引用本文： 喬梁, 姚堯, 吳登先, 徐志宏, 邱君斕, 蔣青. 貧血對人工全髖關節置換術患者圍術期下肢深靜脈血栓形成的影響. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 570-575. doi: 10.7507/1002-1892.202401083 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
目前，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療晚期股骨頭壞死、髖部骨折、先天性髖關節發育不良、髖關節骨關節炎等所致終末期髖關節疾病的最佳及最常用手術方式[1-2]。然而，下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）一直是THA圍術期重要并發癥之一，發生率達0.77%～19.78%[3-4]。高齡、女性、D-二聚體升高、血栓史、腫瘤史等因素都被證實與關節置換患者的DVT發生相關[5-7]。部分THA患者因高齡或長期受病痛折磨導致身體狀況不佳，存在低血紅蛋白貧血。我國血液數據庫報道約27.57%患者存在術前貧血情況[8]，國際上報道關節置換患者術前貧血發病率為17%～35%[9]。然而，關于貧血患者在THA圍術期是否存在更高血栓發生風險，目前相關研究較少。Xiong等[10]報道了術前貧血可增加髖膝關節置換術前DVT發生率，但未排除骨折病情的影響。本研究回顧分析了2015年9月—2021年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院非骨折病因行THA的患者臨床資料，探究貧血對THA圍術期DVT發生的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 非骨折病因入院行初次及翻修THA者；② 手術前后行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查。排除標準：① 臨床資料不完整；② 近3個月內有骨折病史；③ 術前服用抗凝藥；④ 術后未服用抗凝藥；⑤ 有其他臟器嚴重疾病，如心腦血管疾病、血液疾病、腫瘤疾病。2015年9月—2021年12月共1 916例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男811例，女1 105例；年齡18～94歲，平均59.2歲。貧血和DVT診斷：基于患者入院次日晨時空腹血液檢測結果，通過評估外周血中的血紅蛋白濃度進行貧血診斷[11]，其中成年男性血紅蛋白濃度<120 g/L、成年女性<110 g/L診斷為貧血。以術前1 d下肢血管彩色多普勒超聲檢查判定術前DVT，術后3～5 d檢查判定術后DVT。本組術前DVT 55例，非DVT 1 861例（其中術后新發DVT 75例，術后非DVT 1 786例）。
1.3 貧血和DVT處理
所有術前DVT均為肌間血栓，予以彩色超聲多普勒動態檢測，術前一般不予以特殊處理。所有患者THA切皮前予以氨甲環酸靜脈滴注，術后予以氣壓泵、彈力襪等物理預防和低分子肝素或利伐沙班等藥物抗凝。術后新發DVT中，14例為貧血患者，其DVT均為肌間血栓；61例為非貧血患者，其中1例為股靜脈血栓，1例為脛后靜脈血栓，余59例均為肌間血栓。對于術后存在DVT的患者（包括術前及術后新發DVT）予以1個月利伐沙班（10 mg）治療（肌間血栓1次/d，非肌間血栓2次/d）；1個月后門診復查，根據具體情況予以調整。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。對性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、腫瘤史、血栓史、吸煙史、是否翻修、術前D-二聚體陽性（≥0.5 mg/L）、是否貧血、手術時間、術中出血量、是否輸血及手術前后紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板等變量進行單因素分析，并進一步采用 logistic 回歸進行多因素分析，篩選圍術期DVT形成的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前DVT影響因素分析
單因素分析示，年齡、性別、高血壓、翻修、術前紅細胞、術前血紅蛋白、術前D-二聚體陽性和貧血是術前DVT的影響因素（P<0.05）；其中術前紅細胞、術前血紅蛋白、貧血3個指標含義接近，非彼此獨立項，選取貧血納入多因素分析。進一步logistic 回歸分析示，年齡（>60歲）、女性、術前D-二聚體陽性、貧血是術前DVT的獨立危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
影響術前DVT發生的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of preoperative DVT influencing factors
表2
術前DVT獨立危險因素logstic回歸分析
Table2.
logstic regression analysis of risk factors of preoperative DVT
2.2 術后新發DVT影響因素分析
單因素分析示，年齡、性別、翻修、術前D-二聚體陽性、貧血、輸血、術后紅細胞、術后血紅蛋白是術后新發DVT的影響因素（P<0.05）；其中術后紅細胞、術后血紅蛋白兩個指標含義接近，非彼此獨立項，選取術后血紅蛋白納入多因素分析。進一步logistic 回歸分析示，年齡（>60歲）、女性、翻修是術后新發DVT的獨立危險因素（P<0.05）。見表3、4。
表3
影響術后新發DVT發生的單因素分析
Table3.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative new-onset DVT
表4
術后新發DVT獨立危險因素logstic回歸分析
Table4.
logstic regression analysis of risk factors of postoperative new-onset DVT
3 討論
THA自20世紀50年代末誕生以來[12]，得益于假體材料的改進和手術技術的發展，已在全球范圍內得到了廣泛應用。手術效果持續改善和適應證不斷擴大，使得更多患者能夠接受該手術治療[13]，其中包括一些低血紅蛋白的貧血患者。本研究發現，貧血是THA術前DVT發生的獨立危險因素，雖然貧血不是術后新發DVT的獨立危險因素，但THA術后新發DVT患者中貧血發生率也較高。因此，對于THA圍術期貧血患者DVT發生情況，需要額外關注。
血紅蛋白的功能是運輸O2和CO2，維持血液酸堿平衡。在心臟手術中，貧血與急性腎損傷、卒中和死亡率增加有關[14]；在結直腸癌手術中，貧血患者的住院費用、住院時間和死亡率均會顯著增加[15-16]；在骨科大手術中，術前貧血也與術后并發癥發生率和死亡率增加以及生活質量下降有關[17]。貧血也是關節置換術后假體周圍感染的獨立危險因素[18]，對于THA患者，貧血還與術后并發癥增加、住院時間延長和術后30 d內再住院風險增加有關[19-20]。關于貧血與DVT，有學者報道術前貧血增加了髖膝關節置換術前DVT發生率[10]，也有學者報道術前貧血會增加骨創傷患者和膝關節置換術患者術后DVT發生率[21-22]。
本研究先進行了THA術前DVT的危險因素分析，發現貧血是術前DVT的獨立危險因素。這可能是由于貧血患者一般體質較弱，活動量相應減少，造成下肢血液循環減慢，易發生DVT。也有研究報道[23]，未經治療的慢性缺鐵性貧血可以導致共同祖細胞增殖引起的反應性血小板增多癥，從而進一步引發靜脈血栓形成狀態，促進DVT形成。進一步行術后新發DVT發生的危險因素分析發現貧血患者比例更高，但并非獨立危險因素。說明術后DVT的發生更容易受到患者手術復雜程度及術中操作的影響，所以除了年齡（>60歲）和女性之外，翻修是術后新發DVT的獨立危險因素。一般情況下，翻修患者手術時間及術后臥床時間均較長，更容易形成DVT。另外，Schmidt-Braekling等[9]報道關節置換翻修術患者貧血發生率（46.6%）是初次關節置換術患者（18.7%）的約3倍 ，是因翻修患者長期慢性疾病和反復多次手術更容易導致貧血發生。由于翻修與貧血可能為非獨立因素，故可能造成貧血因素在logstic回歸分析時未能篩選為獨立危險因素。
因此，在THA圍術期對貧血患者的管理策略需要予以足夠重視，并且更加關注貧血患者DVT等并發癥的預防。治療過程中需要及時復查血常規，評估患者貧血狀況，及時進行輸血或藥物治療[24]，對于貧血患者進行合理的血液管理計劃能夠降低并發癥發生風險[25]。在下一步研究中，我們將繼續探討針對貧血患者THA術前、術中及術后更具體的管理策略；同時，對貧血患者進行長期隨訪，評估其遠期手術效果和生活質量，這對于改善貧血患者THA效果和預后具有重要意義。
綜上述，THA術前DVT患者中貧血發生率較高，貧血是THA術前DVT發生的獨立危險因素。貧血雖然不是術后新發DVT的獨立危險因素，但術后新發DVT患者中貧血發生率仍較高。但本研究仍存在一些局限性：第一，本研究為回顧性研究，患者選擇存在一定偏倚；第二，考慮到骨折患者受傷后活動情況及臥床時間對DVT發生影響較大，本研究排除了骨折患者；第三，本研究將所有貧血患者視為整體進行研究，未區分貧血的不同類型和嚴重程度。以上不足將在進一步研究中進行探討。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準（2012029）
作者貢獻聲明 喬梁：研究設計、文章撰寫；姚堯：數據整理；吳登先：統計分析；徐志宏：研究指導、經費支持；邱君斕：研究設計、論文審閱；蔣青：論文審閱、經費支持
目前，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療晚期股骨頭壞死、髖部骨折、先天性髖關節發育不良、髖關節骨關節炎等所致終末期髖關節疾病的最佳及最常用手術方式[1-2]。然而，下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）一直是THA圍術期重要并發癥之一，發生率達0.77%～19.78%[3-4]。高齡、女性、D-二聚體升高、血栓史、腫瘤史等因素都被證實與關節置換患者的DVT發生相關[5-7]。部分THA患者因高齡或長期受病痛折磨導致身體狀況不佳，存在低血紅蛋白貧血。我國血液數據庫報道約27.57%患者存在術前貧血情況[8]，國際上報道關節置換患者術前貧血發病率為17%～35%[9]。然而，關于貧血患者在THA圍術期是否存在更高血栓發生風險，目前相關研究較少。Xiong等[10]報道了術前貧血可增加髖膝關節置換術前DVT發生率，但未排除骨折病情的影響。本研究回顧分析了2015年9月—2021年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院非骨折病因行THA的患者臨床資料，探究貧血對THA圍術期DVT發生的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 非骨折病因入院行初次及翻修THA者；② 手術前后行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查。排除標準：① 臨床資料不完整；② 近3個月內有骨折病史；③ 術前服用抗凝藥；④ 術后未服用抗凝藥；⑤ 有其他臟器嚴重疾病，如心腦血管疾病、血液疾病、腫瘤疾病。2015年9月—2021年12月共1 916例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男811例，女1 105例；年齡18～94歲，平均59.2歲。貧血和DVT診斷：基于患者入院次日晨時空腹血液檢測結果，通過評估外周血中的血紅蛋白濃度進行貧血診斷[11]，其中成年男性血紅蛋白濃度<120 g/L、成年女性<110 g/L診斷為貧血。以術前1 d下肢血管彩色多普勒超聲檢查判定術前DVT，術后3～5 d檢查判定術后DVT。本組術前DVT 55例，非DVT 1 861例（其中術后新發DVT 75例，術后非DVT 1 786例）。
1.3 貧血和DVT處理
所有術前DVT均為肌間血栓，予以彩色超聲多普勒動態檢測，術前一般不予以特殊處理。所有患者THA切皮前予以氨甲環酸靜脈滴注，術后予以氣壓泵、彈力襪等物理預防和低分子肝素或利伐沙班等藥物抗凝。術后新發DVT中，14例為貧血患者，其DVT均為肌間血栓；61例為非貧血患者，其中1例為股靜脈血栓，1例為脛后靜脈血栓，余59例均為肌間血栓。對于術后存在DVT的患者（包括術前及術后新發DVT）予以1個月利伐沙班（10 mg）治療（肌間血栓1次/d，非肌間血栓2次/d）；1個月后門診復查，根據具體情況予以調整。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗或Fisher確切概率法。對性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、腫瘤史、血栓史、吸煙史、是否翻修、術前D-二聚體陽性（≥0.5 mg/L）、是否貧血、手術時間、術中出血量、是否輸血及手術前后紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板等變量進行單因素分析，并進一步采用 logistic 回歸進行多因素分析，篩選圍術期DVT形成的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前DVT影響因素分析
單因素分析示，年齡、性別、高血壓、翻修、術前紅細胞、術前血紅蛋白、術前D-二聚體陽性和貧血是術前DVT的影響因素（P<0.05）；其中術前紅細胞、術前血紅蛋白、貧血3個指標含義接近，非彼此獨立項，選取貧血納入多因素分析。進一步logistic 回歸分析示，年齡（>60歲）、女性、術前D-二聚體陽性、貧血是術前DVT的獨立危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
影響術前DVT發生的單因素分析
Table1.
Univariate analysis of preoperative DVT influencing factors
表2
術前DVT獨立危險因素logstic回歸分析
Table2.
logstic regression analysis of risk factors of preoperative DVT
2.2 術后新發DVT影響因素分析
單因素分析示，年齡、性別、翻修、術前D-二聚體陽性、貧血、輸血、術后紅細胞、術后血紅蛋白是術后新發DVT的影響因素（P<0.05）；其中術后紅細胞、術后血紅蛋白兩個指標含義接近，非彼此獨立項，選取術后血紅蛋白納入多因素分析。進一步logistic 回歸分析示，年齡（>60歲）、女性、翻修是術后新發DVT的獨立危險因素（P<0.05）。見表3、4。
表3
影響術后新發DVT發生的單因素分析
Table3.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative new-onset DVT
表4
術后新發DVT獨立危險因素logstic回歸分析
Table4.
logstic regression analysis of risk factors of postoperative new-onset DVT
3 討論
THA自20世紀50年代末誕生以來[12]，得益于假體材料的改進和手術技術的發展，已在全球范圍內得到了廣泛應用。手術效果持續改善和適應證不斷擴大，使得更多患者能夠接受該手術治療[13]，其中包括一些低血紅蛋白的貧血患者。本研究發現，貧血是THA術前DVT發生的獨立危險因素，雖然貧血不是術后新發DVT的獨立危險因素，但THA術后新發DVT患者中貧血發生率也較高。因此，對于THA圍術期貧血患者DVT發生情況，需要額外關注。
血紅蛋白的功能是運輸O2和CO2，維持血液酸堿平衡。在心臟手術中，貧血與急性腎損傷、卒中和死亡率增加有關[14]；在結直腸癌手術中，貧血患者的住院費用、住院時間和死亡率均會顯著增加[15-16]；在骨科大手術中，術前貧血也與術后并發癥發生率和死亡率增加以及生活質量下降有關[17]。貧血也是關節置換術后假體周圍感染的獨立危險因素[18]，對于THA患者，貧血還與術后并發癥增加、住院時間延長和術后30 d內再住院風險增加有關[19-20]。關于貧血與DVT，有學者報道術前貧血增加了髖膝關節置換術前DVT發生率[10]，也有學者報道術前貧血會增加骨創傷患者和膝關節置換術患者術后DVT發生率[21-22]。
本研究先進行了THA術前DVT的危險因素分析，發現貧血是術前DVT的獨立危險因素。這可能是由于貧血患者一般體質較弱，活動量相應減少，造成下肢血液循環減慢，易發生DVT。也有研究報道[23]，未經治療的慢性缺鐵性貧血可以導致共同祖細胞增殖引起的反應性血小板增多癥，從而進一步引發靜脈血栓形成狀態，促進DVT形成。進一步行術后新發DVT發生的危險因素分析發現貧血患者比例更高，但并非獨立危險因素。說明術后DVT的發生更容易受到患者手術復雜程度及術中操作的影響，所以除了年齡（>60歲）和女性之外，翻修是術后新發DVT的獨立危險因素。一般情況下，翻修患者手術時間及術后臥床時間均較長，更容易形成DVT。另外，Schmidt-Braekling等[9]報道關節置換翻修術患者貧血發生率（46.6%）是初次關節置換術患者（18.7%）的約3倍 ，是因翻修患者長期慢性疾病和反復多次手術更容易導致貧血發生。由于翻修與貧血可能為非獨立因素，故可能造成貧血因素在logstic回歸分析時未能篩選為獨立危險因素。
因此，在THA圍術期對貧血患者的管理策略需要予以足夠重視，并且更加關注貧血患者DVT等并發癥的預防。治療過程中需要及時復查血常規，評估患者貧血狀況，及時進行輸血或藥物治療[24]，對于貧血患者進行合理的血液管理計劃能夠降低并發癥發生風險[25]。在下一步研究中，我們將繼續探討針對貧血患者THA術前、術中及術后更具體的管理策略；同時，對貧血患者進行長期隨訪，評估其遠期手術效果和生活質量，這對于改善貧血患者THA效果和預后具有重要意義。
綜上述，THA術前DVT患者中貧血發生率較高，貧血是THA術前DVT發生的獨立危險因素。貧血雖然不是術后新發DVT的獨立危險因素，但術后新發DVT患者中貧血發生率仍較高。但本研究仍存在一些局限性：第一，本研究為回顧性研究，患者選擇存在一定偏倚；第二，考慮到骨折患者受傷后活動情況及臥床時間對DVT發生影響較大，本研究排除了骨折患者；第三，本研究將所有貧血患者視為整體進行研究，未區分貧血的不同類型和嚴重程度。以上不足將在進一步研究中進行探討。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理委員會批準（2012029）
作者貢獻聲明 喬梁：研究設計、文章撰寫；姚堯：數據整理；吳登先：統計分析；徐志宏：研究指導、經費支持；邱君斕：研究設計、論文審閱；蔣青：論文審閱、經費支持
