引用本文： 王石雄, 高秉仁, 李寧蔭, 王煒, 王瑋璠, 馬麒, 賀逢孝, 薛羽, 柳德斌. 全胸腔鏡下 loop-in-loop 腱索重建加二尖瓣成形環植入術矯治二尖瓣脫垂患者的臨床效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(8): 759-765. doi: 10.7507/1007-4848.201810061 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
由于二尖瓣成形術（mitral valve repair，MVR）保留了二尖瓣的瓣葉及瓣下結構，保持腱索乳頭肌與左心室的連接，對防止左室進一步擴張、保持術后左室收縮功能起到重要作用[1]。目前二尖瓣成形術已成為二尖瓣關閉不全的首選治療方法[2]，其中人工腱索技術是矯治腱索斷裂或瓣葉脫垂導致的二尖瓣關閉不全主要治療策略[3-4]。我院心臟中心自 2011 年開展全胸腔鏡手術以來，先后在全胸腔鏡下行先天性心臟病矯治、瓣膜置換、瓣膜修復技術，并在全胸腔鏡下為 21 例二尖瓣脫垂合并關閉不全的患者實施 loop-in-loop 技術腱索重建加二尖瓣成形環植入術，現總結經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據我國胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范專家共識手術（征求意見稿第二版）的適應證和禁忌證[5]，納入 2012 年 5 月至 2017 年 5 月在蘭州大學第二醫院院收治 21 例二尖瓣瓣葉脫垂合并關閉不全患者，其中男 12 例、女 9 例，年齡（50.90±9.66）歲，體重（64.81±11.56）kg；見表 1。術前行經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）明確病變腱索位置，根據 Carpentier 標準：二尖瓣前葉腱索斷裂 12 例，后葉腱索斷裂 5 例，前后葉均有斷裂 4 例。二尖瓣中-重度關閉不全 13 例，二尖瓣重度關閉不全 8 例，合并三尖瓣關閉不全 11 例，合并心房顫動 3 例。術前心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級，其它指標見表 2。
表1
21 例患者基本臨床資料
表2
21 例患者手術前后臨床結果（
）
1.2 手術方法
1.2.1 患者體位與麻醉
全組患者均經右胸入路，取仰臥位，右側略墊高約 30°。麻醉同傳統開胸手術，采用雙腔氣管插管，胸腔內操作時進行單肺通氣，操作時減小潮氣量、增加呼吸頻率。麻醉妥后置入 TEE 探頭（PHILIPS IE33）；見圖 1。
圖1
手術體位
1.2.2 手術徑路
于右側胸壁做 3 個“鑰匙”孔（1～2 cm），并置入一次性切口保護套。第 1 孔位于右胸骨旁第 3 肋間，為操縱孔；第 2 孔位于右腋前線第 3 肋間，為阻斷鉗入路；第 3 孔位于右腋前線第 5 肋間為腔鏡入路；見圖 2。
圖2
手術切口
1.2.3 建立外周體外循環和心肌保護
于右側腹股溝處做 2～3 cm 斜切口，分離股動、靜脈，于血管前壁適當位置 5-0 Prolene 縱行留置荷包縫線，肝素化，股動脈插入供血管（17F-21F，Medtronic Inc，Grand Rapids，Mich），同法行股靜脈插管，插雙極管（33F，Medtronic Inc，Grand Rapids，Mich），體外循環轉機后由胸腔鏡下判斷上腔靜脈插管插入上腔靜脈或于 TEE 下判斷上腔靜脈插管到達適合的位置。依次游離上、下腔靜脈，套帶。暴露升主動脈根部，縫置冷灌針荷包。經第 2 孔在主動脈根部插入特制長灌注針（常州市康心醫療器械有限公司），應用 Chitwood 阻斷鉗阻閉升主動脈，經主動脈根部順性灌注 4∶1 冷晶體含血停搏液。
1.2.4 心臟手術操作
術前經 TTE 與 TEE 檢查后，明確病變腱索部位，測量病變腱索附著乳頭肌根部距瓣葉對合緣長度及其附近正常腱索長度，首次明確人工腱索長度。在體外循環前預制作好第一級 loop。取 5-0 Gore-Tex 縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結 3～4 個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索環，縫針穿過硬質墊片繞卡尺一圈再穿過墊片，和另一根線打結，做成第 2 根人工腱索環，以此方法，可以做成多根人工腱索環，一般預制 3～4 個一級 loop 環，原則上第一級 loop 長度不超過 5 mm；見圖 3[6]。
圖3
一級 loop
于右側膈神經前 2～3 cm 處平行右側膈神經作心包切口。阻斷上、下腔靜脈后，從房間隔或房間溝入路，縫制房間隔牽引線充分顯露。在房壁切口上縫合兩針牽引線，并牽拉暴露二尖瓣；經房間隔切口放置左房引流減壓管，如部分瓣環暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線調整角度，可在顯示屏上完全得到整個瓣環圖像，探查二尖瓣情況；見圖 4。再次確定腱索斷裂的具體位置與測量人工腱索長度。于斷裂處的乳頭肌測量點下 3 mm 位置穿過乳頭肌，于對側再次穿墊片打結，將第一級 loop 縫合于乳頭肌上；見圖 5。第二級 loop 穿過第一級 loop 人工腱索環，縫合在脫垂的瓣葉光滑面和粗糙面交界。第二級 loop 的長度根據計算腱索長度減去第一級 loop 的長度，重建二尖瓣瓣葉對合緣和乳頭肌之間的連接，采用推結器進行打結。重建完一個腱索后進行壓力打水試驗，探查二尖瓣關閉情況，根據對合程度可以再次調整第二級 loop 長度，確認第二級 loop 長度。所有人工腱索重建后再次壓力注水試驗，再次確認二尖瓣對合良好，無明顯反流；見圖 6。所有病例在測量瓣環后分別置入相應大小的成形環（Medtronic CG Future 638R）；見圖 7。合并三尖瓣中度及以上關閉不全的患者均同期行三尖瓣成形術。若合并心房顫動，則同期行改良迷宮射頻消融及左心耳縫扎手術。待心臟復跳血流動力學穩定后行 TEE，觀察二尖瓣閉合情況。
圖4
胸腔鏡下斷裂腱索
圖5
一級 loop 位置
圖6
人工腱索重建后打水試驗
圖7
置入 Medtronic CG Future 638R 后打水試驗
1.2.5 心臟排氣和復跳
恢復心臟跳動前，頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前膨肺排氣；擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復跳，在 TEE 監測下進一步確認二尖瓣閉合情況，有無明顯反流及反流量。如果出現心室顫動，采用心內電擊除顫。
1.2.6 體外循環撤離
待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后準備脫機。關胸前，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細吸除呼吸道痰液，觀察雙肺充分膨脹。其余步驟同傳統開胸手術，術畢于胸腔鏡切口置入胸腔閉式引流管。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，術前與術后計量資料組間比較采用配對樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術均順利，無二次阻斷再次成形或瓣膜置換，無中轉開胸，無二次開胸止血，圍術期無惡性心律失常、肝腎功能衰竭、死亡及傷口感染等并發癥發生。其中 10 例同時行三尖瓣成形術，1 例同時完成三尖瓣成形術+射頻消融術。平均體外循環時間（255.57±37.24）min，主動脈阻斷時間（162.24±19.61）min，Loop 數 2～5（3.29±0.78）個，腱索長度（11.2±1.9）mm。成形環大小（美敦力）28～34（31.11±1.88）mm，呼吸機輔助時間（19.43±14.68）h，住 ICU 時間（58.45±24.60）h，術后住院時間（12.28±3.61）d。術后復查 TTE，3 例患者二尖瓣有微少量反流，但縮流直徑<3 mm 或反流束面積<4 cm2。術后規律華法林抗凝治療 6 個月，若無心房顫動、血栓或栓塞病史，則停用。術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月等定期進行隨訪，隨訪 2～51 個月。
出院時平均左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左房直徑（LAD）、心胸比率均較術前明顯縮小（P<0.05），肺動脈壓較術前降低（P<0.05），左室射血分數（LVEF）值較術前無明顯變化；見表 2。隨訪期間 LAD 和 LVEDD 比術前均明顯縮小，心功能較前均有不同程度改善，無新發二尖瓣脫垂、反流量增加，無感染性心內膜炎、血栓栓塞及抗凝相關并發癥。
3 討論
與二尖瓣置換術比較，二尖瓣成形術能保留二尖瓣結構的完整性，能保護與改善左室的收縮與舒張功能，減少心內膜炎、血栓栓塞和抗凝相關風險等并發癥的發生，可改善遠期生存率[7-8]。目前二尖瓣成形術可以矯治 90% 以上的因退行性病變引起的二尖瓣關閉不全患者[9-10]；二尖瓣成形術主要為瓣環成形、瓣葉楔形切除、腱索縮短或轉移、人工腱索移植以及“緣對緣”縫合技術等[6, 11-13]。研究發現其中人工腱索技術能最大限度地保留瓣葉的有效開放面積，能最大限度地保持瓣葉的生理開放，是能夠最大程度保留瓣膜面積，并可以通過置入多根人工腱索有效應對大范圍病變，更好地維護左心室的收縮和舒張功能[14]。因此人工腱索技術是矯治二尖瓣腱索斷裂或冗長導致的二尖瓣脫垂伴關閉不全的主要治療策略。
由于新生血管和基質蛋白酶激活，以及腱調蛋白的缺失，發生病變的腱索，就不適合用于腱索重建。選擇合適的腱索材料是腱索重建的重點，自上世紀 80 年代起，可膨脹聚四氟乙烯（e-PTFE）為材料的多微孔縫線即 Gore-Tex 縫線的應用于人工腱索的制作，發現 Gore-Tex 縫線便于宿主組織長入及內皮覆蓋，具有很好的生物相容性。同時其韌性和彈性均與心臟腱索相近，而拉力強度則遠大于腱索，完全能夠替代病變腱索，成為目前很好的人工腱索材料[15]。因此，目前人工腱索植入術是治療二尖瓣脫垂伴關閉不全患者有效的手術策略與理念，但如何確定人工腱索長度成為該技術的難點與重點，尤其是在具體外科操作過程中精準地保證人工腱索的長度與測量值一致，同時也限制該技術在臨床中的開展。
為了解決這一難題，von Oppell 等[16]于 2000 年首次提出了 loop 技術，通過測量鄰近正常腱索長度設計人工腱索長度，將 ePTFE 縫線穿過墊片，打結固定于乳頭肌頂端，再用另一根縫線穿過 loop，縫合于瓣葉邊緣，打結固定，打水試驗反復評估成形效果；Hysi 等[11]認為 loop 技術在一定程度上方便了人工腱索的固定與調整。Kudo 等[17] 發現，loop 技術會改善患者術后的血流動力學狀況，而有研究表明 loop 技術近期、遠期隨訪效果良好[6, 19]。Loop 技術雖然簡化了人工腱索重建，但在術中操作中還存在一定困難，2012 年 Okamoto 等[12]在 loop 技術基礎上設計出了 loop-in-loop 技術，順利解決了如何調整人工腱索長度，使人工腱索技術得以廣泛的應用[20]。雖然經胸正中切口是二尖瓣成形術的常規標準切口，暴露佳、視野清晰，但是需正中劈開胸骨，手術創傷大，出血較多，用血量大，術后容易發生傷口、胸骨感染等并發癥，恢復慢，住院時間長。隨著 loop-in-loop 技術的出現及患者對美觀需求的上升，微創二尖瓣成形技術得以發展與應用。有研究[12 ]報道了右胸前外側小切口行 loop 人工腱索二尖瓣成形術及在胸腔鏡輔助下行 loop-in-loop 二尖瓣成形術。
我科在全胸腔鏡下瓣膜置換的基礎上，開展了全胸腔鏡下 loop-in-loop 技術腱索重建加二尖瓣成形環植入術矯治二尖瓣脫垂。如何便捷地調節人工腱索的長度是人工腱索成形術成敗的關鍵，人工腱索過長或過短都將影響瓣膜的關閉。雖然術前根據超聲能判斷腱索斷裂位置及腱索長度，尤其是采用三維超聲來確定人工腱索長度是一種比較可靠的方法，但是由于腱索在心臟停跳與復跳情況下存在較大差異，因此依據自身腱索的長度來調節人工腱索長度可能出現偏差，術后可能發生瓣膜反流。而 loop-in-loop 技術在打水試驗發現二尖瓣關閉不滿意，或者心臟復跳且心肌收縮良好時，經 TEE 發現存在中度以上二尖瓣反流，均可以比較容易地去掉第二級 loop，重新縫第二級 loop，再次通過第二級 loop 調整腱索長度及調整錨定瓣葉位置，簡化手術操作，縮短體外循環及手術時間。
二尖瓣關閉不全會導致瓣環擴大，瓣環擴大又會加重瓣膜的關閉不全。因此，在二尖瓣成形術中應用成形環行二尖瓣瓣環成形非常重要，其可以環縮擴大的瓣環，增加瓣葉對合面積和防止瓣環進一步擴大。人工瓣環已是行二尖瓣成形術中必不可少的一部分，是防止術后遠期二尖瓣再次中-重度反流的保護因素，與不用瓣環的患者比較，人工瓣環能提供更好的遠期效果[20-21]。所有患者行 loop-in-loop 人工腱索成形術后，再植入成形環（美敦力，美國）。全組患者手術均成功并效果滿意，loop-in-loop 人工腱索成形后，打水試驗發現 5 例患者有微少量中心性反流，加固成形環后僅 2 例經 TEE 檢查發現有微量的中心性反流，在術后復查未見明顯反流加重。出院時平均 LAD、LVEDD、心胸比率均較術前明顯縮小，肺動脈壓均較術前降低。LVEF 值術前術后無明顯變化，但是因二尖瓣反流可出現心功能正常化假象，實際心功能較超聲測量 LVEF 值低，因而二尖瓣成形后患者心功能較術前改善。
我們發現在胸腔鏡下行 loop-in-loop 技術時術前需仔細判斷斷裂腱索位置，術前通過 TTE 評估在左室舒張末期或收縮早期即左室充盈狀態下的二尖瓣瓣尖正常對合緣距離乳頭肌的長度，該長度為術中選擇 loop 及人工腱索的長度提供了重要參考；體外循環前或術前制作一級 loop 可以縮短體外循環時間；術中再次探查斷裂腱索及預測人工腱索長度；一級 loop 成 U 型縫合于斷裂腱索乳頭根部，減少乳頭肌缺血壞死的可能性；二級 loop 在距邊緣 3～5 mm 處縫合于脫垂瓣葉的游離緣；二級 loop 打一滑結后行打水試驗觀察瓣葉對合情況，根據對合情況調整長度后繼續打結；所有人工腱索植入后再次行打水試驗觀察瓣葉對合情況，根據對合情況判斷是否需要重新調整腱索長度；可以拆除二級 loop，將二級 loop 結放置于瓣葉遠端，防止長期瓣葉攣縮與增厚導致瓣口狹窄；常規植入成形環，不僅可以矯正擴張的瓣環，增加瓣葉對合，而且可以有效預防瓣環進一步擴張。
綜上所述，我們發現在全胸腔鏡下行 loop-in-loop 人工腱索技術是可行的，人工腱索的調整、固定方便，全胸腔鏡下 loop-in-loop 腱索重建技術加二尖瓣成形環植入術是腱索斷裂或冗長的二尖瓣脫垂伴關閉不全患者有效的治療方法，具有創傷小，美容效果好，近中期臨床效果良好，是值得推廣的手術方式。因腱索斷裂或冗長從而導致的二尖瓣關閉不全是全胸腔鏡下 loop-in-loop 技術人工腱索植入術的手術適應證。但是本研究仍存在一些不足：手術操作時間與體外循環時間有待進一步縮短；由于是非前瞻性研究，研究樣本量少；平均隨訪時間較短，長期結果有待進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
由于二尖瓣成形術（mitral valve repair，MVR）保留了二尖瓣的瓣葉及瓣下結構，保持腱索乳頭肌與左心室的連接，對防止左室進一步擴張、保持術后左室收縮功能起到重要作用[1]。目前二尖瓣成形術已成為二尖瓣關閉不全的首選治療方法[2]，其中人工腱索技術是矯治腱索斷裂或瓣葉脫垂導致的二尖瓣關閉不全主要治療策略[3-4]。我院心臟中心自 2011 年開展全胸腔鏡手術以來，先后在全胸腔鏡下行先天性心臟病矯治、瓣膜置換、瓣膜修復技術，并在全胸腔鏡下為 21 例二尖瓣脫垂合并關閉不全的患者實施 loop-in-loop 技術腱索重建加二尖瓣成形環植入術，現總結經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據我國胸腔鏡微創心臟手術技術操作規范專家共識手術（征求意見稿第二版）的適應證和禁忌證[5]，納入 2012 年 5 月至 2017 年 5 月在蘭州大學第二醫院院收治 21 例二尖瓣瓣葉脫垂合并關閉不全患者，其中男 12 例、女 9 例，年齡（50.90±9.66）歲，體重（64.81±11.56）kg；見表 1。術前行經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）明確病變腱索位置，根據 Carpentier 標準：二尖瓣前葉腱索斷裂 12 例，后葉腱索斷裂 5 例，前后葉均有斷裂 4 例。二尖瓣中-重度關閉不全 13 例，二尖瓣重度關閉不全 8 例，合并三尖瓣關閉不全 11 例，合并心房顫動 3 例。術前心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級，其它指標見表 2。
表1
21 例患者基本臨床資料
表2
21 例患者手術前后臨床結果（）
1.2 手術方法
1.2.1 患者體位與麻醉
全組患者均經右胸入路，取仰臥位，右側略墊高約 30°。麻醉同傳統開胸手術，采用雙腔氣管插管，胸腔內操作時進行單肺通氣，操作時減小潮氣量、增加呼吸頻率。麻醉妥后置入 TEE 探頭（PHILIPS IE33）；見圖 1。
圖1
手術體位
1.2.2 手術徑路
于右側胸壁做 3 個“鑰匙”孔（1～2 cm），并置入一次性切口保護套。第 1 孔位于右胸骨旁第 3 肋間，為操縱孔；第 2 孔位于右腋前線第 3 肋間，為阻斷鉗入路；第 3 孔位于右腋前線第 5 肋間為腔鏡入路；見圖 2。
圖2
手術切口
1.2.3 建立外周體外循環和心肌保護
于右側腹股溝處做 2～3 cm 斜切口，分離股動、靜脈，于血管前壁適當位置 5-0 Prolene 縱行留置荷包縫線，肝素化，股動脈插入供血管（17F-21F，Medtronic Inc，Grand Rapids，Mich），同法行股靜脈插管，插雙極管（33F，Medtronic Inc，Grand Rapids，Mich），體外循環轉機后由胸腔鏡下判斷上腔靜脈插管插入上腔靜脈或于 TEE 下判斷上腔靜脈插管到達適合的位置。依次游離上、下腔靜脈，套帶。暴露升主動脈根部，縫置冷灌針荷包。經第 2 孔在主動脈根部插入特制長灌注針（常州市康心醫療器械有限公司），應用 Chitwood 阻斷鉗阻閉升主動脈，經主動脈根部順性灌注 4∶1 冷晶體含血停搏液。
1.2.4 心臟手術操作
術前經 TTE 與 TEE 檢查后，明確病變腱索部位，測量病變腱索附著乳頭肌根部距瓣葉對合緣長度及其附近正常腱索長度，首次明確人工腱索長度。在體外循環前預制作好第一級 loop。取 5-0 Gore-Tex 縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結 3～4 個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索環，縫針穿過硬質墊片繞卡尺一圈再穿過墊片，和另一根線打結，做成第 2 根人工腱索環，以此方法，可以做成多根人工腱索環，一般預制 3～4 個一級 loop 環，原則上第一級 loop 長度不超過 5 mm；見圖 3[6]。
圖3
一級 loop
于右側膈神經前 2～3 cm 處平行右側膈神經作心包切口。阻斷上、下腔靜脈后，從房間隔或房間溝入路，縫制房間隔牽引線充分顯露。在房壁切口上縫合兩針牽引線，并牽拉暴露二尖瓣；經房間隔切口放置左房引流減壓管，如部分瓣環暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線調整角度，可在顯示屏上完全得到整個瓣環圖像，探查二尖瓣情況；見圖 4。再次確定腱索斷裂的具體位置與測量人工腱索長度。于斷裂處的乳頭肌測量點下 3 mm 位置穿過乳頭肌，于對側再次穿墊片打結，將第一級 loop 縫合于乳頭肌上；見圖 5。第二級 loop 穿過第一級 loop 人工腱索環，縫合在脫垂的瓣葉光滑面和粗糙面交界。第二級 loop 的長度根據計算腱索長度減去第一級 loop 的長度，重建二尖瓣瓣葉對合緣和乳頭肌之間的連接，采用推結器進行打結。重建完一個腱索后進行壓力打水試驗，探查二尖瓣關閉情況，根據對合程度可以再次調整第二級 loop 長度，確認第二級 loop 長度。所有人工腱索重建后再次壓力注水試驗，再次確認二尖瓣對合良好，無明顯反流；見圖 6。所有病例在測量瓣環后分別置入相應大小的成形環（Medtronic CG Future 638R）；見圖 7。合并三尖瓣中度及以上關閉不全的患者均同期行三尖瓣成形術。若合并心房顫動，則同期行改良迷宮射頻消融及左心耳縫扎手術。待心臟復跳血流動力學穩定后行 TEE，觀察二尖瓣閉合情況。
圖4
胸腔鏡下斷裂腱索
圖5
一級 loop 位置
圖6
人工腱索重建后打水試驗
圖7
置入 Medtronic CG Future 638R 后打水試驗
1.2.5 心臟排氣和復跳
恢復心臟跳動前，頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前膨肺排氣；擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復跳，在 TEE 監測下進一步確認二尖瓣閉合情況，有無明顯反流及反流量。如果出現心室顫動，采用心內電擊除顫。
1.2.6 體外循環撤離
待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后準備脫機。關胸前，將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細吸除呼吸道痰液，觀察雙肺充分膨脹。其余步驟同傳統開胸手術，術畢于胸腔鏡切口置入胸腔閉式引流管。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，術前與術后計量資料組間比較采用配對樣本 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術均順利，無二次阻斷再次成形或瓣膜置換，無中轉開胸，無二次開胸止血，圍術期無惡性心律失常、肝腎功能衰竭、死亡及傷口感染等并發癥發生。其中 10 例同時行三尖瓣成形術，1 例同時完成三尖瓣成形術+射頻消融術。平均體外循環時間（255.57±37.24）min，主動脈阻斷時間（162.24±19.61）min，Loop 數 2～5（3.29±0.78）個，腱索長度（11.2±1.9）mm。成形環大小（美敦力）28～34（31.11±1.88）mm，呼吸機輔助時間（19.43±14.68）h，住 ICU 時間（58.45±24.60）h，術后住院時間（12.28±3.61）d。術后復查 TTE，3 例患者二尖瓣有微少量反流，但縮流直徑<3 mm 或反流束面積<4 cm2。術后規律華法林抗凝治療 6 個月，若無心房顫動、血栓或栓塞病史，則停用。術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月等定期進行隨訪，隨訪 2～51 個月。
出院時平均左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左房直徑（LAD）、心胸比率均較術前明顯縮小（P<0.05），肺動脈壓較術前降低（P<0.05），左室射血分數（LVEF）值較術前無明顯變化；見表 2。隨訪期間 LAD 和 LVEDD 比術前均明顯縮小，心功能較前均有不同程度改善，無新發二尖瓣脫垂、反流量增加，無感染性心內膜炎、血栓栓塞及抗凝相關并發癥。
3 討論
與二尖瓣置換術比較，二尖瓣成形術能保留二尖瓣結構的完整性，能保護與改善左室的收縮與舒張功能，減少心內膜炎、血栓栓塞和抗凝相關風險等并發癥的發生，可改善遠期生存率[7-8]。目前二尖瓣成形術可以矯治 90% 以上的因退行性病變引起的二尖瓣關閉不全患者[9-10]；二尖瓣成形術主要為瓣環成形、瓣葉楔形切除、腱索縮短或轉移、人工腱索移植以及“緣對緣”縫合技術等[6, 11-13]。研究發現其中人工腱索技術能最大限度地保留瓣葉的有效開放面積，能最大限度地保持瓣葉的生理開放，是能夠最大程度保留瓣膜面積，并可以通過置入多根人工腱索有效應對大范圍病變，更好地維護左心室的收縮和舒張功能[14]。因此人工腱索技術是矯治二尖瓣腱索斷裂或冗長導致的二尖瓣脫垂伴關閉不全的主要治療策略。
由于新生血管和基質蛋白酶激活，以及腱調蛋白的缺失，發生病變的腱索，就不適合用于腱索重建。選擇合適的腱索材料是腱索重建的重點，自上世紀 80 年代起，可膨脹聚四氟乙烯（e-PTFE）為材料的多微孔縫線即 Gore-Tex 縫線的應用于人工腱索的制作，發現 Gore-Tex 縫線便于宿主組織長入及內皮覆蓋，具有很好的生物相容性。同時其韌性和彈性均與心臟腱索相近，而拉力強度則遠大于腱索，完全能夠替代病變腱索，成為目前很好的人工腱索材料[15]。因此，目前人工腱索植入術是治療二尖瓣脫垂伴關閉不全患者有效的手術策略與理念，但如何確定人工腱索長度成為該技術的難點與重點，尤其是在具體外科操作過程中精準地保證人工腱索的長度與測量值一致，同時也限制該技術在臨床中的開展。
為了解決這一難題，von Oppell 等[16]于 2000 年首次提出了 loop 技術，通過測量鄰近正常腱索長度設計人工腱索長度，將 ePTFE 縫線穿過墊片，打結固定于乳頭肌頂端，再用另一根縫線穿過 loop，縫合于瓣葉邊緣，打結固定，打水試驗反復評估成形效果；Hysi 等[11]認為 loop 技術在一定程度上方便了人工腱索的固定與調整。Kudo 等[17] 發現，loop 技術會改善患者術后的血流動力學狀況，而有研究表明 loop 技術近期、遠期隨訪效果良好[6, 19]。Loop 技術雖然簡化了人工腱索重建，但在術中操作中還存在一定困難，2012 年 Okamoto 等[12]在 loop 技術基礎上設計出了 loop-in-loop 技術，順利解決了如何調整人工腱索長度，使人工腱索技術得以廣泛的應用[20]。雖然經胸正中切口是二尖瓣成形術的常規標準切口，暴露佳、視野清晰，但是需正中劈開胸骨，手術創傷大，出血較多，用血量大，術后容易發生傷口、胸骨感染等并發癥，恢復慢，住院時間長。隨著 loop-in-loop 技術的出現及患者對美觀需求的上升，微創二尖瓣成形技術得以發展與應用。有研究[12 ]報道了右胸前外側小切口行 loop 人工腱索二尖瓣成形術及在胸腔鏡輔助下行 loop-in-loop 二尖瓣成形術。
我科在全胸腔鏡下瓣膜置換的基礎上，開展了全胸腔鏡下 loop-in-loop 技術腱索重建加二尖瓣成形環植入術矯治二尖瓣脫垂。如何便捷地調節人工腱索的長度是人工腱索成形術成敗的關鍵，人工腱索過長或過短都將影響瓣膜的關閉。雖然術前根據超聲能判斷腱索斷裂位置及腱索長度，尤其是采用三維超聲來確定人工腱索長度是一種比較可靠的方法，但是由于腱索在心臟停跳與復跳情況下存在較大差異，因此依據自身腱索的長度來調節人工腱索長度可能出現偏差，術后可能發生瓣膜反流。而 loop-in-loop 技術在打水試驗發現二尖瓣關閉不滿意，或者心臟復跳且心肌收縮良好時，經 TEE 發現存在中度以上二尖瓣反流，均可以比較容易地去掉第二級 loop，重新縫第二級 loop，再次通過第二級 loop 調整腱索長度及調整錨定瓣葉位置，簡化手術操作，縮短體外循環及手術時間。
二尖瓣關閉不全會導致瓣環擴大，瓣環擴大又會加重瓣膜的關閉不全。因此，在二尖瓣成形術中應用成形環行二尖瓣瓣環成形非常重要，其可以環縮擴大的瓣環，增加瓣葉對合面積和防止瓣環進一步擴大。人工瓣環已是行二尖瓣成形術中必不可少的一部分，是防止術后遠期二尖瓣再次中-重度反流的保護因素，與不用瓣環的患者比較，人工瓣環能提供更好的遠期效果[20-21]。所有患者行 loop-in-loop 人工腱索成形術后，再植入成形環（美敦力，美國）。全組患者手術均成功并效果滿意，loop-in-loop 人工腱索成形后，打水試驗發現 5 例患者有微少量中心性反流，加固成形環后僅 2 例經 TEE 檢查發現有微量的中心性反流，在術后復查未見明顯反流加重。出院時平均 LAD、LVEDD、心胸比率均較術前明顯縮小，肺動脈壓均較術前降低。LVEF 值術前術后無明顯變化，但是因二尖瓣反流可出現心功能正常化假象，實際心功能較超聲測量 LVEF 值低，因而二尖瓣成形后患者心功能較術前改善。
我們發現在胸腔鏡下行 loop-in-loop 技術時術前需仔細判斷斷裂腱索位置，術前通過 TTE 評估在左室舒張末期或收縮早期即左室充盈狀態下的二尖瓣瓣尖正常對合緣距離乳頭肌的長度，該長度為術中選擇 loop 及人工腱索的長度提供了重要參考；體外循環前或術前制作一級 loop 可以縮短體外循環時間；術中再次探查斷裂腱索及預測人工腱索長度；一級 loop 成 U 型縫合于斷裂腱索乳頭根部，減少乳頭肌缺血壞死的可能性；二級 loop 在距邊緣 3～5 mm 處縫合于脫垂瓣葉的游離緣；二級 loop 打一滑結后行打水試驗觀察瓣葉對合情況，根據對合情況調整長度后繼續打結；所有人工腱索植入后再次行打水試驗觀察瓣葉對合情況，根據對合情況判斷是否需要重新調整腱索長度；可以拆除二級 loop，將二級 loop 結放置于瓣葉遠端，防止長期瓣葉攣縮與增厚導致瓣口狹窄；常規植入成形環，不僅可以矯正擴張的瓣環，增加瓣葉對合，而且可以有效預防瓣環進一步擴張。
綜上所述，我們發現在全胸腔鏡下行 loop-in-loop 人工腱索技術是可行的，人工腱索的調整、固定方便，全胸腔鏡下 loop-in-loop 腱索重建技術加二尖瓣成形環植入術是腱索斷裂或冗長的二尖瓣脫垂伴關閉不全患者有效的治療方法，具有創傷小，美容效果好，近中期臨床效果良好，是值得推廣的手術方式。因腱索斷裂或冗長從而導致的二尖瓣關閉不全是全胸腔鏡下 loop-in-loop 技術人工腱索植入術的手術適應證。但是本研究仍存在一些不足：手術操作時間與體外循環時間有待進一步縮短；由于是非前瞻性研究，研究樣本量少；平均隨訪時間較短，長期結果有待進一步隨訪觀察。
利益沖突：無。
