引用本文： 房杰, 陳學明, 李晨宇, 朱仁明. 改良型雜交手術治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 279-279. doi: 10.7507/1007-4848.20150076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床資料??患者，男，39歲。主因“突發胸部疼痛伴頭暈24 h”急診入院，行主動脈CT血管造影（CTA）后發現為主動脈夾層形成，診斷為主動脈夾層動脈瘤（De BakeyⅠ型）。胸部增強CT（圖 1）顯示破口位于升主動脈根部，累及主動脈瓣膜和右冠狀動脈，順行撕裂累及無名動脈、右鎖骨下動脈、右頸總動脈及左頸總動脈，未累及左鎖骨下動脈。在全身麻醉低溫體外循環下行Bentall手術+改良型全主動脈弓置換術+主動脈弓覆膜支架植入術。手術過程：（1）首先用四分支人工血管（Gelweave 28/10/8/8/10 mm）其中2條分支（10 mm，8 mm）分別與無名動脈及左頸總動脈進行端側吻合，術中切開自體動脈后，根據動脈內膜或血栓判斷與真腔吻合，剩余2支血管留置阻斷，備用；（2）阻斷四分支人工血管近心端，將第4分支（8 mm）作為體外循環動脈插管，完整建立體外循環，轉機，此后雙側腦部血運均不受影響；（3）完成Bentall手術，行帶瓣人工管道移植術（Aortic，Carbomedics 25 mm，28 mm）和左右冠狀動脈旁路移植術；（4）行主動脈弓覆膜支架（COOK，Zenith TX2 30 mm×200 mm）植入術，封堵無名動脈、左總頸動脈及左鎖骨下動脈；（5）在體外循環下，通過阻斷鉗控制四分支人工血管，保證腦部無間斷供血，先將帶瓣管道和升主動脈覆膜支架近心端行端端吻合，然后再將四分支人工血管（28 mm）與帶瓣管道行端側吻合；（6）心臟復跳，停循環，將四分支人工血管余下殘端縫閉，重建左鎖骨下動脈，仔細探查止血后結束手術。術后患者順利脫機拔管，2周后出院，2年后隨訪CTA未見明顯異常（圖 2）。
圖1
術前胸部增強CT圖 2??出院24個月后復查CTA
討論??De BakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤死亡風險高，手術治療是唯一治療方式。術中腦血流的灌注一般是由右側腋動脈插管進行灌注，此法僅能灌注右側頸動脈，而左腦的灌注則是依靠腦部發達的Willis環，因此術前行頭顱血管CTA證實Willis環通暢是必要的[1]。但主動脈夾層患者病情危重，不適合多次搬動。
本次手術過程實現了無間斷腦部灌注。關于Ⅰ型主動脈夾層的手術治療，如孫立忠等成熟的象鼻支架術、全弓置換術、聯合Bentall術式等，是以重建主動脈解剖學形態為目的。傳統“象鼻”手術是1983年Borst等[2]報道用于治療累及主動脈升、弓、降部動脈瘤，后來孫立忠等[3]研制出可擴張性術中人造血管內支架，并成功應用于De BakeyⅠ型主動脈夾層。我們認為，解剖學形態的重建固然重要，但個體化治療原則更加重要。
臨床資料??患者，男，39歲。主因“突發胸部疼痛伴頭暈24 h”急診入院，行主動脈CT血管造影（CTA）后發現為主動脈夾層形成，診斷為主動脈夾層動脈瘤（De BakeyⅠ型）。胸部增強CT（圖 1）顯示破口位于升主動脈根部，累及主動脈瓣膜和右冠狀動脈，順行撕裂累及無名動脈、右鎖骨下動脈、右頸總動脈及左頸總動脈，未累及左鎖骨下動脈。在全身麻醉低溫體外循環下行Bentall手術+改良型全主動脈弓置換術+主動脈弓覆膜支架植入術。手術過程：（1）首先用四分支人工血管（Gelweave 28/10/8/8/10 mm）其中2條分支（10 mm，8 mm）分別與無名動脈及左頸總動脈進行端側吻合，術中切開自體動脈后，根據動脈內膜或血栓判斷與真腔吻合，剩余2支血管留置阻斷，備用；（2）阻斷四分支人工血管近心端，將第4分支（8 mm）作為體外循環動脈插管，完整建立體外循環，轉機，此后雙側腦部血運均不受影響；（3）完成Bentall手術，行帶瓣人工管道移植術（Aortic，Carbomedics 25 mm，28 mm）和左右冠狀動脈旁路移植術；（4）行主動脈弓覆膜支架（COOK，Zenith TX2 30 mm×200 mm）植入術，封堵無名動脈、左總頸動脈及左鎖骨下動脈；（5）在體外循環下，通過阻斷鉗控制四分支人工血管，保證腦部無間斷供血，先將帶瓣管道和升主動脈覆膜支架近心端行端端吻合，然后再將四分支人工血管（28 mm）與帶瓣管道行端側吻合；（6）心臟復跳，停循環，將四分支人工血管余下殘端縫閉，重建左鎖骨下動脈，仔細探查止血后結束手術。術后患者順利脫機拔管，2周后出院，2年后隨訪CTA未見明顯異常（圖 2）。
圖1
術前胸部增強CT圖 2??出院24個月后復查CTA
討論??De BakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤死亡風險高，手術治療是唯一治療方式。術中腦血流的灌注一般是由右側腋動脈插管進行灌注，此法僅能灌注右側頸動脈，而左腦的灌注則是依靠腦部發達的Willis環，因此術前行頭顱血管CTA證實Willis環通暢是必要的[1]。但主動脈夾層患者病情危重，不適合多次搬動。
本次手術過程實現了無間斷腦部灌注。關于Ⅰ型主動脈夾層的手術治療，如孫立忠等成熟的象鼻支架術、全弓置換術、聯合Bentall術式等，是以重建主動脈解剖學形態為目的。傳統“象鼻”手術是1983年Borst等[2]報道用于治療累及主動脈升、弓、降部動脈瘤，后來孫立忠等[3]研制出可擴張性術中人造血管內支架，并成功應用于De BakeyⅠ型主動脈夾層。我們認為，解剖學形態的重建固然重要，但個體化治療原則更加重要。
