引用本文： . 胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 407-412. doi: 10.7507/1007-4848.201704034 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 超聲能量外科總論
能量外科是指外科醫生在外科手術過程中利用各類能量設備對組織進行切割、分離、止血以及實現其它各類功能的外科分支學科。隨著外科學專業分科逐漸細化，適合各類不同外科專業的能量外科設備也越來越多。目前最常使用的能量器械包括超聲刀和電能量器械，兩者原理、特點不同，在實際應用中也各有優勢，有時需要相互配合才能達到更好的效果。
超聲能量外科在現代外科手術中占有重要地位并廣泛應用，在外科醫生的培養過程中需要系統地學習超聲能量外科的原理，安全規范使用方法及相關并發癥預防。能量外科在胸外科手術中也有廣泛的應用，本共識僅對超聲刀在胸腔鏡手術的應用進行闡述。
1.1 能量器械發展歷程
作為早期外科手術的唯一能量工具——熱燒灼器，為醫生提供了可向人體組織施熱的能源利用方式。燒灼器不但可灼燒人體組織，而且還可有效地控制出血。
在外科手術中電燒灼器的進化革命源于 19 世紀晚期及 20 世紀早期，Morton 等在外科手術中最早開始采用電燒灼器。
William T. Bovie 醫生首次發明可同時提供切割及凝血功能的電外科設備，并在該設備中增加了可手持使用的槍式握把裝置，該裝置已經具備了目前臨床常用的單極電刀雛形[1]。目前，Bovie 高頻電刀仍是臨床最為常用的產品之一。1926 年，被譽為現代神經外科之父的 Harvey Curshing 在 Bovie 醫生的建議下第一次將電外科設備應用于腫瘤切除[2]。
1994 年，Joseph Amaral 在其試驗研究報告中指出可將超聲能量產生的高頻振動作為組織加熱、封閉及分離過程中所需的機械能量[3]。在微創外科手術的發展初期，超聲凝血技術是一項非常關鍵、有效且具有革命性的技術。該技術的使用推動了腹腔鏡胃底折疊術，腎上腺切除術及脾切除術等手術的發展。目前超聲能量已演化成為不同的開放或腔鏡手術超聲能量外科設備。
1.2 超聲能量外科
超聲切割凝血系統所應用的超聲波頻率為 23~ 55 kHz，超聲能量對組織的作用包括機械切割、組織干燥、蛋白凝固、組織氣化以及空洞化。
當超聲刀對組織發生高頻振動作用時，會導致組織分離及切割。組織置于超聲刀之中，鉗口的刀頭不斷振動，產生機械摩擦，當組織達到其彈性極限時，組織中蛋白分子鍵斷裂，產生切割作用。
超聲刀具有獨特的空洞化效應：當其高頻振動端置于脂肪組織、肺泡組織等軟組織之上時，刀頭周圍軟組織的細胞內溫度會明顯升高，當溫度達到細胞內水沸點時，細胞內水分會汽化，體積增大，進而引起細胞破裂，而細胞破裂后的大量氣體可以使組織層次擴張，有利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念。
超聲刀可用于抓持、分離、切割及凝固組織，其多功能特性可以減少術中手術器械更換，此特點在腔鏡手術中尤為重要[4]。
使用超聲刀時沒有電流經過整個人體，無電外科潛在風險。
隨著超聲技術的創新發展，超聲外科設備也進入“智能”時代，即超聲刀能夠智能地根據組織狀態來提供適宜的能量輸出。目前，組織感應技術（adaptive tissue technology，ATT）已經運用于最新一代的超聲刀[5]，并且已經研發了第二代 ATT 技術。第一代 ATT 技術使超聲刀實現精準地熱量控制，降低了器械對組織的側向損傷。第二代 ATT 技術已獲得 FDA 認證，可有效凝閉最大直徑 7 mm 血管。
1.3 超聲刀安裝和維護
1.3.1 超聲刀安裝方法和清洗 （1）超聲刀刀頭從無菌包裝中取出，垂直裝入無菌手柄，并順時針方向旋緊刀頭。導入扭力扳手，用一只手握住手柄，另一只手旋轉扭力扳手“咔咔”兩聲，確保刀頭與手柄緊密穩固連接，完成后關閉鉗口取下扭力扳手。（2）將手柄線連接超聲刀主機，如有需要確保腳踏線連接主機。（3）打開主機電源，主機啟動后自動識別刀頭，提示需進行刀頭自檢。張開刀頭鉗口，按壓任意一個手控擊發鈕或腳控，以檢測刀頭是否可正常通過自檢。刀頭通過自檢即可正常使用。（4）手術中若刀頭根部蓄積組織碎屑或焦痂，將刀頭放入生理鹽水中進行激發振蕩，除去刀頭上的殘留組織。（5）手術結束導入扭力扳手，逆時針方向旋松刀頭，將刀頭從手柄線上拆卸下來。
1.3.2 超聲刀常見故障及處理
1.3.2.1 擰緊組件故障 該故障通常出現在超聲刀刀頭測試階段。主要原因：刀頭連接方式不正確，測試期間關閉鉗口，測試時鉗口內有其他器械或異物，刀頭損壞。當出現該故障時，建議重新取下刀頭，重新正確安裝后，按壓“下一步”，屏幕顯示“測試期間打開鉗口”，繼續按壓“下一步”返回測試界面，重新進行檢測。
1.3.2.2 減輕刀頭壓力 該故障出現在刀頭負荷急劇增加的情況下，此時能量輸出停止。主要原因：鉗口、刀頭承受壓力過大，夾持過于大塊的組織，刀頭內蓄積了組織或血液凝塊，刀頭損壞。當出現該故障時，重新擊發刀頭消除故障指示。當連續3次出現該故障警告后，系統會顯示“將器械從患者身上移除”。按壓“下一步”會指示使用者“清潔刀頭”，再繼續按壓“下一步”會出現“擰緊組件”。然后再按壓“下一步”后回到預測試界面。
1.3.2.3 更換手柄 該故障警告顯示手柄或者器械內部有故障。主要原因：手柄金色金屬環有污損，手柄斷裂。建議重新更換手柄連接刀頭進行重新測試。
2 超聲刀在肺外科中的應用
肺切除手術是胸外科常見手術。根據疾病性質，病程的不同，手術涉及的范圍也不相同，主要包括肺段切除、肺葉切除、全肺切除以及淋巴結切除等。
2.1 超聲刀在肺血管解剖中的應用
肺葉切除過程中需要顯露和裸化肺血管。顯露血管時需切開肺根部或葉間胸膜，脂肪及結締組織。可使用超聲刀直接夾持胸膜組織實現切開。打開胸膜之后血管周圍的疏松組織可利用超聲刀進行切開或鈍性分離。進一步血管裸化時，可使用超聲刀打開血管鞘，必要時使用血管鉗，組織抓鉗或吸引器等器械輔助，避免損傷血管[6]。
超聲刀在夾持目標組織后不需要向其他方向牽拉即可凝閉或切開組織，而電凝鉤在鉤住目標組織后往往需要向某個方向牽拉，因此在處理狹小空間的深部組織時建議使用超聲刀，以降低深部組織損傷的風險。
超聲刀還可直接處理直徑較小的肺血管，比較常用的方法是使用絲線或血管夾閉合近心端后用超聲刀離斷遠心端。
2.2 超聲刀在支氣管解剖中的應用
游離支氣管主要指游離支氣管周圍結締組織，分離支氣管周圍的淋巴結，處理支氣管動脈。
支氣管周圍的軟組織可使用超聲刀直接離斷。淋巴結與支氣管之間存在組織間隙時，可使用超聲刀頭在此組織間隙內解剖游離支氣管周圍淋巴結；淋巴結與支氣管致密粘連時采用其他器械銳性游離。支氣管動脈通常緊貼在支氣管壁上，需游離一段支氣管動脈后再使用超聲刀進行離斷，可減少支氣管損傷的風險。
2.3 超聲刀用于肺裂的解剖
若肺裂發育完全，葉間肺血管表面僅覆蓋臟層胸膜，這時解剖暴露血管的方法和注意事項與肺血管的處理一致。
若肺裂發育不全（常見情況），在不傷及深部肺血管的情況下，可使用超聲刀直接切開。切開過程中若遇到明顯的出血點，可使用電凝止血。術畢視漏氣情況對肺創面進行處理。過于厚的肺組織建議使用切割縫合器。
2.4 超聲刀在縱隔淋巴結切除中的應用
肺癌手術中的縱隔淋巴結切除包括淋巴結清掃和采樣兩種方式。淋巴結清掃需要將解剖標志范圍內的淋巴結及其周圍的脂肪組織等一并切除，并盡可能進行整塊切除[7]。
首先切開相應部位的縱隔胸膜，然后用超聲刀沿區域淋巴結周圍組織間隙進行游離，盡量對進入區域淋巴結的血管進行預先處理。游離時應找準解剖界線，調整超聲刀刀頭的角度，避免工作面接觸重要結構出現損傷。
淋巴結采樣時，使用超聲刀切開周圍脂肪組織尋找目標淋巴結，盡可能將其完整切除，以減少出血。
2.5 超聲刀在游離胸膜腔粘連時的應用
超聲刀也可用于胸腔粘連的松解。對于帶狀粘連，可直接夾持粘連帶進行離斷；對于較為疏松的膜狀粘連，可用刀頭進行鈍性游離或離斷[8]。
3 超聲刀在食管手術中的應用
需要外科治療的食管疾病包括食管癌、食管良性腫瘤及其他食管良性疾病，在手術中常常需要使用超聲刀，用于抓持、分離、切割及凝固組織，使用超聲刀可以精確切割、確切止血、減少滲出[9]。
3.1 超聲刀在食管游離中的應用
食管的解剖位置較固定，與脊柱、胸主動脈、氣管、肺門間通常存在疏松的間隙，用超聲刀在無損傷抓鉗，吸引器等器械的配合下，自上而下或自下而上沿食管與周圍組織的間隙進行游離。如果食管周圍間隙不清楚，可先用超聲刀分離出一定間隙再夾持離斷。用超聲刀游離過程中一般不易出血，術野較干凈。對支氣管動脈，食管固有動脈可用超聲刀離斷。需要注意的是，在游離到氣管、主支氣管膜部、雙側下肺靜脈旁食管時，超聲刀工作面應與其保持足夠的安全距離，以免損傷。奇靜脈弓的處理可用血管夾兩端夾閉，然后用超聲刀中間離斷。如采用胸腔內食管胃吻合，游離胸上段食管時超聲刀應與食管保持一定的安全距離[10]。
3.2 超聲刀在清掃喉返神經旁淋巴結中的應用
清掃雙側喉返神經旁淋巴結時應顯露出喉返神經，避免解剖不清誤傷或熱傳導損傷。清掃右喉返神經旁淋巴結時先沿右迷走神經后緣切開縱隔胸膜，沿右側鎖骨下動脈顯露右側喉返神經，然后用分離鉗將淋巴結及周圍脂肪組織與右喉返神經間鈍性分離出安全距離再用超聲刀進行切開。左喉返神經旁淋巴結的清掃可在食管完全游離后將食管牽向前方情況下單獨進行，也可在游離上縱隔食管時將食管套線向后上方牽引與游離食管同時進行。先在吸引器或五爪拉鉤的配合下用超聲刀將神經及周圍組織從氣管左側緣，左主支氣管上緣游離出來，顯露在左肺動脈干、主動脈弓、左鎖骨下動脈、左頸總動脈表面，然后同樣用分離鉗將神經周圍的淋巴結及軟組織鈍性分離出安全距離再用超聲刀進行離斷。需要注意的是越往喉返神經頭側，其與食管距離越近，且脂肪較多，更要分離出充分的間隙后再行離斷，以免誤斷。左喉返神經旁的血管豐富，易出血，每次組織游離不宜過多。雙腔氣管插管會影響手術野的暴露，而單腔氣管插管更方便左側喉返神經旁淋巴結的清掃[11]-12。
3.3 超聲刀在清掃隆突下淋巴結中的應用
隆突下淋巴結清掃時應避免直接抓持淋巴結以減少出血，在抓鉗或吸引器配合下用超聲刀或電鉤游離出淋巴結與周圍組織縫隙，然后用超聲刀沿淋巴結與隆突，支氣管下緣之間的間隙進行整塊切除。超聲刀夾持后與支氣管應保持一定的距離再進行激發。需要注意的是隆突下通常有支氣管動脈的分支，也可能存在直接匯入心房的較粗的變異靜脈，辨認清楚后采用超聲刀離斷，必要時用血管夾夾閉近心端后再行離斷。
3.4 超聲刀在游離胃中的應用
可通過搖床使患者置于頭高腳低，左高右低體位，胃腸自然向右下方下垂后胃大彎側有更多的空間。超聲刀沿大網膜由下向上游離胃大彎的網膜至膈肌腳，避免直接抓持胃，注意保護胃網膜右血管弓。胃網膜左血管及胃短血管均可以用超聲刀直接離斷。游離胃小彎側時可搖床使患者置于右高左低體位，用超聲刀切開肝胃韌帶至膈肌腳。然后用超聲刀游離胃左血管，用血管夾將胃左動靜脈夾閉后在遠端用超聲刀離斷。也可先游離胃小彎側再游離胃大彎側。在游離胃的過程中超聲刀應與胃保持安全距離。
3.5 超聲刀在清掃腹腔淋巴結中的應用
游離完胃大彎側后用五爪拉鉤或其他器械將胃向頭側牽拉，助手用抓鉗將胰腺上緣輕輕下壓，超聲刀于腹腔干三支分支分叉處沿脾動脈上緣向上向左清掃脾動脈旁及腹腔干，胃左血管旁淋巴結，然后于分叉處沿肝動脈向上向右清掃肝總動脈旁、胃左血管旁、腹主動脈旁淋巴結。
4 超聲刀在縱隔外科的應用
胸腔鏡縱隔手術中，臨床常選用的能量器械包括單極電凝、雙極電凝、超聲刀。本共識僅對超聲刀在縱隔外科中的應用進行闡述。
4.1 超聲刀在胸腺切除術中的應用
胸骨后間隙的游離：此間隙比較疏松，先沿乳內血管內側縱行切開縱隔胸膜，然后使用超聲刀，從術側向對側胸膜游離延伸，并向上向下擴展。要避免鈍性撕脫，以避免胸骨后創面滲血滴入縱隔創面。如果需要切斷乳內血管，可用超聲刀分段凝閉后切斷或用血管夾兩端夾閉后切斷。
心包表面游離：沿膈神經的前面開始游離，距離神經 2～3 mm 以上夾持組織，適當旋轉刀頭使能量面遠離膈神經。如果胸腺與心包粘連較輕，可以用超聲刀鈍性分離后切斷纖維條索。如果需要做部分心包切除，可以用抓鉗在正常處提起心包，超聲刀夾住后切開心包，擴大心包窗口時，非能量面置于心包內，以避免損傷心臟大血管。
無名靜脈游離：超聲刀用于無名靜脈游離時，先用吸引器及超聲刀鈍性分離左無名靜脈淺面，剝離一小段后，再用超聲刀離斷無名靜脈上下沿的軟組織。以此向前推進。當顯露出無名靜脈下方或前方的胸腺靜脈時，可用超聲刀直接離斷，較大的胸腺靜脈可先用血管夾夾閉再用超聲刀離斷。此過程需保持弧形刀頭可視，刀頭前方不要貼近重要結構，以避免工作面高頻縱向震動對前方結構造成損傷。由于無名靜脈血管壁薄，易牽拉變形，置入超聲刀刀頭時，有可能將其與周圍組織一并夾入超聲刀頭內，造成血管損傷。
4.2 超聲刀在縱隔神經源性腫瘤切除術中的應用
神經源性腫瘤多位于后縱隔。可用超聲刀或電凝鉤沿腫瘤周圍切開縱隔胸膜，再在吸引器或抓鉗的協助下，用超聲刀逐步游離腫瘤與縱隔面的間隙，完整切除腫瘤[13]。切除腫瘤時盡量避免損傷肋間血管和未受累的肋間神經或交感神經鏈。當腫瘤位于椎間孔時，應避免過度牽拉瘤體，以免損傷脊髓。在椎間孔部位操作時，超聲刀刀頭不能伸入椎間孔，避免能量器械對神經可能造成的損傷；最好能預先凝閉血管，確保離斷后不出血。
4.3 超聲刀在其它縱隔腫瘤手術中的應用
其他縱隔腫瘤主要包括縱隔囊腫、畸胎瘤等。囊腫與周圍組織大多關系疏松，用超聲刀鈍性推移或撐開分離一般可以建立較為寬松的操作空間，再切斷條索纖維組織。有些囊腫根部位置較深，應仔細辨認，避免殘留囊壁組織。畸胎瘤可能與周圍組織粘連較重，有些能用超聲刀分離腫瘤與周圍結構之間連接，有時需切除部分心包或肺組織。畸胎瘤與周圍組織分界不清時，應注意辨認并保護重要神經，如膈神經。
5 超聲刀相關并發癥及預防
合理應用超聲刀可以減少術中出血，簡化手術操作流程，縮短手術時間，克服暴露空間不足導致的操作限制，從而提高手術成功效率。但操作使用不當會導致誤傷等并發癥發生，本部分內容將敘述超聲刀使用相關的并發癥及預防措施。
5.1 氣管、支氣管穿孔及氣管、支氣管胸膜瘺
處理支氣管殘端，清掃淋巴結（特別是第 7 組淋巴結）或者游離中上段食管時，超聲刀使用操作不當可直接引起支氣管穿孔，也可以導致氣管，支氣管管壁組織結構凝固性壞死，表現為遲發性氣管，支氣管穿孔或支氣管胸膜瘺，而術中水泡試驗時往往不能發現[14]。因此，在操作過程中適度保持與支氣管壁距離，將超聲刀組織墊片朝向保留側組織會相對安全，同時可將擬切除組織適度牽拉，增加組織間隙。
5.2 食管及管胃損傷
解剖游離食管與胃時，超聲刀產熱可能致食管與胃損傷，而部分隱匿性損傷術中難以發現，導致術后遲發性食管及管胃壞死、穿孔，并可進一步穿透氣管形成嚴重的消化道氣道瘺。因此在游離食管與胃時，特別是吻合口近端食管游離暴露時，應規范使用超聲刀，盡量避免超聲刀產熱引起的管壁隱匿性損傷。
5.3 血管損傷及出血
連續長時間的激發超聲刀可導致熱量積蓄灼燒鄰近非目標血管導致損傷。手術中超聲刀應選用合適的工作檔位，規避要保留的血管。
超聲刀一般用于閉合直徑 5 mm 以下的血管，應在無組織張力狀態下自然離斷血管，避免施加額外牽拉力[15]-16。近來也有回顧性研究認為超聲刀可安全閉合直徑 5～6 mm 的肺血管，建議使用雙重離斷[17]。血管創面焦痂脫落可引起遲發性出血，在術中檢查時，對于不確切的焦痂止血，需進一步縫扎或使用血管夾夾閉處理。
5.4 神經損傷
胸外科手術中應特別注意重要神經的保護。雖然超聲刀側向熱損傷較小，但仍需小心操作，操作不慎，仍可因熱傳導而造成神經損傷；神經走向顯露不清時，存在連同周圍軟組織被超聲刀誤斷的風險。因此在術中應注意重要神經（喉返神經、膈神經）的解剖暴露，若神經不能顯露，則應避免使用超聲刀。在清掃右側第 2 組淋巴結，左側第 4、第 5 組淋巴結以及雙側喉返神經旁淋巴結時，應特別注意喉返神經的保護；在清掃右側第 4 組淋巴結及左側第 5、第 6 組淋巴結以及其他縱隔占位手術中，應注意膈神經的保護，同時還應避免損傷與神經伴行的血管。
5.5 乳糜漏及淋巴漏
食管手術、肺癌淋巴結清掃手術及胸導管附近的縱隔占位手術均有胸導管損傷風險。同時胸導管可能存在解剖變異，應防范損傷風險，避免乳糜漏。由于胸導管不易辨識，游離解剖胸導管時應減少超聲刀應用。超聲刀不能確切封閉胸導管，不能用超聲刀直接離斷；需要離斷時應采用結扎或夾子鉗夾。
超聲刀處理淋巴管時間過短，淋巴管封閉不完全，可出現術后淋巴漏，胸腔引流量增多。術中處理較大淋巴管時，可先使用超聲刀的慢檔對其緩慢切割，并徹底封閉淋巴管斷端。對于不確切的淋巴管閉合，應進一步縫扎處理。
5.6 超聲刀使用注意事項
超聲刀胸腔內操作時應避免與其他金屬器械，如吸引器、血管鉗、吻合器金屬釘等的直接接觸，以免引起周圍組織結構的副損傷和能量器械的損壞。
對于常規一般厚度的組織，可使用超聲刀快速檔切割；而對于較厚組織及重要部位的組織離斷需先用慢檔凝固，合理使用快慢檔切割；對較粗的血管，在預斷處的兩側用慢速擋進行預凝固而不切斷，再在中間切斷血管；靠近大血管或正常器官操作時先盡量分離出安全間隙，再進行精確的凝固切斷[18]。
為保證組織凝血切割效果，用刀頭的前 2/3 部位夾持組織，可保證刀頭有足夠的工作震蕩空間；在抓持力度上，用適當的力度抓持手柄，并保證足夠的組織凝固切割時間。在使用過程中，超聲刀要間隔一定時間把刀頭放在無菌水中用快速擋進行震蕩清洗，以確保刀頭在正常的振蕩頻率狀態下工作。若術中遇到手術野粘連嚴重，解剖層次不清晰時可結合電鉤，剪刀等其他器械進行操作，發揮各種器械的優勢功能。
綜上所述，合理、規范地使用超聲刀，可使手術過程安全流暢，同時最大限度地預防并降低相關并發癥的發生。
1 超聲能量外科總論
能量外科是指外科醫生在外科手術過程中利用各類能量設備對組織進行切割、分離、止血以及實現其它各類功能的外科分支學科。隨著外科學專業分科逐漸細化，適合各類不同外科專業的能量外科設備也越來越多。目前最常使用的能量器械包括超聲刀和電能量器械，兩者原理、特點不同，在實際應用中也各有優勢，有時需要相互配合才能達到更好的效果。
超聲能量外科在現代外科手術中占有重要地位并廣泛應用，在外科醫生的培養過程中需要系統地學習超聲能量外科的原理，安全規范使用方法及相關并發癥預防。能量外科在胸外科手術中也有廣泛的應用，本共識僅對超聲刀在胸腔鏡手術的應用進行闡述。
1.1 能量器械發展歷程
作為早期外科手術的唯一能量工具——熱燒灼器，為醫生提供了可向人體組織施熱的能源利用方式。燒灼器不但可灼燒人體組織，而且還可有效地控制出血。
在外科手術中電燒灼器的進化革命源于 19 世紀晚期及 20 世紀早期，Morton 等在外科手術中最早開始采用電燒灼器。
William T. Bovie 醫生首次發明可同時提供切割及凝血功能的電外科設備，并在該設備中增加了可手持使用的槍式握把裝置，該裝置已經具備了目前臨床常用的單極電刀雛形[1]。目前，Bovie 高頻電刀仍是臨床最為常用的產品之一。1926 年，被譽為現代神經外科之父的 Harvey Curshing 在 Bovie 醫生的建議下第一次將電外科設備應用于腫瘤切除[2]。
1994 年，Joseph Amaral 在其試驗研究報告中指出可將超聲能量產生的高頻振動作為組織加熱、封閉及分離過程中所需的機械能量[3]。在微創外科手術的發展初期，超聲凝血技術是一項非常關鍵、有效且具有革命性的技術。該技術的使用推動了腹腔鏡胃底折疊術，腎上腺切除術及脾切除術等手術的發展。目前超聲能量已演化成為不同的開放或腔鏡手術超聲能量外科設備。
1.2 超聲能量外科
超聲切割凝血系統所應用的超聲波頻率為 23~ 55 kHz，超聲能量對組織的作用包括機械切割、組織干燥、蛋白凝固、組織氣化以及空洞化。
當超聲刀對組織發生高頻振動作用時，會導致組織分離及切割。組織置于超聲刀之中，鉗口的刀頭不斷振動，產生機械摩擦，當組織達到其彈性極限時，組織中蛋白分子鍵斷裂，產生切割作用。
超聲刀具有獨特的空洞化效應：當其高頻振動端置于脂肪組織、肺泡組織等軟組織之上時，刀頭周圍軟組織的細胞內溫度會明顯升高，當溫度達到細胞內水沸點時，細胞內水分會汽化，體積增大，進而引起細胞破裂，而細胞破裂后的大量氣體可以使組織層次擴張，有利于組織層面打開，符合現代器官“膜解剖”的理念。
超聲刀可用于抓持、分離、切割及凝固組織，其多功能特性可以減少術中手術器械更換，此特點在腔鏡手術中尤為重要[4]。
使用超聲刀時沒有電流經過整個人體，無電外科潛在風險。
隨著超聲技術的創新發展，超聲外科設備也進入“智能”時代，即超聲刀能夠智能地根據組織狀態來提供適宜的能量輸出。目前，組織感應技術（adaptive tissue technology，ATT）已經運用于最新一代的超聲刀[5]，并且已經研發了第二代 ATT 技術。第一代 ATT 技術使超聲刀實現精準地熱量控制，降低了器械對組織的側向損傷。第二代 ATT 技術已獲得 FDA 認證，可有效凝閉最大直徑 7 mm 血管。
1.3 超聲刀安裝和維護
1.3.1 超聲刀安裝方法和清洗 （1）超聲刀刀頭從無菌包裝中取出，垂直裝入無菌手柄，并順時針方向旋緊刀頭。導入扭力扳手，用一只手握住手柄，另一只手旋轉扭力扳手“咔咔”兩聲，確保刀頭與手柄緊密穩固連接，完成后關閉鉗口取下扭力扳手。（2）將手柄線連接超聲刀主機，如有需要確保腳踏線連接主機。（3）打開主機電源，主機啟動后自動識別刀頭，提示需進行刀頭自檢。張開刀頭鉗口，按壓任意一個手控擊發鈕或腳控，以檢測刀頭是否可正常通過自檢。刀頭通過自檢即可正常使用。（4）手術中若刀頭根部蓄積組織碎屑或焦痂，將刀頭放入生理鹽水中進行激發振蕩，除去刀頭上的殘留組織。（5）手術結束導入扭力扳手，逆時針方向旋松刀頭，將刀頭從手柄線上拆卸下來。
1.3.2 超聲刀常見故障及處理
1.3.2.1 擰緊組件故障 該故障通常出現在超聲刀刀頭測試階段。主要原因：刀頭連接方式不正確，測試期間關閉鉗口，測試時鉗口內有其他器械或異物，刀頭損壞。當出現該故障時，建議重新取下刀頭，重新正確安裝后，按壓“下一步”，屏幕顯示“測試期間打開鉗口”，繼續按壓“下一步”返回測試界面，重新進行檢測。
1.3.2.2 減輕刀頭壓力 該故障出現在刀頭負荷急劇增加的情況下，此時能量輸出停止。主要原因：鉗口、刀頭承受壓力過大，夾持過于大塊的組織，刀頭內蓄積了組織或血液凝塊，刀頭損壞。當出現該故障時，重新擊發刀頭消除故障指示。當連續3次出現該故障警告后，系統會顯示“將器械從患者身上移除”。按壓“下一步”會指示使用者“清潔刀頭”，再繼續按壓“下一步”會出現“擰緊組件”。然后再按壓“下一步”后回到預測試界面。
1.3.2.3 更換手柄 該故障警告顯示手柄或者器械內部有故障。主要原因：手柄金色金屬環有污損，手柄斷裂。建議重新更換手柄連接刀頭進行重新測試。
2 超聲刀在肺外科中的應用
肺切除手術是胸外科常見手術。根據疾病性質，病程的不同，手術涉及的范圍也不相同，主要包括肺段切除、肺葉切除、全肺切除以及淋巴結切除等。
2.1 超聲刀在肺血管解剖中的應用
肺葉切除過程中需要顯露和裸化肺血管。顯露血管時需切開肺根部或葉間胸膜，脂肪及結締組織。可使用超聲刀直接夾持胸膜組織實現切開。打開胸膜之后血管周圍的疏松組織可利用超聲刀進行切開或鈍性分離。進一步血管裸化時，可使用超聲刀打開血管鞘，必要時使用血管鉗，組織抓鉗或吸引器等器械輔助，避免損傷血管[6]。
超聲刀在夾持目標組織后不需要向其他方向牽拉即可凝閉或切開組織，而電凝鉤在鉤住目標組織后往往需要向某個方向牽拉，因此在處理狹小空間的深部組織時建議使用超聲刀，以降低深部組織損傷的風險。
超聲刀還可直接處理直徑較小的肺血管，比較常用的方法是使用絲線或血管夾閉合近心端后用超聲刀離斷遠心端。
2.2 超聲刀在支氣管解剖中的應用
游離支氣管主要指游離支氣管周圍結締組織，分離支氣管周圍的淋巴結，處理支氣管動脈。
支氣管周圍的軟組織可使用超聲刀直接離斷。淋巴結與支氣管之間存在組織間隙時，可使用超聲刀頭在此組織間隙內解剖游離支氣管周圍淋巴結；淋巴結與支氣管致密粘連時采用其他器械銳性游離。支氣管動脈通常緊貼在支氣管壁上，需游離一段支氣管動脈后再使用超聲刀進行離斷，可減少支氣管損傷的風險。
2.3 超聲刀用于肺裂的解剖
若肺裂發育完全，葉間肺血管表面僅覆蓋臟層胸膜，這時解剖暴露血管的方法和注意事項與肺血管的處理一致。
若肺裂發育不全（常見情況），在不傷及深部肺血管的情況下，可使用超聲刀直接切開。切開過程中若遇到明顯的出血點，可使用電凝止血。術畢視漏氣情況對肺創面進行處理。過于厚的肺組織建議使用切割縫合器。
2.4 超聲刀在縱隔淋巴結切除中的應用
肺癌手術中的縱隔淋巴結切除包括淋巴結清掃和采樣兩種方式。淋巴結清掃需要將解剖標志范圍內的淋巴結及其周圍的脂肪組織等一并切除，并盡可能進行整塊切除[7]。
首先切開相應部位的縱隔胸膜，然后用超聲刀沿區域淋巴結周圍組織間隙進行游離，盡量對進入區域淋巴結的血管進行預先處理。游離時應找準解剖界線，調整超聲刀刀頭的角度，避免工作面接觸重要結構出現損傷。
淋巴結采樣時，使用超聲刀切開周圍脂肪組織尋找目標淋巴結，盡可能將其完整切除，以減少出血。
2.5 超聲刀在游離胸膜腔粘連時的應用
超聲刀也可用于胸腔粘連的松解。對于帶狀粘連，可直接夾持粘連帶進行離斷；對于較為疏松的膜狀粘連，可用刀頭進行鈍性游離或離斷[8]。
3 超聲刀在食管手術中的應用
需要外科治療的食管疾病包括食管癌、食管良性腫瘤及其他食管良性疾病，在手術中常常需要使用超聲刀，用于抓持、分離、切割及凝固組織，使用超聲刀可以精確切割、確切止血、減少滲出[9]。
3.1 超聲刀在食管游離中的應用
食管的解剖位置較固定，與脊柱、胸主動脈、氣管、肺門間通常存在疏松的間隙，用超聲刀在無損傷抓鉗，吸引器等器械的配合下，自上而下或自下而上沿食管與周圍組織的間隙進行游離。如果食管周圍間隙不清楚，可先用超聲刀分離出一定間隙再夾持離斷。用超聲刀游離過程中一般不易出血，術野較干凈。對支氣管動脈，食管固有動脈可用超聲刀離斷。需要注意的是，在游離到氣管、主支氣管膜部、雙側下肺靜脈旁食管時，超聲刀工作面應與其保持足夠的安全距離，以免損傷。奇靜脈弓的處理可用血管夾兩端夾閉，然后用超聲刀中間離斷。如采用胸腔內食管胃吻合，游離胸上段食管時超聲刀應與食管保持一定的安全距離[10]。
3.2 超聲刀在清掃喉返神經旁淋巴結中的應用
清掃雙側喉返神經旁淋巴結時應顯露出喉返神經，避免解剖不清誤傷或熱傳導損傷。清掃右喉返神經旁淋巴結時先沿右迷走神經后緣切開縱隔胸膜，沿右側鎖骨下動脈顯露右側喉返神經，然后用分離鉗將淋巴結及周圍脂肪組織與右喉返神經間鈍性分離出安全距離再用超聲刀進行切開。左喉返神經旁淋巴結的清掃可在食管完全游離后將食管牽向前方情況下單獨進行，也可在游離上縱隔食管時將食管套線向后上方牽引與游離食管同時進行。先在吸引器或五爪拉鉤的配合下用超聲刀將神經及周圍組織從氣管左側緣，左主支氣管上緣游離出來，顯露在左肺動脈干、主動脈弓、左鎖骨下動脈、左頸總動脈表面，然后同樣用分離鉗將神經周圍的淋巴結及軟組織鈍性分離出安全距離再用超聲刀進行離斷。需要注意的是越往喉返神經頭側，其與食管距離越近，且脂肪較多，更要分離出充分的間隙后再行離斷，以免誤斷。左喉返神經旁的血管豐富，易出血，每次組織游離不宜過多。雙腔氣管插管會影響手術野的暴露，而單腔氣管插管更方便左側喉返神經旁淋巴結的清掃[11]-12。
3.3 超聲刀在清掃隆突下淋巴結中的應用
隆突下淋巴結清掃時應避免直接抓持淋巴結以減少出血，在抓鉗或吸引器配合下用超聲刀或電鉤游離出淋巴結與周圍組織縫隙，然后用超聲刀沿淋巴結與隆突，支氣管下緣之間的間隙進行整塊切除。超聲刀夾持后與支氣管應保持一定的距離再進行激發。需要注意的是隆突下通常有支氣管動脈的分支，也可能存在直接匯入心房的較粗的變異靜脈，辨認清楚后采用超聲刀離斷，必要時用血管夾夾閉近心端后再行離斷。
3.4 超聲刀在游離胃中的應用
可通過搖床使患者置于頭高腳低，左高右低體位，胃腸自然向右下方下垂后胃大彎側有更多的空間。超聲刀沿大網膜由下向上游離胃大彎的網膜至膈肌腳，避免直接抓持胃，注意保護胃網膜右血管弓。胃網膜左血管及胃短血管均可以用超聲刀直接離斷。游離胃小彎側時可搖床使患者置于右高左低體位，用超聲刀切開肝胃韌帶至膈肌腳。然后用超聲刀游離胃左血管，用血管夾將胃左動靜脈夾閉后在遠端用超聲刀離斷。也可先游離胃小彎側再游離胃大彎側。在游離胃的過程中超聲刀應與胃保持安全距離。
3.5 超聲刀在清掃腹腔淋巴結中的應用
游離完胃大彎側后用五爪拉鉤或其他器械將胃向頭側牽拉，助手用抓鉗將胰腺上緣輕輕下壓，超聲刀于腹腔干三支分支分叉處沿脾動脈上緣向上向左清掃脾動脈旁及腹腔干，胃左血管旁淋巴結，然后于分叉處沿肝動脈向上向右清掃肝總動脈旁、胃左血管旁、腹主動脈旁淋巴結。
4 超聲刀在縱隔外科的應用
胸腔鏡縱隔手術中，臨床常選用的能量器械包括單極電凝、雙極電凝、超聲刀。本共識僅對超聲刀在縱隔外科中的應用進行闡述。
4.1 超聲刀在胸腺切除術中的應用
胸骨后間隙的游離：此間隙比較疏松，先沿乳內血管內側縱行切開縱隔胸膜，然后使用超聲刀，從術側向對側胸膜游離延伸，并向上向下擴展。要避免鈍性撕脫，以避免胸骨后創面滲血滴入縱隔創面。如果需要切斷乳內血管，可用超聲刀分段凝閉后切斷或用血管夾兩端夾閉后切斷。
心包表面游離：沿膈神經的前面開始游離，距離神經 2～3 mm 以上夾持組織，適當旋轉刀頭使能量面遠離膈神經。如果胸腺與心包粘連較輕，可以用超聲刀鈍性分離后切斷纖維條索。如果需要做部分心包切除，可以用抓鉗在正常處提起心包，超聲刀夾住后切開心包，擴大心包窗口時，非能量面置于心包內，以避免損傷心臟大血管。
無名靜脈游離：超聲刀用于無名靜脈游離時，先用吸引器及超聲刀鈍性分離左無名靜脈淺面，剝離一小段后，再用超聲刀離斷無名靜脈上下沿的軟組織。以此向前推進。當顯露出無名靜脈下方或前方的胸腺靜脈時，可用超聲刀直接離斷，較大的胸腺靜脈可先用血管夾夾閉再用超聲刀離斷。此過程需保持弧形刀頭可視，刀頭前方不要貼近重要結構，以避免工作面高頻縱向震動對前方結構造成損傷。由于無名靜脈血管壁薄，易牽拉變形，置入超聲刀刀頭時，有可能將其與周圍組織一并夾入超聲刀頭內，造成血管損傷。
4.2 超聲刀在縱隔神經源性腫瘤切除術中的應用
神經源性腫瘤多位于后縱隔。可用超聲刀或電凝鉤沿腫瘤周圍切開縱隔胸膜，再在吸引器或抓鉗的協助下，用超聲刀逐步游離腫瘤與縱隔面的間隙，完整切除腫瘤[13]。切除腫瘤時盡量避免損傷肋間血管和未受累的肋間神經或交感神經鏈。當腫瘤位于椎間孔時，應避免過度牽拉瘤體，以免損傷脊髓。在椎間孔部位操作時，超聲刀刀頭不能伸入椎間孔，避免能量器械對神經可能造成的損傷；最好能預先凝閉血管，確保離斷后不出血。
4.3 超聲刀在其它縱隔腫瘤手術中的應用
其他縱隔腫瘤主要包括縱隔囊腫、畸胎瘤等。囊腫與周圍組織大多關系疏松，用超聲刀鈍性推移或撐開分離一般可以建立較為寬松的操作空間，再切斷條索纖維組織。有些囊腫根部位置較深，應仔細辨認，避免殘留囊壁組織。畸胎瘤可能與周圍組織粘連較重，有些能用超聲刀分離腫瘤與周圍結構之間連接，有時需切除部分心包或肺組織。畸胎瘤與周圍組織分界不清時，應注意辨認并保護重要神經，如膈神經。
5 超聲刀相關并發癥及預防
合理應用超聲刀可以減少術中出血，簡化手術操作流程，縮短手術時間，克服暴露空間不足導致的操作限制，從而提高手術成功效率。但操作使用不當會導致誤傷等并發癥發生，本部分內容將敘述超聲刀使用相關的并發癥及預防措施。
5.1 氣管、支氣管穿孔及氣管、支氣管胸膜瘺
處理支氣管殘端，清掃淋巴結（特別是第 7 組淋巴結）或者游離中上段食管時，超聲刀使用操作不當可直接引起支氣管穿孔，也可以導致氣管，支氣管管壁組織結構凝固性壞死，表現為遲發性氣管，支氣管穿孔或支氣管胸膜瘺，而術中水泡試驗時往往不能發現[14]。因此，在操作過程中適度保持與支氣管壁距離，將超聲刀組織墊片朝向保留側組織會相對安全，同時可將擬切除組織適度牽拉，增加組織間隙。
5.2 食管及管胃損傷
解剖游離食管與胃時，超聲刀產熱可能致食管與胃損傷，而部分隱匿性損傷術中難以發現，導致術后遲發性食管及管胃壞死、穿孔，并可進一步穿透氣管形成嚴重的消化道氣道瘺。因此在游離食管與胃時，特別是吻合口近端食管游離暴露時，應規范使用超聲刀，盡量避免超聲刀產熱引起的管壁隱匿性損傷。
5.3 血管損傷及出血
連續長時間的激發超聲刀可導致熱量積蓄灼燒鄰近非目標血管導致損傷。手術中超聲刀應選用合適的工作檔位，規避要保留的血管。
超聲刀一般用于閉合直徑 5 mm 以下的血管，應在無組織張力狀態下自然離斷血管，避免施加額外牽拉力[15]-16。近來也有回顧性研究認為超聲刀可安全閉合直徑 5～6 mm 的肺血管，建議使用雙重離斷[17]。血管創面焦痂脫落可引起遲發性出血，在術中檢查時，對于不確切的焦痂止血，需進一步縫扎或使用血管夾夾閉處理。
5.4 神經損傷
胸外科手術中應特別注意重要神經的保護。雖然超聲刀側向熱損傷較小，但仍需小心操作，操作不慎，仍可因熱傳導而造成神經損傷；神經走向顯露不清時，存在連同周圍軟組織被超聲刀誤斷的風險。因此在術中應注意重要神經（喉返神經、膈神經）的解剖暴露，若神經不能顯露，則應避免使用超聲刀。在清掃右側第 2 組淋巴結，左側第 4、第 5 組淋巴結以及雙側喉返神經旁淋巴結時，應特別注意喉返神經的保護；在清掃右側第 4 組淋巴結及左側第 5、第 6 組淋巴結以及其他縱隔占位手術中，應注意膈神經的保護，同時還應避免損傷與神經伴行的血管。
5.5 乳糜漏及淋巴漏
食管手術、肺癌淋巴結清掃手術及胸導管附近的縱隔占位手術均有胸導管損傷風險。同時胸導管可能存在解剖變異，應防范損傷風險，避免乳糜漏。由于胸導管不易辨識，游離解剖胸導管時應減少超聲刀應用。超聲刀不能確切封閉胸導管，不能用超聲刀直接離斷；需要離斷時應采用結扎或夾子鉗夾。
超聲刀處理淋巴管時間過短，淋巴管封閉不完全，可出現術后淋巴漏，胸腔引流量增多。術中處理較大淋巴管時，可先使用超聲刀的慢檔對其緩慢切割，并徹底封閉淋巴管斷端。對于不確切的淋巴管閉合，應進一步縫扎處理。
5.6 超聲刀使用注意事項
超聲刀胸腔內操作時應避免與其他金屬器械，如吸引器、血管鉗、吻合器金屬釘等的直接接觸，以免引起周圍組織結構的副損傷和能量器械的損壞。
對于常規一般厚度的組織，可使用超聲刀快速檔切割；而對于較厚組織及重要部位的組織離斷需先用慢檔凝固，合理使用快慢檔切割；對較粗的血管，在預斷處的兩側用慢速擋進行預凝固而不切斷，再在中間切斷血管；靠近大血管或正常器官操作時先盡量分離出安全間隙，再進行精確的凝固切斷[18]。
為保證組織凝血切割效果，用刀頭的前 2/3 部位夾持組織，可保證刀頭有足夠的工作震蕩空間；在抓持力度上，用適當的力度抓持手柄，并保證足夠的組織凝固切割時間。在使用過程中，超聲刀要間隔一定時間把刀頭放在無菌水中用快速擋進行震蕩清洗，以確保刀頭在正常的振蕩頻率狀態下工作。若術中遇到手術野粘連嚴重，解剖層次不清晰時可結合電鉤，剪刀等其他器械進行操作，發揮各種器械的優勢功能。
綜上所述，合理、規范地使用超聲刀，可使手術過程安全流暢，同時最大限度地預防并降低相關并發癥的發生。