版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
頸椎病是中老年人群常見脊柱退行性疾病之一，頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療頸椎病常用術式。傳統ACDF采用鋼板聯合融合器（plate-cage construct，PCC）固定，具有恢復椎間高度、重建頸椎曲度的優勢，但也存在術后吞咽困難發生率高、鄰近節段退變風險大等不足[1]。對于多節段ACDF，因放置的頸前路鋼板較長，術中需要暴露范圍更大，導致術中出血量增加、手術時間延長，術后吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥的發生風險也隨之增加。為減少以上并發癥的發生，臨床研發了零切跡椎間融合器（zero-profile anchored cage，ZAC）并于2008年開始逐漸用于臨床[2]。ZAC由鈦合金前路固定板、聚醚醚酮椎間融合器、頸椎鎖定螺釘組成，去除了椎體前表面附加鋼板，有效減少對椎前軟組織的激惹，理論上能降低患者術后椎前軟組織腫脹程度，從而降低吞咽困難發生率[3]。目前，ZAC已廣泛用于單節段和雙節段ACDF [4-5]，但在多節段ACDF中的應用仍缺乏相關證據。近年，有研究表明ZAC應用于連續三節段頸椎病ACDF具有手術時間短、出血量少、吞咽困難發生率低等優點，但同時伴有頸椎曲度丟失、內植物下沉率高、生物力學穩定性低于PCC等不足[6-9]。為進一步明確ZAC應用于連續三節段ACDF的安全性與有效性，我們進行了一項回顧性對比研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 診斷為連續三節段神經根型或/和脊髓型頸椎病；② 使用ZAC或PCC行連續三節段ACDF；③ 臨床及影像學資料完整；③ 術后隨訪達24個月及以上。排除標準：① Hybrid手術（置換+融合）；② 存在既往頸部手術史；③ 嚴重骨質疏松（T值≤?2.5SD）；④ 頸椎腫瘤、感染、脊柱畸形、后縱韌帶骨化。
2020年1月—2022年12月，共65例患者符合選擇標準納入研究。其中，ACDF術中采用ZAC 35例（ZAC組），PCC 30例（PCC組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、手術節段及術前日本骨科協會（JOA）評分、頸椎功能障礙指數（NDI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、椎前軟組織厚度（prevertebral soft tissue thickness，PSTT）、頸椎整體曲度、手術節段曲度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
所有患者術前均行氣管推移訓練，兩組手術由同一名醫師完成。全身麻醉成功后，患者取仰臥位，頸后墊圓枕，保持頸椎中立位。取標準右側 Smith-Robinson入路，經間隙逐層解剖分離，用短針頭標記手術節段，透視確認手術間隙后，安裝Caspar撐開器，切除病變椎間盤髓核和纖維環組織，咬除椎體前緣和后緣增生骨贅、后縱韌帶。透視下使用專用試模確定假體型號。ZAC組植入載有人工骨（強生公司，美國）與椎體后緣減壓碎骨的Zero-P VA（強生公司，美國）椎間融合固定器，螺釘固定。PCC組植入大小合適的椎間融合器（四川國納科技有限公司），并于融合器中央填塞自體減壓碎骨，選擇合適長度鋼板螺釘（美敦力公司，美國）固定。再次透視確認內固定物位置合適后，椎管內徹底止血，徹底沖洗創腔，核實術野中無活動性出血后，安置引流管關閉切口。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后24 h左右拔除引流管，24 h后可在頸托保護下下地活動，常規佩戴頸托3個月。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床療效評價
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間，采用JOA評分、NDI、VAS評分評價臨床療效。觀察術后吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道損傷、血腫形成及頸部腫脹等并發癥發生情況。參照Bazaz等[10]方法根據患者自述相關癥狀判斷吞咽困難發生情況。頸部腫脹基于PSTT進行評估，PSTT定義為頸椎側位X線片上手術節段4個椎體中點至氣管后方軟組織的距離，取均值[11]。
1.4.2 影像學評價
① 頸椎整體曲度：于頸椎側位X線片測量C2～7 Cobb角，即C2下終板與C7下終板延線夾角；② 手術節段曲度：于頸椎側位X線片測量融合節段上終板與下終板延長線夾角。計算頸椎整體曲度和手術節段曲度丟失程度（術后3個月與末次隨訪差值）。③ 椎間融合情況：X線片示椎間形成連續骨小梁，以及過屈、過伸位棘突間隙距離差值<2 mm[12]判定為椎間融合。④ 內植物下沉：與術后即刻相比，隨訪期間正側位X線片手術節段椎間隙高度下降超過3 mm[13]判定為內植物下沉。⑤ 鄰近節段退變：隨訪期間頸椎側位X線片示手術鄰近節段出現以下1種情況即判定為鄰近節段退變，包括新骨贅形成或原有骨贅增大、椎間隙變窄、前縱韌帶鈣化[14]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk 正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～39個月；其中，ZAC組隨訪時間為（29.88±4.96）個月，PCC組為（31.50±4.76）個月，差異無統計學意義（t=?1.331，P=0.188）。
2.1 臨床療效評價
ZAC組手術時間、術中出血量低于PCC組，住院時間延長，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后各時間點JOA評分、NDI、VAS評分均較術前改善（P<0.05），術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）；且各時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1a～c。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
ZAC組患者，女，64歲，C4～7脊髓型頸椎病
a. 術前側位X線片；b. 術前矢狀位CT重建；c～f. 術前矢狀位及橫斷位（C4/5、C5/6、C6/7）MRI T2加權圖像； g. 術后3 d側位X線片；h. 術后3個月側位X線片；i. 術后3個月矢狀位CT重建；j. 術后2年側位X線片
Figure2. A 64-year-old female patient with cervical spondylotic myelopathy of C4-7 in ZAC groupa. Preoperative lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT reconstruction; c-f. Preoperative sagittal and transverse (C4/5, C5/6, C6/7) T2-weighted MRI; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film at 3 months after operation; i. Sagittal CT reconstruction at 3 months after operation; j. Lateral X-ray film at 2 years after operation
兩組術后3 d及3、6個月PSTT均較術前增加（P<0.05），之后隨時間延長逐漸恢復至術前水平，末次隨訪時與術前差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d和3個月ZAC組PSTT小于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月和末次隨訪時組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1d。ZAC組術后3 d、3個月吞咽困難發生率低于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月、末次隨訪時組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道損傷、血腫形成等并發癥形成。
2.2 影像學評價
兩組頸椎整體曲度和手術節段曲度均較術前改善，但在隨訪過程中均有丟失趨勢，ZAC組頸椎整體曲度和手術節段曲度丟失均大于 PCC組（P<0.05）；末次隨訪時ZAC組頸椎整體曲度和手術節段曲度均小于PCC組（P<0.05），其余各時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后各時間點間頸椎整體曲度和手術節段曲度差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1e、f。ZAC組內植物下沉發生率高于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組椎間融合及鄰近節段退變發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖2、3。
圖1
兩組臨床療效及影像學評價指標變化趨勢
a. JOA評分；b. NDI；c. VAS評分；d. PSTT；e. 頸椎整體曲度；f. 手術節段曲度
Figure1. Change trends in clinical and radiological indicators in the two groupsa. JOA score; b. NDI; c. VAS score; d. PSTT; e. Cervical lordosis; f. Surgical segmental angle
圖3
PCC組患者，男，61歲，C4～7脊髓型頸椎病
a. 術前側位X線片；b. 術前矢狀位CT重建；c～f. 術前矢狀位及橫斷位（C4/5、C5/6、C6/7）MRI T2加權圖像；g. 術后3 d側位X線片；h. 術后3個月側位X線片；i. 術后3個月矢狀位CT重建；j. 術后2年側位X線片
Figure3. A 61-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy of C4-7 in PCC groupa. Preoperative lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT reconstruction; c-f. Preoperative sagittal and transverse (C4/5, C5/6, C6/7) T2-weighted MRI; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film at 3 months after operation; i. Sagittal CT reconstruction at 3 months after operation; j. Lateral X-ray film at 2 years after operation
3 討論
多節段頸椎病主要發生在中老年人群中，約占頸椎病患者的10%[15]。前路手術可以直接解除神經壓迫，恢復椎間隙高度，重建病變節段頸椎的穩定性。PCC是傳統手術重建方式，但可能增加術后吞咽困難、鄰近節段退變等手術相關并發癥的發生率。一項10年隨訪研究發現使用PCC的ACDF術后相鄰節段退變發生率為32.1%[16]。ZAC因能減少鋼板相關并發癥，同時保證良好的生物力學環境，近年來獲得廣泛應用，國內外學者們對ZAC用于多節段頸椎病治療效果進行了相關研究[17-20]。本研究結果顯示與PCC組相比，ZAC組不僅獲得類似神經功能和生活質量改善，同時具有手術時間短、術中出血量少的優勢。ACDF的治療效果依賴于充分減壓和良好椎間融合[21]。據報道椎間融合率會隨著手術節段的增加而降低，其中ZAC術后椎間融合率分別為單節段92.1%、雙節段78.9%、三節段65%，PCC術后分別為97.1%、95.9%、82.5%[22]。但有研究顯示在多節段ACDF術中選擇ZAC，術后椎間融合率達90.5%～100%[23-24]。本研究ZAC組末次隨訪時椎間融合率達94.28%，與上述研究結果相似，且與PCC組差異無統計學意義。
盡管采用ZAC行多節段ACDF能獲得滿意手術效果，但由于缺乏鋼板支撐，術后易發生頸椎曲度丟失[25]。生物力學研究發現對于2～3個節段ACDF，PCC表現出更好的節段穩定性[26-27]。本研究兩組患者術后頸椎整體曲度、融合節段曲度較術前均明顯改善，但末次隨訪時ZAC組頸椎整體曲度、手術節段曲度丟失均大于PCC組，提示PCC可以更好地維持頸椎曲度，與上述研究結論一致。
頸椎前路手術另一個關鍵是恢復和維持椎間高度。術后若發生內植物下沉，椎間隙高度和椎間孔體積減小，可能影響臨床療效。據報道ZAC沉降率為0～61%[28-29]，本研究中ZAC組內植物下沉發生率為25.71%，PCC組為6.67%，表明后者可降低內植物下沉發生風險，維持椎間隙高度。此外，鋼板固定系統增加了術后頸椎運動過程中相鄰椎間盤的應力，可能加速椎間盤退變[30]。本研究中兩組鄰近節段退變發生率差異無統計學意義，考慮患者隨訪時間有限，后續仍需進一步觀察明確遠期結果。
吞咽困難是ACDF術后最常見并發癥之一，可引起患者不適，降低患者手術滿意度、延長住院時間。一項多中心、前瞻性研究發現ACDF術后2周吞咽困難發生率為45.3%，術后4周逐漸下降至15.3%[31]。手術節段、手術時間、鋼板內植物是頸椎前路術后發生吞咽困難的危險因素，可能與術中暴露時間、軟組織牽拉以及鋼板對食管的刺激有關[32-33]。Chen等[34]進行了一項ZAC和PCC行ACDF的臨床療效比較研究，發現PCC組吞咽困難發生率（20.5%）顯著高于ZAC組（2.6%）。椎前鋼板厚度與術后吞咽困難發生率有關，使用更薄、更平滑的鋼板可降低術后吞咽困難發生率[35-36]。本研究應用PSTT評估頸部腫脹情況，結果顯示兩組術后3 d及3、6個月組織厚度明顯增加，其中術后3 d、3個月PCC組高于ZAC組，與PCC組患者術后3 d、3個月時吞咽困難發生率高于ZAC組一致。我們分析原因可能為PCC組手術時間長、術中暴露范圍大及鋼板對軟組織機械刺激導致椎前軟組織增厚，從而誘發吞咽困難。而ZAC結構簡單，減少了術中對軟組織牽拉，縮短手術時間，并可以完全植入椎間隙，避免了與椎前軟組織接觸。
綜上述，在連續三節段ACDF術中ZAC或PCC固定均能獲得良好療效，但是前者能減少吞咽困難的發生，后者能更好地維持頸椎曲度，降低內植物下沉發生率。但本研究仍存在一些局限性，首先患者隨訪時間有限，臨床療效、鄰近節段退變及影像學指標變化仍需要進一步隨訪觀察；其次，研究納入患者較少且為回顧性隊列研究，需要設計大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019年審（946）號］
作者貢獻聲明 勒格石夫：文章撰寫、數據收集、研究設計及統計分析；劉知浩、郭燦：參與研究實施、數據收集整理及統計分析；劉浩、丁琛：研究設計、經費支持、對文章的知識性內容作批評性審閱
頸椎病是中老年人群常見脊柱退行性疾病之一，頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療頸椎病常用術式。傳統ACDF采用鋼板聯合融合器（plate-cage construct，PCC）固定，具有恢復椎間高度、重建頸椎曲度的優勢，但也存在術后吞咽困難發生率高、鄰近節段退變風險大等不足[1]。對于多節段ACDF，因放置的頸前路鋼板較長，術中需要暴露范圍更大，導致術中出血量增加、手術時間延長，術后吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥的發生風險也隨之增加。為減少以上并發癥的發生，臨床研發了零切跡椎間融合器（zero-profile anchored cage，ZAC）并于2008年開始逐漸用于臨床[2]。ZAC由鈦合金前路固定板、聚醚醚酮椎間融合器、頸椎鎖定螺釘組成，去除了椎體前表面附加鋼板，有效減少對椎前軟組織的激惹，理論上能降低患者術后椎前軟組織腫脹程度，從而降低吞咽困難發生率[3]。目前，ZAC已廣泛用于單節段和雙節段ACDF [4-5]，但在多節段ACDF中的應用仍缺乏相關證據。近年，有研究表明ZAC應用于連續三節段頸椎病ACDF具有手術時間短、出血量少、吞咽困難發生率低等優點，但同時伴有頸椎曲度丟失、內植物下沉率高、生物力學穩定性低于PCC等不足[6-9]。為進一步明確ZAC應用于連續三節段ACDF的安全性與有效性，我們進行了一項回顧性對比研究，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 診斷為連續三節段神經根型或/和脊髓型頸椎病；② 使用ZAC或PCC行連續三節段ACDF；③ 臨床及影像學資料完整；③ 術后隨訪達24個月及以上。排除標準：① Hybrid手術（置換+融合）；② 存在既往頸部手術史；③ 嚴重骨質疏松（T值≤?2.5SD）；④ 頸椎腫瘤、感染、脊柱畸形、后縱韌帶骨化。
2020年1月—2022年12月，共65例患者符合選擇標準納入研究。其中，ACDF術中采用ZAC 35例（ZAC組），PCC 30例（PCC組）。兩組患者性別、年齡、身體質量指數、手術節段及術前日本骨科協會（JOA）評分、頸椎功能障礙指數（NDI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、椎前軟組織厚度（prevertebral soft tissue thickness，PSTT）、頸椎整體曲度、手術節段曲度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
所有患者術前均行氣管推移訓練，兩組手術由同一名醫師完成。全身麻醉成功后，患者取仰臥位，頸后墊圓枕，保持頸椎中立位。取標準右側 Smith-Robinson入路，經間隙逐層解剖分離，用短針頭標記手術節段，透視確認手術間隙后，安裝Caspar撐開器，切除病變椎間盤髓核和纖維環組織，咬除椎體前緣和后緣增生骨贅、后縱韌帶。透視下使用專用試模確定假體型號。ZAC組植入載有人工骨（強生公司，美國）與椎體后緣減壓碎骨的Zero-P VA（強生公司，美國）椎間融合固定器，螺釘固定。PCC組植入大小合適的椎間融合器（四川國納科技有限公司），并于融合器中央填塞自體減壓碎骨，選擇合適長度鋼板螺釘（美敦力公司，美國）固定。再次透視確認內固定物位置合適后，椎管內徹底止血，徹底沖洗創腔，核實術野中無活動性出血后，安置引流管關閉切口。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。術后24 h左右拔除引流管，24 h后可在頸托保護下下地活動，常規佩戴頸托3個月。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床療效評價
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間，采用JOA評分、NDI、VAS評分評價臨床療效。觀察術后吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道損傷、血腫形成及頸部腫脹等并發癥發生情況。參照Bazaz等[10]方法根據患者自述相關癥狀判斷吞咽困難發生情況。頸部腫脹基于PSTT進行評估，PSTT定義為頸椎側位X線片上手術節段4個椎體中點至氣管后方軟組織的距離，取均值[11]。
1.4.2 影像學評價
① 頸椎整體曲度：于頸椎側位X線片測量C2～7 Cobb角，即C2下終板與C7下終板延線夾角；② 手術節段曲度：于頸椎側位X線片測量融合節段上終板與下終板延長線夾角。計算頸椎整體曲度和手術節段曲度丟失程度（術后3個月與末次隨訪差值）。③ 椎間融合情況：X線片示椎間形成連續骨小梁，以及過屈、過伸位棘突間隙距離差值<2 mm[12]判定為椎間融合。④ 內植物下沉：與術后即刻相比，隨訪期間正側位X線片手術節段椎間隙高度下降超過3 mm[13]判定為內植物下沉。⑤ 鄰近節段退變：隨訪期間頸椎側位X線片示手術鄰近節段出現以下1種情況即判定為鄰近節段退變，包括新骨贅形成或原有骨贅增大、椎間隙變窄、前縱韌帶鈣化[14]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk 正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示。組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～39個月；其中，ZAC組隨訪時間為（29.88±4.96）個月，PCC組為（31.50±4.76）個月，差異無統計學意義（t=?1.331，P=0.188）。
2.1 臨床療效評價
ZAC組手術時間、術中出血量低于PCC組，住院時間延長，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后各時間點JOA評分、NDI、VAS評分均較術前改善（P<0.05），術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）；且各時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1a～c。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
ZAC組患者，女，64歲，C4～7脊髓型頸椎病
a. 術前側位X線片；b. 術前矢狀位CT重建；c～f. 術前矢狀位及橫斷位（C4/5、C5/6、C6/7）MRI T2加權圖像； g. 術后3 d側位X線片；h. 術后3個月側位X線片；i. 術后3個月矢狀位CT重建；j. 術后2年側位X線片
Figure2. A 64-year-old female patient with cervical spondylotic myelopathy of C4-7 in ZAC groupa. Preoperative lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT reconstruction; c-f. Preoperative sagittal and transverse (C4/5, C5/6, C6/7) T2-weighted MRI; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film at 3 months after operation; i. Sagittal CT reconstruction at 3 months after operation; j. Lateral X-ray film at 2 years after operation
兩組術后3 d及3、6個月PSTT均較術前增加（P<0.05），之后隨時間延長逐漸恢復至術前水平，末次隨訪時與術前差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d和3個月ZAC組PSTT小于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月和末次隨訪時組間差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1d。ZAC組術后3 d、3個月吞咽困難發生率低于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月、末次隨訪時組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組術后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、食道損傷、血腫形成等并發癥形成。
2.2 影像學評價
兩組頸椎整體曲度和手術節段曲度均較術前改善，但在隨訪過程中均有丟失趨勢，ZAC組頸椎整體曲度和手術節段曲度丟失均大于 PCC組（P<0.05）；末次隨訪時ZAC組頸椎整體曲度和手術節段曲度均小于PCC組（P<0.05），其余各時間點兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后各時間點間頸椎整體曲度和手術節段曲度差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖1e、f。ZAC組內植物下沉發生率高于PCC組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組椎間融合及鄰近節段退變發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖2、3。
圖1
兩組臨床療效及影像學評價指標變化趨勢
a. JOA評分；b. NDI；c. VAS評分；d. PSTT；e. 頸椎整體曲度；f. 手術節段曲度
Figure1. Change trends in clinical and radiological indicators in the two groupsa. JOA score; b. NDI; c. VAS score; d. PSTT; e. Cervical lordosis; f. Surgical segmental angle
圖3
PCC組患者，男，61歲，C4～7脊髓型頸椎病
a. 術前側位X線片；b. 術前矢狀位CT重建；c～f. 術前矢狀位及橫斷位（C4/5、C5/6、C6/7）MRI T2加權圖像；g. 術后3 d側位X線片；h. 術后3個月側位X線片；i. 術后3個月矢狀位CT重建；j. 術后2年側位X線片
Figure3. A 61-year-old male patient with cervical spondylotic myelopathy of C4-7 in PCC groupa. Preoperative lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT reconstruction; c-f. Preoperative sagittal and transverse (C4/5, C5/6, C6/7) T2-weighted MRI; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Lateral X-ray film at 3 months after operation; i. Sagittal CT reconstruction at 3 months after operation; j. Lateral X-ray film at 2 years after operation
3 討論
多節段頸椎病主要發生在中老年人群中，約占頸椎病患者的10%[15]。前路手術可以直接解除神經壓迫，恢復椎間隙高度，重建病變節段頸椎的穩定性。PCC是傳統手術重建方式，但可能增加術后吞咽困難、鄰近節段退變等手術相關并發癥的發生率。一項10年隨訪研究發現使用PCC的ACDF術后相鄰節段退變發生率為32.1%[16]。ZAC因能減少鋼板相關并發癥，同時保證良好的生物力學環境，近年來獲得廣泛應用，國內外學者們對ZAC用于多節段頸椎病治療效果進行了相關研究[17-20]。本研究結果顯示與PCC組相比，ZAC組不僅獲得類似神經功能和生活質量改善，同時具有手術時間短、術中出血量少的優勢。ACDF的治療效果依賴于充分減壓和良好椎間融合[21]。據報道椎間融合率會隨著手術節段的增加而降低，其中ZAC術后椎間融合率分別為單節段92.1%、雙節段78.9%、三節段65%，PCC術后分別為97.1%、95.9%、82.5%[22]。但有研究顯示在多節段ACDF術中選擇ZAC，術后椎間融合率達90.5%～100%[23-24]。本研究ZAC組末次隨訪時椎間融合率達94.28%，與上述研究結果相似，且與PCC組差異無統計學意義。
盡管采用ZAC行多節段ACDF能獲得滿意手術效果，但由于缺乏鋼板支撐，術后易發生頸椎曲度丟失[25]。生物力學研究發現對于2～3個節段ACDF，PCC表現出更好的節段穩定性[26-27]。本研究兩組患者術后頸椎整體曲度、融合節段曲度較術前均明顯改善，但末次隨訪時ZAC組頸椎整體曲度、手術節段曲度丟失均大于PCC組，提示PCC可以更好地維持頸椎曲度，與上述研究結論一致。
頸椎前路手術另一個關鍵是恢復和維持椎間高度。術后若發生內植物下沉，椎間隙高度和椎間孔體積減小，可能影響臨床療效。據報道ZAC沉降率為0～61%[28-29]，本研究中ZAC組內植物下沉發生率為25.71%，PCC組為6.67%，表明后者可降低內植物下沉發生風險，維持椎間隙高度。此外，鋼板固定系統增加了術后頸椎運動過程中相鄰椎間盤的應力，可能加速椎間盤退變[30]。本研究中兩組鄰近節段退變發生率差異無統計學意義，考慮患者隨訪時間有限，后續仍需進一步觀察明確遠期結果。
吞咽困難是ACDF術后最常見并發癥之一，可引起患者不適，降低患者手術滿意度、延長住院時間。一項多中心、前瞻性研究發現ACDF術后2周吞咽困難發生率為45.3%，術后4周逐漸下降至15.3%[31]。手術節段、手術時間、鋼板內植物是頸椎前路術后發生吞咽困難的危險因素，可能與術中暴露時間、軟組織牽拉以及鋼板對食管的刺激有關[32-33]。Chen等[34]進行了一項ZAC和PCC行ACDF的臨床療效比較研究，發現PCC組吞咽困難發生率（20.5%）顯著高于ZAC組（2.6%）。椎前鋼板厚度與術后吞咽困難發生率有關，使用更薄、更平滑的鋼板可降低術后吞咽困難發生率[35-36]。本研究應用PSTT評估頸部腫脹情況，結果顯示兩組術后3 d及3、6個月組織厚度明顯增加，其中術后3 d、3個月PCC組高于ZAC組，與PCC組患者術后3 d、3個月時吞咽困難發生率高于ZAC組一致。我們分析原因可能為PCC組手術時間長、術中暴露范圍大及鋼板對軟組織機械刺激導致椎前軟組織增厚，從而誘發吞咽困難。而ZAC結構簡單，減少了術中對軟組織牽拉，縮短手術時間，并可以完全植入椎間隙，避免了與椎前軟組織接觸。
綜上述，在連續三節段ACDF術中ZAC或PCC固定均能獲得良好療效，但是前者能減少吞咽困難的發生，后者能更好地維持頸椎曲度，降低內植物下沉發生率。但本研究仍存在一些局限性，首先患者隨訪時間有限，臨床療效、鄰近節段退變及影像學指標變化仍需要進一步隨訪觀察；其次，研究納入患者較少且為回顧性隊列研究，需要設計大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019年審（946）號］
作者貢獻聲明 勒格石夫：文章撰寫、數據收集、研究設計及統計分析；劉知浩、郭燦：參與研究實施、數據收集整理及統計分析；劉浩、丁琛：研究設計、經費支持、對文章的知識性內容作批評性審閱
