嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）合并惡性腫瘤患者的治療方式選擇不同于單純的CAD或腫瘤患者，其病情復雜、冠狀動脈病變重，給醫務工作者帶來了嚴峻的挑戰。目前針對此類患者的外科治療手段主要有分期手術和同期聯合手術兩種方式。分期手術將冠狀動脈再血管化手術與腫瘤切除手術分開進行，其術后并發癥發生率低，但是在等待期間有可能出現腫瘤進展；聯合手術通過一次手術即可同時治療心臟及腫瘤兩方面的疾病，縮短了患者的治療周期，克服了分期手術在等待期間可能出現腫瘤進展的缺陷，但術后并發癥發生率高。現將CAD合并惡性腫瘤患者的外科治療現狀進行綜述。
引用本文： 張一丁, 王進, 李飛. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并惡性腫瘤患者的外科治療進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(11): 1651-1655. doi: 10.7507/1007-4848.202202037 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心血管疾病和惡性腫瘤是威脅人類健康的兩大最常見疾病[1]。有證據[2]表明，惡性腫瘤患者罹患心血管疾病的風險會明顯增高。SHIP（Sakakibara Health Integrative Profile）隊列研究[3]發現，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）患者合并惡性腫瘤的概率和死亡率是非CAD患者的2倍以上。作為復雜多支冠狀動脈病變的首選冠狀動脈再血管化方式[4]，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）自從其出現以來就在臨床上得到了廣泛應用，在CAD合并惡性腫瘤患者中更是如此。一項近期研究[5]發現CABG在CAD合并惡性腫瘤患者中的應用比例越來越高（7% vs. 12.6%），盡管發生大出血及卒中的比例與非腫瘤患者相比有所增高（15.3% vs. 4.5%，1.5% vs. 0.9%），但這些患者的死亡率與非惡性腫瘤患者相比并無明顯差異（1% vs. 0.9%）。
目前針對CAD合并惡性腫瘤患者的常見外科治療策略有兩種：一種是先行CABG，待患者術后恢復良好后再行腫瘤切除手術的分期手術方式；另一種是將CABG與腫瘤切除手術同期進行的聯合手術方式。本文就這兩種術式的研究進展進行闡述。
1 分期手術
腫瘤切除手術是限期手術，越早發現、越早手術對腫瘤患者的預后越有幫助，但是惡性腫瘤合并CAD的患者除冠狀動脈病變情況復雜之外，一般狀況也會相對較差，基礎疾病相對較多，在未完成冠狀動脈再血管化的情況下先行腫瘤切除手術對患者來說是極大的挑戰。傳統觀點認為，先行CABG完成心肌再血管化改善心肌供血，待患者度過術后危險期后再盡早完成腫瘤切除手術是一個理想的手術方式，可以有效降低單次手術給患者帶來的創傷，有利于患者恢復。
近10年關于CAD合并惡性腫瘤的分期手術治療的相關研究較少，絕大多數研究集中于2010年前。匯總相關臨床研究的圍術期生存數據，分期手術患者平均院內死亡率為2.80%（0～25%）[6-13]，最常見的死因為圍術期（包括CABG后等待下一次手術的間期）腫瘤轉移與復發；術后平均長期死亡率為18.92%（0～26.3%）[6,10-13]，最常見的死因仍為腫瘤的轉移與復發。由于相關研究多為小樣本的回顧性研究，且距今時間久，并發癥相對單一，仍需要大樣本前瞻性研究進一步評估其圍術期安全性和長期預后情況。
分期手術最大的缺點在于CABG與后續腫瘤切除手術之間存在時間間隔，推遲腫瘤治療就很有可能導致腫瘤進展，因此相關研究的關注點多集中于此。據統計，分期手術患者的兩次手術之間的平均間隔時間為（6.6±5.4）～60 d 不等[8-11,13]。由于腫瘤本身的異質性、在CABG中體外循環技術的應用與否及手術醫師的技術水平差異，分期手術對腫瘤復發率和轉移率的影響目前尚無一致意見，在不同的研究中結果各異。盡管目前相關的臨床研究數量有限，但是根據目前的研究進展，分期手術的兩次手術之間的間隔時間與術后短期或長期的腫瘤轉移率與復發率無顯著關聯[11,13]，具體還需要更多研究進行評估。
2 同期聯合手術
與分期手術方式一樣，同時對CAD和惡性腫瘤兩種疾病進行外科治療似乎也是一種理想和合乎邏輯的方式，既可以通過一次手術同時解決兩種需要外科治療的疾病，又可以避免二次手術對患者造成的創傷。早在20世紀70年代就已經有臨床醫師開始進行CABG聯合同期心臟手術的相關實踐，其院內生存及長期預后均比較滿意[14]，而后同期手術方面的研究雖多，但也多局限于病例報道或小樣本的回顧性研究，缺乏大樣本的前瞻性研究。由于在分期手術中進行數據統計的文獻多源于2010年前的臨床研究，為了盡可能消除不同時代醫療技術水平對手術效果的影響，我們同樣將2010年以前的同期手術研究也納入其中進行統計。
據統計，CABG聯合同期腫瘤切除手術在全身各個主要系統中均有報道，但大多數研究集中在呼吸系統惡性腫瘤，如肺癌（67%）[7-8,15-29]，其次是消化系統惡性腫瘤（22%）[6,30-34]，其主要原因可能是大部分肺部腫瘤手術不需要額外的手術切口；而除此之外的其他系統腫瘤雖然也有報道，但病例數相對較少。
匯總相關臨床研究的圍術期生存數據，CABG聯合同期腫瘤切除手術的平均院內死亡率約2.71%（0～30%）[16,18,35]，平均院內并發癥發生率約30.39%（0～85.71%）[36-37]。其中已知的導致同期手術患者圍術期死亡的主要原因是多器官功能障礙綜合征[24,34,38]，約占所有院內死亡患者的50%，是聯合手術后多器官功能障礙的典型表現。
同期手術患者圍術期已知的最常見并發癥為術后心律失常[20,22-23,28,39-41]，約占所有已知并發癥的39%，在所有已知的心律失常類型中，最常見的是術后心房顫動，約占所有心律失常類型的78.2%，且術后心律失常多為非致命性，經使用抗心律失常藥物等保守治療后多可恢復正常；其次是術后肺部感染[23,26,28,32,41]，約占已知所有并發癥的20%，這可能與同期聯合手術中肺部手術開展較多有關，而且與其他肺部并發癥如胸腔積液、肺不張等互為因果關系，呼吸衰竭即為肺部并發癥的終末階段，經過再插管等有創治療后多可好轉，因此導致的死亡少見；術后手術部位大出血也較為常見[6,19,21-22,25,38]，約占8%，這可能與圍術期抗凝藥物的使用不當、術中止血措施不徹底及合并血液系統疾病等因素相關，保守治療無效者多需要手術探查止血，導致圍術期死亡者少見；除此之外，也有其他系統并發癥的報道，如術后腦卒中[31]、術后胃癱[41]、術后急性腎功能衰竭[25]、吻合口瘺[42]、手術切口裂開[25,41]等，但這些并發癥均比較少見，除嚴重的手術切口并發癥需要手術干預之外，其余并發癥經過規范的內科治療后多可好轉，基本上不需要進行手術干預（表1）。
表1
冠狀動脈旁路移植術聯合同期腫瘤切除術的術后并發癥［例（%）］
匯總相關臨床研究的長期生存數據，CABG聯合同期腫瘤切除患者的平均長期死亡率約為30.04%（0[14,19]～100%[43]）。在所有已知的影響患者長期預后的因素中，最常見的為腫瘤復發或轉移[21,24,27,33,40-41]，約占所有因素的67%，而心臟原因導致的死亡相對少見[21,35,41]，約占5%；肺部原因導致的死亡更少見[32-33,41]，其比例＜5%；除此之外，還有腦卒中[22,41,43]、急性腎功能衰竭[25,27]、化學治療相關并發癥[25,27]、絞窄性腸梗阻[6]、急性肝衰竭[31]等相對少見的原因導致死亡的報道（表2）。盡管仍有相當比例（約15%）患者的死亡原因未知，但是其對整體影響不大。由此可見腫瘤復發或轉移仍是影響CAD合并惡性腫瘤患者長期預后的一個重要因素，而在圍術期常見的心血管系統與呼吸系統并發癥在患者出院后極少造成患者死亡。
表2
冠狀動脈旁路移植術聯合同期腫瘤切除術長期預后的影響因素［例（%）］
盡管針對同期聯合手術的研究很多，但是關于其爭議卻沒有停止過。爭議主要集中于兩個方面：一是手術的順序問題，二是手術的創傷問題。
目前關于手術順序的研究并不多，但大多數人傾向于在同期聯合手術中首先進行心臟手術，主要有以下幾個原因：（1）CABG是一種風險較高的外科手術，而其他大部分手術，包括限期腫瘤切除手術，均屬于中低風險手術[44]，勢必要首先進行CABG這種高風險手術完成冠狀動脈再血管化之后才能降低后續中低風險手術過程中心血管事件的發生率，這與上述分期手術的初衷相似；（2）關于出血的問題，在CABG開始之前要進行全身肝素化，假如首先進行腫瘤切除手術，那么接下來在CABG過程中進行全身肝素化時手術部位出血的可能性也會大大上升，從而極大地威脅患者圍術期的安全；（3）CABG等心臟手術屬于清潔手術，而腫瘤切除手術如肺癌、胃癌、腸癌等切除術屬于可能污染手術，按照手術的無菌原則應先行清潔手術再行污染手術。當然手術次序并不是絕對的，還要根據患者的腫瘤部位具體判斷，如心臟入路上方的胸腺瘤或囊腫如妨礙正常心臟手術的進行則應先行手術切除。
同期聯合手術通過一次麻醉過程解決了兩個同時存在的外科問題，盡管減少了麻醉的次數、縮短了疾病的治療周期、降低了腫瘤在等待期間進展的可能以及減輕了患者的經濟負擔，但是其手術時間、術中出血量、術后進行輸血的比例及術后常見并發癥的發生率、術后ICU停留時間和總住院時間都高于或長于傳統的分期手術。然而，早期臨床研究[6-8]發現，與分期手術患者相比，同期手術患者的圍術期死亡率、并發癥發生率及術后長期生存率均無明顯差異。隨著醫療水平的日新月異，近些年來多項國內外臨床研究[28,33-34,40]同樣發現同期聯合手術可行且安全性高，其短期療效滿意，死亡率低，而長期生存率主要取決于腫瘤的類型和分期。盡管從上述數據可以看出同期手術患者的圍術期并發癥發生率確實比分期手術患者高，這也是一些研究關注的焦點，但是圍術期并發癥發生率增加與圍術期患者死亡及患者的長期預后并無明顯的相關性[24,34-35,38,40]。
無論是早年還是近年的研究，多數都強調了手術患者的篩選及術后管理的重要性。
目前相關研究總結出的適合進行同期手術患者的特征如下[34-44]：（1）術前影像學評估為早、中期惡性腫瘤，無遠處轉移，能承受根治性切除，同時伴有嚴重的冠狀動脈三支病變或心肌梗死后并發癥需要進行手術干預者；（2）合并有晚期腎癌、下腔靜脈瘤栓的CAD患者；（3）術前評估為已無法切除的惡性腫瘤但出現消化道或泌尿道梗阻、出血等并發癥合并嚴重的冠狀動脈三支病變且癥狀明顯者；（4）在心臟手術顯露探查過程中發現的占位性病變懷疑惡性者。
在術后管理方面，由于CABG術后需要抗凝，而其他系統腫瘤切除術后則是抗凝的相對禁忌，因此應仔細權衡抗凝與出血之間的關系，既保證CABG術后橋血管的通暢，又要盡量避免腫瘤手術部位出血的出現情況。應由多學科診療團隊充分討論，制訂適合于每例患者的個體化抗血小板及抗凝治療方案。原則上對于接受同期非胃腸道手術的患者，從術后第1 d開始口服抗血小板藥物并長期維持；對于接受同期胃腸道手術的患者，在患者恢復進食之前，盡早開始使用低分子肝素橋接抗凝，在患者開始進食后給予口服抗血小板藥物治療并長期維持，整個圍術期注意監測患者的凝血指標變化，警惕出血、術后心肌梗死等不良事件的出現[44]。
3 小結
總之，由于CAD合并惡性腫瘤患者病情復雜、合并癥多，在臨床決策時應充分考慮到手術的急迫性、患者的冠脈病變情況及腫瘤分期等因素，在經過多學科討論后制訂個體化治療方案。盡管分期手術的單次手術創傷小、術后并發癥發生率低，但存在等待期間腫瘤進展的風險；聯合手術通過一次手術即可同時解決兩種需要手術干預的疾病，縮短了患者的治療周期、降低了圍術期腫瘤進展的風險，但其手術創傷大、術后并發癥發生率高，需要根據患者的具體情況選擇個體化的治療方案并加強圍術期管理。同時我們也希望將來有更多高質量的臨床研究為臨床醫師決策提供更加堅實的依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張一丁負責檢索文獻、整理資料、撰寫文章；李飛負責繪制表格、審閱與修改文章；王進負責審閱與修改文章。
心血管疾病和惡性腫瘤是威脅人類健康的兩大最常見疾病[1]。有證據[2]表明，惡性腫瘤患者罹患心血管疾病的風險會明顯增高。SHIP（Sakakibara Health Integrative Profile）隊列研究[3]發現，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）患者合并惡性腫瘤的概率和死亡率是非CAD患者的2倍以上。作為復雜多支冠狀動脈病變的首選冠狀動脈再血管化方式[4]，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）自從其出現以來就在臨床上得到了廣泛應用，在CAD合并惡性腫瘤患者中更是如此。一項近期研究[5]發現CABG在CAD合并惡性腫瘤患者中的應用比例越來越高（7% vs. 12.6%），盡管發生大出血及卒中的比例與非腫瘤患者相比有所增高（15.3% vs. 4.5%，1.5% vs. 0.9%），但這些患者的死亡率與非惡性腫瘤患者相比并無明顯差異（1% vs. 0.9%）。
目前針對CAD合并惡性腫瘤患者的常見外科治療策略有兩種：一種是先行CABG，待患者術后恢復良好后再行腫瘤切除手術的分期手術方式；另一種是將CABG與腫瘤切除手術同期進行的聯合手術方式。本文就這兩種術式的研究進展進行闡述。
1 分期手術
腫瘤切除手術是限期手術，越早發現、越早手術對腫瘤患者的預后越有幫助，但是惡性腫瘤合并CAD的患者除冠狀動脈病變情況復雜之外，一般狀況也會相對較差，基礎疾病相對較多，在未完成冠狀動脈再血管化的情況下先行腫瘤切除手術對患者來說是極大的挑戰。傳統觀點認為，先行CABG完成心肌再血管化改善心肌供血，待患者度過術后危險期后再盡早完成腫瘤切除手術是一個理想的手術方式，可以有效降低單次手術給患者帶來的創傷，有利于患者恢復。
近10年關于CAD合并惡性腫瘤的分期手術治療的相關研究較少，絕大多數研究集中于2010年前。匯總相關臨床研究的圍術期生存數據，分期手術患者平均院內死亡率為2.80%（0～25%）[6-13]，最常見的死因為圍術期（包括CABG后等待下一次手術的間期）腫瘤轉移與復發；術后平均長期死亡率為18.92%（0～26.3%）[6,10-13]，最常見的死因仍為腫瘤的轉移與復發。由于相關研究多為小樣本的回顧性研究，且距今時間久，并發癥相對單一，仍需要大樣本前瞻性研究進一步評估其圍術期安全性和長期預后情況。
分期手術最大的缺點在于CABG與后續腫瘤切除手術之間存在時間間隔，推遲腫瘤治療就很有可能導致腫瘤進展，因此相關研究的關注點多集中于此。據統計，分期手術患者的兩次手術之間的平均間隔時間為（6.6±5.4）～60 d 不等[8-11,13]。由于腫瘤本身的異質性、在CABG中體外循環技術的應用與否及手術醫師的技術水平差異，分期手術對腫瘤復發率和轉移率的影響目前尚無一致意見，在不同的研究中結果各異。盡管目前相關的臨床研究數量有限，但是根據目前的研究進展，分期手術的兩次手術之間的間隔時間與術后短期或長期的腫瘤轉移率與復發率無顯著關聯[11,13]，具體還需要更多研究進行評估。
2 同期聯合手術
與分期手術方式一樣，同時對CAD和惡性腫瘤兩種疾病進行外科治療似乎也是一種理想和合乎邏輯的方式，既可以通過一次手術同時解決兩種需要外科治療的疾病，又可以避免二次手術對患者造成的創傷。早在20世紀70年代就已經有臨床醫師開始進行CABG聯合同期心臟手術的相關實踐，其院內生存及長期預后均比較滿意[14]，而后同期手術方面的研究雖多，但也多局限于病例報道或小樣本的回顧性研究，缺乏大樣本的前瞻性研究。由于在分期手術中進行數據統計的文獻多源于2010年前的臨床研究，為了盡可能消除不同時代醫療技術水平對手術效果的影響，我們同樣將2010年以前的同期手術研究也納入其中進行統計。
據統計，CABG聯合同期腫瘤切除手術在全身各個主要系統中均有報道，但大多數研究集中在呼吸系統惡性腫瘤，如肺癌（67%）[7-8,15-29]，其次是消化系統惡性腫瘤（22%）[6,30-34]，其主要原因可能是大部分肺部腫瘤手術不需要額外的手術切口；而除此之外的其他系統腫瘤雖然也有報道，但病例數相對較少。
匯總相關臨床研究的圍術期生存數據，CABG聯合同期腫瘤切除手術的平均院內死亡率約2.71%（0～30%）[16,18,35]，平均院內并發癥發生率約30.39%（0～85.71%）[36-37]。其中已知的導致同期手術患者圍術期死亡的主要原因是多器官功能障礙綜合征[24,34,38]，約占所有院內死亡患者的50%，是聯合手術后多器官功能障礙的典型表現。
同期手術患者圍術期已知的最常見并發癥為術后心律失常[20,22-23,28,39-41]，約占所有已知并發癥的39%，在所有已知的心律失常類型中，最常見的是術后心房顫動，約占所有心律失常類型的78.2%，且術后心律失常多為非致命性，經使用抗心律失常藥物等保守治療后多可恢復正常；其次是術后肺部感染[23,26,28,32,41]，約占已知所有并發癥的20%，這可能與同期聯合手術中肺部手術開展較多有關，而且與其他肺部并發癥如胸腔積液、肺不張等互為因果關系，呼吸衰竭即為肺部并發癥的終末階段，經過再插管等有創治療后多可好轉，因此導致的死亡少見；術后手術部位大出血也較為常見[6,19,21-22,25,38]，約占8%，這可能與圍術期抗凝藥物的使用不當、術中止血措施不徹底及合并血液系統疾病等因素相關，保守治療無效者多需要手術探查止血，導致圍術期死亡者少見；除此之外，也有其他系統并發癥的報道，如術后腦卒中[31]、術后胃癱[41]、術后急性腎功能衰竭[25]、吻合口瘺[42]、手術切口裂開[25,41]等，但這些并發癥均比較少見，除嚴重的手術切口并發癥需要手術干預之外，其余并發癥經過規范的內科治療后多可好轉，基本上不需要進行手術干預（表1）。
表1
冠狀動脈旁路移植術聯合同期腫瘤切除術的術后并發癥［例（%）］
匯總相關臨床研究的長期生存數據，CABG聯合同期腫瘤切除患者的平均長期死亡率約為30.04%（0[14,19]～100%[43]）。在所有已知的影響患者長期預后的因素中，最常見的為腫瘤復發或轉移[21,24,27,33,40-41]，約占所有因素的67%，而心臟原因導致的死亡相對少見[21,35,41]，約占5%；肺部原因導致的死亡更少見[32-33,41]，其比例＜5%；除此之外，還有腦卒中[22,41,43]、急性腎功能衰竭[25,27]、化學治療相關并發癥[25,27]、絞窄性腸梗阻[6]、急性肝衰竭[31]等相對少見的原因導致死亡的報道（表2）。盡管仍有相當比例（約15%）患者的死亡原因未知，但是其對整體影響不大。由此可見腫瘤復發或轉移仍是影響CAD合并惡性腫瘤患者長期預后的一個重要因素，而在圍術期常見的心血管系統與呼吸系統并發癥在患者出院后極少造成患者死亡。
表2
冠狀動脈旁路移植術聯合同期腫瘤切除術長期預后的影響因素［例（%）］
盡管針對同期聯合手術的研究很多，但是關于其爭議卻沒有停止過。爭議主要集中于兩個方面：一是手術的順序問題，二是手術的創傷問題。
目前關于手術順序的研究并不多，但大多數人傾向于在同期聯合手術中首先進行心臟手術，主要有以下幾個原因：（1）CABG是一種風險較高的外科手術，而其他大部分手術，包括限期腫瘤切除手術，均屬于中低風險手術[44]，勢必要首先進行CABG這種高風險手術完成冠狀動脈再血管化之后才能降低后續中低風險手術過程中心血管事件的發生率，這與上述分期手術的初衷相似；（2）關于出血的問題，在CABG開始之前要進行全身肝素化，假如首先進行腫瘤切除手術，那么接下來在CABG過程中進行全身肝素化時手術部位出血的可能性也會大大上升，從而極大地威脅患者圍術期的安全；（3）CABG等心臟手術屬于清潔手術，而腫瘤切除手術如肺癌、胃癌、腸癌等切除術屬于可能污染手術，按照手術的無菌原則應先行清潔手術再行污染手術。當然手術次序并不是絕對的，還要根據患者的腫瘤部位具體判斷，如心臟入路上方的胸腺瘤或囊腫如妨礙正常心臟手術的進行則應先行手術切除。
同期聯合手術通過一次麻醉過程解決了兩個同時存在的外科問題，盡管減少了麻醉的次數、縮短了疾病的治療周期、降低了腫瘤在等待期間進展的可能以及減輕了患者的經濟負擔，但是其手術時間、術中出血量、術后進行輸血的比例及術后常見并發癥的發生率、術后ICU停留時間和總住院時間都高于或長于傳統的分期手術。然而，早期臨床研究[6-8]發現，與分期手術患者相比，同期手術患者的圍術期死亡率、并發癥發生率及術后長期生存率均無明顯差異。隨著醫療水平的日新月異，近些年來多項國內外臨床研究[28,33-34,40]同樣發現同期聯合手術可行且安全性高，其短期療效滿意，死亡率低，而長期生存率主要取決于腫瘤的類型和分期。盡管從上述數據可以看出同期手術患者的圍術期并發癥發生率確實比分期手術患者高，這也是一些研究關注的焦點，但是圍術期并發癥發生率增加與圍術期患者死亡及患者的長期預后并無明顯的相關性[24,34-35,38,40]。
無論是早年還是近年的研究，多數都強調了手術患者的篩選及術后管理的重要性。
目前相關研究總結出的適合進行同期手術患者的特征如下[34-44]：（1）術前影像學評估為早、中期惡性腫瘤，無遠處轉移，能承受根治性切除，同時伴有嚴重的冠狀動脈三支病變或心肌梗死后并發癥需要進行手術干預者；（2）合并有晚期腎癌、下腔靜脈瘤栓的CAD患者；（3）術前評估為已無法切除的惡性腫瘤但出現消化道或泌尿道梗阻、出血等并發癥合并嚴重的冠狀動脈三支病變且癥狀明顯者；（4）在心臟手術顯露探查過程中發現的占位性病變懷疑惡性者。
在術后管理方面，由于CABG術后需要抗凝，而其他系統腫瘤切除術后則是抗凝的相對禁忌，因此應仔細權衡抗凝與出血之間的關系，既保證CABG術后橋血管的通暢，又要盡量避免腫瘤手術部位出血的出現情況。應由多學科診療團隊充分討論，制訂適合于每例患者的個體化抗血小板及抗凝治療方案。原則上對于接受同期非胃腸道手術的患者，從術后第1 d開始口服抗血小板藥物并長期維持；對于接受同期胃腸道手術的患者，在患者恢復進食之前，盡早開始使用低分子肝素橋接抗凝，在患者開始進食后給予口服抗血小板藥物治療并長期維持，整個圍術期注意監測患者的凝血指標變化，警惕出血、術后心肌梗死等不良事件的出現[44]。
3 小結
總之，由于CAD合并惡性腫瘤患者病情復雜、合并癥多，在臨床決策時應充分考慮到手術的急迫性、患者的冠脈病變情況及腫瘤分期等因素，在經過多學科討論后制訂個體化治療方案。盡管分期手術的單次手術創傷小、術后并發癥發生率低，但存在等待期間腫瘤進展的風險；聯合手術通過一次手術即可同時解決兩種需要手術干預的疾病，縮短了患者的治療周期、降低了圍術期腫瘤進展的風險，但其手術創傷大、術后并發癥發生率高，需要根據患者的具體情況選擇個體化的治療方案并加強圍術期管理。同時我們也希望將來有更多高質量的臨床研究為臨床醫師決策提供更加堅實的依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張一丁負責檢索文獻、整理資料、撰寫文章；李飛負責繪制表格、審閱與修改文章；王進負責審閱與修改文章。
