引用本文： 張雅淳, 付宇捷, 吳斗. 股骨轉子間骨折外側壁薄弱狀態研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 363-367. doi: 10.7507/1002-1892.202401005 復制
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近二十年來，隨著股骨近端“外側壁”概念的提出和深入研究，越來越多學者認為外側壁對股骨轉子間骨折術后穩定性具有重要意義。股骨轉子間骨折外側壁薄弱狀態[1]是指在醫生正確操作前提下，其骨折類型在圍術期從A1、A2型惡化為A3型風險，反映了外側壁對頭頸骨折塊失去支撐作用的可能性大小。因此，外側壁薄弱狀態評估對于股骨轉子間骨折治療極為重要，決定了手術方式、骨折外側壁是否重建及重建方式、術后患肢開始負重時間等問題。但目前對于外側壁薄弱狀態的評估沒有統一標準。現從外側壁形態、冠狀面骨折線、骨密度、小轉子骨折塊、外側壁周圍軟組織五個方面，總結外側壁薄弱狀態評估相關研究進展，為臨床認識外側壁及對股骨轉子間骨折后外側壁處理提供參考。
1 外側壁定義與意義
Gotfried[2]首先提出“外側壁”概念，即頭頸釘入釘點處股骨近端外側皮質，但沒有明確其解剖位置。Haq等[3]將外側壁范圍定義為髖部正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨外側皮質相交的區域。Ma等[4]認為外側壁范圍包括股骨外側肌嵴至股骨小轉子遠端間區域。而上述外側壁范圍均是基于Ｘ線片界定。Gao等[5]基于三維重建CT定義外側壁范圍，即從股骨外側肌嵴至股骨頸下緣骨皮質切線與股骨外側皮質交點之間的區域。上緣股骨外側肌嵴為容易辨別的解剖學標志，也是近端皮質骨與松質骨交界，下緣交點以下的骨折為股骨轉子下骨折，該區域是頭頸釘打入的主要區域，均為皮質骨，具有支撐作用。
外側壁對頭頸骨折塊具有支撐作用，允許骨折塊沿頭頸釘向外側滑動，使骨折斷端接觸嵌插，促進骨折愈合。此時，外側壁可以對抗股骨干內移和骨折塊塌陷、旋轉及內翻，并抵抗螺釘后退切出[6]。如外側壁不完整，則失去對頭頸骨折塊的支撐作用。此時，頭頸骨折塊滑動加壓方向與骨折線方向相同，頭頸骨折塊會向外側滑動而股骨干向內側移動，整個內固定結構失穩并最終導致內固定失效[7]。在髓內固定中，外側壁可以為頭頸釘提供三點固定的外側作用點，防止頭頸釘切出或主釘斷裂、下沉。當外側壁骨折時，打入頭頸釘可能會加重外側壁粉碎或移位程度，導致外側壁穩定性及復位質量下降，內固定失效概率增大[8]。
2 外側壁薄弱狀態判斷
2.1 形態學
2.1.1 厚度
2013年，Hsu等[9]首次提出“外側壁厚度”概念及測量方法，即在正位X線片上取大轉子無名結節下方3 cm處股骨外側皮質與骨折線成135° 角的交點，此交點分別與骨折線前、后側皮質距離總和的均值即為外側壁厚度，厚度<20.5 mm時易發生圍術期外側壁骨折。此觀點被2018版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型采納，作為A1、A2型股骨轉子間骨折分型標準[10]，強調了外側壁對于股骨轉子間骨折的重要性，使外側壁狀態提升至更優先級考慮。
目前雖然多數學者認可厚度可用于評估外側壁薄弱狀態，但仍存在一些爭論。① 由于人種及病例數差異，不同研究提出的厚度閾值不一致。Pradeep等[11]提出術前外側壁厚度閾值為 21 mm，小于該厚度時圍術期外側壁骨折風險極高。Varshney等[12]研究得出外側壁厚度閾值為25 mm。van Knegsel等[13]基于204例股骨轉子間骨折患者骨盆正位X線片，測量相對外側壁厚度（患側外側壁厚度/健側轉子間總厚度），以評估圍術期外側壁骨折風險和二次手術率。結果顯示相對外側壁厚度的敏感度和特異度均高于外側壁厚度，提示該指標評估圍術期外側壁骨折風險與二次手術率準確性可能更高。
② 無名結節定位是否準確。不同患者股骨形態存在一定差異，若均按照Hsu等[9]提出的厚度測量方法，采用無名結節向下3 cm來確定測量點，上述差異將進一步放大，進而造成測量誤差。因此，這一厚度測量方法不適用于所有人。有學者認為用股骨外側肌嵴來代替無名結節定位更準確，此處不僅在解剖上更易辨別，而且是股骨近端皮質骨與松質骨的交界，更具臨床意義[5]。
③ 基于正位X線片測量是否準確。股骨轉子間骨折好發于老年人，而此類患者常伴有骨質疏松，導致X線片圖像模糊。骨折塊間的重疊干擾也會影響厚度測量。此外，攝片時股骨旋轉角度不同，也會造成測量誤差。有學者提出將“牽引-內旋拍攝法”作為標準化攝片法，可以提高厚度測量準確性[14-15]。但臨床中患者常因疼痛難以配合，該攝片法較難實現。有學者推薦基于三維重建CT測量[16]。Hecht等[17]對比X線片與三維重建CT對外側壁形態的測量效果，發現因CT可以較完整顯示外側壁形態，以及是否存在側向粉碎、冠狀面骨折線和骨折塊間嵌塞等情況，對外側壁形態學測量更準確。
2.1.2 寬度
外側壁寬度是指頭頸釘入釘點的股骨干外側前、后皮質距離，其完整性主要受冠狀面骨折線影響。Li等[18]以55例合并后壁冠狀面外側壁骨折的股骨轉子間骨折且使用股骨近端防旋髓內釘治療患者為研究對象，采用三維重建CT測量小轉子中點平面的殘余外側壁寬度，來評估冠狀面骨折線是否累及螺旋刀片入釘點。結果發現入釘點破裂組術后并發癥發生率明顯升高，他們認為殘余外側壁寬度≤18.55 mm是預測入釘點破裂的重要因素。上述研究提示殘余外側壁寬度可能是評估合并后壁冠狀面外側壁骨折的股骨轉子間骨折術后穩定性指標。在2022年中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組提出的一種新綜合分類法中，A2.4亞型也強調了后壁冠狀面骨折塊及其是否導致外側壁頭頸螺釘入釘點處皮質孔洞破裂[19]。外側壁冠狀面骨折線地圖顯示，冠狀面骨折線多從大轉子頂點前上緣斜向后下方走行，與水平面夾角為（64.6±14.5）°。向小轉子下延伸越長則前方外側皮質擴展越多，外側壁寬度越小。因此，小轉子長度也是預估后側冠狀面骨折線在外側壁向前擴展的指標之一[20]。
2.1.3 高度
目前尚無外側壁高度對薄弱狀態影響的直接研究。Dai等[21]在X線片上測量50例股骨轉子間骨折患者骨折塊高度，即股骨近端外側皮質骨折線起始點至股骨外側肌嵴距離，評估圍術期外側壁骨折風險，研究發現高度<20.45 mm時風險較高，并發現健側股骨頸上緣切線與外側皮質交點至股骨外側肌嵴的平均高度為19.15 mm，健側與患側測量值無顯著差異，提示可以用健側高度作為閾值，患側高度低于該閾值可能具有較高的圍術期外側壁骨折風險。
與單純使用高度或寬度進行評估相比，當外側壁部分骨折后，外側壁面積（高×寬）可以更好地評估殘余外側皮質情況，因此面積可能是評估外側壁薄弱狀態更有價值的參數。當外側壁部分骨折后，真正起到支撐作用的是殘余外側壁，即與股骨干相連部分。因此，通過評估殘余外側壁可以判斷外側壁部分骨折后能否發揮支撐作用。外側壁是一個三維結構，只從二維圖片進行評估不全面，應綜合長（厚）、寬、高及面積等方面進行評估。殘余外側壁體積可以綜合二維數據，可能更好地反映外側壁真實情況。Zhang等[22]通過有限元分析法建立外側壁部分骨缺損模型，提出70%殘余外側壁體積可能是其發揮支撐功能的閾值，但該研究只進行了力學模擬，尚缺乏臨床驗證。
2.1.4 環周皮質
環周皮質是指股骨轉子間骨折中頭頸內固定物所在平面，可以分為前皮質、外側皮質和后皮質。Hsu等[9]定義的厚度實際上是骨折線至外側皮質的平均距離，即前、后皮質剩余長度以及真實外側皮質厚度總和[23]。外側壁的支撐作用首先通過前皮質發揮[24]。股骨轉子間骨折內固定后頭頸骨折塊向外側滑動，首先接觸前內側皮質，應力由前內側皮質傳至髓內固定系統的髓內釘，再繼續傳導至外側壁或者髓外固定系統的側板[25]。因為冠狀面骨折線的存在導致后皮質長度差異較大，統計評估困難。冠狀面骨折線常始于大轉子頂部中點和前緣間的一點，向后下方延伸至轉子間嵴、小轉子或后內側皮質處，致使后皮質長度過短，在一些嚴重粉碎性骨折中后皮質常被完全破壞，測量值為0[26]。前皮質長度相對穩定，變異程度小，前皮質在支撐頭頸骨折塊方面發揮重要作用[24]。因此，有學者認為前皮質長度可以更好地預測圍術期外側壁骨折風險。Sharma等[27]在三維重建CT圖像上，以股骨外側肌嵴作為測量標志點，在其下方2.0 cm處沿頭頸骨折塊 135° 方向的橫斷面測量環周皮質，提出前皮質長度2.10 cm為預測圍術期外側壁骨折的臨界值。術中前皮質優良復位對外側壁薄弱的股骨轉子間骨折更為重要[28]。
2.2 冠狀面骨折線
冠狀面骨折線可能破壞外側壁完整性，使外側壁形態發生改變，進而造成外側壁薄弱。在股骨轉子間骨折中冠狀面骨折線發生率高，并且在X線片上難以發現[29]。與X線片相比，三維重建CT更容易識別冠狀面骨折[30]。Cho等[31]研究156例股骨轉子間骨折患者，發現X線片上冠狀面骨折發生率為37.8%，而在三維重建CT上發生率高達88.4%，差異具有統計學意義。因此，基于X線片的測量數據判斷外側壁薄弱狀態的準確性不高。A2型外側壁后側冠狀面骨折如果累及頭頸內植物的入釘點，即入釘點后壁破裂，容易發生髓內釘矢狀面擺動而導致骨折復位丟失，影響治療效果。而如果是A3型骨折，外側壁完全骨折，皮質內、外貫通破裂，則會出現冠狀面和矢狀面雙重擺動，使整體穩定性下降，增加術后并發癥發生風險[19]。
2.3 骨密度
目前，關于骨密度對外側壁薄弱狀態的影響程度仍有爭論。Joshi等[32]對120例采用動力髖螺釘固定的股骨轉子間骨折患者，使用Singh指數來評估骨質疏松程度。結果顯示Singh指數≤3的患者發生圍術期外側壁骨折概率為32.75%、>3患者為14.51%，提示骨質疏松患者更常發生不穩定股骨轉子間骨折，圍術期外側壁骨折風險更大。Pradeep等[11]使用皮質厚度指數（cortical thickness index，CTI）來評估135例患者骨質疏松程度對圍術期外側壁骨折的影響，其中34例發生圍術期外側壁骨折患者 CTI平均為0.32，另101例外側壁完整患者CTI平均為0.31，提示骨質疏松與圍術期外側壁骨折發生無相關性。Varshney等[12]報道圍術期發生外側壁骨折患者的健側髖關節骨密度T值平均為–2.255SD，而未發生骨折患者為–2.428SD，骨密度與外側壁骨折發生無相關性。目前，骨密度與圍術期外側壁骨折風險相關性尚無定論可能是因為老年患者骨密度普遍較低，致使相關對比研究結果難以產生顯著差異，因此骨密度是否導致外側壁薄弱狀態有待進一步研究。定量CT（quantitative CT，QCT）是基于CT數據，通過體膜技術和專業軟件對人體特定部位進行體積骨密度測量[33]。使用QCT對外側壁骨密度進行測定，可能會更精準地評估外側壁薄弱狀態，但目前尚缺乏相關研究。對于外側壁骨密度的判斷，不僅需要術前對患者骨密度進行詳細評估，還要求術中對外側壁骨密度進行判斷，綜合考慮骨密度是否會加重薄弱狀態，或者即使外側壁完整，因骨密度降低能否發揮支撐頭頸骨折塊功能。
2.4 小轉子骨折塊的影響
股骨近端內側壁包括股骨距和小轉子，在股骨近端起著傳導負荷、承擔體質量的重要作用[34]，但目前臨床使用的以股骨近端防旋髓內釘為代表的髓內固定系統在操作中均不強調小轉子骨折塊的復位與固定，并且在手術操作中也很難達到這一目標，從而弱化了其功能[35]。股骨轉子間骨折中小轉子骨折塊和外側壁作用相互影響[36]。當小轉子骨折塊和外側壁均喪失功能時，頭頸骨折塊應力負載于內固定物上，在愈合期間往復微動可能導致內固定物疲勞斷裂[37]。小轉子由于髂腰肌附著，骨折后常有明顯移位，移位較大對該部位骨折愈合有影響。當小轉子骨折塊移位較大或者不愈合時，完整的外側壁可在對抗內固定內翻效應中起到“配重”作用，發揮良好的抗張力特性。相反，小轉子骨折塊移位較小，短時間愈合后能夠提供壓力側支撐，即使外側壁移位較大，內固定失效可能性也極低[1]。
2.5 外側壁周圍軟組織
外側壁周圍軟組織對其功能的發揮也起到重要作用。張世民等[38]的尸體解剖研究發現，在股骨近端外側壁上由臀中肌、臀小肌止點和股外側肌起點組成了致密筋膜。當筋膜損傷時，外側壁骨折塊碎片漂浮在股骨皮質上方。骨折碎片間嵌入的軟組織會導致復位困難。而完整的筋膜還起到聚攏骨折塊、保護外側皮質、促進骨折愈合的作用。
在使用髓內釘固定股骨轉子間骨折時，有時會發生移位的外側壁骨折塊在沒有固定情況下自發復位。Kim等[39]研究發現“自發復位”現象與外側壁骨折塊傾斜角度相關，傾斜角度越大，外側壁骨折塊可能與大轉子相連，其連接點可起到復位樞紐的作用，當股骨短縮畸形恢復后，股外側肌張力恢復，在張力作用下肌肉如同“關門”一樣將外側壁推擠復位。相反，傾斜角度越小，游離骨折塊可能性越大，難以達到自發復位。同樣，Gao等[5]認為外側壁完全游離時，股外側肌附著點漂浮，應力不能產生“關門”作用，自發復位難以實現。術前通過X線片測量骨折塊傾斜角度或三維重建CT判斷是否存在游離外側壁骨折塊，可以評估外側壁周圍軟組織是否會造成外側壁薄弱狀態。同時術中操作應注意減少對軟組織的剝離，避免進一步損傷。
3 小結與展望
外側壁薄弱狀態的判斷對股骨轉子間骨折治療尤為重要。外側壁厚度是判斷其薄弱狀態的主要方法，但存在諸多問題。近年，國內外學者們從厚度、寬度、高度、前皮質長度、骨密度等多個方面對外側壁薄弱狀態的判斷進行了深入研究，但尚未形成統一觀點。外側壁形態學、冠狀面骨折線、骨密度、小轉子骨折塊、軟組織情況等均會造成外側壁薄弱狀態，但尚缺乏對上述影響因素的綜合研究。當前，對外側壁的研究除對薄弱狀態判斷外，還集中于外側壁骨折后處理方法。外側壁部分骨折并不意味其完全喪失支撐功能，判斷殘余外側壁是否還有功能是決定后續處理方法的關鍵。但關于對殘余外側壁功能判斷的相關研究較少，這也是后續研究重要方向之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 張雅淳：文章撰寫及修改；付宇捷：資料收集與整理；吳斗：提出綜述撰寫方向及修改意見
近二十年來，隨著股骨近端“外側壁”概念的提出和深入研究，越來越多學者認為外側壁對股骨轉子間骨折術后穩定性具有重要意義。股骨轉子間骨折外側壁薄弱狀態[1]是指在醫生正確操作前提下，其骨折類型在圍術期從A1、A2型惡化為A3型風險，反映了外側壁對頭頸骨折塊失去支撐作用的可能性大小。因此，外側壁薄弱狀態評估對于股骨轉子間骨折治療極為重要，決定了手術方式、骨折外側壁是否重建及重建方式、術后患肢開始負重時間等問題。但目前對于外側壁薄弱狀態的評估沒有統一標準。現從外側壁形態、冠狀面骨折線、骨密度、小轉子骨折塊、外側壁周圍軟組織五個方面，總結外側壁薄弱狀態評估相關研究進展，為臨床認識外側壁及對股骨轉子間骨折后外側壁處理提供參考。
1 外側壁定義與意義
Gotfried[2]首先提出“外側壁”概念，即頭頸釘入釘點處股骨近端外側皮質，但沒有明確其解剖位置。Haq等[3]將外側壁范圍定義為髖部正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨外側皮質相交的區域。Ma等[4]認為外側壁范圍包括股骨外側肌嵴至股骨小轉子遠端間區域。而上述外側壁范圍均是基于Ｘ線片界定。Gao等[5]基于三維重建CT定義外側壁范圍，即從股骨外側肌嵴至股骨頸下緣骨皮質切線與股骨外側皮質交點之間的區域。上緣股骨外側肌嵴為容易辨別的解剖學標志，也是近端皮質骨與松質骨交界，下緣交點以下的骨折為股骨轉子下骨折，該區域是頭頸釘打入的主要區域，均為皮質骨，具有支撐作用。
外側壁對頭頸骨折塊具有支撐作用，允許骨折塊沿頭頸釘向外側滑動，使骨折斷端接觸嵌插，促進骨折愈合。此時，外側壁可以對抗股骨干內移和骨折塊塌陷、旋轉及內翻，并抵抗螺釘后退切出[6]。如外側壁不完整，則失去對頭頸骨折塊的支撐作用。此時，頭頸骨折塊滑動加壓方向與骨折線方向相同，頭頸骨折塊會向外側滑動而股骨干向內側移動，整個內固定結構失穩并最終導致內固定失效[7]。在髓內固定中，外側壁可以為頭頸釘提供三點固定的外側作用點，防止頭頸釘切出或主釘斷裂、下沉。當外側壁骨折時，打入頭頸釘可能會加重外側壁粉碎或移位程度，導致外側壁穩定性及復位質量下降，內固定失效概率增大[8]。
2 外側壁薄弱狀態判斷
2.1 形態學
2.1.1 厚度
2013年，Hsu等[9]首次提出“外側壁厚度”概念及測量方法，即在正位X線片上取大轉子無名結節下方3 cm處股骨外側皮質與骨折線成135° 角的交點，此交點分別與骨折線前、后側皮質距離總和的均值即為外側壁厚度，厚度<20.5 mm時易發生圍術期外側壁骨折。此觀點被2018版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型采納，作為A1、A2型股骨轉子間骨折分型標準[10]，強調了外側壁對于股骨轉子間骨折的重要性，使外側壁狀態提升至更優先級考慮。
目前雖然多數學者認可厚度可用于評估外側壁薄弱狀態，但仍存在一些爭論。① 由于人種及病例數差異，不同研究提出的厚度閾值不一致。Pradeep等[11]提出術前外側壁厚度閾值為 21 mm，小于該厚度時圍術期外側壁骨折風險極高。Varshney等[12]研究得出外側壁厚度閾值為25 mm。van Knegsel等[13]基于204例股骨轉子間骨折患者骨盆正位X線片，測量相對外側壁厚度（患側外側壁厚度/健側轉子間總厚度），以評估圍術期外側壁骨折風險和二次手術率。結果顯示相對外側壁厚度的敏感度和特異度均高于外側壁厚度，提示該指標評估圍術期外側壁骨折風險與二次手術率準確性可能更高。
② 無名結節定位是否準確。不同患者股骨形態存在一定差異，若均按照Hsu等[9]提出的厚度測量方法，采用無名結節向下3 cm來確定測量點，上述差異將進一步放大，進而造成測量誤差。因此，這一厚度測量方法不適用于所有人。有學者認為用股骨外側肌嵴來代替無名結節定位更準確，此處不僅在解剖上更易辨別，而且是股骨近端皮質骨與松質骨的交界，更具臨床意義[5]。
③ 基于正位X線片測量是否準確。股骨轉子間骨折好發于老年人，而此類患者常伴有骨質疏松，導致X線片圖像模糊。骨折塊間的重疊干擾也會影響厚度測量。此外，攝片時股骨旋轉角度不同，也會造成測量誤差。有學者提出將“牽引-內旋拍攝法”作為標準化攝片法，可以提高厚度測量準確性[14-15]。但臨床中患者常因疼痛難以配合，該攝片法較難實現。有學者推薦基于三維重建CT測量[16]。Hecht等[17]對比X線片與三維重建CT對外側壁形態的測量效果，發現因CT可以較完整顯示外側壁形態，以及是否存在側向粉碎、冠狀面骨折線和骨折塊間嵌塞等情況，對外側壁形態學測量更準確。
2.1.2 寬度
外側壁寬度是指頭頸釘入釘點的股骨干外側前、后皮質距離，其完整性主要受冠狀面骨折線影響。Li等[18]以55例合并后壁冠狀面外側壁骨折的股骨轉子間骨折且使用股骨近端防旋髓內釘治療患者為研究對象，采用三維重建CT測量小轉子中點平面的殘余外側壁寬度，來評估冠狀面骨折線是否累及螺旋刀片入釘點。結果發現入釘點破裂組術后并發癥發生率明顯升高，他們認為殘余外側壁寬度≤18.55 mm是預測入釘點破裂的重要因素。上述研究提示殘余外側壁寬度可能是評估合并后壁冠狀面外側壁骨折的股骨轉子間骨折術后穩定性指標。在2022年中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組提出的一種新綜合分類法中，A2.4亞型也強調了后壁冠狀面骨折塊及其是否導致外側壁頭頸螺釘入釘點處皮質孔洞破裂[19]。外側壁冠狀面骨折線地圖顯示，冠狀面骨折線多從大轉子頂點前上緣斜向后下方走行，與水平面夾角為（64.6±14.5）°。向小轉子下延伸越長則前方外側皮質擴展越多，外側壁寬度越小。因此，小轉子長度也是預估后側冠狀面骨折線在外側壁向前擴展的指標之一[20]。
2.1.3 高度
目前尚無外側壁高度對薄弱狀態影響的直接研究。Dai等[21]在X線片上測量50例股骨轉子間骨折患者骨折塊高度，即股骨近端外側皮質骨折線起始點至股骨外側肌嵴距離，評估圍術期外側壁骨折風險，研究發現高度<20.45 mm時風險較高，并發現健側股骨頸上緣切線與外側皮質交點至股骨外側肌嵴的平均高度為19.15 mm，健側與患側測量值無顯著差異，提示可以用健側高度作為閾值，患側高度低于該閾值可能具有較高的圍術期外側壁骨折風險。
與單純使用高度或寬度進行評估相比，當外側壁部分骨折后，外側壁面積（高×寬）可以更好地評估殘余外側皮質情況，因此面積可能是評估外側壁薄弱狀態更有價值的參數。當外側壁部分骨折后，真正起到支撐作用的是殘余外側壁，即與股骨干相連部分。因此，通過評估殘余外側壁可以判斷外側壁部分骨折后能否發揮支撐作用。外側壁是一個三維結構，只從二維圖片進行評估不全面，應綜合長（厚）、寬、高及面積等方面進行評估。殘余外側壁體積可以綜合二維數據，可能更好地反映外側壁真實情況。Zhang等[22]通過有限元分析法建立外側壁部分骨缺損模型，提出70%殘余外側壁體積可能是其發揮支撐功能的閾值，但該研究只進行了力學模擬，尚缺乏臨床驗證。
2.1.4 環周皮質
環周皮質是指股骨轉子間骨折中頭頸內固定物所在平面，可以分為前皮質、外側皮質和后皮質。Hsu等[9]定義的厚度實際上是骨折線至外側皮質的平均距離，即前、后皮質剩余長度以及真實外側皮質厚度總和[23]。外側壁的支撐作用首先通過前皮質發揮[24]。股骨轉子間骨折內固定后頭頸骨折塊向外側滑動，首先接觸前內側皮質，應力由前內側皮質傳至髓內固定系統的髓內釘，再繼續傳導至外側壁或者髓外固定系統的側板[25]。因為冠狀面骨折線的存在導致后皮質長度差異較大，統計評估困難。冠狀面骨折線常始于大轉子頂部中點和前緣間的一點，向后下方延伸至轉子間嵴、小轉子或后內側皮質處，致使后皮質長度過短，在一些嚴重粉碎性骨折中后皮質常被完全破壞，測量值為0[26]。前皮質長度相對穩定，變異程度小，前皮質在支撐頭頸骨折塊方面發揮重要作用[24]。因此，有學者認為前皮質長度可以更好地預測圍術期外側壁骨折風險。Sharma等[27]在三維重建CT圖像上，以股骨外側肌嵴作為測量標志點，在其下方2.0 cm處沿頭頸骨折塊 135° 方向的橫斷面測量環周皮質，提出前皮質長度2.10 cm為預測圍術期外側壁骨折的臨界值。術中前皮質優良復位對外側壁薄弱的股骨轉子間骨折更為重要[28]。
2.2 冠狀面骨折線
冠狀面骨折線可能破壞外側壁完整性，使外側壁形態發生改變，進而造成外側壁薄弱。在股骨轉子間骨折中冠狀面骨折線發生率高，并且在X線片上難以發現[29]。與X線片相比，三維重建CT更容易識別冠狀面骨折[30]。Cho等[31]研究156例股骨轉子間骨折患者，發現X線片上冠狀面骨折發生率為37.8%，而在三維重建CT上發生率高達88.4%，差異具有統計學意義。因此，基于X線片的測量數據判斷外側壁薄弱狀態的準確性不高。A2型外側壁后側冠狀面骨折如果累及頭頸內植物的入釘點，即入釘點后壁破裂，容易發生髓內釘矢狀面擺動而導致骨折復位丟失，影響治療效果。而如果是A3型骨折，外側壁完全骨折，皮質內、外貫通破裂，則會出現冠狀面和矢狀面雙重擺動，使整體穩定性下降，增加術后并發癥發生風險[19]。
2.3 骨密度
目前，關于骨密度對外側壁薄弱狀態的影響程度仍有爭論。Joshi等[32]對120例采用動力髖螺釘固定的股骨轉子間骨折患者，使用Singh指數來評估骨質疏松程度。結果顯示Singh指數≤3的患者發生圍術期外側壁骨折概率為32.75%、>3患者為14.51%，提示骨質疏松患者更常發生不穩定股骨轉子間骨折，圍術期外側壁骨折風險更大。Pradeep等[11]使用皮質厚度指數（cortical thickness index，CTI）來評估135例患者骨質疏松程度對圍術期外側壁骨折的影響，其中34例發生圍術期外側壁骨折患者 CTI平均為0.32，另101例外側壁完整患者CTI平均為0.31，提示骨質疏松與圍術期外側壁骨折發生無相關性。Varshney等[12]報道圍術期發生外側壁骨折患者的健側髖關節骨密度T值平均為–2.255SD，而未發生骨折患者為–2.428SD，骨密度與外側壁骨折發生無相關性。目前，骨密度與圍術期外側壁骨折風險相關性尚無定論可能是因為老年患者骨密度普遍較低，致使相關對比研究結果難以產生顯著差異，因此骨密度是否導致外側壁薄弱狀態有待進一步研究。定量CT（quantitative CT，QCT）是基于CT數據，通過體膜技術和專業軟件對人體特定部位進行體積骨密度測量[33]。使用QCT對外側壁骨密度進行測定，可能會更精準地評估外側壁薄弱狀態，但目前尚缺乏相關研究。對于外側壁骨密度的判斷，不僅需要術前對患者骨密度進行詳細評估，還要求術中對外側壁骨密度進行判斷，綜合考慮骨密度是否會加重薄弱狀態，或者即使外側壁完整，因骨密度降低能否發揮支撐頭頸骨折塊功能。
2.4 小轉子骨折塊的影響
股骨近端內側壁包括股骨距和小轉子，在股骨近端起著傳導負荷、承擔體質量的重要作用[34]，但目前臨床使用的以股骨近端防旋髓內釘為代表的髓內固定系統在操作中均不強調小轉子骨折塊的復位與固定，并且在手術操作中也很難達到這一目標，從而弱化了其功能[35]。股骨轉子間骨折中小轉子骨折塊和外側壁作用相互影響[36]。當小轉子骨折塊和外側壁均喪失功能時，頭頸骨折塊應力負載于內固定物上，在愈合期間往復微動可能導致內固定物疲勞斷裂[37]。小轉子由于髂腰肌附著，骨折后常有明顯移位，移位較大對該部位骨折愈合有影響。當小轉子骨折塊移位較大或者不愈合時，完整的外側壁可在對抗內固定內翻效應中起到“配重”作用，發揮良好的抗張力特性。相反，小轉子骨折塊移位較小，短時間愈合后能夠提供壓力側支撐，即使外側壁移位較大，內固定失效可能性也極低[1]。
2.5 外側壁周圍軟組織
外側壁周圍軟組織對其功能的發揮也起到重要作用。張世民等[38]的尸體解剖研究發現，在股骨近端外側壁上由臀中肌、臀小肌止點和股外側肌起點組成了致密筋膜。當筋膜損傷時，外側壁骨折塊碎片漂浮在股骨皮質上方。骨折碎片間嵌入的軟組織會導致復位困難。而完整的筋膜還起到聚攏骨折塊、保護外側皮質、促進骨折愈合的作用。
在使用髓內釘固定股骨轉子間骨折時，有時會發生移位的外側壁骨折塊在沒有固定情況下自發復位。Kim等[39]研究發現“自發復位”現象與外側壁骨折塊傾斜角度相關，傾斜角度越大，外側壁骨折塊可能與大轉子相連，其連接點可起到復位樞紐的作用，當股骨短縮畸形恢復后，股外側肌張力恢復，在張力作用下肌肉如同“關門”一樣將外側壁推擠復位。相反，傾斜角度越小，游離骨折塊可能性越大，難以達到自發復位。同樣，Gao等[5]認為外側壁完全游離時，股外側肌附著點漂浮，應力不能產生“關門”作用，自發復位難以實現。術前通過X線片測量骨折塊傾斜角度或三維重建CT判斷是否存在游離外側壁骨折塊，可以評估外側壁周圍軟組織是否會造成外側壁薄弱狀態。同時術中操作應注意減少對軟組織的剝離，避免進一步損傷。
3 小結與展望
外側壁薄弱狀態的判斷對股骨轉子間骨折治療尤為重要。外側壁厚度是判斷其薄弱狀態的主要方法，但存在諸多問題。近年，國內外學者們從厚度、寬度、高度、前皮質長度、骨密度等多個方面對外側壁薄弱狀態的判斷進行了深入研究，但尚未形成統一觀點。外側壁形態學、冠狀面骨折線、骨密度、小轉子骨折塊、軟組織情況等均會造成外側壁薄弱狀態，但尚缺乏對上述影響因素的綜合研究。當前，對外側壁的研究除對薄弱狀態判斷外，還集中于外側壁骨折后處理方法。外側壁部分骨折并不意味其完全喪失支撐功能，判斷殘余外側壁是否還有功能是決定后續處理方法的關鍵。但關于對殘余外側壁功能判斷的相關研究較少，這也是后續研究重要方向之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 張雅淳：文章撰寫及修改；付宇捷：資料收集與整理；吳斗：提出綜述撰寫方向及修改意見