引用本文： 楊文鋼, 薛松, 鄭輝, 單江桂, 文德重, 張睿. 經皮椎體成形術后右心和下腔靜脈骨水泥占位一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1156-1158. doi: 10.7507/1007-4848.201810037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床資料 患者，女，78 歲，于 2018 年 3 月因跌倒引起腰椎第 1、2 椎體壓縮性骨折，并行經皮椎體成形術。術后 2 個月主訴反復出現胸悶、心悸，無發熱等特殊不適；既往無心臟病史、無高血壓及糖尿病等心血管病高危因素存在，查體未觸及心臟雜音，雙下肢無水腫等特殊體征；隨后于 2018 年 7 月 31 日門診行冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）未發現冠狀動脈狹窄異常，但發現右心房、右心室、下腔靜脈內異物存在，復查胸腹部 CT 及術中數字減影血管造影（DSA）再次證實異物存在，異物位置在術前 CT 及術中 DSA 顯示無改變（圖 1）。
圖1
術前 CT 及術中 DSA 顯示骨水泥的位置
箭頭所示為骨水泥的位置
術中行食管彩超提示心內瓣膜結構無狹窄和反流、再次證實心臟內異物位置（圖 2）。
圖2
術中食管彩超及術中所見骨水泥的位置，術中取出兩根骨水泥（箭頭所示）
術前未行特殊抗血小板、抗凝和抗栓治療，于 2018 年 8 月 3 日在體外循環下右心房切開取出右心內 2 根異物（圖 2）：術中見 1 根異物的一尖端被牢固地包裹在纖維組織中，進入右心房的前壁，另一尖端穿過三尖瓣隔瓣腱索嵌入右心室內膜；第 2 根異物一端位于肺動脈瓣下方嵌入右心室內膜，另一端跨三尖瓣膜被纖維組織包裹，位于右心房后壁。因一些腱索附著在異物上，取異物時部分腱索難免損傷，術后超聲提示三尖瓣存在輕中度反流，故未行三尖瓣成形或者置換術。術中進行普外科及血管外科等多學科會診：下腔靜脈內兩處異物因無明顯的下腔靜脈栓塞癥狀，異物位置穩定，故未行外科干預，后續行華法林抗凝治療。術后無心悸、無房室傳導阻滯等，康復良好，出院。
討論 椎體成形術全稱為經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），屬于微創手術，是通過向病變椎體內注入骨水泥（polymethylacrylate，PMMA，聚丙烯酸甲酯）或人工骨達到強化椎體的技術。1984 年由 Deramond 發明并首次應用，1987 年法國醫師 Galibert 首次應用于椎體血管瘤的治療，1994 年美國首次報道將 PVP 應用于骨質疏松性椎體骨折的治療，其目的是使病椎即刻得到強化和穩定，恢復其負重功能，迅速緩解疼痛，改善生活質量，取得顯著的臨床效果[1]。由于該技術廣泛用于各種適應證，文獻報道了越來越多的并發癥[2]。最常見的并發癥是骨水泥滲漏，骨水泥滲漏到周圍組織可能是無癥狀的，但也可能會導致椎管狹窄或神經根受壓、脊神經損傷和癱瘓等。此外，骨水泥滲漏到椎間靜脈系統可導致肺動脈和心內栓塞，危及生命。
1987 年，Galibert 等首次介紹了 PVP, 用 PMMA 骨水泥治療椎體壓縮性骨折[3]。該手術的一般并發癥發生率在 1%～10% 之間。此外，骨水泥滲漏是其主要的并發癥，據報道高達 24%，甚至更高[4]。據 Fadili Hassani 等[5]報道骨水泥滲漏到心臟內的發生率為 3.9%。骨水泥滲入椎間靜脈系統可引起多種并發癥，包括在卵圓孔未閉的情況下發生罕見的危及生命的肺動脈和心內栓塞，可以在 PVP 術中即刻發生，也有在 PVP 初始治療后數年發生，有相關文獻[6-9]報道了骨水泥滲漏到右心、肺動脈和下腔靜脈的發生，有文獻[10]報道，在椎體成形術后 7 年后，因骨水泥損傷三尖瓣而行三尖瓣生物瓣置換術。本文報道骨水泥穿越三尖瓣腱索，纖維組織包裹骨水泥，所幸的是無三尖瓣損傷。Tran 等[11]報道了因骨水泥穿透心房壁或者心室壁，導致心臟壓塞的。有以上文獻報告經驗，那么在今后臨床工作中碰見類似的骨水泥植入病史，并有相應的癥狀發生，即應該可能存在的骨水泥滲漏，當然，應該和一些原發心臟疾病鑒別，比如通過心臟彩超鑒別心臟瓣膜病、感染性心內膜炎等，冠狀動脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。因為骨水泥滲漏的范圍及骨水泥在心臟內累及的部位很難確定，并且骨水泥往往會嵌入心內膜或者瓣膜組織內，所以本文中經驗建議最好行常規正中切口手術，避免腔鏡或者其他小切口手術。
隨著椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術中骨水泥的使用增加，預計由于骨水泥滲漏導致的心內栓塞率會逐漸增高。所以，為了避免此類并發癥的發生，作為骨科醫生應該重視 PVP 的術前準備、術中把握骨水泥初始注入時間點、掌握骨水泥的灌注方法和灌注量等操作和術后管理的完整治療過程的規范化，掌握 PVP 手術相關的關鍵技術，學會如何避免和處理 PVP 應用過程中出現的問題，降低并發癥的發生率，精準、安全、有效地實施 PVP 手術顯得非常重要。
利益沖突：無。
臨床資料 患者，女，78 歲，于 2018 年 3 月因跌倒引起腰椎第 1、2 椎體壓縮性骨折，并行經皮椎體成形術。術后 2 個月主訴反復出現胸悶、心悸，無發熱等特殊不適；既往無心臟病史、無高血壓及糖尿病等心血管病高危因素存在，查體未觸及心臟雜音，雙下肢無水腫等特殊體征；隨后于 2018 年 7 月 31 日門診行冠狀動脈 CT 血管造影（CTA）未發現冠狀動脈狹窄異常，但發現右心房、右心室、下腔靜脈內異物存在，復查胸腹部 CT 及術中數字減影血管造影（DSA）再次證實異物存在，異物位置在術前 CT 及術中 DSA 顯示無改變（圖 1）。
圖1
術前 CT 及術中 DSA 顯示骨水泥的位置
箭頭所示為骨水泥的位置
術中行食管彩超提示心內瓣膜結構無狹窄和反流、再次證實心臟內異物位置（圖 2）。
圖2
術中食管彩超及術中所見骨水泥的位置，術中取出兩根骨水泥（箭頭所示）
術前未行特殊抗血小板、抗凝和抗栓治療，于 2018 年 8 月 3 日在體外循環下右心房切開取出右心內 2 根異物（圖 2）：術中見 1 根異物的一尖端被牢固地包裹在纖維組織中，進入右心房的前壁，另一尖端穿過三尖瓣隔瓣腱索嵌入右心室內膜；第 2 根異物一端位于肺動脈瓣下方嵌入右心室內膜，另一端跨三尖瓣膜被纖維組織包裹，位于右心房后壁。因一些腱索附著在異物上，取異物時部分腱索難免損傷，術后超聲提示三尖瓣存在輕中度反流，故未行三尖瓣成形或者置換術。術中進行普外科及血管外科等多學科會診：下腔靜脈內兩處異物因無明顯的下腔靜脈栓塞癥狀，異物位置穩定，故未行外科干預，后續行華法林抗凝治療。術后無心悸、無房室傳導阻滯等，康復良好，出院。
討論 椎體成形術全稱為經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP），屬于微創手術，是通過向病變椎體內注入骨水泥（polymethylacrylate，PMMA，聚丙烯酸甲酯）或人工骨達到強化椎體的技術。1984 年由 Deramond 發明并首次應用，1987 年法國醫師 Galibert 首次應用于椎體血管瘤的治療，1994 年美國首次報道將 PVP 應用于骨質疏松性椎體骨折的治療，其目的是使病椎即刻得到強化和穩定，恢復其負重功能，迅速緩解疼痛，改善生活質量，取得顯著的臨床效果[1]。由于該技術廣泛用于各種適應證，文獻報道了越來越多的并發癥[2]。最常見的并發癥是骨水泥滲漏，骨水泥滲漏到周圍組織可能是無癥狀的，但也可能會導致椎管狹窄或神經根受壓、脊神經損傷和癱瘓等。此外，骨水泥滲漏到椎間靜脈系統可導致肺動脈和心內栓塞，危及生命。
1987 年，Galibert 等首次介紹了 PVP, 用 PMMA 骨水泥治療椎體壓縮性骨折[3]。該手術的一般并發癥發生率在 1%～10% 之間。此外，骨水泥滲漏是其主要的并發癥，據報道高達 24%，甚至更高[4]。據 Fadili Hassani 等[5]報道骨水泥滲漏到心臟內的發生率為 3.9%。骨水泥滲入椎間靜脈系統可引起多種并發癥，包括在卵圓孔未閉的情況下發生罕見的危及生命的肺動脈和心內栓塞，可以在 PVP 術中即刻發生，也有在 PVP 初始治療后數年發生，有相關文獻[6-9]報道了骨水泥滲漏到右心、肺動脈和下腔靜脈的發生，有文獻[10]報道，在椎體成形術后 7 年后，因骨水泥損傷三尖瓣而行三尖瓣生物瓣置換術。本文報道骨水泥穿越三尖瓣腱索，纖維組織包裹骨水泥，所幸的是無三尖瓣損傷。Tran 等[11]報道了因骨水泥穿透心房壁或者心室壁，導致心臟壓塞的。有以上文獻報告經驗，那么在今后臨床工作中碰見類似的骨水泥植入病史，并有相應的癥狀發生，即應該可能存在的骨水泥滲漏，當然，應該和一些原發心臟疾病鑒別，比如通過心臟彩超鑒別心臟瓣膜病、感染性心內膜炎等，冠狀動脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。因為骨水泥滲漏的范圍及骨水泥在心臟內累及的部位很難確定，并且骨水泥往往會嵌入心內膜或者瓣膜組織內，所以本文中經驗建議最好行常規正中切口手術，避免腔鏡或者其他小切口手術。
隨著椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術中骨水泥的使用增加，預計由于骨水泥滲漏導致的心內栓塞率會逐漸增高。所以，為了避免此類并發癥的發生，作為骨科醫生應該重視 PVP 的術前準備、術中把握骨水泥初始注入時間點、掌握骨水泥的灌注方法和灌注量等操作和術后管理的完整治療過程的規范化，掌握 PVP 手術相關的關鍵技術，學會如何避免和處理 PVP 應用過程中出現的問題，降低并發癥的發生率，精準、安全、有效地實施 PVP 手術顯得非常重要。
利益沖突：無。
