引用本文： 賀海奇, 趙恒, 馬磊, 王哲, 溫小鵬, 張佳, 賈卓奇, 吳齊飛, 張勇, 張廣健, 付軍科. 基于加速康復外科理念手汗癥日間手術安全性與可行性的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(11): 1556-1560. doi: 10.7507/1007-4848.202202028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
原發性手汗癥是局部汗腺過度分泌導致手掌多汗的一種功能性疾病，常伴有足底、腋窩等部位多汗。流行病學調查數據[1]顯示，手汗癥在國內發病率達2.08%。在美國發病率高達4.8%[2]。其發病機理并不清楚。目前認為是由于交感神經系統興奮性增強導致體表外分泌腺過度分泌所致[3]。手汗癥嚴重影響患者的日常生活、工作、心理健康及人際關系[4]。胸腔鏡交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前能徹底治愈原發性手汗癥的唯一手段[5-6]。1942 年，Hughes等[7]開展了第1例ETS。隨著微創技術的普及，ETS手術量逐漸增多。近20年來，我國胸外科開展了大量ETS，并取得了良好的治療效果[8]。
ETS雖然創傷小，但在常規手術管理模式下，患者住院后要經歷檢查、術前準備、等待手術、術后觀察等環節，診療流程復雜、住院時間長、患者心理負擔大、住院費用高，因此有必要對診治流程做“減法”[9]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是優化圍手術期的診療措施和流程、減少手術創傷應激、減少術后并發癥、促進機體康復[10-11]。近年來，隨著ERAS理念在胸外科領域的深入以及微創外科技術的進步，部分胸外科患者實行日間手術成為可能。近期，我們在ERAS理念指導下，對手汗癥圍手術期管理流程進行了優化，以日間手術模式完成治療。本文通過比較同一時期日間手術和常規手術模式的治療結果，分析了日間手術治療手汗癥的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年3月—2021年12于西安交通大學第一附屬醫院胸外科行ETS治療的手汗癥患者的臨床資料。納入標準：術前診斷為原發性手汗癥（采用Hornberger診斷標準[12]）；年齡＞12歲，且＜55歲；中、重度手汗癥，嚴重影響生活、工作，術前手汗癥嚴重程度分級量表（Hyperhidrosis Disease Severity Scale，HDSS）[13]評分≥3分；患者手術意愿強烈。排除標準：合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病者；同期行肺切除手術者；既往有胸膜炎等病史或胸部手術史，經評估胸腔存在嚴重粘連者。根據患者圍手術期管理模式將其分為日間手術組和常規手術組。
1.2 術前檢查
日間手術患者術前于門診詳細詢問病史，并完成各項術前檢查，包括血常規、肝功能、腎功能、凝血功能和傳染性指標、胸部X線片或胸部CT檢查、心電圖檢查。然后于門診進行術前評估、術前宣教和術前談話，簽署手術知情同意書。于手術當日晨辦理入院手續，并完成術前準備工作，術前不留置導尿管。
常規手術患者于術前1 d辦理入院手續，入院后詳細詢問病史并按診治流程完成術前檢查，經主治醫生評估，排除手術禁忌后，安排擇期手術。術前檢查項目和術前準備內容同日間手術組。
1.3 手術過程
常規手術患者麻醉采用單腔氣管插管，手術取半坐臥位，約30°～45°，雙上肢外展，暴露腋窩。常規皮膚消毒、鋪巾，手術采用兩孔法。腋中線第4肋間5 mm切口為觀察孔，另一操作孔男性選擇在乳暈旁，女性則選擇在腋前線乳房下緣（約第6肋間）。切開皮膚后置入Trocar，連接CO2，人工氣胸壓力7～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使術側肺充分塌陷，進鏡觀察胸腔內有無粘連，于脊柱外側肋骨頭附近辨認交感神經，于R3或R4水平打開縱隔胸膜，游離肋骨表面交感神經主干，電凝鉤切斷，并沿肋骨表面向外側切斷交感神經側支。確認無滲血后排出胸腔內CO2氣體，皮內縫合體表切口。不留置胸腔引流管。手術結束后在麻醉恢復室蘇醒并拔除氣管插管。
日間手術患者麻醉采用喉罩或面罩通氣，所有患者手術開始前采用羅哌卡因進行肋間神經阻滯。手術結束后，使用負壓裝置輔助排出胸腔內CO2氣體。余手術過程與常規手術模式一致。手術結束后于手術室內蘇醒并拔除喉罩或面罩。
1.4 術后管理
常規手術患者返回病房后給予心電監護至次日清晨，并給予吸氧、補液處理。根據疼痛評分必要時靜脈使用非甾體類抗炎藥鎮痛，術后6 h飲水。術后第1 d進食、下床活動，復查胸部X線片，經評估無積液、積氣后安排出院。如有氣胸、發熱等并發癥則延遲出院。
日間手術患者術后心電監護4～6 h，根據疼痛評分給予外用止痛貼劑或口服止痛藥物（非甾體抗炎藥），術后4～6 h后即鼓勵下床活動、飲水，出院前進行胸部查體，如有陽性體征再行胸部X線片檢查，否則即安排出院。術后當天進流質飲食，之后正常飲食。術后2 d去除傷口輔料，傷口無需換藥。
記錄兩組患者一般資料，術中資料（手術時間、胸腔是否粘連）及術后資料（術后住院時間、并發癥、住院費用、就醫滿意度）。
1.5 術后隨訪
所有患者在術后1周進行電話隨訪，調查術后恢復情況及此次住院的滿意度。
1.6 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。 P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用SPSS 25.0軟件。
1.7 倫理審查
本研究已通過西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審查，批件號：2022倫審科字第（213）號。
2 結果
初步納入176例患者，其中1例同期行肺葉切除、1例同期行肺楔形切除、1例心動過緩、1例有胸部手術史，均被排除。最終172例納入分析，其中男90例、女82例，平均年齡（25.97±7.43）歲。日間手術組和常規手術組各86例。
兩組患者的性別構成、平均年齡、HDSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。所有患者均順利完成ETS，術中無大出血、無中轉開胸。兩組患者手術時間差異無統計學意義。盡管個別患者術中發現胸腔有輕度粘連，但均未增加輔助切口或延長切口，術中所有患者均未留置胸腔引流管。
表1
兩組患者臨床資料比較［
/例（%）］
日間手術組患者術后呼吸道并發癥發生率明顯低于常規手術組（P＜0.001）。出現發熱癥狀的患者比例亦低于常規手術組（P=0.029），所有發熱患者經口服非甾體抗炎藥治療后好轉。兩組患者中均有個別患者出現惡心、甚至嘔吐，但兩組差異無統計意義（P=0.624）。日間手術組術后未發現氣胸；常規手術組發現氣胸4例，其中2例肺壓縮＜10%，未予處理，出院后自行吸收；另2例肺壓縮＞20%，出院前給予胸腔穿刺抽氣。此外，常規手術組發生乳糜胸1例，經2次胸腔置管引流后治愈。日間手術組患者在24 h內出院，常規手術組患者住院時間為（2.09±0.41）d。日間手術組患者的住院費用少于常規手術組（P＜0.001）。術后1周隨訪所有患者，手汗癥狀消失，兩組患者滿意率均＞95%。
3 討論
手汗癥因異常多汗而嚴重影響患者的生活質量。目前治療方法包括外用止汗劑、皮下注射肉毒桿菌毒素、離子電滲透療法、手術等。盡管手術有創傷且存在副作用，但它是目前唯一可徹底治愈手汗癥的手段。常規手術管理模式下，手汗癥患者恢復慢、住院時間長、花費高。為此，我們基于ERAS理念對手汗癥手術流程進行了充分優化，以日間手術模式完成治療。通過對比手汗癥日間手術和常規手術，我們發現手汗癥手術日間化可縮短住院時間、降低住院費用，而且基于ERAS理念優化后的圍手術期管理流程減少了手術并發癥。
日間手術具有降低醫療費用、提高醫療資源利用率的優勢，是目前國內外大力倡導的新型手術管理模式。日間手術顧名思義為在1個工作日內完成出入院的手術。最早起源于英國，20世紀70—80年代在國外迅速發展，目前已成為發達國家手術患者管理的主要模式，占總手術量的80%以上[14]。我國日間手術合作聯盟將其定義為：患者在24 h內完成出入院和手術操作，因特殊情況延期住院的，最長時間不超過48 h[14]。目前，國家衛生健康委員會已將100余病種列為日間手術的試點。但目前我國日間手術占比仍較低，且僅局限于少數醫院和少數病種，日間手術在我國尚有很大發展空間。胸外科手術因其復雜性可開展日間手術的病種有限。目前更多為臨床探索階段，有關臨床研究主要針對氣胸、手汗癥、肺部良性腫瘤和縱隔腫瘤[15]。我們的結果表明對手汗癥手術進行日間化管理是安全、可行的。
ERAS是近年來提出的外科新理念，指優化圍術期的一系列措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的[11]。我們在前期ERAS實踐經驗基礎上，將手汗癥手術及圍手術期管理的流程進行了優化。首先，將術前宣教環節前移至門診接診階段，重視與患者的溝通，消除患者疑慮，使其了解手術流程及治療目標，尤其對手術的主要副作用—代償性多汗，形成合理、正確的認識。其次，對術前和術后的一些流程或操作做“減法”。比如術前患者不做肺通氣功能、超聲心動圖、電解質、血型等檢查和檢驗，術后無需常規行胸部X線片檢查，為患者節省了住院費用和時間。術中不放置胸腔引流管、不留置尿管。再次，我們術中均采用肋間神經阻滯，術后絕大部分患者無需再使用靜脈鎮痛藥物。這些流程的優化是日間手術順利開展的關鍵。此外，我們形成了標準化的圍手術期管理流程，制定了規范化、可操作的臨床路徑。這也是保證日間手術安全性的關鍵因素之一。
當然，術中麻醉管理對術后恢復也很重要。常規胸腔鏡手術采用雙腔或單腔氣管插管的麻醉方式，其插管耗時長，對氣管黏膜損傷大。盡管非氣管插管麻醉近年來已被嘗試應用于胸外科手術中，但因其安全性等問題目前并未得到廣泛應用[16]。為此，結合ETS操作簡單、手術時間短及對肺萎陷要求不高的特點，我們在日間手術中采用喉罩或面罩通氣。其目的在于減輕氣管黏膜損傷、減少術后呼吸道并發癥[17]。本研究發現，日間手術組術后呼吸道并發癥發生率明顯低于常規手術組，只有個別患者術中因使用喉罩出現短暫的咽喉部不適，但均很快緩解。當然，喉罩或面罩通氣也有其不足：（1）術側肺萎陷不充分。考慮到這點，我們術中使用CO2人工氣胸幫助肺進一步萎陷，同時術中采用頭高體位以使肺下移，幫助交感神經顯露。（2）喉罩通氣可能因密閉性不夠而使得手術結束后膨肺困難，從而導致術后氣胸。李冬等[18]在ETS中使用喉罩通氣，結果顯示23例患者中有7例術后存在少量氣胸。在本研究中，為了避免氣胸的發生，我們術中在胸腔鏡監視下膨肺，采用負壓裝置輔助排除胸腔內殘余氣體，這使得日間手術組無氣胸發生。此外，也有研究[19]使用硬膜外麻醉的方式，但術中患者往往因肺受擠壓而出現咳嗽，反而增加了手術風險，同時患者要經歷手術操作帶來的不適和恐懼感。綜上，我們認為適合采用喉罩或面罩通氣的非插管麻醉方式。
手汗癥是目前開展日間手術模式相對較多的胸外科病種，已有相關的臨床研究。陳安平等[20]回顧性分析了158例日間手術模式下ETS患者的治療結果，術后3例發生少量氣胸，15例胸部X線片提示肺滲出，總住院時間（1.6±1.0）d，但未與常規手術模式進行比較。曹守強等[18]比較了日間手術與常規手術下ETS患者的術后疼痛和住院費用，結果顯示日間手術可減少患者的住院費用。本研究除了比較日間手術與常規手術模式下患者的住院時間、住院費用外，重點關注經ERAS理念優化的日間手術流程對術后并發癥的影響，以此評估日間手術的安全性。因此，我們重點關注了與手術管理、麻醉管理有關的并發癥，如呼吸道并發癥、發熱、惡心和嘔吐等。對于既往研究中被納入分析的指標如霍納氏綜合征、代償性多汗等，均與交感神經切斷的層面和范圍有關，不是本研究的關注點。此外，治療效果亦與手術層面選擇有關[21]，與圍手術期管理流程無關，亦不是本研究的目的。本研究為回顧性分析，樣本量較小。未來，需要大樣本、前瞻性研究為ETS日間化提供更加有力的證據支持。
總之，在ERAS理念的指導下將ETS日間化可縮短患者住院時間、減少手術并發癥，是一種安全、可行的管理模式，值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀海奇參與研究設計、手術實施、論文撰寫；趙恒、馬磊負責數據收集、整理及統計分析，參與論文修改；王哲、溫小鵬參與研究設計、手術實施、論文修改；張佳、賈卓奇、吳齊飛、張勇參與手術實施、論文修改；張廣健負責研究設計、論文修改；付軍科參與研究設計和組織實施。
原發性手汗癥是局部汗腺過度分泌導致手掌多汗的一種功能性疾病，常伴有足底、腋窩等部位多汗。流行病學調查數據[1]顯示，手汗癥在國內發病率達2.08%。在美國發病率高達4.8%[2]。其發病機理并不清楚。目前認為是由于交感神經系統興奮性增強導致體表外分泌腺過度分泌所致[3]。手汗癥嚴重影響患者的日常生活、工作、心理健康及人際關系[4]。胸腔鏡交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是目前能徹底治愈原發性手汗癥的唯一手段[5-6]。1942 年，Hughes等[7]開展了第1例ETS。隨著微創技術的普及，ETS手術量逐漸增多。近20年來，我國胸外科開展了大量ETS，并取得了良好的治療效果[8]。
ETS雖然創傷小，但在常規手術管理模式下，患者住院后要經歷檢查、術前準備、等待手術、術后觀察等環節，診療流程復雜、住院時間長、患者心理負擔大、住院費用高，因此有必要對診治流程做“減法”[9]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的目的是優化圍手術期的診療措施和流程、減少手術創傷應激、減少術后并發癥、促進機體康復[10-11]。近年來，隨著ERAS理念在胸外科領域的深入以及微創外科技術的進步，部分胸外科患者實行日間手術成為可能。近期，我們在ERAS理念指導下，對手汗癥圍手術期管理流程進行了優化，以日間手術模式完成治療。本文通過比較同一時期日間手術和常規手術模式的治療結果，分析了日間手術治療手汗癥的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年3月—2021年12于西安交通大學第一附屬醫院胸外科行ETS治療的手汗癥患者的臨床資料。納入標準：術前診斷為原發性手汗癥（采用Hornberger診斷標準[12]）；年齡＞12歲，且＜55歲；中、重度手汗癥，嚴重影響生活、工作，術前手汗癥嚴重程度分級量表（Hyperhidrosis Disease Severity Scale，HDSS）[13]評分≥3分；患者手術意愿強烈。排除標準：合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病者；同期行肺切除手術者；既往有胸膜炎等病史或胸部手術史，經評估胸腔存在嚴重粘連者。根據患者圍手術期管理模式將其分為日間手術組和常規手術組。
1.2 術前檢查
日間手術患者術前于門診詳細詢問病史，并完成各項術前檢查，包括血常規、肝功能、腎功能、凝血功能和傳染性指標、胸部X線片或胸部CT檢查、心電圖檢查。然后于門診進行術前評估、術前宣教和術前談話，簽署手術知情同意書。于手術當日晨辦理入院手續，并完成術前準備工作，術前不留置導尿管。
常規手術患者于術前1 d辦理入院手續，入院后詳細詢問病史并按診治流程完成術前檢查，經主治醫生評估，排除手術禁忌后，安排擇期手術。術前檢查項目和術前準備內容同日間手術組。
1.3 手術過程
常規手術患者麻醉采用單腔氣管插管，手術取半坐臥位，約30°～45°，雙上肢外展，暴露腋窩。常規皮膚消毒、鋪巾，手術采用兩孔法。腋中線第4肋間5 mm切口為觀察孔，另一操作孔男性選擇在乳暈旁，女性則選擇在腋前線乳房下緣（約第6肋間）。切開皮膚后置入Trocar，連接CO2，人工氣胸壓力7～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使術側肺充分塌陷，進鏡觀察胸腔內有無粘連，于脊柱外側肋骨頭附近辨認交感神經，于R3或R4水平打開縱隔胸膜，游離肋骨表面交感神經主干，電凝鉤切斷，并沿肋骨表面向外側切斷交感神經側支。確認無滲血后排出胸腔內CO2氣體，皮內縫合體表切口。不留置胸腔引流管。手術結束后在麻醉恢復室蘇醒并拔除氣管插管。
日間手術患者麻醉采用喉罩或面罩通氣，所有患者手術開始前采用羅哌卡因進行肋間神經阻滯。手術結束后，使用負壓裝置輔助排出胸腔內CO2氣體。余手術過程與常規手術模式一致。手術結束后于手術室內蘇醒并拔除喉罩或面罩。
1.4 術后管理
常規手術患者返回病房后給予心電監護至次日清晨，并給予吸氧、補液處理。根據疼痛評分必要時靜脈使用非甾體類抗炎藥鎮痛，術后6 h飲水。術后第1 d進食、下床活動，復查胸部X線片，經評估無積液、積氣后安排出院。如有氣胸、發熱等并發癥則延遲出院。
日間手術患者術后心電監護4～6 h，根據疼痛評分給予外用止痛貼劑或口服止痛藥物（非甾體抗炎藥），術后4～6 h后即鼓勵下床活動、飲水，出院前進行胸部查體，如有陽性體征再行胸部X線片檢查，否則即安排出院。術后當天進流質飲食，之后正常飲食。術后2 d去除傷口輔料，傷口無需換藥。
記錄兩組患者一般資料，術中資料（手術時間、胸腔是否粘連）及術后資料（術后住院時間、并發癥、住院費用、就醫滿意度）。
1.5 術后隨訪
所有患者在術后1周進行電話隨訪，調查術后恢復情況及此次住院的滿意度。
1.6 統計學分析
正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。 P≤0.05 為差異有統計學意義。統計分析采用SPSS 25.0軟件。
1.7 倫理審查
本研究已通過西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審查，批件號：2022倫審科字第（213）號。
2 結果
初步納入176例患者，其中1例同期行肺葉切除、1例同期行肺楔形切除、1例心動過緩、1例有胸部手術史，均被排除。最終172例納入分析，其中男90例、女82例，平均年齡（25.97±7.43）歲。日間手術組和常規手術組各86例。
兩組患者的性別構成、平均年齡、HDSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。所有患者均順利完成ETS，術中無大出血、無中轉開胸。兩組患者手術時間差異無統計學意義。盡管個別患者術中發現胸腔有輕度粘連，但均未增加輔助切口或延長切口，術中所有患者均未留置胸腔引流管。
表1
兩組患者臨床資料比較［/例（%）］
日間手術組患者術后呼吸道并發癥發生率明顯低于常規手術組（P＜0.001）。出現發熱癥狀的患者比例亦低于常規手術組（P=0.029），所有發熱患者經口服非甾體抗炎藥治療后好轉。兩組患者中均有個別患者出現惡心、甚至嘔吐，但兩組差異無統計意義（P=0.624）。日間手術組術后未發現氣胸；常規手術組發現氣胸4例，其中2例肺壓縮＜10%，未予處理，出院后自行吸收；另2例肺壓縮＞20%，出院前給予胸腔穿刺抽氣。此外，常規手術組發生乳糜胸1例，經2次胸腔置管引流后治愈。日間手術組患者在24 h內出院，常規手術組患者住院時間為（2.09±0.41）d。日間手術組患者的住院費用少于常規手術組（P＜0.001）。術后1周隨訪所有患者，手汗癥狀消失，兩組患者滿意率均＞95%。
3 討論
手汗癥因異常多汗而嚴重影響患者的生活質量。目前治療方法包括外用止汗劑、皮下注射肉毒桿菌毒素、離子電滲透療法、手術等。盡管手術有創傷且存在副作用，但它是目前唯一可徹底治愈手汗癥的手段。常規手術管理模式下，手汗癥患者恢復慢、住院時間長、花費高。為此，我們基于ERAS理念對手汗癥手術流程進行了充分優化，以日間手術模式完成治療。通過對比手汗癥日間手術和常規手術，我們發現手汗癥手術日間化可縮短住院時間、降低住院費用，而且基于ERAS理念優化后的圍手術期管理流程減少了手術并發癥。
日間手術具有降低醫療費用、提高醫療資源利用率的優勢，是目前國內外大力倡導的新型手術管理模式。日間手術顧名思義為在1個工作日內完成出入院的手術。最早起源于英國，20世紀70—80年代在國外迅速發展，目前已成為發達國家手術患者管理的主要模式，占總手術量的80%以上[14]。我國日間手術合作聯盟將其定義為：患者在24 h內完成出入院和手術操作，因特殊情況延期住院的，最長時間不超過48 h[14]。目前，國家衛生健康委員會已將100余病種列為日間手術的試點。但目前我國日間手術占比仍較低，且僅局限于少數醫院和少數病種，日間手術在我國尚有很大發展空間。胸外科手術因其復雜性可開展日間手術的病種有限。目前更多為臨床探索階段，有關臨床研究主要針對氣胸、手汗癥、肺部良性腫瘤和縱隔腫瘤[15]。我們的結果表明對手汗癥手術進行日間化管理是安全、可行的。
ERAS是近年來提出的外科新理念，指優化圍術期的一系列措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的[11]。我們在前期ERAS實踐經驗基礎上，將手汗癥手術及圍手術期管理的流程進行了優化。首先，將術前宣教環節前移至門診接診階段，重視與患者的溝通，消除患者疑慮，使其了解手術流程及治療目標，尤其對手術的主要副作用—代償性多汗，形成合理、正確的認識。其次，對術前和術后的一些流程或操作做“減法”。比如術前患者不做肺通氣功能、超聲心動圖、電解質、血型等檢查和檢驗，術后無需常規行胸部X線片檢查，為患者節省了住院費用和時間。術中不放置胸腔引流管、不留置尿管。再次，我們術中均采用肋間神經阻滯，術后絕大部分患者無需再使用靜脈鎮痛藥物。這些流程的優化是日間手術順利開展的關鍵。此外，我們形成了標準化的圍手術期管理流程，制定了規范化、可操作的臨床路徑。這也是保證日間手術安全性的關鍵因素之一。
當然，術中麻醉管理對術后恢復也很重要。常規胸腔鏡手術采用雙腔或單腔氣管插管的麻醉方式，其插管耗時長，對氣管黏膜損傷大。盡管非氣管插管麻醉近年來已被嘗試應用于胸外科手術中，但因其安全性等問題目前并未得到廣泛應用[16]。為此，結合ETS操作簡單、手術時間短及對肺萎陷要求不高的特點，我們在日間手術中采用喉罩或面罩通氣。其目的在于減輕氣管黏膜損傷、減少術后呼吸道并發癥[17]。本研究發現，日間手術組術后呼吸道并發癥發生率明顯低于常規手術組，只有個別患者術中因使用喉罩出現短暫的咽喉部不適，但均很快緩解。當然，喉罩或面罩通氣也有其不足：（1）術側肺萎陷不充分。考慮到這點，我們術中使用CO2人工氣胸幫助肺進一步萎陷，同時術中采用頭高體位以使肺下移，幫助交感神經顯露。（2）喉罩通氣可能因密閉性不夠而使得手術結束后膨肺困難，從而導致術后氣胸。李冬等[18]在ETS中使用喉罩通氣，結果顯示23例患者中有7例術后存在少量氣胸。在本研究中，為了避免氣胸的發生，我們術中在胸腔鏡監視下膨肺，采用負壓裝置輔助排除胸腔內殘余氣體，這使得日間手術組無氣胸發生。此外，也有研究[19]使用硬膜外麻醉的方式，但術中患者往往因肺受擠壓而出現咳嗽，反而增加了手術風險，同時患者要經歷手術操作帶來的不適和恐懼感。綜上，我們認為適合采用喉罩或面罩通氣的非插管麻醉方式。
手汗癥是目前開展日間手術模式相對較多的胸外科病種，已有相關的臨床研究。陳安平等[20]回顧性分析了158例日間手術模式下ETS患者的治療結果，術后3例發生少量氣胸，15例胸部X線片提示肺滲出，總住院時間（1.6±1.0）d，但未與常規手術模式進行比較。曹守強等[18]比較了日間手術與常規手術下ETS患者的術后疼痛和住院費用，結果顯示日間手術可減少患者的住院費用。本研究除了比較日間手術與常規手術模式下患者的住院時間、住院費用外，重點關注經ERAS理念優化的日間手術流程對術后并發癥的影響，以此評估日間手術的安全性。因此，我們重點關注了與手術管理、麻醉管理有關的并發癥，如呼吸道并發癥、發熱、惡心和嘔吐等。對于既往研究中被納入分析的指標如霍納氏綜合征、代償性多汗等，均與交感神經切斷的層面和范圍有關，不是本研究的關注點。此外，治療效果亦與手術層面選擇有關[21]，與圍手術期管理流程無關，亦不是本研究的目的。本研究為回顧性分析，樣本量較小。未來，需要大樣本、前瞻性研究為ETS日間化提供更加有力的證據支持。
總之，在ERAS理念的指導下將ETS日間化可縮短患者住院時間、減少手術并發癥，是一種安全、可行的管理模式，值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀海奇參與研究設計、手術實施、論文撰寫；趙恒、馬磊負責數據收集、整理及統計分析，參與論文修改；王哲、溫小鵬參與研究設計、手術實施、論文修改；張佳、賈卓奇、吳齊飛、張勇參與手術實施、論文修改；張廣健負責研究設計、論文修改；付軍科參與研究設計和組織實施。
