引用本文： 汪松, 李浩, 唐金龍, 朱正亞, 劉勇. 鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器聯合“回”字形縫合與跟腱后外側切口Krachow縫合治療KuwadaⅡ型急性閉合性跟腱斷裂對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(12): 1486-1491. doi: 10.7507/1002-1892.202408075 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性閉合性跟腱斷裂是常見運動損傷，患病人群多為中青年男性，尤其好發于平時未接受系統鍛煉、但是間歇性參加高強度體育活動的“周末戰士”[1]。跟腱斷裂的治療理念經歷了較大轉變，由早期的支具固定保守治療，到保守與手術的學術性爭議，再到如今手術治療成為主流[2]。Deng等[3]一項納入1 465例患者的Meta分析證實，手術治療跟腱損傷在再斷裂率、早期足踝功能恢復方面能夠確切受益。
目前Kuwada Ⅱ型跟腱斷裂的手術方式呈“百家爭鳴”的態勢，包括傳統長切口即跟腱后內/外側入路Krackow或Kessler縫合術[4]；小切口手術，如Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合術[5]；經皮手術，如利用Dresden、套管針結合PDS-Ⅱ縫線行跟腱修復術[6]；內鏡輔助下行跟腱修復[7]等。其中Achillon手術是治療跟腱損傷的革新術式，Calder等[8]首先于2005年提出小切口Achillon輔助下治療跟腱斷裂，獲得較好療效。2013年陳華教授提出了經通道輔助縫合系統（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）治療跟腱損傷，取得良好效果[9]。Achillon和CAMIR同為跟腱微創修復技術，Achillon導向器為國際主流的跟腱微創治療器械，但是該器械既往為一次性高值耗材，對患者有一定經濟壓力，限制了該技術在我國的發展。近年國內企業研發的不銹鋼材質Achillon裝置具有磨損小、耐高溫的特點，可作為常規器械反復消毒使用，解決了患者醫療費用高的問題，更有利于跟腱微創修復技術在我國的普及。
本研究回顧性分析2020年1月—2023年12月收治的Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，通過與傳統跟腱后外側切口Krachow縫合比較，評估鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合術的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① MRI或超聲證實斷端缺損距離為2～5 cm的Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂；② 遠端長度（斷端距離跟骨結節）≥4 cm；③ 跟腱走行區域可觸及明顯空虛，Thompson試驗陽性。排除標準：① 跟腱陳舊性損傷或跟腱攣縮；② 長期應用免疫抑制劑或類固醇激素；③ 跟骨畸形或受傷前即存在跟腱疼痛等炎性疾病；④ 合并周圍血管病；⑤ 隨訪時間不足或資料不完整。
2020年1月—2023年12月共38例患者符合選擇標準納入研究，其中24例采用傳統跟腱后外側切口Krachow縫合法（傳統組），14例采用鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合法（微創組）。兩組患者年齡、性別、身體質量指數、致傷原因、受傷至手術時間、跟腱損傷特點（斷端距離、殘端長度）及術前跟腱完全斷裂評分（ATRS）[10]、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分[11]等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組患者基線資料比較
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，患側大腿根部綁縛止血帶，壓力設定為60 kPa。常規消毒鋪巾，抬高小腿使足跖屈20°。
微創組：于跟腱斷裂空虛處作約3 cm橫切口，鈍性分離，清除局部血腫，清晰顯露跟腱斷端。仔細識別近端馬尾狀跟腱殘端，以縫線簡單收攏，避免后續操作過程中跟腱松散影響手術操作。Allis鉗夾持跟腱斷端并作適度軸向牽引，測試跟腱張力及可伸展長度，同時以血管鉗于近端跟腱及腱鞘處作適當分離，避免兩者粘連。將Achillon跟腱縫合導向器（合肥五洋醫療器械有限公司）雙內側腳沿跟腱殘端向近端插入跟腱及腱鞘之間空隙，注意進入過程中不斷旋轉控制螺母，增加雙內側腳張開角度，以便Achillon導向器盡可能進入跟腱上部、夾持更多跟腱組織。用帶環導針攜不可吸收愛惜邦2號縫合線（強生公司，美國），通過Achillon ① 號導向孔，依次橫向穿過小腿內側皮膚、Achillon外側腳、Achillon雙內側腳、外側皮膚、另一側外側腳，保證縫合線穿過跟腱的腱性部分。同樣操作通過 ②、⑤、⑥ 號導向孔，共有4根縫合線橫形穿過跟腱。將Achillon跟腱縫合導向器從跟腱與腱鞘間隙撤出，4根縫合線隨之拉出腱鞘。術者依次牽拉4根縫合線，確保每一根均能游離牽拉跟腱。用同樣技術處理遠端跟腱。將跟腱兩端的4對縫合線分別打結，完成跟腱縫合。最后將斷端兩側迂曲反折的馬尾狀跟腱纖維理順、交叉、重疊，并按照“遠-遠、近-近”原則打結，完成“回”字形縫合。修復跟腱鞘、關閉切口。見圖1。
傳統組：取跟腱外側約10 cm長縱切口，暴露跟腱斷端，清理血腫，梳理馬尾狀跟腱。跟腱斷端行Krachow鎖扣縫合法，縫合跟腱鞘，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后即刻行過膝長腿石膏托固定3周，將足踝維持于跖屈位20°，3周后更換短腿石膏。術后6周開始穿戴跟腱靴，期間允許踝關節完全負重，逐步恢復至踝關節輕度跖屈位或完全中立位；術后24周逐步行提踵練習及跟腱拉伸訓練，并逐步恢復傷前運動水平。
記錄兩組患者手術時間、切口長度、住院時間及并發癥（再撕裂、切口感染、腓腸神經激惹、深靜脈血栓形成）發生情況。術前及術后3、6個月，采用ATRS評分和AOFAS踝與后足功能評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間兩個時間點比較采用獨立樣本t檢驗；組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料采用例數或構成比描述，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術。微創組手術時間、切口長度及住院時間均明顯小于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均12.7個月。兩組均未出現腓腸神經損傷、跟腱二次斷裂。傳統組3例（12.5%）發生并發癥，其中1例切口感染，常規換藥未見好轉，經清創、封閉式負壓引流后二期縫合愈合；1例因縫線出現排斥反應，經局部麻醉下清除責任縫線后切口愈合；1例出現肌間靜脈血栓形成，予以依諾肝素鈉處理，癥狀穩定。微創組未出現切口愈合并發癥、術區線結不適感及血栓形成。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.283）。術后兩組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分有改善趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。除術后6個月兩組AOFAS踝與后足功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）外，術后其余時間點微創組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分均優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2。
表表 2
兩組患者結局指標比較
Table表 2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
3 討論
跟腱斷裂行手術治療可有效降低再斷裂率，幫助患者重獲可靠的運動能力。目前跟腱斷裂治療熱點在于如何不斷優化手術方式，在保證跟腱縫合強度的前提下減少醫源性創傷、減少對腱周組織血運的破壞及減少切口愈合障礙等并發癥發生率。Achillon跟腱縫合導向器引導下行鞘周膜通道下“回”字形縫合術可取得良好療效，是當下跟腱斷裂治療的熱點手術方式[12]。
3.1 臨床療效分析
小切口下Achillon跟腱縫合導向器聯合“回”字形縫合術在修復跟腱方面具有明顯優勢。本研究結果表明，微創組手術時間、切口長度、住院時間等方面均明顯優于傳統組。分析原因如下：① 此微創術式采取小切口，切口長度僅約為傳統術式的1/3，減少了切口創面與空氣的接觸面積；同時小切口使得軟組織剝離少、跟腱周圍毛細血管網破壞少，最大程度地保存了腱周生物環境，增加了跟腱愈合及抗感染內在能力。② 跟腱橫切口與縱切口相比，切口兩側軟組織儲備明顯增加。該切口優勢是待修復后的跟腱“弓弦”恢復后，有效利用儲備充足的軟組織中和切口的張力，降低了張力性皮緣壞死風險。③ Achillon跟腱縫合導向器有規范化操作流程，允許術者“回”字形縫合修復斷裂跟腱，避免了過多縫線和淺表線結刺激切口。
術后6個月隨訪患者足踝功能，結果顯示微創組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分均優于傳統組。本研究結果與丁凱等[13]結論基本一致，說明微創手術確實能提高跟腱損傷患者早期足踝功能。傳統切口跟腱修復術在生物學方面存在天然劣勢，注定了其功能恢復較慢的結局：① 跟腱愈合機制： 跟腱愈合依靠外源性、內源性雙重作用[14]。外源性機制主要為外周血液中的成纖維細胞和炎癥細胞遷移至損傷的跟腱部位，不斷增殖和瘢痕化，形成類似“骨折二期愈合”的腱性愈合。內源性愈合主要為腱周膜細胞活化增生，直接修復腱性組織，形成類似于“骨折一期愈合”的畸形愈合。傳統縱形長切口對跟腱周圍血供破壞較大、加重了腱周膜醫源性損傷，對跟腱內、外源性修復機制均造成了不同程度破壞，不利于跟腱快速愈合，導致早期康復鍛煉效果不理想。② 新生血管破壞作用：隨著傳統縱形長切口的愈合，切口周圍不斷生成新生血管。新生血管不具備灌注功能且具有較高通透性，無法有效將氧氣成分和營養物質輸送至損傷跟腱周圍[15]，不利于跟腱快速愈合，延誤康復鍛煉。
3.2 Achillon跟腱縫合導向器縫合方式的力學性能
縫合方式的力學穩定性決定了跟腱的初始穩定性和再斷裂率。Achillon跟腱縫合導向器自身具有預設的縫合孔，①、②、⑤、⑥、⑦ 孔為多平面立體平行孔，③、④ 孔為雙平面斜形孔，預設孔能保證術者縫合跟腱過程中為多平面立體腱內縫合，完成以較少的縫合線達到較大軟組織抓持力的目標，避免了傳統Krachow或Bunnell術式近似單平面縫合的弊端。鄺國軍等[16]研究證實立體縫合法可承受最大負荷達（23.9±0.6）N，穩定性遠高于普通縫合法，驗證了Achillon跟腱縫合導向器提供的立體縫合方法具有優勢。
目前跟腱斷裂的主要縫合方式有5種，改良Krachow、Bunnell、CAMIR、Ma-Griffith、“回”字形縫合法。齊紅哲等[17]利用力學循環加載方式測試豬跟腱樣本不同縫合方式（CAMIR、Ma-Griffith和“回”字形縫合法）的力學性能，結果顯示CAMIR和Ma-Griffith標本在20～100 N外力循環加載1 000次后出現失效現象，“回”字形縫合標本經過20～191 N外力加載1 000次后方才失效。Ko等[18]利用豬跟腱標本測試“回”字形、Krachow、Bunnell 3種縫合方式的力學性能，采用20～100 N外力行750次循環測試，結果顯示所有標本均未出現毀損征象。因此，Achillon跟腱縫合導向器輔助跟腱“回”字形縫合的力學穩定性優于傳統縫合方式，足夠支撐患者早期鍛煉強度。
3.3 治療注意事項
跟腱斷裂治療過程中必須始終遵循微創、快速康復理念。① 手術時機：最好于傷后3 d內完成急性跟腱斷裂修復手術。跟腱修復愈合過程可分為3個階段，炎癥期（3 d）、增殖期（6周）、重塑期（1～2年）[19]。傷后3 d起進入增殖期，此期大量合成纖連蛋白、Ⅲ型膠原蛋白和細胞外基質，生成的組織具有較強吸水性，組織水腫不利于腱性組織縫合后的穩定性。② 保護腓腸神經：行跟腱橫切口時應注意切口勿深，手術刀片切開真皮層后即采用鈍性分離方法直達跟腱斷端，保護腓腸神經。③ Achillon跟腱縫合導向器輔助下經皮穿針縫合跟腱后，術者務必逐根拉扯縫線，確保跟腱可隨縫線活動，避免縫線與跟腱間抓持力不足。④ 術后踝關節跖屈位石膏固定，跖屈角度最好控制在20°，此時跟腱血供最好。隨著跖屈角度增大，跟腱血供逐漸減少，例如跟腱跖屈40° 固定時，跟腱血供灌注減少49%[20]。
綜上述， 鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器聯合“回”字形縫合術能夠實現微創修復Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂，提高手術安全性，改善患者早期足踝功能。但本研究納入樣本量較少且為單中心研究，存在一定選擇偏倚。下一步將積極開展大樣本量、多中心、前瞻性隨機對照研究，并延長隨訪時間，進一步明確該微創術式修復跟腱損傷的臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（XYFY2023-KL115-01）
作者貢獻聲明 汪松：研究設計、文章撰寫；李浩、唐金龍：資料收集；朱正亞：數據整理、分析；劉勇：研究指導、論文審閱、經費支持
急性閉合性跟腱斷裂是常見運動損傷，患病人群多為中青年男性，尤其好發于平時未接受系統鍛煉、但是間歇性參加高強度體育活動的“周末戰士”[1]。跟腱斷裂的治療理念經歷了較大轉變，由早期的支具固定保守治療，到保守與手術的學術性爭議，再到如今手術治療成為主流[2]。Deng等[3]一項納入1 465例患者的Meta分析證實，手術治療跟腱損傷在再斷裂率、早期足踝功能恢復方面能夠確切受益。
目前Kuwada Ⅱ型跟腱斷裂的手術方式呈“百家爭鳴”的態勢，包括傳統長切口即跟腱后內/外側入路Krackow或Kessler縫合術[4]；小切口手術，如Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合術[5]；經皮手術，如利用Dresden、套管針結合PDS-Ⅱ縫線行跟腱修復術[6]；內鏡輔助下行跟腱修復[7]等。其中Achillon手術是治療跟腱損傷的革新術式，Calder等[8]首先于2005年提出小切口Achillon輔助下治療跟腱斷裂，獲得較好療效。2013年陳華教授提出了經通道輔助縫合系統（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）治療跟腱損傷，取得良好效果[9]。Achillon和CAMIR同為跟腱微創修復技術，Achillon導向器為國際主流的跟腱微創治療器械，但是該器械既往為一次性高值耗材，對患者有一定經濟壓力，限制了該技術在我國的發展。近年國內企業研發的不銹鋼材質Achillon裝置具有磨損小、耐高溫的特點，可作為常規器械反復消毒使用，解決了患者醫療費用高的問題，更有利于跟腱微創修復技術在我國的普及。
本研究回顧性分析2020年1月—2023年12月收治的Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，通過與傳統跟腱后外側切口Krachow縫合比較，評估鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合術的治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① MRI或超聲證實斷端缺損距離為2～5 cm的Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂；② 遠端長度（斷端距離跟骨結節）≥4 cm；③ 跟腱走行區域可觸及明顯空虛，Thompson試驗陽性。排除標準：① 跟腱陳舊性損傷或跟腱攣縮；② 長期應用免疫抑制劑或類固醇激素；③ 跟骨畸形或受傷前即存在跟腱疼痛等炎性疾病；④ 合并周圍血管病；⑤ 隨訪時間不足或資料不完整。
2020年1月—2023年12月共38例患者符合選擇標準納入研究，其中24例采用傳統跟腱后外側切口Krachow縫合法（傳統組），14例采用鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器引導下“回”字形縫合法（微創組）。兩組患者年齡、性別、身體質量指數、致傷原因、受傷至手術時間、跟腱損傷特點（斷端距離、殘端長度）及術前跟腱完全斷裂評分（ATRS）[10]、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分[11]等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表表 1
兩組患者基線資料比較
Table表 1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，患側大腿根部綁縛止血帶，壓力設定為60 kPa。常規消毒鋪巾，抬高小腿使足跖屈20°。
微創組：于跟腱斷裂空虛處作約3 cm橫切口，鈍性分離，清除局部血腫，清晰顯露跟腱斷端。仔細識別近端馬尾狀跟腱殘端，以縫線簡單收攏，避免后續操作過程中跟腱松散影響手術操作。Allis鉗夾持跟腱斷端并作適度軸向牽引，測試跟腱張力及可伸展長度，同時以血管鉗于近端跟腱及腱鞘處作適當分離，避免兩者粘連。將Achillon跟腱縫合導向器（合肥五洋醫療器械有限公司）雙內側腳沿跟腱殘端向近端插入跟腱及腱鞘之間空隙，注意進入過程中不斷旋轉控制螺母，增加雙內側腳張開角度，以便Achillon導向器盡可能進入跟腱上部、夾持更多跟腱組織。用帶環導針攜不可吸收愛惜邦2號縫合線（強生公司，美國），通過Achillon ① 號導向孔，依次橫向穿過小腿內側皮膚、Achillon外側腳、Achillon雙內側腳、外側皮膚、另一側外側腳，保證縫合線穿過跟腱的腱性部分。同樣操作通過 ②、⑤、⑥ 號導向孔，共有4根縫合線橫形穿過跟腱。將Achillon跟腱縫合導向器從跟腱與腱鞘間隙撤出，4根縫合線隨之拉出腱鞘。術者依次牽拉4根縫合線，確保每一根均能游離牽拉跟腱。用同樣技術處理遠端跟腱。將跟腱兩端的4對縫合線分別打結，完成跟腱縫合。最后將斷端兩側迂曲反折的馬尾狀跟腱纖維理順、交叉、重疊，并按照“遠-遠、近-近”原則打結，完成“回”字形縫合。修復跟腱鞘、關閉切口。見圖1。
傳統組：取跟腱外側約10 cm長縱切口，暴露跟腱斷端，清理血腫，梳理馬尾狀跟腱。跟腱斷端行Krachow鎖扣縫合法，縫合跟腱鞘，關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后即刻行過膝長腿石膏托固定3周，將足踝維持于跖屈位20°，3周后更換短腿石膏。術后6周開始穿戴跟腱靴，期間允許踝關節完全負重，逐步恢復至踝關節輕度跖屈位或完全中立位；術后24周逐步行提踵練習及跟腱拉伸訓練，并逐步恢復傷前運動水平。
記錄兩組患者手術時間、切口長度、住院時間及并發癥（再撕裂、切口感染、腓腸神經激惹、深靜脈血栓形成）發生情況。術前及術后3、6個月，采用ATRS評分和AOFAS踝與后足功能評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間兩個時間點比較采用獨立樣本t檢驗；組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料采用例數或構成比描述，組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術。微創組手術時間、切口長度及住院時間均明顯小于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均12.7個月。兩組均未出現腓腸神經損傷、跟腱二次斷裂。傳統組3例（12.5%）發生并發癥，其中1例切口感染，常規換藥未見好轉，經清創、封閉式負壓引流后二期縫合愈合；1例因縫線出現排斥反應，經局部麻醉下清除責任縫線后切口愈合；1例出現肌間靜脈血栓形成，予以依諾肝素鈉處理，癥狀穩定。微創組未出現切口愈合并發癥、術區線結不適感及血栓形成。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.283）。術后兩組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分有改善趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。除術后6個月兩組AOFAS踝與后足功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）外，術后其余時間點微創組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分均優于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2。
表表 2
兩組患者結局指標比較
Table表 2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
3 討論
跟腱斷裂行手術治療可有效降低再斷裂率，幫助患者重獲可靠的運動能力。目前跟腱斷裂治療熱點在于如何不斷優化手術方式，在保證跟腱縫合強度的前提下減少醫源性創傷、減少對腱周組織血運的破壞及減少切口愈合障礙等并發癥發生率。Achillon跟腱縫合導向器引導下行鞘周膜通道下“回”字形縫合術可取得良好療效，是當下跟腱斷裂治療的熱點手術方式[12]。
3.1 臨床療效分析
小切口下Achillon跟腱縫合導向器聯合“回”字形縫合術在修復跟腱方面具有明顯優勢。本研究結果表明，微創組手術時間、切口長度、住院時間等方面均明顯優于傳統組。分析原因如下：① 此微創術式采取小切口，切口長度僅約為傳統術式的1/3，減少了切口創面與空氣的接觸面積；同時小切口使得軟組織剝離少、跟腱周圍毛細血管網破壞少，最大程度地保存了腱周生物環境，增加了跟腱愈合及抗感染內在能力。② 跟腱橫切口與縱切口相比，切口兩側軟組織儲備明顯增加。該切口優勢是待修復后的跟腱“弓弦”恢復后，有效利用儲備充足的軟組織中和切口的張力，降低了張力性皮緣壞死風險。③ Achillon跟腱縫合導向器有規范化操作流程，允許術者“回”字形縫合修復斷裂跟腱，避免了過多縫線和淺表線結刺激切口。
術后6個月隨訪患者足踝功能，結果顯示微創組ATRS評分及AOFAS踝與后足功能評分均優于傳統組。本研究結果與丁凱等[13]結論基本一致，說明微創手術確實能提高跟腱損傷患者早期足踝功能。傳統切口跟腱修復術在生物學方面存在天然劣勢，注定了其功能恢復較慢的結局：① 跟腱愈合機制： 跟腱愈合依靠外源性、內源性雙重作用[14]。外源性機制主要為外周血液中的成纖維細胞和炎癥細胞遷移至損傷的跟腱部位，不斷增殖和瘢痕化，形成類似“骨折二期愈合”的腱性愈合。內源性愈合主要為腱周膜細胞活化增生，直接修復腱性組織，形成類似于“骨折一期愈合”的畸形愈合。傳統縱形長切口對跟腱周圍血供破壞較大、加重了腱周膜醫源性損傷，對跟腱內、外源性修復機制均造成了不同程度破壞，不利于跟腱快速愈合，導致早期康復鍛煉效果不理想。② 新生血管破壞作用：隨著傳統縱形長切口的愈合，切口周圍不斷生成新生血管。新生血管不具備灌注功能且具有較高通透性，無法有效將氧氣成分和營養物質輸送至損傷跟腱周圍[15]，不利于跟腱快速愈合，延誤康復鍛煉。
3.2 Achillon跟腱縫合導向器縫合方式的力學性能
縫合方式的力學穩定性決定了跟腱的初始穩定性和再斷裂率。Achillon跟腱縫合導向器自身具有預設的縫合孔，①、②、⑤、⑥、⑦ 孔為多平面立體平行孔，③、④ 孔為雙平面斜形孔，預設孔能保證術者縫合跟腱過程中為多平面立體腱內縫合，完成以較少的縫合線達到較大軟組織抓持力的目標，避免了傳統Krachow或Bunnell術式近似單平面縫合的弊端。鄺國軍等[16]研究證實立體縫合法可承受最大負荷達（23.9±0.6）N，穩定性遠高于普通縫合法，驗證了Achillon跟腱縫合導向器提供的立體縫合方法具有優勢。
目前跟腱斷裂的主要縫合方式有5種，改良Krachow、Bunnell、CAMIR、Ma-Griffith、“回”字形縫合法。齊紅哲等[17]利用力學循環加載方式測試豬跟腱樣本不同縫合方式（CAMIR、Ma-Griffith和“回”字形縫合法）的力學性能，結果顯示CAMIR和Ma-Griffith標本在20～100 N外力循環加載1 000次后出現失效現象，“回”字形縫合標本經過20～191 N外力加載1 000次后方才失效。Ko等[18]利用豬跟腱標本測試“回”字形、Krachow、Bunnell 3種縫合方式的力學性能，采用20～100 N外力行750次循環測試，結果顯示所有標本均未出現毀損征象。因此，Achillon跟腱縫合導向器輔助跟腱“回”字形縫合的力學穩定性優于傳統縫合方式，足夠支撐患者早期鍛煉強度。
3.3 治療注意事項
跟腱斷裂治療過程中必須始終遵循微創、快速康復理念。① 手術時機：最好于傷后3 d內完成急性跟腱斷裂修復手術。跟腱修復愈合過程可分為3個階段，炎癥期（3 d）、增殖期（6周）、重塑期（1～2年）[19]。傷后3 d起進入增殖期，此期大量合成纖連蛋白、Ⅲ型膠原蛋白和細胞外基質，生成的組織具有較強吸水性，組織水腫不利于腱性組織縫合后的穩定性。② 保護腓腸神經：行跟腱橫切口時應注意切口勿深，手術刀片切開真皮層后即采用鈍性分離方法直達跟腱斷端，保護腓腸神經。③ Achillon跟腱縫合導向器輔助下經皮穿針縫合跟腱后，術者務必逐根拉扯縫線，確保跟腱可隨縫線活動，避免縫線與跟腱間抓持力不足。④ 術后踝關節跖屈位石膏固定，跖屈角度最好控制在20°，此時跟腱血供最好。隨著跖屈角度增大，跟腱血供逐漸減少，例如跟腱跖屈40° 固定時，跟腱血供灌注減少49%[20]。
綜上述， 鞘周膜通道下Achillon跟腱縫合導向器聯合“回”字形縫合術能夠實現微創修復Kuwada Ⅱ型急性閉合性跟腱斷裂，提高手術安全性，改善患者早期足踝功能。但本研究納入樣本量較少且為單中心研究，存在一定選擇偏倚。下一步將積極開展大樣本量、多中心、前瞻性隨機對照研究，并延長隨訪時間，進一步明確該微創術式修復跟腱損傷的臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（XYFY2023-KL115-01）
作者貢獻聲明 汪松：研究設計、文章撰寫；李浩、唐金龍：資料收集；朱正亞：數據整理、分析；劉勇：研究指導、論文審閱、經費支持
