引用本文： 阮征. 法國圖盧茲CHU-TOULOUSE-Rangueil-larrey醫院見聞. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 892-894. doi: 10.7507/1007-4848.20150224 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2014年圣誕前夕，我接受Y. Glock教授邀請到法國圖盧茲CHU-TOULOUSE-Rangueil-larrey醫院進行為期1年的訪學。
1 醫院介紹
CHU-TOULOUSE，在法國《Le point》 2014年醫院排行榜中排名第一，有63個臨床專業，主要包括Rangueil及Purpan兩家醫院，是法國南部比利牛斯大區的醫療中心，行政上隸屬于圖盧茲醫管局，是圖盧茲第三大學（Paul Sabatier）的附屬中心醫院。其中Rangueil有心臟中心及急救網絡，包括直升機運輸系統。
心血管外科作為一個獨立的醫療單元，其門診、病房、手術室、監護室為一體，相鄰布局。包括4間獨立的門診室，40張床的2個普通病房（90%為單人間，余為雙人間），15張床的心外科ICU，4個專用手術室。ICU由麻醉醫生、內科醫生及外科醫生共同管理。麻醉醫師、手術護士和ICU醫護人員均是固定的，專職于做心血管外科，而且人員足額配置。ICU和手術室均有龐大的庫房，分門別類存放藥品、手術器械、醫用耗材、辦公用品，準備充分。
心血管外科有4名教授和2名Praticien Hospitalier （相當于我國的副主任醫師），以上是終身職位。每位教授均有自己的專長，如Leobon教授擅長先天性心臟病手術，但他大多數時間在另一家兒童醫院做手術（非常奇怪的編制），偶爾來Rangueil做成人先天性心臟病手術。Marcheix教授擅長大血管手術和二尖瓣成形術，而Dambrin教授專長是心臟移植和左心室輔助泵，科主任Glock教授全面負責臨床醫療工作。目前有包括1名主治醫師，2名總住院醫師以及多名受訓專科醫師（多法國籍或其附屬殖民地）和來自于意大利，西班牙，羅馬尼亞，黎巴嫩等地外籍醫師。
與國內最大不同的是，心血管外科配置了5個醫療秘書，主要負責臨床醫師的醫療文案工作，如根據醫師談話錄音書寫病史和信函等；其次是負責患者的門診預約和咨詢接待。這樣，臨床醫師就節約了大量的文字工作時間，專心于手術、教學和臨床科研。
每個教授或Praticien Hospitalier可以獨立帶組開展醫療工作。通常，8點半開始進行查房和討論，下級醫師更早些進入ICU和病房，進行拔管換藥等工作，9點進入手術室。下午，再針對性進行查房和討論。每周五下午，秘書會打印出下周的手術計劃和主刀醫師名字。若受訓專科醫師或外籍醫師想參加某個特定的手術，可以在手術名稱后邊寫上自己的名字，一般情況下，可以得到滿足，擔任一助。
由于醫療體制的不同和專科培訓的需要，手術多由2個外科醫師共同完成，因此，受訓專科醫師或進修醫師有大量機會擔任一助工作，協助教授完成手術。即便是心臟移植、左心室輔助泵和夾層動脈瘤破裂等大手術，通常也由總住院醫師或外籍進修醫師擔任助手。這也是目前法國許多臨床專業缺少醫生的真實反映。我的總體感受，法國的教授或Praticien Hospitalier，有強烈的教學意識和責任感，好為人師。
Rangueil醫院的心血管外科，根據 《Le point》 排行榜，在法國公立醫院中，2013年全法排名第4，體外循環手術量超過1 200臺，其中冠狀動脈旁路移植術330多臺，知名度65%，平均住院日14 d，瓣膜置換術有550多臺，知名度74%，平均住院日15 d；收治疾病嚴重程度56%。2014年，體外循環手術量超過1 300臺，其中冠狀動脈旁路移植術超過520臺，瓣膜手術超過460臺（2014年度《Le point》排行榜，將在9月份刊登具體數據）。與國內過分強調縮短術前待床日，加快周轉率，減少住院天數等相比，他們的術前檢查和準備非常充分，但術后若生命體征平穩，心功能恢復良好，即可早日出院或轉去康復醫院。有的患者于術后3～4 d恢復良好，帶引流管轉康復醫院。
2 心血管外科手術技術
2.1 心臟停跳和非停跳冠狀動脈旁路移植術
冠狀動脈旁路移植術均在體外循環下進行。筆者曾經問過行政主任Glock教授關于心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術的見解，他個人并不反對應用off-pump技術，但他強調，外科醫生應該在身心極其放松和平靜的狀態下進行精細的手術操作，在off-pump狀態下，心臟處于緩慢跳動和半充盈的狀態，會影響外科醫師的情緒和視野；有些部位的血管吻合勉強，搬動心臟，也會影響血流動力學和心律變化。off-pump技術最初設計是考慮減少體外循環費用的支出，而他的患者沒有經濟負擔顧慮，因為法國保險完全支付手術和治療費用。同時，Glock也承認，采用off-pump技術可能會影響麻醉和體外循環師的收入和工作崗位，作為科主任，維護醫護人員的利益也是他要考慮的。
2.2 主動脈瘤或主動脈夾層的外科手術
Rangueil醫院的大血管手術，主要是胸主動脈瘤或主動脈夾層，手術方式包括Bentall手術，David手術及全弓置換及象鼻手術等。Bentall手術多應用是帶機械瓣的人工血管，也有醫師傾向于將生物瓣縫合與人工血管形成帶生物瓣管道再應用。全弓置換及象鼻手術，Marcheix教授通常采用股動脈及腔房內插管建立體外循環，深低溫停循環，腋動脈插管灌注進行腦保護。阻斷升主動脈3個分支后，破瘤而入，將環形支架（明膠密封的聚酯/鎳鈦合金支架，thoraflexTM hybrid system，Vascutek Ltd）送入降主動脈，然后將支架的環領與降主動脈開口縫合，依次將聚酯人工血管（明膠密封的移植物）上的3個分支依次縫合左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂干動脈，通過人工血管灌注側枝行順行性灌注。近端，可根據主動脈根部情況選擇手術，如Bentall手術等。所有的吻合處均用生物膠封閉。筆者觀看了多例，手術順利，術后恢復良好，無再出血等并發癥。
2.3 心肌梗死并發癥的外科治療
對于心肌梗死后室間隔缺損和室壁瘤一般應用三明治法進行縫合，補片之間及縫合處噴灑生物膠加固。
進行Dor手術時，他們有一個簡易的方法來保留左心室容積，避免切除過多或過少的瘤體。如在術前，他們估算保留左心室容積是60 ml，再切開室壁瘤體后，他們將一含有60 ml的生理鹽水的手套塞入左心室，從而確定切除范圍，然后應用補片以加固。
2.4 瓣膜外科以及無縫合主動脈瓣置換術
Rangueil醫院的瓣膜外科手術量較大，大多為主動脈瓣置換術，其次是二尖瓣成形術和置換術。在瓣膜置換術中80%使用生物瓣。二尖瓣或三尖瓣成形術用不同類型的carpentier人工瓣環進行塑形加固。他們應用三維超聲心動圖，能夠重建瓣膜、左心室和流出道的實時圖像，能夠更加清晰地反映瓣膜的開放和閉合狀態，為手術術式的選擇和效果判斷提供客觀依據。
經皮主動脈瓣膜置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）在法國醫院開展很普遍。Rangueil醫院一年能夠開展上百例TAVI。經典的做法是通過股動脈將導引鋼絲送入左心室，再用球囊擴張狹窄的主動脈瓣，植入經導管的主動脈瓣膜。其適應證主要為嚴重的主動脈瓣狹窄、老年患者、心功能低下，或其他重要器官功能障礙、不能夠耐受手術者。并發癥包括卒中、瓣周漏和瓣膜移位。在Rangueil醫院有多種經導管主動脈瓣膜如Edwards lifesciences、medtronic、Boston Scientific 等可選擇。手術通常在雜交手術室進行，每次手術均由心血管外科醫師、心內科介入醫師共同協作完成，多采用股動脈途徑；也有采用微創途徑，劈開胸骨上段，暴露出升主動脈，做一個荷包，植入經導管主動脈瓣膜，通過X線和經食管超聲心動圖以及心電信號來監視和確定釋放部位，手術非常快捷，術后數天可出院。
通過介入方法，保留原有瓣膜的TAVI手術的效果尚不能與經典的主動脈瓣膜置換術相比。Glock教授通過手術進行無縫合主動脈瓣置換術（sutureless aortic valve replacement），其要點是在建立體外循環后，切開升主動脈，剪除狹窄的主動脈瓣膜，在瓣環交界處縫合3針引導線。同時，助手把開放狀態的帶生物瓣的自膨支架（ Sutureless Aortic Valve，Sorin Group’s PercevalTM）在特殊裝置下壓縮固定于輸送桿上，然后將引導線縫合于縮合的生物瓣上，在引導線的指引下，將輸送桿送入主動脈，釋放后退出輸送桿，自膨支架逐漸打開，從而打開生物瓣膜，也可再用球囊進行擴張固定成形，剪除引導線。Glock教授認為，手術的特點是無需對瓣膜進行縫合，明顯縮短體外循環時間和手術時間，也能夠在小切口下進行，但手術效果還需要長期觀察。
2.5 左心室輔助泵、雙心室輔助泵及心臟移植
該科的Dambrin教授，去年開展左心室輔助泵Heart Mate Ⅱ（left ventricular assist system，LVAD） 12例，占全法國的7%。目前，他們的LVAD患者1年生存率接近于80%。手術先建立體外后并循環，托起左心后在心尖部縫合2針懸吊，應用特制的去核刀（coring knife）貫通心尖部切下心肌，將縫合環（sewing ring）用帶墊片縫針的縫合于心尖部，再連接流入管道與離心泵入口管道（sealed inflow conduit），將流出道的人工血管遠端（sealed outflow graft with bend relief）與升主動脈側壁做吻合，近端與離心泵出口連接，然后將電纜從腹部皮下引出，外接電源及控制器，離心泵即可工作。LVAD可以作為心臟移植的橋梁，也可以作為永久治療裝置，部分患者術后效果明顯，可以長期存活。此裝置在法國售價8萬歐元，但屬于重大疾病的報銷范圍，患者無需支付任何費用。在Rangueil醫院，植入LVAD后，只有少部分患者（10%）有機會再進行心臟移植，因為供體實在有限。
筆者曾經觀看一例調換左心室輔助泵的患者2年前植入左心室輔助泵heart-mateⅡ，術后生活良好，行動自如。今年5月，患者不慎將連接電源和控制器的電纜折斷，導致離心泵突然停止工作，離心泵及管道形成血栓，心功能急劇下降，急診送入醫院，迅即行體外膜式氧合（ECMO），待生命體征稍加平穩，急診更換heart-mateⅡ。手術劈開胸骨延伸至左肋緣下，形成大L型切口，打開膈肌后進入心包腔，心包腔內粘連嚴重，經過解剖分離，尋及離心泵，保留流入和流出管道，卸下離心泵，反復沖洗，以防左心室內有殘留血栓，同時，用球囊導管取出位于人工血管內的血栓，也是反復沖洗，再重新植入heart-mate Ⅱ的離心泵。患者術后恢復良好。
筆者也觀察到，病房內有1例接受雙心室輔助泵Thoratec PVAD （paracorporeal ventricular assist device），等待心臟移植的患者。神智清晰，言語、飲食自如。由于體外的兩個血泵及連接管道外接于龐大的體外控制裝置，因此患者往往需要臥床或床邊少量活動，運動明顯受限。后來，改成類似于拉桿箱大小的可移動的體外控制裝置，患者可下床活動，生活質量明顯提高。在等待3個月后，成功進行了心臟移植。
在法國，心臟移植受限于供體。通常，等待心臟移植至少需要排隊2年，估計也很難排到。Dambrin教授2014年開展心臟移植術14例，死亡率18%。分析死亡原因，主要是受者中急重癥患者比例較大，他們所謂super urgence，如中青年患者，罹患大面積心肌梗死，全身情況欠佳；其次供體質量欠佳。一般情況下，手術方式采用的原位心臟移植，術后穩定后，就轉入腎臟-移植科進行后續治療。今年1～6月，Dambrin教授已經開展心臟移植12例，其中2例是應用心室輔助泵作為橋梁。
2.6 胸腔鏡手術
多應用在胸腔鏡下植入心外膜起搏器。通常，在胸壁上開3個1 cm切口，置入Trocar，在膈神經前1 cm處打開心包，尋到左心耳，應用抓鉗固定后，應用起搏線植入裝置（FasTacTM Flex Epicardial Lead Implant Tool），將電極（MyoPore Sutureless Epicardial Pacing Lead）內側面自帶的hook wire懸轉數圈后按下，就像一粒紐扣固定于心耳上，起搏器電極即固定心耳。同樣，左心室壁上植入另一個電極，把導線引出胸腔，植入皮下，安裝上起搏器，進行調試即可。
2.7 頸動脈內膜剝脫術
在法國，頸動脈內膜剝脫術是納入科室排名考核的手術。通常，Glock教授更愿意選擇內膜剝脫術，而非常抵制支架植入術。術前應用超聲和磁共振成像（MRI）進行診斷和評估，若有腦缺血的癥狀和其他高危因素，手術指征更加強烈。術前并不需要停抗凝治療。一般先做單側，在鄰近頸動脈分叉處的近遠端分別阻斷，縱行切開動脈，應用剝離子刮除增厚的內膜，質地類似于豆腐渣，反復沖洗無殘留，直接縫合。若頸動脈管徑小，他們就加用頸動脈補片（Maquet Getinge Group）擴大管徑。術后1～2 d出院。
2.8 達芬奇機器人手術
Rangueil醫院的達芬奇機器人手術在泌尿科、婦科和胸外科得到廣泛應用，并且由醫療保險支付，若手術結果符合法國的重大疾病，患者是零支付。但迄今為止，心血管外科未開展相關性手術。詢問Glock教授，他們認為目前應用達芬奇進行心臟手術的技術尚未成熟，在他們的心血管手術目錄及收費目錄中也無此相關內容，從側面說明當地衛生管理及醫療保險系統并不認可。他們的基本理念是應用最成熟的技術于患者，而非最新的技術。
2014年圣誕前夕，我接受Y. Glock教授邀請到法國圖盧茲CHU-TOULOUSE-Rangueil-larrey醫院進行為期1年的訪學。
1 醫院介紹
CHU-TOULOUSE，在法國《Le point》 2014年醫院排行榜中排名第一，有63個臨床專業，主要包括Rangueil及Purpan兩家醫院，是法國南部比利牛斯大區的醫療中心，行政上隸屬于圖盧茲醫管局，是圖盧茲第三大學（Paul Sabatier）的附屬中心醫院。其中Rangueil有心臟中心及急救網絡，包括直升機運輸系統。
心血管外科作為一個獨立的醫療單元，其門診、病房、手術室、監護室為一體，相鄰布局。包括4間獨立的門診室，40張床的2個普通病房（90%為單人間，余為雙人間），15張床的心外科ICU，4個專用手術室。ICU由麻醉醫生、內科醫生及外科醫生共同管理。麻醉醫師、手術護士和ICU醫護人員均是固定的，專職于做心血管外科，而且人員足額配置。ICU和手術室均有龐大的庫房，分門別類存放藥品、手術器械、醫用耗材、辦公用品，準備充分。
心血管外科有4名教授和2名Praticien Hospitalier （相當于我國的副主任醫師），以上是終身職位。每位教授均有自己的專長，如Leobon教授擅長先天性心臟病手術，但他大多數時間在另一家兒童醫院做手術（非常奇怪的編制），偶爾來Rangueil做成人先天性心臟病手術。Marcheix教授擅長大血管手術和二尖瓣成形術，而Dambrin教授專長是心臟移植和左心室輔助泵，科主任Glock教授全面負責臨床醫療工作。目前有包括1名主治醫師，2名總住院醫師以及多名受訓專科醫師（多法國籍或其附屬殖民地）和來自于意大利，西班牙，羅馬尼亞，黎巴嫩等地外籍醫師。
與國內最大不同的是，心血管外科配置了5個醫療秘書，主要負責臨床醫師的醫療文案工作，如根據醫師談話錄音書寫病史和信函等；其次是負責患者的門診預約和咨詢接待。這樣，臨床醫師就節約了大量的文字工作時間，專心于手術、教學和臨床科研。
每個教授或Praticien Hospitalier可以獨立帶組開展醫療工作。通常，8點半開始進行查房和討論，下級醫師更早些進入ICU和病房，進行拔管換藥等工作，9點進入手術室。下午，再針對性進行查房和討論。每周五下午，秘書會打印出下周的手術計劃和主刀醫師名字。若受訓專科醫師或外籍醫師想參加某個特定的手術，可以在手術名稱后邊寫上自己的名字，一般情況下，可以得到滿足，擔任一助。
由于醫療體制的不同和專科培訓的需要，手術多由2個外科醫師共同完成，因此，受訓專科醫師或進修醫師有大量機會擔任一助工作，協助教授完成手術。即便是心臟移植、左心室輔助泵和夾層動脈瘤破裂等大手術，通常也由總住院醫師或外籍進修醫師擔任助手。這也是目前法國許多臨床專業缺少醫生的真實反映。我的總體感受，法國的教授或Praticien Hospitalier，有強烈的教學意識和責任感，好為人師。
Rangueil醫院的心血管外科，根據 《Le point》 排行榜，在法國公立醫院中，2013年全法排名第4，體外循環手術量超過1 200臺，其中冠狀動脈旁路移植術330多臺，知名度65%，平均住院日14 d，瓣膜置換術有550多臺，知名度74%，平均住院日15 d；收治疾病嚴重程度56%。2014年，體外循環手術量超過1 300臺，其中冠狀動脈旁路移植術超過520臺，瓣膜手術超過460臺（2014年度《Le point》排行榜，將在9月份刊登具體數據）。與國內過分強調縮短術前待床日，加快周轉率，減少住院天數等相比，他們的術前檢查和準備非常充分，但術后若生命體征平穩，心功能恢復良好，即可早日出院或轉去康復醫院。有的患者于術后3～4 d恢復良好，帶引流管轉康復醫院。
2 心血管外科手術技術
2.1 心臟停跳和非停跳冠狀動脈旁路移植術
冠狀動脈旁路移植術均在體外循環下進行。筆者曾經問過行政主任Glock教授關于心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術的見解，他個人并不反對應用off-pump技術，但他強調，外科醫生應該在身心極其放松和平靜的狀態下進行精細的手術操作，在off-pump狀態下，心臟處于緩慢跳動和半充盈的狀態，會影響外科醫師的情緒和視野；有些部位的血管吻合勉強，搬動心臟，也會影響血流動力學和心律變化。off-pump技術最初設計是考慮減少體外循環費用的支出，而他的患者沒有經濟負擔顧慮，因為法國保險完全支付手術和治療費用。同時，Glock也承認，采用off-pump技術可能會影響麻醉和體外循環師的收入和工作崗位，作為科主任，維護醫護人員的利益也是他要考慮的。
2.2 主動脈瘤或主動脈夾層的外科手術
Rangueil醫院的大血管手術，主要是胸主動脈瘤或主動脈夾層，手術方式包括Bentall手術，David手術及全弓置換及象鼻手術等。Bentall手術多應用是帶機械瓣的人工血管，也有醫師傾向于將生物瓣縫合與人工血管形成帶生物瓣管道再應用。全弓置換及象鼻手術，Marcheix教授通常采用股動脈及腔房內插管建立體外循環，深低溫停循環，腋動脈插管灌注進行腦保護。阻斷升主動脈3個分支后，破瘤而入，將環形支架（明膠密封的聚酯/鎳鈦合金支架，thoraflexTM hybrid system，Vascutek Ltd）送入降主動脈，然后將支架的環領與降主動脈開口縫合，依次將聚酯人工血管（明膠密封的移植物）上的3個分支依次縫合左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂干動脈，通過人工血管灌注側枝行順行性灌注。近端，可根據主動脈根部情況選擇手術，如Bentall手術等。所有的吻合處均用生物膠封閉。筆者觀看了多例，手術順利，術后恢復良好，無再出血等并發癥。
2.3 心肌梗死并發癥的外科治療
對于心肌梗死后室間隔缺損和室壁瘤一般應用三明治法進行縫合，補片之間及縫合處噴灑生物膠加固。
進行Dor手術時，他們有一個簡易的方法來保留左心室容積，避免切除過多或過少的瘤體。如在術前，他們估算保留左心室容積是60 ml，再切開室壁瘤體后，他們將一含有60 ml的生理鹽水的手套塞入左心室，從而確定切除范圍，然后應用補片以加固。
2.4 瓣膜外科以及無縫合主動脈瓣置換術
Rangueil醫院的瓣膜外科手術量較大，大多為主動脈瓣置換術，其次是二尖瓣成形術和置換術。在瓣膜置換術中80%使用生物瓣。二尖瓣或三尖瓣成形術用不同類型的carpentier人工瓣環進行塑形加固。他們應用三維超聲心動圖，能夠重建瓣膜、左心室和流出道的實時圖像，能夠更加清晰地反映瓣膜的開放和閉合狀態，為手術術式的選擇和效果判斷提供客觀依據。
經皮主動脈瓣膜置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）在法國醫院開展很普遍。Rangueil醫院一年能夠開展上百例TAVI。經典的做法是通過股動脈將導引鋼絲送入左心室，再用球囊擴張狹窄的主動脈瓣，植入經導管的主動脈瓣膜。其適應證主要為嚴重的主動脈瓣狹窄、老年患者、心功能低下，或其他重要器官功能障礙、不能夠耐受手術者。并發癥包括卒中、瓣周漏和瓣膜移位。在Rangueil醫院有多種經導管主動脈瓣膜如Edwards lifesciences、medtronic、Boston Scientific 等可選擇。手術通常在雜交手術室進行，每次手術均由心血管外科醫師、心內科介入醫師共同協作完成，多采用股動脈途徑；也有采用微創途徑，劈開胸骨上段，暴露出升主動脈，做一個荷包，植入經導管主動脈瓣膜，通過X線和經食管超聲心動圖以及心電信號來監視和確定釋放部位，手術非常快捷，術后數天可出院。
通過介入方法，保留原有瓣膜的TAVI手術的效果尚不能與經典的主動脈瓣膜置換術相比。Glock教授通過手術進行無縫合主動脈瓣置換術（sutureless aortic valve replacement），其要點是在建立體外循環后，切開升主動脈，剪除狹窄的主動脈瓣膜，在瓣環交界處縫合3針引導線。同時，助手把開放狀態的帶生物瓣的自膨支架（ Sutureless Aortic Valve，Sorin Group’s PercevalTM）在特殊裝置下壓縮固定于輸送桿上，然后將引導線縫合于縮合的生物瓣上，在引導線的指引下，將輸送桿送入主動脈，釋放后退出輸送桿，自膨支架逐漸打開，從而打開生物瓣膜，也可再用球囊進行擴張固定成形，剪除引導線。Glock教授認為，手術的特點是無需對瓣膜進行縫合，明顯縮短體外循環時間和手術時間，也能夠在小切口下進行，但手術效果還需要長期觀察。
2.5 左心室輔助泵、雙心室輔助泵及心臟移植
該科的Dambrin教授，去年開展左心室輔助泵Heart Mate Ⅱ（left ventricular assist system，LVAD） 12例，占全法國的7%。目前，他們的LVAD患者1年生存率接近于80%。手術先建立體外后并循環，托起左心后在心尖部縫合2針懸吊，應用特制的去核刀（coring knife）貫通心尖部切下心肌，將縫合環（sewing ring）用帶墊片縫針的縫合于心尖部，再連接流入管道與離心泵入口管道（sealed inflow conduit），將流出道的人工血管遠端（sealed outflow graft with bend relief）與升主動脈側壁做吻合，近端與離心泵出口連接，然后將電纜從腹部皮下引出，外接電源及控制器，離心泵即可工作。LVAD可以作為心臟移植的橋梁，也可以作為永久治療裝置，部分患者術后效果明顯，可以長期存活。此裝置在法國售價8萬歐元，但屬于重大疾病的報銷范圍，患者無需支付任何費用。在Rangueil醫院，植入LVAD后，只有少部分患者（10%）有機會再進行心臟移植，因為供體實在有限。
筆者曾經觀看一例調換左心室輔助泵的患者2年前植入左心室輔助泵heart-mateⅡ，術后生活良好，行動自如。今年5月，患者不慎將連接電源和控制器的電纜折斷，導致離心泵突然停止工作，離心泵及管道形成血栓，心功能急劇下降，急診送入醫院，迅即行體外膜式氧合（ECMO），待生命體征稍加平穩，急診更換heart-mateⅡ。手術劈開胸骨延伸至左肋緣下，形成大L型切口，打開膈肌后進入心包腔，心包腔內粘連嚴重，經過解剖分離，尋及離心泵，保留流入和流出管道，卸下離心泵，反復沖洗，以防左心室內有殘留血栓，同時，用球囊導管取出位于人工血管內的血栓，也是反復沖洗，再重新植入heart-mate Ⅱ的離心泵。患者術后恢復良好。
筆者也觀察到，病房內有1例接受雙心室輔助泵Thoratec PVAD （paracorporeal ventricular assist device），等待心臟移植的患者。神智清晰，言語、飲食自如。由于體外的兩個血泵及連接管道外接于龐大的體外控制裝置，因此患者往往需要臥床或床邊少量活動，運動明顯受限。后來，改成類似于拉桿箱大小的可移動的體外控制裝置，患者可下床活動，生活質量明顯提高。在等待3個月后，成功進行了心臟移植。
在法國，心臟移植受限于供體。通常，等待心臟移植至少需要排隊2年，估計也很難排到。Dambrin教授2014年開展心臟移植術14例，死亡率18%。分析死亡原因，主要是受者中急重癥患者比例較大，他們所謂super urgence，如中青年患者，罹患大面積心肌梗死，全身情況欠佳；其次供體質量欠佳。一般情況下，手術方式采用的原位心臟移植，術后穩定后，就轉入腎臟-移植科進行后續治療。今年1～6月，Dambrin教授已經開展心臟移植12例，其中2例是應用心室輔助泵作為橋梁。
2.6 胸腔鏡手術
多應用在胸腔鏡下植入心外膜起搏器。通常，在胸壁上開3個1 cm切口，置入Trocar，在膈神經前1 cm處打開心包，尋到左心耳，應用抓鉗固定后，應用起搏線植入裝置（FasTacTM Flex Epicardial Lead Implant Tool），將電極（MyoPore Sutureless Epicardial Pacing Lead）內側面自帶的hook wire懸轉數圈后按下，就像一粒紐扣固定于心耳上，起搏器電極即固定心耳。同樣，左心室壁上植入另一個電極，把導線引出胸腔，植入皮下，安裝上起搏器，進行調試即可。
2.7 頸動脈內膜剝脫術
在法國，頸動脈內膜剝脫術是納入科室排名考核的手術。通常，Glock教授更愿意選擇內膜剝脫術，而非常抵制支架植入術。術前應用超聲和磁共振成像（MRI）進行診斷和評估，若有腦缺血的癥狀和其他高危因素，手術指征更加強烈。術前并不需要停抗凝治療。一般先做單側，在鄰近頸動脈分叉處的近遠端分別阻斷，縱行切開動脈，應用剝離子刮除增厚的內膜，質地類似于豆腐渣，反復沖洗無殘留，直接縫合。若頸動脈管徑小，他們就加用頸動脈補片（Maquet Getinge Group）擴大管徑。術后1～2 d出院。
2.8 達芬奇機器人手術
Rangueil醫院的達芬奇機器人手術在泌尿科、婦科和胸外科得到廣泛應用，并且由醫療保險支付，若手術結果符合法國的重大疾病，患者是零支付。但迄今為止，心血管外科未開展相關性手術。詢問Glock教授，他們認為目前應用達芬奇進行心臟手術的技術尚未成熟，在他們的心血管手術目錄及收費目錄中也無此相關內容，從側面說明當地衛生管理及醫療保險系統并不認可。他們的基本理念是應用最成熟的技術于患者，而非最新的技術。