版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
淋巴水腫是一種慢性進行性疾病，在疾病初期，受損的淋巴循環系統會引發淋巴通道內平滑肌細胞的退行性變化；隨后，淋巴管會逐漸纖維化，造成淋巴通道阻塞；而后病理變化不僅限于淋巴通道塌陷，更會擴展至淋巴液積聚、局部腫脹、脂肪組織的異常增生與肥大，以及進一步的纖維化，從而引起患肢腫脹、疼痛和肢體嚴重功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。現有醫療技術治愈淋巴水腫仍是巨大難題。
目前，肢體淋巴水腫治療策略重在減輕癥狀、保護功能、減少并發癥，并努力延緩乃至逆轉其發展[3]。早期淋巴水腫的非手術治療方法包括[4-6]：① 物理治療：綜合消腫治療、烘綁療法、間歇充氣加壓治療、低強度激光治療、加壓治療等；② 藥物治療：5-脂氧合酶靶向藥物、維甲酸、CD4+ T細胞抑制劑、硒等；③ 細胞治療：各類干細胞等。上述方法在動物或臨床試驗早期被證實可減輕水腫癥狀，但遠期療效并不十分理想。隨著外科技術進步，手術已成為肢體淋巴水腫治療的主要手段，其治療方式可以劃分為兩大類別：一類是重建淋巴管道，包括淋巴靜脈吻合術（lymphaticovenular anastomosis，LVA）、自體淋巴管/靜脈血管移植術、組織工程技術、血管化淋巴結皮瓣移植術（vascularized lymph node transfer，VLNT）等，核心目的是通過重建新的淋巴回流通道，提高淋巴系統的轉運能力；另一類則是去除病變組織，包括Charles手術和抽脂術，通過減容手術去除因淋巴液滯留而形成的脂肪纖維組織，減小患肢體積，緩解疼痛。本文主要就治療肢體淋巴水腫的外科技術研究進展綜述如下。
1 重建淋巴管道
1.1 LVA
LVA是通過將淺表的淋巴管與鄰近的原生淋巴靜脈系統相吻合，利用淋巴水腫造成的淋巴管壓力高于靜脈的壓力梯度，使淋巴液自然流向靜脈，從而顯著緩解肢體水腫癥狀。當淋巴管和靜脈口徑相匹配時，LVA以端-端方式進行吻合；若口徑不一致，則會采取端-側方式吻合[7-8]。Suzuki等[9]對18例繼發性上肢淋巴水腫患者（67例吻合）進行術后評估，發現LVA的吻合口通暢率并不理想，且端-端吻合與端-側吻合在通暢率上并無顯著差異。然而值得注意的是，一旦吻合口發生閉塞，相較于端-側吻合，端-端吻合情況下更有可能導致淋巴阻塞發生。Kwon等[10]對123例淋巴水腫患者進行了端-端吻合與端-側吻合的對比研究，結果顯示兩種術式在減容方面均有效，但在國際淋巴學會分期Ⅱ、Ⅲ期患者中，端-側吻合的減容效果更佳。因此，在進行LVA時，端-側吻合更具優勢，僅在阻塞潛在風險較低的情況下才考慮端-端吻合。
大量研究已證實LVA對早中期（0～Ⅱ期）淋巴水腫具有良好療效[10-11]，但關于晚期（Ⅲ期）淋巴水腫的治療效果尚存爭議。2021年Hara等[12]的一項研究為此提供了新的視角，他們采用LVA治療34例晚期淋巴水腫患者，術后6個月患者患肢周長顯著減小，表明LVA對晚期淋巴水腫患者同樣具有一定療效。但需要指出的是，該研究存在隨訪時間短、病例數量不足等問題，LVA對于晚期淋巴水腫的療效仍需進一步研究。
盡管眾多研究支持LVA在淋巴水腫治療中的有效性，但仍有研究指出了其潛在問題。在早期階段，LVA能夠顯著減輕淋巴水腫；然而隨著時間推移，淋巴管的壓力會逐漸降低，直至淋巴管與靜脈之間的壓力差異恢復至正常狀態，這可能導致淋巴液反流、血栓形成等并發癥發生，從而對LVA的遠期療效產生不利影響。因此，在選擇治療方法時，需要綜合考慮患者的身體狀況和遠期治療效果[13-14]。有學者建議，在進行LVA手術時，優先選擇瓣膜功能健全、收縮功能良好、管壁未發生明顯退行性病變的淋巴管和靜脈，以降低吻合口血栓形成風險，并保障淋巴液的流暢性[15]。然而，從長期視角來看，單純LVA手術雖然增加了淋巴液的回流通道，但對已經增生的組織并無直接抑制作用。增生的組織會持續產生過多淋巴液，因此新建立的通道長期內可能仍會失效，導致腫脹癥狀持續加重。
單純LVA手術在遠期療效上并不令人滿意，聯合其他術式正成為一個熱門趨勢。有研究在對24例受癌癥相關單側肢體淋巴水腫影響的患者進行淋巴水腫治療的過程中發現，保守治療在早期階段效果顯著[16]。隨著病情進入中期，纖維脂肪組織逐漸積聚會導致病情進一步加劇。此時，結合LVA與抽脂術的治療方案更為適用，相較于單純LVA效果更好。雖然聯合治療的前景廣闊，并且已有一些研究涉及此領域，但當前的研究仍顯不足。為了更全面評估其治療效果，仍需進行更多深入細致的研究。
1.2 自體淋巴管/靜脈血管移植術
自體淋巴管/靜脈血管移植術是從供區獲取健康淋巴管/靜脈血管后移植至患側，恢復患側淋巴回流，從而減輕肢體水腫，是最符合人體生理解剖的手術方式。Weiss等[17]對12例上肢淋巴水腫患者實施自體淋巴管移植術，術后96個月淋巴閃爍顯像示患肢淋巴水腫較術前明顯改善。2015年，Weiss等[18]再次對行自體淋巴管移植術的177例患者進行長期隨訪發現，盡管繼發性淋巴水腫原因不一，大部分患者術后患肢淋巴水腫均較術前改善，證明自體淋巴管移植術能有效并持續性地改善患肢淋巴回流。由于健康的淋巴管及靜脈血管供體數量有限，加之顯微外科手術技術對精度要求極高，同時供區可能出現的淋巴液阻滯等問題尚未得到妥善解決，此技術發展遇到了瓶頸。2023年，Wallmichrath等[19]針對25例行自體淋巴管移植術的淋巴水腫患者的供區淋巴回流情況進行了深入研究，術后54個月淋巴管顯像檢查示，患者供區淋巴回流未出現障礙，且與術前顯像相比也無明顯變化。該研究證明了自體移植淋巴管在短期內對供區并無明顯影響，但對于供區遠期淋巴回流的影響尚未研究，仍有待進一步驗證。
靜脈因其具有易于取材、解剖結構與功能和淋巴管較類似等特點，被視為替代淋巴管的最佳選擇。李圣利等[20]利用帶瓣膜的靜脈作為淋巴管的移植替代物，治療9例乳腺癌根治術后出現上肢淋巴水腫患者，取得了較好療效。施越冬等[21]對5例淋巴水腫患者患側移植大隱靜脈淋巴管脂肪復合組織，隨訪半年后發現患者患肢仍能保持較好形態，證明采用大隱靜脈淋巴管復合組織移植治療繼發性肢體淋巴水腫可行。上述研究表明，靜脈血管移植術在治療繼發性淋巴水腫方面具有廣闊應用前景。
然而，盡管靜脈移植物易于取材，但手術過程仍需要一定顯微外科技術。淋巴管壁薄脆、管徑細小、吻合難度大，對醫生的手術技巧要求較高。同時，鑒于當前研究的樣本量較小，且隨訪周期相對較短，因此仍需開展更深入的研究以驗證其遠期療效。
1.3 組織工程聯通支架
盡管自體移植淋巴管/靜脈血管在生理解剖上高度契合，但其對供區淋巴回流的具體影響仍需深入探究。因此，除了依賴患者自身的淋巴管或靜脈血管作為供體外，迫切需要開發更為理想的淋巴管重建方案。在這一背景下，組織工程技術展現出了巨大的潛力，并有望成為改善淋巴回流領域的最新突破性技術。利用組織工程技術來制造出在結構、功能、機械性能和細胞組織方面均與人體淋巴管具有高度相似性的淋巴管移植物，為淋巴水腫患者提供更為有效的治療選擇。Dai等[22]研究探討了淋巴管內皮細胞（lymphatic endothelial cells，LEC）聯合聚乙醇酸支架重建淋巴網絡的可行性，他們將LEC與聚乙醇酸支架復合體于體外培養10 d，然后植入大鼠體內6周后進行觀察，結果顯示LEC可與聚乙醇酸支架成功結合，其復合體的管狀結構具有初步的淋巴管特征。該實驗初步證明了利用LEC結合生物可降解材料構建淋巴管網絡的組織工程是可行并有前瞻性意義的。2014年，Kanapathy等[23]基于已有的淋巴移植物研究，提出了組織工程淋巴移植物的理想化設計構想，旨在復制天然淋巴管的結構、功能及其細胞組成。2016年，Kanapathy等[24]通過結合納米復合聚合物（碳酸鹽脲醛）和人表皮淋巴內皮細胞來開發組織工程淋巴管移植物，結果顯示碳酸鹽脲醛支架支持人表皮淋巴內皮細胞的附著和生長。該研究證明了開發具有臨床所需生物力學和功能特性的組織工程淋巴移植物的可行性。他們提出，3層涂層的非錐形導管可能是淋巴管移植物的最佳形態。這一系列研究為組織工程提供了新的選擇方向，為淋巴水腫患者提供了潛在的創新治療方案。
當前淋巴組織生物工程研究尚顯不足，主要源于淋巴解剖結構的復雜性和由此帶來的技術挑戰。在體外淋巴組織結構設計、功能構建以及植入后性能評估等多個層面，仍需攻克諸多難題。然而，隨著科技的不斷創新與進步，組織工程技術在繼發性淋巴水腫的治療領域將展現出廣闊的應用前景。
1.4 VLNT
VLNT從健康部位取出含有淋巴結組織的組織瓣，并將其移植到淋巴水腫區域，以構建一個全新的淋巴循環網絡[25]。在選取供體淋巴結時，通常優先考慮腹股溝、腋窩、頸部或頦下等區域，而應避免選擇位于高風險區的淋巴結皮瓣[26]，以防術后供區出現淋巴回流障礙的并發癥。該手術改善肢體淋巴回流的具體機制目前尚未得到明確闡述。一種假設認為，這些移植的淋巴結可能作為淋巴回流的旁路通道，引導腿部積聚的淋巴液流動；另一種假設則認為，這些淋巴結會通過高表達患肢內特定的內皮生長因子來刺激淋巴管形成[27]。盡管潛在機制仍需深入研究，但多項研究已證實VLNT在治療肢體淋巴水腫方面的顯著療效。Moon等[28]對71例接受上肢或下肢VLNT治療的晚期淋巴水腫患者進行了遠期隨訪研究，結果顯示VLNT治療上、下肢淋巴水腫均可獲得顯著療效。但值得注意的是，與下肢淋巴水腫患者相比，上肢淋巴水腫患者接受VLNT的預后更為理想。VLNT術后上肢和下肢間療效差異的影響因素仍然未知，這一差異可能源于多個方面，包括但不限于肢體體積差異、重力的影響、靜脈壓力變化、淋巴液淤滯情況以及外科醫生的顯微外科技術水平差異，這些假設仍需通過更廣泛和深入的研究加以驗證。
在考慮實施VLNT時，需警惕可能出現的不良反應，如淋巴囊腫的形成、切口愈合問題和供體部位淋巴水腫等。為了減少這些風險，有研究提出了使用胃網膜或腸系膜淋巴結等作為供體部位[29]的策略。使用該策略具有諸多優勢，包括豐富的血管和淋巴供應、隱蔽的切口位置、減少供區并發癥以及拓寬供體選擇范圍等，這些優勢有助于提高手術成功率和患者的生活質量。在當前的臨床實踐中，當LVA未能滿足治療需求時，VLNT已成為治療淋巴水腫，特別是重度淋巴水腫或涉及大量纖維脂肪組織切除的復雜病例的可靠選擇。然而，重要的是需認識到，盡管VLNT在晚期淋巴水腫患者治療中展現出顯著的淋巴重建效果，但其并不能保證完全根治淋巴水腫。因此，外科醫生在術前咨詢階段應與患者進行全面而深入的溝通，明確告知其盡管手術可能有助于改善淋巴回流，但受影響的肢體可能無法完全恢復到原有狀態，且存在病情復發甚至進一步惡化的風險。這樣的溝通有助于患者做出明智決策，并對術后可能的結果有合理預期。
2 去除病變組織
2.1 Charles手術
Charles手術涉及完全切除水腫區域的病變組織，包括病變的皮膚、皮下組織及深筋膜．并使用組織或皮瓣覆蓋手術創面。手術切除范圍不僅涵蓋了增生的病變組織，而且涉及了殘存的淋巴管和血管，這一廣泛切除導致回植的皮膚組織因營養供給不足而處于極差狀態，進而引發嚴重的術后并發癥。在治療下肢淋巴水腫的傳統Charles手術中，全層皮片被選作膝關節和腳踝周圍區域的首選治療方法，這是因為相較于斷層皮片，人們普遍認為全層皮片具有更佳的預后效果，且發生攣縮的概率相對較低[30]。然而，使用全層皮片會延長手術時間并增加皮片部分丟失風險，一旦發生皮片部分丟失，則需要對殘留的缺損區域進行額外移植手術，以預防二次愈合過程中形成明顯瘢痕。2021年，Chen等[31]在改良Charles手術中成功引入了斷層皮片，并對142例受試患者進行了為期至少3年隨訪，結果顯示應用斷層皮片治療效果令人滿意，且未觀察到患肢關節攣縮的情況發生。證明了斷層皮片在Charles手術治療淋巴水腫方面擁有廣泛的應用潛力。自傳統的使用皮瓣覆蓋創面的Charles手術被應用以來，國際上已相繼提出了多種改良術式。Sapountzis等[32]結合了Charles手術與淋巴結皮瓣技術治療晚期淋巴水腫，對24例患者進行了長達14個月隨訪觀察，結果顯示所有淋巴結皮瓣均保持良好狀態，且未觀察到淋巴水腫復發跡象，提示這一改良術式治療晚期淋巴水腫具有顯著效果。然而，鑒于該研究的隨訪時間相對較短以及樣本數量有限，長期療效仍需在更廣泛和深入的研究中加以驗證。
Charles手術作為一種大型外科手術，其主要目標在于去除水腫區域的病變組織，以減輕或消除淋巴水腫。然而，該手術并未直接解決淋巴循環障礙的根本問題，且手術過程中對肢體的損傷和侵入性較大，因此具有很高的術后并發癥風險，包括大量失血和體液失衡、感染、皮膚移植效果不佳，以及可能導致肢體輪廓不規則和形成嚴重瘢痕等不良外觀效果。鑒于該手術對患者造成的顯著創傷和潛在的嚴重并發癥，建議僅在下肢淋巴水腫發展至晚期、出現顯著組織增生和纖維化等極端情況下考慮應用此術式。同時，通過保留肢體皮膚穿支血管，用穿支皮瓣的解剖技術分階段切除病變組織，可在一定程度上減少Charles手術的并發癥。對于當前處于淋巴水腫晚期的患者而言，盡管手術伴有一定風險，但切除手術依然是效果最為顯著的治療選擇之一，因此切除術后的精心護理尤為重要。
2.2 抽脂術
抽脂術是采用微小切口置入引流管，利用負壓抽吸技術清除皮下異常積聚的淋巴液和脂肪組織[33]。此方法不僅能有效去除因淋巴液積聚而形成的脂肪堆積，還能有效排除易導致感染的高蛋白淋巴液[34]。與傳統的直接切除術相比，抽脂術具備創傷小、安全性高、允許進行反復抽吸操作等優點，適用于保守治療無效或出現脂肪肥大的晚期淋巴水腫患者[35]。1998年，Brorson等[36]運用這種技術治療臨床Ⅱ期上肢淋巴水腫患者，研究結果顯示相較于單純采用壓力療法，結合抽脂術與穿戴壓力衣的治療方案能夠更大程度地減輕淋巴水腫，并且這一顯著差異在隨后4年隨訪中保持不變；此外，接受抽脂術的患者術后蜂窩織炎的發作次數明顯減少。2017年，Greene等[37]評估了1例腿部原發性淋巴水腫患者和2例手臂繼發性淋巴水腫患者的抽脂效果，3例患者肢體腫脹癥狀在抽脂術后明顯減輕，同時淋巴示蹤掃描顯示術區皮膚淋巴管中的示蹤劑積聚較術前顯著減少。這證明了抽脂術在減輕水腫和改善淋巴液回流方面的潛力，尤其是在促進術區淋巴管功能恢復方面具有積極作用。Boyages等[38]通過生物阻抗譜技術發現，淋巴水腫患者在接受抽脂術后，細胞外液含量減少，這一變化表明淋巴液的循環狀況得到了改善。這些研究成果展示了抽脂術在肢體淋巴水腫治療中的積極作用，但針對其在不同分期淋巴水腫中的具體效果仍缺乏詳盡研究。2022年，Xin等[39]對62例單側下肢癌癥相關的不同程度淋巴水腫患者實施了抽脂術，并在術后3個月內進行了細致隨訪。研究結果顯示，抽脂術在治療不同程度的癌癥相關下肢淋巴水腫方面均表現出較好療效。值得注意的是，相較于Ⅲ期淋巴水腫患者，Ⅱ期患者在接受抽脂術后展現出了更明顯的脂肪減少和更高的脂肪吸除效率，同時伴有相對較少的出血量。這一發現提示，抽脂術可能對Ⅱ期患者具有更為顯著的治療優勢。
然而，抽脂術并不能根治淋巴水腫，患者術后需長期依賴壓力治療來保持手術減容效果。隨著病情進展，淋巴液可能會逐漸淤積，導致肢體腫脹復發甚至加重。對于晚期患者而言，抽脂術的預后效果往往不及早期患者[40]，主要是因為晚期患者的患肢體積增大，且肢體纖維化程度日益加劇，導致術中抽脂更加困難，進而影響了術后效果。因此，抽脂術更適用于處于脂質腫脹階段且治療依從性高的淋巴水腫患者。而對于肢體纖維化明顯的患者，該術式治療效果可能并不理想[41]。近年來，抽脂術聯合VLNT已成為一種新興治療趨勢[42-43]。這種聯合術式不僅具備良好的減容效果，還克服了單純抽脂術后需要長期加壓治療的局限性。根據Nicoli等[44]的研究結果，患者在接受聯合手術后，患肢水腫程度明顯減輕，且成功避免了長期加壓治療的不便，僅在術后1個月內需要持續加壓治療，之后在睡眠時佩戴壓力繃帶即可。這一聯合治療方法在改善患者健康狀況及生活質量方面展現出廣闊前景。然而，目前的研究尚不充分，仍需要更多深入研究來進一步評估其治療效果。
3 小結與展望
臨床上，肢體淋巴水腫的徹底治愈仍是一個待解的難題。目前，手術方式的選擇和術后評價方法均未達成一致，也缺乏足夠證據來制定專家共識或指南。以LVA及VLNT為代表的顯微外科治療手段應用日益增多，其有效性及安全性已得到認可。根據患者的嚴重程度，可以采用多種治療方法聯合應用以改善癥狀。隨著再生醫學和組織工程的飛速發展，干細胞治療淋巴水腫的研究也迎來了新的突破。通過干細胞與支架的結合，生成具有功能性的淋巴組織，并整合到患者的淋巴網絡中，有望恢復淋巴引流功能，這或將成為肢體淋巴水腫治療的重要研究方向。未來的肢體淋巴水腫治療方案趨向于多學科、聯合治療的模式，有望為不同分期的淋巴水腫提供更為詳盡的手術指導，為患者帶來更好的治療效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 何挺：文章構思、設計及撰寫；王澤文：文章修改及校對；張濤：查閱文獻及觀點形成；劉保一、楊帆：對文章內容進行批評性審閱和指導
淋巴水腫是一種慢性進行性疾病，在疾病初期，受損的淋巴循環系統會引發淋巴通道內平滑肌細胞的退行性變化；隨后，淋巴管會逐漸纖維化，造成淋巴通道阻塞；而后病理變化不僅限于淋巴通道塌陷，更會擴展至淋巴液積聚、局部腫脹、脂肪組織的異常增生與肥大，以及進一步的纖維化，從而引起患肢腫脹、疼痛和肢體嚴重功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。現有醫療技術治愈淋巴水腫仍是巨大難題。
目前，肢體淋巴水腫治療策略重在減輕癥狀、保護功能、減少并發癥，并努力延緩乃至逆轉其發展[3]。早期淋巴水腫的非手術治療方法包括[4-6]：① 物理治療：綜合消腫治療、烘綁療法、間歇充氣加壓治療、低強度激光治療、加壓治療等；② 藥物治療：5-脂氧合酶靶向藥物、維甲酸、CD4+ T細胞抑制劑、硒等；③ 細胞治療：各類干細胞等。上述方法在動物或臨床試驗早期被證實可減輕水腫癥狀，但遠期療效并不十分理想。隨著外科技術進步，手術已成為肢體淋巴水腫治療的主要手段，其治療方式可以劃分為兩大類別：一類是重建淋巴管道，包括淋巴靜脈吻合術（lymphaticovenular anastomosis，LVA）、自體淋巴管/靜脈血管移植術、組織工程技術、血管化淋巴結皮瓣移植術（vascularized lymph node transfer，VLNT）等，核心目的是通過重建新的淋巴回流通道，提高淋巴系統的轉運能力；另一類則是去除病變組織，包括Charles手術和抽脂術，通過減容手術去除因淋巴液滯留而形成的脂肪纖維組織，減小患肢體積，緩解疼痛。本文主要就治療肢體淋巴水腫的外科技術研究進展綜述如下。
1 重建淋巴管道
1.1 LVA
LVA是通過將淺表的淋巴管與鄰近的原生淋巴靜脈系統相吻合，利用淋巴水腫造成的淋巴管壓力高于靜脈的壓力梯度，使淋巴液自然流向靜脈，從而顯著緩解肢體水腫癥狀。當淋巴管和靜脈口徑相匹配時，LVA以端-端方式進行吻合；若口徑不一致，則會采取端-側方式吻合[7-8]。Suzuki等[9]對18例繼發性上肢淋巴水腫患者（67例吻合）進行術后評估，發現LVA的吻合口通暢率并不理想，且端-端吻合與端-側吻合在通暢率上并無顯著差異。然而值得注意的是，一旦吻合口發生閉塞，相較于端-側吻合，端-端吻合情況下更有可能導致淋巴阻塞發生。Kwon等[10]對123例淋巴水腫患者進行了端-端吻合與端-側吻合的對比研究，結果顯示兩種術式在減容方面均有效，但在國際淋巴學會分期Ⅱ、Ⅲ期患者中，端-側吻合的減容效果更佳。因此，在進行LVA時，端-側吻合更具優勢，僅在阻塞潛在風險較低的情況下才考慮端-端吻合。
大量研究已證實LVA對早中期（0～Ⅱ期）淋巴水腫具有良好療效[10-11]，但關于晚期（Ⅲ期）淋巴水腫的治療效果尚存爭議。2021年Hara等[12]的一項研究為此提供了新的視角，他們采用LVA治療34例晚期淋巴水腫患者，術后6個月患者患肢周長顯著減小，表明LVA對晚期淋巴水腫患者同樣具有一定療效。但需要指出的是，該研究存在隨訪時間短、病例數量不足等問題，LVA對于晚期淋巴水腫的療效仍需進一步研究。
盡管眾多研究支持LVA在淋巴水腫治療中的有效性，但仍有研究指出了其潛在問題。在早期階段，LVA能夠顯著減輕淋巴水腫；然而隨著時間推移，淋巴管的壓力會逐漸降低，直至淋巴管與靜脈之間的壓力差異恢復至正常狀態，這可能導致淋巴液反流、血栓形成等并發癥發生，從而對LVA的遠期療效產生不利影響。因此，在選擇治療方法時，需要綜合考慮患者的身體狀況和遠期治療效果[13-14]。有學者建議，在進行LVA手術時，優先選擇瓣膜功能健全、收縮功能良好、管壁未發生明顯退行性病變的淋巴管和靜脈，以降低吻合口血栓形成風險，并保障淋巴液的流暢性[15]。然而，從長期視角來看，單純LVA手術雖然增加了淋巴液的回流通道，但對已經增生的組織并無直接抑制作用。增生的組織會持續產生過多淋巴液，因此新建立的通道長期內可能仍會失效，導致腫脹癥狀持續加重。
單純LVA手術在遠期療效上并不令人滿意，聯合其他術式正成為一個熱門趨勢。有研究在對24例受癌癥相關單側肢體淋巴水腫影響的患者進行淋巴水腫治療的過程中發現，保守治療在早期階段效果顯著[16]。隨著病情進入中期，纖維脂肪組織逐漸積聚會導致病情進一步加劇。此時，結合LVA與抽脂術的治療方案更為適用，相較于單純LVA效果更好。雖然聯合治療的前景廣闊，并且已有一些研究涉及此領域，但當前的研究仍顯不足。為了更全面評估其治療效果，仍需進行更多深入細致的研究。
1.2 自體淋巴管/靜脈血管移植術
自體淋巴管/靜脈血管移植術是從供區獲取健康淋巴管/靜脈血管后移植至患側，恢復患側淋巴回流，從而減輕肢體水腫，是最符合人體生理解剖的手術方式。Weiss等[17]對12例上肢淋巴水腫患者實施自體淋巴管移植術，術后96個月淋巴閃爍顯像示患肢淋巴水腫較術前明顯改善。2015年，Weiss等[18]再次對行自體淋巴管移植術的177例患者進行長期隨訪發現，盡管繼發性淋巴水腫原因不一，大部分患者術后患肢淋巴水腫均較術前改善，證明自體淋巴管移植術能有效并持續性地改善患肢淋巴回流。由于健康的淋巴管及靜脈血管供體數量有限，加之顯微外科手術技術對精度要求極高，同時供區可能出現的淋巴液阻滯等問題尚未得到妥善解決，此技術發展遇到了瓶頸。2023年，Wallmichrath等[19]針對25例行自體淋巴管移植術的淋巴水腫患者的供區淋巴回流情況進行了深入研究，術后54個月淋巴管顯像檢查示，患者供區淋巴回流未出現障礙，且與術前顯像相比也無明顯變化。該研究證明了自體移植淋巴管在短期內對供區并無明顯影響，但對于供區遠期淋巴回流的影響尚未研究，仍有待進一步驗證。
靜脈因其具有易于取材、解剖結構與功能和淋巴管較類似等特點，被視為替代淋巴管的最佳選擇。李圣利等[20]利用帶瓣膜的靜脈作為淋巴管的移植替代物，治療9例乳腺癌根治術后出現上肢淋巴水腫患者，取得了較好療效。施越冬等[21]對5例淋巴水腫患者患側移植大隱靜脈淋巴管脂肪復合組織，隨訪半年后發現患者患肢仍能保持較好形態，證明采用大隱靜脈淋巴管復合組織移植治療繼發性肢體淋巴水腫可行。上述研究表明，靜脈血管移植術在治療繼發性淋巴水腫方面具有廣闊應用前景。
然而，盡管靜脈移植物易于取材，但手術過程仍需要一定顯微外科技術。淋巴管壁薄脆、管徑細小、吻合難度大，對醫生的手術技巧要求較高。同時，鑒于當前研究的樣本量較小，且隨訪周期相對較短，因此仍需開展更深入的研究以驗證其遠期療效。
1.3 組織工程聯通支架
盡管自體移植淋巴管/靜脈血管在生理解剖上高度契合，但其對供區淋巴回流的具體影響仍需深入探究。因此，除了依賴患者自身的淋巴管或靜脈血管作為供體外，迫切需要開發更為理想的淋巴管重建方案。在這一背景下，組織工程技術展現出了巨大的潛力，并有望成為改善淋巴回流領域的最新突破性技術。利用組織工程技術來制造出在結構、功能、機械性能和細胞組織方面均與人體淋巴管具有高度相似性的淋巴管移植物，為淋巴水腫患者提供更為有效的治療選擇。Dai等[22]研究探討了淋巴管內皮細胞（lymphatic endothelial cells，LEC）聯合聚乙醇酸支架重建淋巴網絡的可行性，他們將LEC與聚乙醇酸支架復合體于體外培養10 d，然后植入大鼠體內6周后進行觀察，結果顯示LEC可與聚乙醇酸支架成功結合，其復合體的管狀結構具有初步的淋巴管特征。該實驗初步證明了利用LEC結合生物可降解材料構建淋巴管網絡的組織工程是可行并有前瞻性意義的。2014年，Kanapathy等[23]基于已有的淋巴移植物研究，提出了組織工程淋巴移植物的理想化設計構想，旨在復制天然淋巴管的結構、功能及其細胞組成。2016年，Kanapathy等[24]通過結合納米復合聚合物（碳酸鹽脲醛）和人表皮淋巴內皮細胞來開發組織工程淋巴管移植物，結果顯示碳酸鹽脲醛支架支持人表皮淋巴內皮細胞的附著和生長。該研究證明了開發具有臨床所需生物力學和功能特性的組織工程淋巴移植物的可行性。他們提出，3層涂層的非錐形導管可能是淋巴管移植物的最佳形態。這一系列研究為組織工程提供了新的選擇方向，為淋巴水腫患者提供了潛在的創新治療方案。
當前淋巴組織生物工程研究尚顯不足，主要源于淋巴解剖結構的復雜性和由此帶來的技術挑戰。在體外淋巴組織結構設計、功能構建以及植入后性能評估等多個層面，仍需攻克諸多難題。然而，隨著科技的不斷創新與進步，組織工程技術在繼發性淋巴水腫的治療領域將展現出廣闊的應用前景。
1.4 VLNT
VLNT從健康部位取出含有淋巴結組織的組織瓣，并將其移植到淋巴水腫區域，以構建一個全新的淋巴循環網絡[25]。在選取供體淋巴結時，通常優先考慮腹股溝、腋窩、頸部或頦下等區域，而應避免選擇位于高風險區的淋巴結皮瓣[26]，以防術后供區出現淋巴回流障礙的并發癥。該手術改善肢體淋巴回流的具體機制目前尚未得到明確闡述。一種假設認為，這些移植的淋巴結可能作為淋巴回流的旁路通道，引導腿部積聚的淋巴液流動；另一種假設則認為，這些淋巴結會通過高表達患肢內特定的內皮生長因子來刺激淋巴管形成[27]。盡管潛在機制仍需深入研究，但多項研究已證實VLNT在治療肢體淋巴水腫方面的顯著療效。Moon等[28]對71例接受上肢或下肢VLNT治療的晚期淋巴水腫患者進行了遠期隨訪研究，結果顯示VLNT治療上、下肢淋巴水腫均可獲得顯著療效。但值得注意的是，與下肢淋巴水腫患者相比，上肢淋巴水腫患者接受VLNT的預后更為理想。VLNT術后上肢和下肢間療效差異的影響因素仍然未知，這一差異可能源于多個方面，包括但不限于肢體體積差異、重力的影響、靜脈壓力變化、淋巴液淤滯情況以及外科醫生的顯微外科技術水平差異，這些假設仍需通過更廣泛和深入的研究加以驗證。
在考慮實施VLNT時，需警惕可能出現的不良反應，如淋巴囊腫的形成、切口愈合問題和供體部位淋巴水腫等。為了減少這些風險，有研究提出了使用胃網膜或腸系膜淋巴結等作為供體部位[29]的策略。使用該策略具有諸多優勢，包括豐富的血管和淋巴供應、隱蔽的切口位置、減少供區并發癥以及拓寬供體選擇范圍等，這些優勢有助于提高手術成功率和患者的生活質量。在當前的臨床實踐中，當LVA未能滿足治療需求時，VLNT已成為治療淋巴水腫，特別是重度淋巴水腫或涉及大量纖維脂肪組織切除的復雜病例的可靠選擇。然而，重要的是需認識到，盡管VLNT在晚期淋巴水腫患者治療中展現出顯著的淋巴重建效果，但其并不能保證完全根治淋巴水腫。因此，外科醫生在術前咨詢階段應與患者進行全面而深入的溝通，明確告知其盡管手術可能有助于改善淋巴回流，但受影響的肢體可能無法完全恢復到原有狀態，且存在病情復發甚至進一步惡化的風險。這樣的溝通有助于患者做出明智決策，并對術后可能的結果有合理預期。
2 去除病變組織
2.1 Charles手術
Charles手術涉及完全切除水腫區域的病變組織，包括病變的皮膚、皮下組織及深筋膜．并使用組織或皮瓣覆蓋手術創面。手術切除范圍不僅涵蓋了增生的病變組織，而且涉及了殘存的淋巴管和血管，這一廣泛切除導致回植的皮膚組織因營養供給不足而處于極差狀態，進而引發嚴重的術后并發癥。在治療下肢淋巴水腫的傳統Charles手術中，全層皮片被選作膝關節和腳踝周圍區域的首選治療方法，這是因為相較于斷層皮片，人們普遍認為全層皮片具有更佳的預后效果，且發生攣縮的概率相對較低[30]。然而，使用全層皮片會延長手術時間并增加皮片部分丟失風險，一旦發生皮片部分丟失，則需要對殘留的缺損區域進行額外移植手術，以預防二次愈合過程中形成明顯瘢痕。2021年，Chen等[31]在改良Charles手術中成功引入了斷層皮片，并對142例受試患者進行了為期至少3年隨訪，結果顯示應用斷層皮片治療效果令人滿意，且未觀察到患肢關節攣縮的情況發生。證明了斷層皮片在Charles手術治療淋巴水腫方面擁有廣泛的應用潛力。自傳統的使用皮瓣覆蓋創面的Charles手術被應用以來，國際上已相繼提出了多種改良術式。Sapountzis等[32]結合了Charles手術與淋巴結皮瓣技術治療晚期淋巴水腫，對24例患者進行了長達14個月隨訪觀察，結果顯示所有淋巴結皮瓣均保持良好狀態，且未觀察到淋巴水腫復發跡象，提示這一改良術式治療晚期淋巴水腫具有顯著效果。然而，鑒于該研究的隨訪時間相對較短以及樣本數量有限，長期療效仍需在更廣泛和深入的研究中加以驗證。
Charles手術作為一種大型外科手術，其主要目標在于去除水腫區域的病變組織，以減輕或消除淋巴水腫。然而，該手術并未直接解決淋巴循環障礙的根本問題，且手術過程中對肢體的損傷和侵入性較大，因此具有很高的術后并發癥風險，包括大量失血和體液失衡、感染、皮膚移植效果不佳，以及可能導致肢體輪廓不規則和形成嚴重瘢痕等不良外觀效果。鑒于該手術對患者造成的顯著創傷和潛在的嚴重并發癥，建議僅在下肢淋巴水腫發展至晚期、出現顯著組織增生和纖維化等極端情況下考慮應用此術式。同時，通過保留肢體皮膚穿支血管，用穿支皮瓣的解剖技術分階段切除病變組織，可在一定程度上減少Charles手術的并發癥。對于當前處于淋巴水腫晚期的患者而言，盡管手術伴有一定風險，但切除手術依然是效果最為顯著的治療選擇之一，因此切除術后的精心護理尤為重要。
2.2 抽脂術
抽脂術是采用微小切口置入引流管，利用負壓抽吸技術清除皮下異常積聚的淋巴液和脂肪組織[33]。此方法不僅能有效去除因淋巴液積聚而形成的脂肪堆積，還能有效排除易導致感染的高蛋白淋巴液[34]。與傳統的直接切除術相比，抽脂術具備創傷小、安全性高、允許進行反復抽吸操作等優點，適用于保守治療無效或出現脂肪肥大的晚期淋巴水腫患者[35]。1998年，Brorson等[36]運用這種技術治療臨床Ⅱ期上肢淋巴水腫患者，研究結果顯示相較于單純采用壓力療法，結合抽脂術與穿戴壓力衣的治療方案能夠更大程度地減輕淋巴水腫，并且這一顯著差異在隨后4年隨訪中保持不變；此外，接受抽脂術的患者術后蜂窩織炎的發作次數明顯減少。2017年，Greene等[37]評估了1例腿部原發性淋巴水腫患者和2例手臂繼發性淋巴水腫患者的抽脂效果，3例患者肢體腫脹癥狀在抽脂術后明顯減輕，同時淋巴示蹤掃描顯示術區皮膚淋巴管中的示蹤劑積聚較術前顯著減少。這證明了抽脂術在減輕水腫和改善淋巴液回流方面的潛力，尤其是在促進術區淋巴管功能恢復方面具有積極作用。Boyages等[38]通過生物阻抗譜技術發現，淋巴水腫患者在接受抽脂術后，細胞外液含量減少，這一變化表明淋巴液的循環狀況得到了改善。這些研究成果展示了抽脂術在肢體淋巴水腫治療中的積極作用，但針對其在不同分期淋巴水腫中的具體效果仍缺乏詳盡研究。2022年，Xin等[39]對62例單側下肢癌癥相關的不同程度淋巴水腫患者實施了抽脂術，并在術后3個月內進行了細致隨訪。研究結果顯示，抽脂術在治療不同程度的癌癥相關下肢淋巴水腫方面均表現出較好療效。值得注意的是，相較于Ⅲ期淋巴水腫患者，Ⅱ期患者在接受抽脂術后展現出了更明顯的脂肪減少和更高的脂肪吸除效率，同時伴有相對較少的出血量。這一發現提示，抽脂術可能對Ⅱ期患者具有更為顯著的治療優勢。
然而，抽脂術并不能根治淋巴水腫，患者術后需長期依賴壓力治療來保持手術減容效果。隨著病情進展，淋巴液可能會逐漸淤積，導致肢體腫脹復發甚至加重。對于晚期患者而言，抽脂術的預后效果往往不及早期患者[40]，主要是因為晚期患者的患肢體積增大，且肢體纖維化程度日益加劇，導致術中抽脂更加困難，進而影響了術后效果。因此，抽脂術更適用于處于脂質腫脹階段且治療依從性高的淋巴水腫患者。而對于肢體纖維化明顯的患者，該術式治療效果可能并不理想[41]。近年來，抽脂術聯合VLNT已成為一種新興治療趨勢[42-43]。這種聯合術式不僅具備良好的減容效果，還克服了單純抽脂術后需要長期加壓治療的局限性。根據Nicoli等[44]的研究結果，患者在接受聯合手術后，患肢水腫程度明顯減輕，且成功避免了長期加壓治療的不便，僅在術后1個月內需要持續加壓治療，之后在睡眠時佩戴壓力繃帶即可。這一聯合治療方法在改善患者健康狀況及生活質量方面展現出廣闊前景。然而，目前的研究尚不充分，仍需要更多深入研究來進一步評估其治療效果。
3 小結與展望
臨床上，肢體淋巴水腫的徹底治愈仍是一個待解的難題。目前，手術方式的選擇和術后評價方法均未達成一致，也缺乏足夠證據來制定專家共識或指南。以LVA及VLNT為代表的顯微外科治療手段應用日益增多，其有效性及安全性已得到認可。根據患者的嚴重程度，可以采用多種治療方法聯合應用以改善癥狀。隨著再生醫學和組織工程的飛速發展，干細胞治療淋巴水腫的研究也迎來了新的突破。通過干細胞與支架的結合，生成具有功能性的淋巴組織，并整合到患者的淋巴網絡中，有望恢復淋巴引流功能，這或將成為肢體淋巴水腫治療的重要研究方向。未來的肢體淋巴水腫治療方案趨向于多學科、聯合治療的模式，有望為不同分期的淋巴水腫提供更為詳盡的手術指導，為患者帶來更好的治療效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 何挺：文章構思、設計及撰寫；王澤文：文章修改及校對；張濤：查閱文獻及觀點形成；劉保一、楊帆：對文章內容進行批評性審閱和指導