引用本文： 趙海恩, 任坤, 董鑫, 鮑小明, 喬歡歡, 郭衛東, 閆康, 張小平, 廖博. 單一體位下斜外側腰椎椎間融合術聯合椎間孔鏡下減壓治療L5、S1椎間盤突出伴椎管狹窄四例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(7): 896-898. doi: 10.7507/1002-1892.202403116 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
退行性腰椎管狹窄癥或者腰椎間盤突出癥是中老年人群常見脊柱疾病，如保守治療效果欠佳，可選擇后路手術對責任節段進行神經減壓、植骨融合術。但是傳統后路手術會對腰背部肌肉和后方韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）造成不可逆損傷，引起相關并發癥。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是通過大血管及腰大肌間隙入路手術，不破壞腰椎PLC等重要結構，還能植入較大椎間融合器，有效恢復腰椎前凸角[1]。但是OLIF只能通過前外側入路行椎間間接減壓，因此嚴重腰椎管狹窄癥或者腰椎間盤突出癥是相對禁忌證[2]。結合椎間孔鏡能徹底減壓的優勢，我們提出了OLIF椎間處理同時通過該通道使用椎間孔鏡對椎管前方致壓物進行處理，達到微創融合和直接減壓目的，擴大了OLIF手術適應證。2022年9月—12月，我們采用單一體位下椎間孔鏡直接減壓聯合OLIF間接減壓治療4例L5、S1椎間盤突出伴椎管狹窄患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡53～72歲，平均62.3歲。身體質量指數22.0～25.9 kg/m2，平均23.9 kg/m2。主要臨床癥狀為腰背部并下肢疼痛，其疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為平均5.8、6.0分。均經6周規范保守治療疼痛癥狀緩解不明顯。Oswestry功能障礙指數（ODI）平均37.5分。影像學檢查示均為腰椎間盤突出伴椎管狹窄；病變節段：L4～S1 1例，L5、S1 3例；椎間高度、椎間孔高度及椎管前后徑分別為平均10.0、15.2、12.6 mm。患者均無腰椎手術、腹部手術史以及主動脈和下腔靜脈異常、腹膜后纖維化和粘連。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取右側臥位。首先，C臂X線機透視初步定位目標椎間盤，通過目標椎間盤中心和椎骨邊緣標記體表切口投影；在計算機輔助導航下，再次確認責任間隙。然后，沿體表投影作皮膚切口，鈍性分離3層腹肌，在腹膜后間隙內術者通過示指確認腰大肌前邊界。沿骨盆向下并越過腰大肌進行雙指剝離，尋找搏動明顯的髂總動脈并進行牽拉保護，觸摸骶骨岬部及L5、S1椎間隙左外側面，并在計算機輔助導航下將導針插入責任椎間隙；沿導針安裝通道葉片、牽開并保護動靜脈血管，用蛇形臂將OLIF專用通道固定于手術臺。在專用通道下處理責任椎間隙，所有步驟均在計算機導航輔助下完成。椎間盤處理完成以后，通過專用通道置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡可視范圍內處理椎間隙后1/3部分及椎體后緣突出的椎間盤，直接減壓直至減壓滿意。通過可彎曲的鉗子夾持突出至椎體后緣的椎間盤組織，擴大狹窄的椎管和側隱窩；對于向左側突出的椎間盤，需要使用帶角度髓核鉗進行處理。與常規后路椎間孔鏡手術一致，必要時可使用射頻消融電極，手術過程中注意保護硬膜囊。鏡下通過Valsalva試驗觀察硬膜囊波動，完成鏡下椎管腹側直接減壓。從OLIF專用通道撤除椎間孔鏡設備，椎間隙內植入大小合適的椎間融合器，從前外側安放前路釘板系統進行內固定。見圖1。
2 結果
本組手術均順利完成，未出現嚴重并發癥；手術時間平均300.0 min，術中失血量平均237.5 mL。術后平均54.0 h患者開始下床活動，住院時間平均14.0 d。4例患者均獲隨訪1年。術后腰背痛及腿痛VAS評分、ODI以及椎間高度、椎間孔高度、椎管前后徑均較術前明顯改善，且在1年隨訪期間內維持穩定，1年時分別為平均1.5、1.0、12.0分及14.4、18.4、16.7 mm（圖2）。患者臨床資料詳見表1。
表表 1
4例患者臨床資料
3 討論
臨床常用的OLIF更側重于撐開椎間隙達到間接減壓效果，促進椎體間融合[3]，但是無法徹底直接減壓，因此不能徹底處理硬膜囊腹側致壓物。而從側前方OLIF入路使用椎間孔鏡直接減壓則克服了OLIF這一不足。理論上講，OLIF結合椎間孔鏡手術可以充分發揮OLIF優勢，同時也可以彌補不足之處。為了將OLIF和椎間孔鏡手術相結合，發揮兩者優勢，學者們進行了一系列探索。Deng等[4]及Zhou等[5]針對腰椎間盤突出合并腰椎不穩定患者，首先在局部麻醉下行后路經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術，然后變換體位在全身麻醉下行OLIF。結果顯示與微創經椎間孔腰椎椎間融合術相比，OLIF和椎間孔鏡手術相結合能獲得滿意的減壓效果和椎間融合率，同時減少多裂肌損傷和有效緩解術后下腰痛程度。但是該術式術中需要變換患者體位及麻醉方式，患者體驗感差且手術時間延長。
2020年，Du等[6]提出一種假設，即通過OLIF聯合脊柱椎間孔鏡系統，以期實現良好腰椎管減壓。2022年，Jia等[7]于10例重度腰椎管狹窄癥患者進行了臨床驗證，結果顯示OLIF和椎間孔鏡相結合可以一次性實現腰椎椎管完全腹側減壓和腰椎牢固融合，是治療單節段重度腰椎管狹窄癥的一種有效微創技術。Kim等[8]在OLIF術中通過椎間孔鏡直接減壓治療2例臨床表現為馬尾綜合征的巨大腰椎間盤突出癥患者，成功神經減壓，無需后路減壓。基于以上實踐經驗，導航輔助OLIF聯合椎間孔鏡減壓治療腰椎間盤突出癥具有明顯優勢。
通過回顧分析本組4例患者臨床資料，我們認為OLIF聯合椎間孔鏡減壓具有直接神經減壓和微創融合優勢，主要體現在以下三方面。① 術中導航輔助下手術安全性高。借助于導航輔助技術精準定位，確保手術器械準確到達責任間隙；而且在不改變患者體位情況下可以準確實施斜外側椎間隙處理、椎間孔鏡下減壓和內固定。單一體位下完成多步驟操作，也節約了手術時間，本組手術時間平均300.0 min，均無嚴重并發癥發生。② 通過OLIF可以有效實現間接減壓，而且植入大體積椎間融合器可以有效提升椎間融合率；通過同一路徑下使用椎間孔鏡技術，醫生可以直接觀察并處理突出椎間盤，實現直接、有效減壓，從根本上解決神經壓迫癥狀。③ 該術式顯著減少了腰背部肌肉和PLC損傷，患者可以早期下床活動，縮短了康復時間。但是目前該術式僅臨床治療4例患者，病例數有限且缺乏對照。我們下一步擬設計大宗病例前瞻性對照研究，驗證該術式安全性及有效性，為臨床應用提供更高級別循證醫學證據。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經空軍軍醫大學唐都醫院醫學倫理委員會批準（第K202404-21號）
作者貢獻聲明 趙海恩、任坤、董鑫、鮑小明：科研設計、文章撰寫及修改；張小平、廖博：病例資料收集、科研實施及文章審閱；喬歡歡、郭衛東、閆康：收集文獻，對文章結構、邏輯等方面提供建議
退行性腰椎管狹窄癥或者腰椎間盤突出癥是中老年人群常見脊柱疾病，如保守治療效果欠佳，可選擇后路手術對責任節段進行神經減壓、植骨融合術。但是傳統后路手術會對腰背部肌肉和后方韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）造成不可逆損傷，引起相關并發癥。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是通過大血管及腰大肌間隙入路手術，不破壞腰椎PLC等重要結構，還能植入較大椎間融合器，有效恢復腰椎前凸角[1]。但是OLIF只能通過前外側入路行椎間間接減壓，因此嚴重腰椎管狹窄癥或者腰椎間盤突出癥是相對禁忌證[2]。結合椎間孔鏡能徹底減壓的優勢，我們提出了OLIF椎間處理同時通過該通道使用椎間孔鏡對椎管前方致壓物進行處理，達到微創融合和直接減壓目的，擴大了OLIF手術適應證。2022年9月—12月，我們采用單一體位下椎間孔鏡直接減壓聯合OLIF間接減壓治療4例L5、S1椎間盤突出伴椎管狹窄患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡53～72歲，平均62.3歲。身體質量指數22.0～25.9 kg/m2，平均23.9 kg/m2。主要臨床癥狀為腰背部并下肢疼痛，其疼痛視覺模擬評分（VAS）分別為平均5.8、6.0分。均經6周規范保守治療疼痛癥狀緩解不明顯。Oswestry功能障礙指數（ODI）平均37.5分。影像學檢查示均為腰椎間盤突出伴椎管狹窄；病變節段：L4～S1 1例，L5、S1 3例；椎間高度、椎間孔高度及椎管前后徑分別為平均10.0、15.2、12.6 mm。患者均無腰椎手術、腹部手術史以及主動脈和下腔靜脈異常、腹膜后纖維化和粘連。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取右側臥位。首先，C臂X線機透視初步定位目標椎間盤，通過目標椎間盤中心和椎骨邊緣標記體表切口投影；在計算機輔助導航下，再次確認責任間隙。然后，沿體表投影作皮膚切口，鈍性分離3層腹肌，在腹膜后間隙內術者通過示指確認腰大肌前邊界。沿骨盆向下并越過腰大肌進行雙指剝離，尋找搏動明顯的髂總動脈并進行牽拉保護，觸摸骶骨岬部及L5、S1椎間隙左外側面，并在計算機輔助導航下將導針插入責任椎間隙；沿導針安裝通道葉片、牽開并保護動靜脈血管，用蛇形臂將OLIF專用通道固定于手術臺。在專用通道下處理責任椎間隙，所有步驟均在計算機導航輔助下完成。椎間盤處理完成以后，通過專用通道置入椎間孔鏡。在椎間孔鏡可視范圍內處理椎間隙后1/3部分及椎體后緣突出的椎間盤，直接減壓直至減壓滿意。通過可彎曲的鉗子夾持突出至椎體后緣的椎間盤組織，擴大狹窄的椎管和側隱窩；對于向左側突出的椎間盤，需要使用帶角度髓核鉗進行處理。與常規后路椎間孔鏡手術一致，必要時可使用射頻消融電極，手術過程中注意保護硬膜囊。鏡下通過Valsalva試驗觀察硬膜囊波動，完成鏡下椎管腹側直接減壓。從OLIF專用通道撤除椎間孔鏡設備，椎間隙內植入大小合適的椎間融合器，從前外側安放前路釘板系統進行內固定。見圖1。
2 結果
本組手術均順利完成，未出現嚴重并發癥；手術時間平均300.0 min，術中失血量平均237.5 mL。術后平均54.0 h患者開始下床活動，住院時間平均14.0 d。4例患者均獲隨訪1年。術后腰背痛及腿痛VAS評分、ODI以及椎間高度、椎間孔高度、椎管前后徑均較術前明顯改善，且在1年隨訪期間內維持穩定，1年時分別為平均1.5、1.0、12.0分及14.4、18.4、16.7 mm（圖2）。患者臨床資料詳見表1。
表表 1
4例患者臨床資料
3 討論
臨床常用的OLIF更側重于撐開椎間隙達到間接減壓效果，促進椎體間融合[3]，但是無法徹底直接減壓，因此不能徹底處理硬膜囊腹側致壓物。而從側前方OLIF入路使用椎間孔鏡直接減壓則克服了OLIF這一不足。理論上講，OLIF結合椎間孔鏡手術可以充分發揮OLIF優勢，同時也可以彌補不足之處。為了將OLIF和椎間孔鏡手術相結合，發揮兩者優勢，學者們進行了一系列探索。Deng等[4]及Zhou等[5]針對腰椎間盤突出合并腰椎不穩定患者，首先在局部麻醉下行后路經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術，然后變換體位在全身麻醉下行OLIF。結果顯示與微創經椎間孔腰椎椎間融合術相比，OLIF和椎間孔鏡手術相結合能獲得滿意的減壓效果和椎間融合率，同時減少多裂肌損傷和有效緩解術后下腰痛程度。但是該術式術中需要變換患者體位及麻醉方式，患者體驗感差且手術時間延長。
2020年，Du等[6]提出一種假設，即通過OLIF聯合脊柱椎間孔鏡系統，以期實現良好腰椎管減壓。2022年，Jia等[7]于10例重度腰椎管狹窄癥患者進行了臨床驗證，結果顯示OLIF和椎間孔鏡相結合可以一次性實現腰椎椎管完全腹側減壓和腰椎牢固融合，是治療單節段重度腰椎管狹窄癥的一種有效微創技術。Kim等[8]在OLIF術中通過椎間孔鏡直接減壓治療2例臨床表現為馬尾綜合征的巨大腰椎間盤突出癥患者，成功神經減壓，無需后路減壓。基于以上實踐經驗，導航輔助OLIF聯合椎間孔鏡減壓治療腰椎間盤突出癥具有明顯優勢。
通過回顧分析本組4例患者臨床資料，我們認為OLIF聯合椎間孔鏡減壓具有直接神經減壓和微創融合優勢，主要體現在以下三方面。① 術中導航輔助下手術安全性高。借助于導航輔助技術精準定位，確保手術器械準確到達責任間隙；而且在不改變患者體位情況下可以準確實施斜外側椎間隙處理、椎間孔鏡下減壓和內固定。單一體位下完成多步驟操作，也節約了手術時間，本組手術時間平均300.0 min，均無嚴重并發癥發生。② 通過OLIF可以有效實現間接減壓，而且植入大體積椎間融合器可以有效提升椎間融合率；通過同一路徑下使用椎間孔鏡技術，醫生可以直接觀察并處理突出椎間盤，實現直接、有效減壓，從根本上解決神經壓迫癥狀。③ 該術式顯著減少了腰背部肌肉和PLC損傷，患者可以早期下床活動，縮短了康復時間。但是目前該術式僅臨床治療4例患者，病例數有限且缺乏對照。我們下一步擬設計大宗病例前瞻性對照研究，驗證該術式安全性及有效性，為臨床應用提供更高級別循證醫學證據。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經空軍軍醫大學唐都醫院醫學倫理委員會批準（第K202404-21號）
作者貢獻聲明 趙海恩、任坤、董鑫、鮑小明：科研設計、文章撰寫及修改；張小平、廖博：病例資料收集、科研實施及文章審閱；喬歡歡、郭衛東、閆康：收集文獻，對文章結構、邏輯等方面提供建議
