引用本文： 徐奕, 陳東來, 徐學君, 張永勝, 段善州, 陳勇兵, 譚黎杰. 氣腔播散對手術決策的影響及冰凍切片識別氣腔播散準確性的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(6): 900-909. doi: 10.7507/1007-4848.202211048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺癌是當今全球發病率第二位的惡性腫瘤[1-2]，其主要病理類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。近年來，NSCLC的發病率、病死率均呈上升趨勢。目前，手術切除是早期NSCLC患者最常見、最主要的治療方式，其中肺葉切除術仍是早期NSCLC的標準切除方式[3-4]。隨著近年各項臨床研究如雨后春筍般涌現，尤其是2022年CALGB14050[5]和JCOG0802[6]兩項研究結果的發布，亞肺葉切除已被證明在腫瘤學效果方面幾乎與肺葉切除相當，術后患者擁有相同的無疾病生存期、幾乎相同的總生存期（overall survival，OS），并且能更大程度地保留肺功能，但仍有許多學者[7-8]認為亞肺葉切除可能會導致預后較差并縮短無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）。對于這兩種觀點，學界各方仍莫衷一是[9-10]。
2015年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）正式宣布氣腔播散（spread through air spaces，STAS）是除了非貼壁生長模式、間質浸潤、血管浸潤或臟層胸膜浸潤以外的第4種侵襲方式[11]。近幾年，越來越多的專家學者[7,12-13]已注意到STAS在早期NSCLC中的預后意義。STAS被定義為腫瘤細胞播散至腫瘤邊界以外的正常肺實質組織中[14]，大量研究[7,12-13]已證明STAS的存在提示著較差預后，尤其在Ⅰ期NSCLC術后患者中。早在2017年，我們報道STAS對接受不同切除方式患者術后生存的潛在影響[15]；而后續研究[16]中我們也發現STAS的存在無論對行肺葉切除還是亞肺葉切除的患者而言均提示更差的預后。2019年Ren等[17]的研究也發現，即使原發灶所在肺段被切除后，同一肺葉的其他肺段中亦可出現經STAS播散的腫瘤細胞，造成復發風險增高。但亦有不同的證據[18]表明，亞肺葉切除和肺葉切除在STAS陽性患者中治療效果相似。目前，STAS陽性患者亞肺葉切除相比肺葉切除是否預后更差這一問題亟需得到明確的結論。2021年的一項Meta分析[19]指出，若Ⅰ期NSCLC患者存在STAS，應首選行肺葉切除。但該文獻僅納入13篇研究，其中僅7篇直接比較了肺葉切除和亞肺葉切除的生存預后，且并未明確對潛在STAS陽性患者可提供有效手術決策指導的技術手段。
盡管已有研究[20-22]指出CT影像中許多特征與STAS的存在密切相關，如腫瘤實性成分占比高、結節周圍血管匯聚、毛刺征、胸膜牽拉征、凹陷征、結節內部空泡等。而我們既往也嘗試經影像組學的定量特征對STAS進行術前預測，但整體準確率仍不盡如人意[16]。作為外科醫生切除方式的重要決策參考，冰凍切片已被證實在識別浸潤性腺癌及其亞型中具有差強人意的敏感性及特異性[23-24]，但其在識別STAS方面的準確性似乎尚無定論。綜上，針對當前肺葉切除與亞肺葉切除在STAS陽性患者中究竟孰優孰劣、冰凍切片是否能準確識別STAS的兩大疑團，我們擬對STAS陽性NSCLC患者接受不同切除術式的預后結果進行Meta分析，從而為術式的選擇提供高級別循證依據；在此基礎上，我們擬通過合并現有研究中冰凍切片識別STAS的敏感性和特異性等數據，明確冰凍切片指導STAS陽性患者切除術式的可靠性，以期能為STAS陽性早期NSCLC患者的外科治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、隨機對照研究。
1.1.2 研究對象
STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者。診斷標準：組織形態學判斷為NSCLC，以免疫組化指標TTF-1、NapsinA、P40、CK5/6（P63）為佐證；切片提示微乳頭簇、實體巢和/或單個癌細胞擴散到主要腫瘤邊緣以外肺實質的氣腔中，即為STAS。
1.1.3 干預措施
亞肺葉切除或肺葉切除。
1.1.4 結局指標
OS及RFS的風險比（hazard ratio，HR）及95%置信區間（confidence interval，CI）等；冰凍切片識別STAS的敏感性、特異性等。
1.1.5 排除標準
（1）非臨床研究，如信件、摘要、病例報告、會議記錄、綜述及專家意見等；（2）研究良性肺部腫瘤或小細胞肺癌的文獻；（3）重復或研究人群存在交叉的文獻；（4）接受亞肺葉切除或肺葉切除患者的預后生存數據不足的文獻；（5）不可獲取全文信息。
1.2 文獻檢索策略
文獻檢索及篩選由兩位研究者獨立完成。計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science數據庫（檢索時限為建庫至2022年7月），收集國內外有關不同切除方式對STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者預后生存影響的研究。英文檢索詞包括lung neoplasm、non-small cell lung cancer、spread through air spaces等。為確保檢索完整性，還查閱研究相似主題的綜述及Meta分析的參考文獻列表，直至無法納入更多的文獻。在文獻檢索過程中出現的意見分歧，通過多方討論解決。
1.3 文獻的篩選及資料提取
兩位研究者獨立從納入的文獻中提取如下信息：發表年份、第一作者、研究設計、納入患者例數、納入患者的特征（年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期、手術方式、是否存在STAS、隨訪時間、預后）、關于OS及RFS的HR及95%CI、冰凍切片技術的相關數據（敏感性、特異性、準確度）。在提取數據過程中出現的意見分歧，通過多方討論解決。
1.4 質量評價
兩位研究者分別用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）的隊列研究評價標準對納入的隊列研究文獻進行評分[25]，包括研究人群選擇（4 分）、組間可比性（2 分）、結果的測評（3 分）。NOS評分≥6分的文獻被認為質量較高，＜6分則被認為質量較低。
1.5 統計學分析
使用Cochrane 協作組官方軟件RevMan 5.4（version 21.0 for Windows）及STATA 15.0 software（StatCorp，College Station，TX，USA）進行數據的合并及分析。將所有納入文獻中提取得到的相應數據進行合并，計算出HR值及其95%CI。如合并數據后異質性較低（I2≤50%），采用固定效應模型進行數據合并，異質性較高（I2＞50%）時則使用隨機效應模型進行合并[26]，并進一步分析異質性來源。通過亞組分析評估組間異質性。冰凍切片的敏感性和特異性的相互關系采用集成受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）描述。逐次剔除單篇文獻數據進行敏感性分析，以評價合并后結果是否穩定。納入文獻可能存在的發表偏倚使用漏斗圖和Begg's及 Egger's檢驗進行評價，當存在發表偏倚時，使用剪補法檢測缺失的文獻。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻篩選策略的流程圖見圖1。通過檢索數據庫后共獲得相關文獻662篇，去除重復、不符合納入標準的文獻后，最終納入文獻26篇[7-8,12-13,17-18,27-46]，其中文獻[8]涉及2項研究。均為回顧性隊列研究。其中涉及冰凍切片的文獻4篇[8,44-46]，涉及不同術式對患者預后影響的文獻23篇[7-8,12-13,17-18,27-43]（包括患者12 266 例，其中接受肺葉切除的患者 7 138 例，接受亞肺葉切除的患者 5 178 例）。文獻的基本數據和NOS評分見表1。
圖1
文獻篩選流程
表1
納入23篇手術相關回顧性隊列研究的基本特征［例/例（%）/M（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 不同術式對STAS陽性患者預后的影響
18篇研究[7-8,12-13,17,27-28,30-39,41-42]提供了Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中STAS存在或缺如導致預后差異的數據。這些研究均提示STAS會導致Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者術后RFS［HR=2.27，95%CI（1.96，2.63），P＜0.01；I2=41%，P=0.01］及OS［HR=2.08，95%CI（1.74，2.49），P＜0.01；I2=36%，P=0.07］更短，且這種差異在亞肺葉切除組中更加明顯：RFS［HR=3.13，95%CI（2.46，3.98），P＜0.01；I2=33%，P=0.11］及OS［HR=2.65，95%CI（1.99，3.54），P＜0.01；I2=45%，P=0.07］；見表2。
表2
不同手術類型（肺葉切除與亞肺葉切除）與STAS陽性患者預后的影響
此外，共計11篇文獻[7-8,12,17-18,27-29,33,36,40]直接比較了肺葉切除與亞肺葉切除在STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中的術后生存數據。Meta分析顯示，與肺葉切除相比，STAS陽性患者接受亞肺葉切除術后RFS［HR=1.97，95%CI （1.59，2.44），P＜0.01；I2=55%，P=0.02］及OS［HR=1.91，95%CI （1.47，2.48），P＜0.01；I2=47%，P=0.08］更短。而在STAS陰性的人群中沒有觀察到類似的預后差異，即接受亞肺葉切除與肺葉切除患者有相似的RFS［HR=1.24，95%CI（0.89，1.73），P=0.21；I2=0%，P=0.59］及OS［HR=1.35，95%CI（0.90，2.04），P=0.15；I2=0%，P=0.89］。
2.2.2 不同術式對預后影響的亞組分析
將直接比較肺葉切除與亞肺葉切除的11篇文獻按照年齡、地區、不同病理類型、腫瘤分期、納入患者例數、發表年份、NOS評分等自變量劃分，進行了亞組分析，探究可能存在的異質性來源；見表3。在不同年齡階段的人群中，亞肺葉切除對OS及RFS均有明顯影響。在STAS陽性的鱗狀細胞癌患者中，切除方式并未直接影響該人群的RFS和OS，但在STAS陽性腺癌中切除方式則顯著影響患者預后。合并納入較少患者（≤400例）的研究時，可能由于納入患者數量有限，結果提示兩種術式患者術后生存差異無統計學意義（P=0.06）。
表3
不同亞組中手術類型（肺葉切除與亞肺葉切除）與術后生存之間的關系
在直接比較肺葉切除與亞肺葉切除對STAS陽性NSCLC患者術后生存數據影響的11篇文獻中，僅2篇[33,40]納入了非Ⅰ期NSCLC患者。因此我們按照腫瘤分期進一步分析，數據結果顯示即使處于Ⅰ期，切除范圍的不足也會使患者在接受亞肺葉切除后面臨相似的潛在威脅，即更短的RFS［HR=1.92，95%CI（1.53，2.41），P＜0.01；I2=59%，P<0.01］與OS［HR=2.44，95%CI（1.76，3.37），P＜0.01；I2=13%，P<0.01］。
2.2.3 不同術式對預后影響的發表偏倚及敏感性分析
采用漏斗圖評估可能存在的發表偏倚。同時采用 Begg's和 Egger's檢驗方法對納入的研究進行發表偏倚分析，采用剪補法檢驗評估結果是否穩健。以上分析結果提示，有關研究可能存在一定的發表偏倚，但分別剔除單篇文獻進行敏感性分析后，未發現結果有顯著變化，這表明本研究雖然存在一定的發表偏倚，但研究得出的結果穩定性較好；見圖2。
圖2
漏斗圖檢驗發表偏倚
a：氣腔播散對無復發生存期影響Meta分析的發表偏倚；b：氣腔播散對總生存期影響Meta分析的發表偏倚；c：手術類型（亞肺葉切除與肺葉切除）對無復發生存期影響Meta分析的發表偏倚；d：手術類型（亞肺葉切除與肺葉切除）對總生存期影響Meta分析的發表偏倚
2.2.4 冰凍切片識別STAS的準確性
共4篇文獻[8,44-46]提供了冰凍切片在識別STAS陽性方面的敏感性、特異性及準確度相關數據，我們對上述數值分別進行了合并，靈敏度合并值為55% ［95%CI（45%，64%）］，特異度合并值為92%［95%CI（77%，97%）］。合并后受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.68 ［95%CI（0.64，0.72）］。
3 討論
本Meta分析共納入12 266例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者[7-8,12-13,17-18,27-43]，在生存分析方面得出了與先前研究一致的結果，即STAS作為一種肺癌細胞獨有的侵襲方式，與患者更差的生存預期緊密相關[44-49]。具體而言，STAS在亞肺葉切除和肺葉切除患者中均與較短的RFS及OS密切相關；同時，肺葉切除相比亞肺葉切除，可降低STAS陽性患者復發風險并延長術后生存時間。換言之，肺葉切除仍然應當是STAS陽性Ⅰ期NSCLC患者的首選切除方式。
除術中切除肺組織范圍外，還有其他因素會影響STAS陽性患者的生存預期。如2022年的世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer，WCLC）上有學者[50]指出，腫瘤周圍的FoxP3+調節性T細胞浸潤性分布也與STAS患者的生存預后緊密相關，當腫瘤周圍有明顯的抗腫瘤免疫細胞（如CD4、CD8、CD20）浸潤時常常提示著較好的預后。當失去腫瘤免疫細胞的保護時，STAS陽性患者便更要考慮接受完整肺葉切除的必要性。
關于使用術中冰凍切片識別STAS，本Meta分析提示冰凍切片盡管存在著敏感度較差［55%，95%CI（45%，64%）］的局限性，假陰性可能較高，但其診斷STAS的特異性較好，而合并后AUC值也可達0.68［95%CI（0.64，0.72）］，幾乎與我們前期的影像組學方法準確性相當[16]。而關于如何提高STAS識別的敏感性，仍亟待外科醫師與病理醫師的緊密合作，如根據腫瘤大小進行多位點取材、冰凍切片制作方法的技術細節調整等。在2022年WCLC上有學者[51]提出，冰凍切片不盡如人意的敏感性可能是腫瘤周圍肺實質塌陷所致，因此在制作冰凍切片時，可以考慮使用低溫下包埋介質，通過使肺實質充分膨脹的方法提高冰凍切片識別的敏感性及準確度。該方法在86例患者（包括57例原發性肺癌患者與29例轉移性肺癌患者）中敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為69%、 89%、80%、 82%、82%；在57例原發性肺癌患者中分別為74%、 89%、 78%、87%、 84%。此外，既往文獻[52-54]報道使用同一刀片連續切片可能造成人為的STAS假陽性，因此對于術前影像提示可能存在STAS的組織標本，在大體取材時應注意充分固定或及時更換刀片，以避免假陽性的出現影響外科手術決策。
STAS最常見于惡性程度較高的微乳頭及實體型腺癌，而有研究[55-56]表明術后輔助化療可較大程度地提高微乳頭或實體成分為主腺癌組患者的生存獲益。2020年我們團隊的多中心回顧性研究[44]也表明，術后輔助化療可以較好地延長ⅠB期STAS陽性患者的術后生存期；而在ⅠA期STAS陽性患者中，術后輔助化療只與行亞肺葉切除患者的預后改善有關，而肺葉切除患者則無法從輔助化療中獲益。由于術中冰凍切片識別STAS敏感性并不令人滿意，當術中選擇亞肺葉切除而術后常規病理提示STAS陽性時，應當考慮術后輔助化療的必要性，以達到令人滿意的生存預期。
本Meta分析存在一定的局限性。首先，納入的研究大多來自亞洲地區，如日本、韓國、中國，多篇研究來自于日本地區，甚至來自于同一作者。納入人群可能存在一定的局限，不具有所有人群的代表性。第二，陽性研究結果比陰性研究結果更容易發表，因此納入的文獻可能存在一定的發表偏倚。
綜上，本研究證實STAS陽性是早期NSCLC患者預后的重要危險因素，且STAS陽性患者肺葉切除比亞肺葉切除可帶來更大的生存獲益，因此當術中快速冰凍提示STAS陽性時，應首選肺葉切除作為根治術式。術中冰凍切片識別STAS的特異度較高，可對術中術式的選擇提供一定的參考，但由于其敏感性及準確性較低，還需要探索其他更為靈敏的檢測方式用以指導外科決策。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐奕查找文獻，分析數據，撰寫初稿；陳東來提出設想，查找文獻，分析數據，修改論文，撰寫初稿；徐學君提取、分析數據；張永勝、段善州修改論文；陳勇兵、譚黎杰提出設想，審閱及修改論文。
肺癌是當今全球發病率第二位的惡性腫瘤[1-2]，其主要病理類型為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。近年來，NSCLC的發病率、病死率均呈上升趨勢。目前，手術切除是早期NSCLC患者最常見、最主要的治療方式，其中肺葉切除術仍是早期NSCLC的標準切除方式[3-4]。隨著近年各項臨床研究如雨后春筍般涌現，尤其是2022年CALGB14050[5]和JCOG0802[6]兩項研究結果的發布，亞肺葉切除已被證明在腫瘤學效果方面幾乎與肺葉切除相當，術后患者擁有相同的無疾病生存期、幾乎相同的總生存期（overall survival，OS），并且能更大程度地保留肺功能，但仍有許多學者[7-8]認為亞肺葉切除可能會導致預后較差并縮短無復發生存期（recurrence-free survival，RFS）。對于這兩種觀點，學界各方仍莫衷一是[9-10]。
2015年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）正式宣布氣腔播散（spread through air spaces，STAS）是除了非貼壁生長模式、間質浸潤、血管浸潤或臟層胸膜浸潤以外的第4種侵襲方式[11]。近幾年，越來越多的專家學者[7,12-13]已注意到STAS在早期NSCLC中的預后意義。STAS被定義為腫瘤細胞播散至腫瘤邊界以外的正常肺實質組織中[14]，大量研究[7,12-13]已證明STAS的存在提示著較差預后，尤其在Ⅰ期NSCLC術后患者中。早在2017年，我們報道STAS對接受不同切除方式患者術后生存的潛在影響[15]；而后續研究[16]中我們也發現STAS的存在無論對行肺葉切除還是亞肺葉切除的患者而言均提示更差的預后。2019年Ren等[17]的研究也發現，即使原發灶所在肺段被切除后，同一肺葉的其他肺段中亦可出現經STAS播散的腫瘤細胞，造成復發風險增高。但亦有不同的證據[18]表明，亞肺葉切除和肺葉切除在STAS陽性患者中治療效果相似。目前，STAS陽性患者亞肺葉切除相比肺葉切除是否預后更差這一問題亟需得到明確的結論。2021年的一項Meta分析[19]指出，若Ⅰ期NSCLC患者存在STAS，應首選行肺葉切除。但該文獻僅納入13篇研究，其中僅7篇直接比較了肺葉切除和亞肺葉切除的生存預后，且并未明確對潛在STAS陽性患者可提供有效手術決策指導的技術手段。
盡管已有研究[20-22]指出CT影像中許多特征與STAS的存在密切相關，如腫瘤實性成分占比高、結節周圍血管匯聚、毛刺征、胸膜牽拉征、凹陷征、結節內部空泡等。而我們既往也嘗試經影像組學的定量特征對STAS進行術前預測，但整體準確率仍不盡如人意[16]。作為外科醫生切除方式的重要決策參考，冰凍切片已被證實在識別浸潤性腺癌及其亞型中具有差強人意的敏感性及特異性[23-24]，但其在識別STAS方面的準確性似乎尚無定論。綜上，針對當前肺葉切除與亞肺葉切除在STAS陽性患者中究竟孰優孰劣、冰凍切片是否能準確識別STAS的兩大疑團，我們擬對STAS陽性NSCLC患者接受不同切除術式的預后結果進行Meta分析，從而為術式的選擇提供高級別循證依據；在此基礎上，我們擬通過合并現有研究中冰凍切片識別STAS的敏感性和特異性等數據，明確冰凍切片指導STAS陽性患者切除術式的可靠性，以期能為STAS陽性早期NSCLC患者的外科治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、隨機對照研究。
1.1.2 研究對象
STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者。診斷標準：組織形態學判斷為NSCLC，以免疫組化指標TTF-1、NapsinA、P40、CK5/6（P63）為佐證；切片提示微乳頭簇、實體巢和/或單個癌細胞擴散到主要腫瘤邊緣以外肺實質的氣腔中，即為STAS。
1.1.3 干預措施
亞肺葉切除或肺葉切除。
1.1.4 結局指標
OS及RFS的風險比（hazard ratio，HR）及95%置信區間（confidence interval，CI）等；冰凍切片識別STAS的敏感性、特異性等。
1.1.5 排除標準
（1）非臨床研究，如信件、摘要、病例報告、會議記錄、綜述及專家意見等；（2）研究良性肺部腫瘤或小細胞肺癌的文獻；（3）重復或研究人群存在交叉的文獻；（4）接受亞肺葉切除或肺葉切除患者的預后生存數據不足的文獻；（5）不可獲取全文信息。
1.2 文獻檢索策略
文獻檢索及篩選由兩位研究者獨立完成。計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science數據庫（檢索時限為建庫至2022年7月），收集國內外有關不同切除方式對STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者預后生存影響的研究。英文檢索詞包括lung neoplasm、non-small cell lung cancer、spread through air spaces等。為確保檢索完整性，還查閱研究相似主題的綜述及Meta分析的參考文獻列表，直至無法納入更多的文獻。在文獻檢索過程中出現的意見分歧，通過多方討論解決。
1.3 文獻的篩選及資料提取
兩位研究者獨立從納入的文獻中提取如下信息：發表年份、第一作者、研究設計、納入患者例數、納入患者的特征（年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期、手術方式、是否存在STAS、隨訪時間、預后）、關于OS及RFS的HR及95%CI、冰凍切片技術的相關數據（敏感性、特異性、準確度）。在提取數據過程中出現的意見分歧，通過多方討論解決。
1.4 質量評價
兩位研究者分別用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）的隊列研究評價標準對納入的隊列研究文獻進行評分[25]，包括研究人群選擇（4 分）、組間可比性（2 分）、結果的測評（3 分）。NOS評分≥6分的文獻被認為質量較高，＜6分則被認為質量較低。
1.5 統計學分析
使用Cochrane 協作組官方軟件RevMan 5.4（version 21.0 for Windows）及STATA 15.0 software（StatCorp，College Station，TX，USA）進行數據的合并及分析。將所有納入文獻中提取得到的相應數據進行合并，計算出HR值及其95%CI。如合并數據后異質性較低（I2≤50%），采用固定效應模型進行數據合并，異質性較高（I2＞50%）時則使用隨機效應模型進行合并[26]，并進一步分析異質性來源。通過亞組分析評估組間異質性。冰凍切片的敏感性和特異性的相互關系采用集成受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC）描述。逐次剔除單篇文獻數據進行敏感性分析，以評價合并后結果是否穩定。納入文獻可能存在的發表偏倚使用漏斗圖和Begg's及 Egger's檢驗進行評價，當存在發表偏倚時，使用剪補法檢測缺失的文獻。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
文獻篩選策略的流程圖見圖1。通過檢索數據庫后共獲得相關文獻662篇，去除重復、不符合納入標準的文獻后，最終納入文獻26篇[7-8,12-13,17-18,27-46]，其中文獻[8]涉及2項研究。均為回顧性隊列研究。其中涉及冰凍切片的文獻4篇[8,44-46]，涉及不同術式對患者預后影響的文獻23篇[7-8,12-13,17-18,27-43]（包括患者12 266 例，其中接受肺葉切除的患者 7 138 例，接受亞肺葉切除的患者 5 178 例）。文獻的基本數據和NOS評分見表1。
圖1
文獻篩選流程
表1
納入23篇手術相關回顧性隊列研究的基本特征［例/例（%）/M（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 不同術式對STAS陽性患者預后的影響
18篇研究[7-8,12-13,17,27-28,30-39,41-42]提供了Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中STAS存在或缺如導致預后差異的數據。這些研究均提示STAS會導致Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者術后RFS［HR=2.27，95%CI（1.96，2.63），P＜0.01；I2=41%，P=0.01］及OS［HR=2.08，95%CI（1.74，2.49），P＜0.01；I2=36%，P=0.07］更短，且這種差異在亞肺葉切除組中更加明顯：RFS［HR=3.13，95%CI（2.46，3.98），P＜0.01；I2=33%，P=0.11］及OS［HR=2.65，95%CI（1.99，3.54），P＜0.01；I2=45%，P=0.07］；見表2。
表2
不同手術類型（肺葉切除與亞肺葉切除）與STAS陽性患者預后的影響
此外，共計11篇文獻[7-8,12,17-18,27-29,33,36,40]直接比較了肺葉切除與亞肺葉切除在STAS陽性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中的術后生存數據。Meta分析顯示，與肺葉切除相比，STAS陽性患者接受亞肺葉切除術后RFS［HR=1.97，95%CI （1.59，2.44），P＜0.01；I2=55%，P=0.02］及OS［HR=1.91，95%CI （1.47，2.48），P＜0.01；I2=47%，P=0.08］更短。而在STAS陰性的人群中沒有觀察到類似的預后差異，即接受亞肺葉切除與肺葉切除患者有相似的RFS［HR=1.24，95%CI（0.89，1.73），P=0.21；I2=0%，P=0.59］及OS［HR=1.35，95%CI（0.90，2.04），P=0.15；I2=0%，P=0.89］。
2.2.2 不同術式對預后影響的亞組分析
將直接比較肺葉切除與亞肺葉切除的11篇文獻按照年齡、地區、不同病理類型、腫瘤分期、納入患者例數、發表年份、NOS評分等自變量劃分，進行了亞組分析，探究可能存在的異質性來源；見表3。在不同年齡階段的人群中，亞肺葉切除對OS及RFS均有明顯影響。在STAS陽性的鱗狀細胞癌患者中，切除方式并未直接影響該人群的RFS和OS，但在STAS陽性腺癌中切除方式則顯著影響患者預后。合并納入較少患者（≤400例）的研究時，可能由于納入患者數量有限，結果提示兩種術式患者術后生存差異無統計學意義（P=0.06）。
表3
不同亞組中手術類型（肺葉切除與亞肺葉切除）與術后生存之間的關系
在直接比較肺葉切除與亞肺葉切除對STAS陽性NSCLC患者術后生存數據影響的11篇文獻中，僅2篇[33,40]納入了非Ⅰ期NSCLC患者。因此我們按照腫瘤分期進一步分析，數據結果顯示即使處于Ⅰ期，切除范圍的不足也會使患者在接受亞肺葉切除后面臨相似的潛在威脅，即更短的RFS［HR=1.92，95%CI（1.53，2.41），P＜0.01；I2=59%，P<0.01］與OS［HR=2.44，95%CI（1.76，3.37），P＜0.01；I2=13%，P<0.01］。
2.2.3 不同術式對預后影響的發表偏倚及敏感性分析
采用漏斗圖評估可能存在的發表偏倚。同時采用 Begg's和 Egger's檢驗方法對納入的研究進行發表偏倚分析，采用剪補法檢驗評估結果是否穩健。以上分析結果提示，有關研究可能存在一定的發表偏倚，但分別剔除單篇文獻進行敏感性分析后，未發現結果有顯著變化，這表明本研究雖然存在一定的發表偏倚，但研究得出的結果穩定性較好；見圖2。
圖2
漏斗圖檢驗發表偏倚
a：氣腔播散對無復發生存期影響Meta分析的發表偏倚；b：氣腔播散對總生存期影響Meta分析的發表偏倚；c：手術類型（亞肺葉切除與肺葉切除）對無復發生存期影響Meta分析的發表偏倚；d：手術類型（亞肺葉切除與肺葉切除）對總生存期影響Meta分析的發表偏倚
2.2.4 冰凍切片識別STAS的準確性
共4篇文獻[8,44-46]提供了冰凍切片在識別STAS陽性方面的敏感性、特異性及準確度相關數據，我們對上述數值分別進行了合并，靈敏度合并值為55% ［95%CI（45%，64%）］，特異度合并值為92%［95%CI（77%，97%）］。合并后受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.68 ［95%CI（0.64，0.72）］。
3 討論
本Meta分析共納入12 266例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者[7-8,12-13,17-18,27-43]，在生存分析方面得出了與先前研究一致的結果，即STAS作為一種肺癌細胞獨有的侵襲方式，與患者更差的生存預期緊密相關[44-49]。具體而言，STAS在亞肺葉切除和肺葉切除患者中均與較短的RFS及OS密切相關；同時，肺葉切除相比亞肺葉切除，可降低STAS陽性患者復發風險并延長術后生存時間。換言之，肺葉切除仍然應當是STAS陽性Ⅰ期NSCLC患者的首選切除方式。
除術中切除肺組織范圍外，還有其他因素會影響STAS陽性患者的生存預期。如2022年的世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer，WCLC）上有學者[50]指出，腫瘤周圍的FoxP3+調節性T細胞浸潤性分布也與STAS患者的生存預后緊密相關，當腫瘤周圍有明顯的抗腫瘤免疫細胞（如CD4、CD8、CD20）浸潤時常常提示著較好的預后。當失去腫瘤免疫細胞的保護時，STAS陽性患者便更要考慮接受完整肺葉切除的必要性。
關于使用術中冰凍切片識別STAS，本Meta分析提示冰凍切片盡管存在著敏感度較差［55%，95%CI（45%，64%）］的局限性，假陰性可能較高，但其診斷STAS的特異性較好，而合并后AUC值也可達0.68［95%CI（0.64，0.72）］，幾乎與我們前期的影像組學方法準確性相當[16]。而關于如何提高STAS識別的敏感性，仍亟待外科醫師與病理醫師的緊密合作，如根據腫瘤大小進行多位點取材、冰凍切片制作方法的技術細節調整等。在2022年WCLC上有學者[51]提出，冰凍切片不盡如人意的敏感性可能是腫瘤周圍肺實質塌陷所致，因此在制作冰凍切片時，可以考慮使用低溫下包埋介質，通過使肺實質充分膨脹的方法提高冰凍切片識別的敏感性及準確度。該方法在86例患者（包括57例原發性肺癌患者與29例轉移性肺癌患者）中敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為69%、 89%、80%、 82%、82%；在57例原發性肺癌患者中分別為74%、 89%、 78%、87%、 84%。此外，既往文獻[52-54]報道使用同一刀片連續切片可能造成人為的STAS假陽性，因此對于術前影像提示可能存在STAS的組織標本，在大體取材時應注意充分固定或及時更換刀片，以避免假陽性的出現影響外科手術決策。
STAS最常見于惡性程度較高的微乳頭及實體型腺癌，而有研究[55-56]表明術后輔助化療可較大程度地提高微乳頭或實體成分為主腺癌組患者的生存獲益。2020年我們團隊的多中心回顧性研究[44]也表明，術后輔助化療可以較好地延長ⅠB期STAS陽性患者的術后生存期；而在ⅠA期STAS陽性患者中，術后輔助化療只與行亞肺葉切除患者的預后改善有關，而肺葉切除患者則無法從輔助化療中獲益。由于術中冰凍切片識別STAS敏感性并不令人滿意，當術中選擇亞肺葉切除而術后常規病理提示STAS陽性時，應當考慮術后輔助化療的必要性，以達到令人滿意的生存預期。
本Meta分析存在一定的局限性。首先，納入的研究大多來自亞洲地區，如日本、韓國、中國，多篇研究來自于日本地區，甚至來自于同一作者。納入人群可能存在一定的局限，不具有所有人群的代表性。第二，陽性研究結果比陰性研究結果更容易發表，因此納入的文獻可能存在一定的發表偏倚。
綜上，本研究證實STAS陽性是早期NSCLC患者預后的重要危險因素，且STAS陽性患者肺葉切除比亞肺葉切除可帶來更大的生存獲益，因此當術中快速冰凍提示STAS陽性時，應首選肺葉切除作為根治術式。術中冰凍切片識別STAS的特異度較高，可對術中術式的選擇提供一定的參考，但由于其敏感性及準確性較低，還需要探索其他更為靈敏的檢測方式用以指導外科決策。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐奕查找文獻，分析數據，撰寫初稿；陳東來提出設想，查找文獻，分析數據，修改論文，撰寫初稿；徐學君提取、分析數據；張永勝、段善州修改論文；陳勇兵、譚黎杰提出設想，審閱及修改論文。
