引用本文： 薛云星, 周慶, 劉暢, 石榮興, 麻明, 王東進. 氣管內支架和血管內支架治療胸降主動脈瘤壓迫氣管一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(11): 1015-1016. doi: 10.7507/1007-4848.201801060 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床資料 患者，男，53 歲，因“胸悶伴胸痛 5 d”就診。自訴既往間斷有胸悶、氣促等癥狀數年，5 d 前加劇，且伴有胸痛，外院行胸部 CT 平掃示胸降主動脈瘤，弓部起始段最大內徑 8.0 cm。既往有高血壓病史，血壓服藥后控制正常。入院后完善主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查，結果示：胸腹主動脈瘤伴局部潰瘍形成，近端起自左鎖骨下動脈以遠，遠端至膈肌水平，瘤體最大直徑約 7.5 cm（圖 1）。氣管自隆突至左右支氣管局部受壓迫（圖 2a）。
圖1
患者術前 CTA 重建圖像
術前心動超聲未見心內病變，常規檢查排除明顯手術禁忌。術前準備完善后予全身麻醉下行“胸主動脈瘤腔內修復術”，術中造影顯示胸腹主動脈瘤，瘤體近端距左鎖骨下約 2.5 cm，瘤體直徑約 5 cm，近端錨定區直徑 3.05 cm。經右股動脈導絲導引送入 Cook 36 mm×202 mm（Oversize 20%）血管腔內支撐型人工血管送放器，將支架遠端置于左鎖骨下動脈以遠，緩慢釋放血管腔內支撐型人工血管。再次行主動脈造影，顯示人工血管形態良好，造影劑無滲漏，左鎖骨下動脈顯影。因動脈瘤遠端瘤徑大于支架遠端，再次經右股動脈導絲導引送入 Cook 40 mm×208 mm 血管腔內支撐型人工血管送放器，將支架遠端置于前一支架內約 2.5 cm，遠端置于腹腔干動脈上緣，緩慢釋放血管腔內支撐型人工血管。再次行主動脈造影，顯示人工血管形態良好，造影劑無滲漏，腹腔干動脈顯影。患者術后神志、肌力恢復良好，但呼吸機調整持續氣道正壓（CPAP）模式后即出現呼吸道痙攣癥狀、潮氣量減少、血氧指數下降（85%～90%），因此延遲拔管。術后兩周內患者反復發生該癥狀，患者神志煩躁、血壓升高后導致呼吸機氣道壓力增大、潮氣量減少、血氧指數下降，給予鎮靜后癥狀改善。復查主動脈 CTA 示支架在位、無內漏，支氣管受壓較術前進展（圖 2b）。為改善支氣管受壓、通氣不良的癥狀，我們特制了一款支氣管支架。支氣管支架根據患者氣管重建 CT 制作，為倒置 Y 形，主氣管支架長 4 cm、直徑為 1.5 cm，右主支氣管長 2 cm、直徑為 1 cm，左主支氣管長 3 cm、直徑為 1 cm。手術在全身麻醉下進行，更換 9.0F 氣管插管后，經氣管插管植入釋放裝置。在造影下明確氣管及左右支氣管位置，順序釋放左右支氣管支架及主氣管支架。術后患者呼吸機過渡后氣道壓力無明顯變化，潮氣量、血氧指數正常，順利拔除氣管插管。支氣管支架植入后兩周在支氣管鏡下取出支架，復查 CT 示隆突-支氣管受壓部位氣管管腔恢復，兩肺復張良好（圖 2c、圖 2d）。患者術后短期隨訪結果良好。
圖2
患者氣管受壓平面 CT 變化
a：術前；b：TEVAR 術后；c：氣管支架植入后；d：氣管支架取出后
討論 對于降主動脈最大直徑>5.5 cm 的患者，胸主動脈瘤腔內修復術（TEVAR）是符合指征的治療方式，并且可以降低開放手術創傷導致的死亡率和并發癥發生率[1]。開放手術雖然可以切除瘤體、改善因瘤體壓迫導致的癥狀，但對于瘤體較大的胸降主動脈瘤，游離、阻斷和止血會增加手術風險。因此，研究顯示對于胸降主動脈瘤，TEVAR 早期死亡率顯著低于開放手術，而中期生存兩者并無顯著差異[2-3]。雖然缺乏長期隨訪及隨機對照研究支持，但對于開放手術高危患者，TEVAR 目前是第一選擇。
胸降主動脈瘤最常見的癥狀之一為瘤體增大壓迫鄰近器官導致胸悶胸痛。部分病例報道了增大的胸降主動脈瘤會壓迫氣管、支氣管，導致呼吸困難等癥狀[4-6]。同時，長時間的壓迫會導致氣管壁變薄、氣管軟骨破壞，最終導致氣管軟化。該患者術前有明顯的氣管受壓迫癥狀及 CT 表現，術后表現為瘤體壓迫導致氣道痙攣、無法脫機，經氣管支架治療后改善、順利拔除氣管插管，在支氣管鏡下順利取出支氣管支架后，復查 CT 提示術前受壓迫的氣管管腔已經恢復。
氣管支架的主要適應證為無法切除的惡性腫瘤。在氣管狹窄、氣管瘺等良性病變，如果無法耐受開放手術治療，也可以選擇氣管支架植入。對于該患者，如果選擇開放手術解除氣管外壓性壓迫，存在開放手術創傷、氣管軟化無法有效恢復等風險，因此選擇行氣管支架治療是合適的。氣管支架最常見的并發癥為支架內肉芽增生以及氣管瘺。該患者選擇在支架植入后兩周取出，可以避免肉芽增生、支架固定等，但同時存在取出支架后氣管軟化塌陷等風險。氣管瘺最常見于腫瘤患者同時行放療、化療等，在該患者中并未發生。
我們報道了 1 例胸降主動脈瘤 TEVAR 治療后，氣道因主動脈瘤外壓性病變導致的狹窄、呼吸機拔管困難的患者，經氣管支架植入治療后順利拔管并取出氣管支架。因此，對于部分復雜的胸降主動脈瘤病變，同時行血管腔內支架和氣管支架的雙重腔內修復治療是安全有效的。
臨床資料 患者，男，53 歲，因“胸悶伴胸痛 5 d”就診。自訴既往間斷有胸悶、氣促等癥狀數年，5 d 前加劇，且伴有胸痛，外院行胸部 CT 平掃示胸降主動脈瘤，弓部起始段最大內徑 8.0 cm。既往有高血壓病史，血壓服藥后控制正常。入院后完善主動脈 CT 血管造影（CTA）檢查，結果示：胸腹主動脈瘤伴局部潰瘍形成，近端起自左鎖骨下動脈以遠，遠端至膈肌水平，瘤體最大直徑約 7.5 cm（圖 1）。氣管自隆突至左右支氣管局部受壓迫（圖 2a）。
圖1
患者術前 CTA 重建圖像
術前心動超聲未見心內病變，常規檢查排除明顯手術禁忌。術前準備完善后予全身麻醉下行“胸主動脈瘤腔內修復術”，術中造影顯示胸腹主動脈瘤，瘤體近端距左鎖骨下約 2.5 cm，瘤體直徑約 5 cm，近端錨定區直徑 3.05 cm。經右股動脈導絲導引送入 Cook 36 mm×202 mm（Oversize 20%）血管腔內支撐型人工血管送放器，將支架遠端置于左鎖骨下動脈以遠，緩慢釋放血管腔內支撐型人工血管。再次行主動脈造影，顯示人工血管形態良好，造影劑無滲漏，左鎖骨下動脈顯影。因動脈瘤遠端瘤徑大于支架遠端，再次經右股動脈導絲導引送入 Cook 40 mm×208 mm 血管腔內支撐型人工血管送放器，將支架遠端置于前一支架內約 2.5 cm，遠端置于腹腔干動脈上緣，緩慢釋放血管腔內支撐型人工血管。再次行主動脈造影，顯示人工血管形態良好，造影劑無滲漏，腹腔干動脈顯影。患者術后神志、肌力恢復良好，但呼吸機調整持續氣道正壓（CPAP）模式后即出現呼吸道痙攣癥狀、潮氣量減少、血氧指數下降（85%～90%），因此延遲拔管。術后兩周內患者反復發生該癥狀，患者神志煩躁、血壓升高后導致呼吸機氣道壓力增大、潮氣量減少、血氧指數下降，給予鎮靜后癥狀改善。復查主動脈 CTA 示支架在位、無內漏，支氣管受壓較術前進展（圖 2b）。為改善支氣管受壓、通氣不良的癥狀，我們特制了一款支氣管支架。支氣管支架根據患者氣管重建 CT 制作，為倒置 Y 形，主氣管支架長 4 cm、直徑為 1.5 cm，右主支氣管長 2 cm、直徑為 1 cm，左主支氣管長 3 cm、直徑為 1 cm。手術在全身麻醉下進行，更換 9.0F 氣管插管后，經氣管插管植入釋放裝置。在造影下明確氣管及左右支氣管位置，順序釋放左右支氣管支架及主氣管支架。術后患者呼吸機過渡后氣道壓力無明顯變化，潮氣量、血氧指數正常，順利拔除氣管插管。支氣管支架植入后兩周在支氣管鏡下取出支架，復查 CT 示隆突-支氣管受壓部位氣管管腔恢復，兩肺復張良好（圖 2c、圖 2d）。患者術后短期隨訪結果良好。
圖2
患者氣管受壓平面 CT 變化
a：術前；b：TEVAR 術后；c：氣管支架植入后；d：氣管支架取出后
討論 對于降主動脈最大直徑>5.5 cm 的患者，胸主動脈瘤腔內修復術（TEVAR）是符合指征的治療方式，并且可以降低開放手術創傷導致的死亡率和并發癥發生率[1]。開放手術雖然可以切除瘤體、改善因瘤體壓迫導致的癥狀，但對于瘤體較大的胸降主動脈瘤，游離、阻斷和止血會增加手術風險。因此，研究顯示對于胸降主動脈瘤，TEVAR 早期死亡率顯著低于開放手術，而中期生存兩者并無顯著差異[2-3]。雖然缺乏長期隨訪及隨機對照研究支持，但對于開放手術高危患者，TEVAR 目前是第一選擇。
胸降主動脈瘤最常見的癥狀之一為瘤體增大壓迫鄰近器官導致胸悶胸痛。部分病例報道了增大的胸降主動脈瘤會壓迫氣管、支氣管，導致呼吸困難等癥狀[4-6]。同時，長時間的壓迫會導致氣管壁變薄、氣管軟骨破壞，最終導致氣管軟化。該患者術前有明顯的氣管受壓迫癥狀及 CT 表現，術后表現為瘤體壓迫導致氣道痙攣、無法脫機，經氣管支架治療后改善、順利拔除氣管插管，在支氣管鏡下順利取出支氣管支架后，復查 CT 提示術前受壓迫的氣管管腔已經恢復。
氣管支架的主要適應證為無法切除的惡性腫瘤。在氣管狹窄、氣管瘺等良性病變，如果無法耐受開放手術治療，也可以選擇氣管支架植入。對于該患者，如果選擇開放手術解除氣管外壓性壓迫，存在開放手術創傷、氣管軟化無法有效恢復等風險，因此選擇行氣管支架治療是合適的。氣管支架最常見的并發癥為支架內肉芽增生以及氣管瘺。該患者選擇在支架植入后兩周取出，可以避免肉芽增生、支架固定等，但同時存在取出支架后氣管軟化塌陷等風險。氣管瘺最常見于腫瘤患者同時行放療、化療等，在該患者中并未發生。
我們報道了 1 例胸降主動脈瘤 TEVAR 治療后，氣道因主動脈瘤外壓性病變導致的狹窄、呼吸機拔管困難的患者，經氣管支架植入治療后順利拔管并取出氣管支架。因此，對于部分復雜的胸降主動脈瘤病變，同時行血管腔內支架和氣管支架的雙重腔內修復治療是安全有效的。
