引用本文： 木楠, 何秋煜, 陳名桂, 邱寅龍, 黎鈺晴, 王明欣, 張曉璇. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動危險因素的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(8): 1206-1214. doi: 10.7507/1007-4848.202211054 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的常用外科手段，與傳統體外循環下CABG（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）相比，非體外循環下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）能夠降低全身系統性炎癥反應、減少主動脈插管及主動脈壁鉗夾過程中血管壁斑塊脫落等不良事件，從而降低患者的手術風險及術后并發癥發生率等[1]，尤其是高風險冠心病患者受益更多。術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）是OPCABG的常見并發癥之一，發生率為12%～40%，常見于術后2～4 d，第2 d是高峰期[2]，可能引發患者腦卒中、出血、感染、腎衰竭、心臟驟停等，延長患者住院時間，延緩康復進程，增加醫療費用[3]，甚至導致術后30 d和6個月死亡率上升2倍[4]。雖然各學會已制訂POAF相關診療共識、意見[5]，但在過去十幾年中POAF發病率并無明顯降低[4, 6]。因此，POAF的預防和管理成為亟待解決的問題。近年來有不少學者對POAF的預測因素進行研究，但各研究納入分析的危險因素和結果存在差異，且無全面總結OPCABG患者發生POAF危險因素的系統評價。本研究通過對相關研究結果進行Meta分析，明確OPCABG患者發生POAF的危險因素，以期為臨床制訂OPCABG患者POAF的預防和管理策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：已公開發表的觀察性研究；（2）研究對象：確診為冠心病且行OPCABG的患者，不限國籍、種族；（3）暴露因素：與OPCABG患者新發POAF相關的患者基本情況、術前疾病情況、術前用藥情況、術中因素和術后因素，有≥2項研究報告的暴露因素即納入Meta分析；（4）結局指標：OPCABG新發POAF[7-9]。排除標準：（1）無明確OPCABG后POAF診斷標準；（2）未排除術前合并心房顫動（房顫）患者；（3）非中文或英文文獻；（4）無法提取數據或數據重復的文獻；（5）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網（VIP）、中國生物醫學信息數據庫（SinoMed）。檢索時限為建庫至2022年9月。采用主題詞、自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈搭橋術、冠脈旁路移植、冠脈搭橋術、非體外循環、不停跳、心房顫動、房顫、心房纖顫、危險因素、風險因素等；英文檢索詞為：coronary artery bypass、off pump/beating heart coronary artery bypass、atrial fibrillation/auricular fibrillation*/fibrillation*、atrial/POAF、risk factors/risk factor/risk predictor等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者（第1作者和第2作者）獨立篩選文獻、提取相關資料，再交叉核對，如存爭議，雙方討論或請第3位研究者（第3作者）仲裁。文獻篩選過程中，先用NoteExpress篩出重復文獻，閱讀文獻題目及摘要，選出初步符合納入標準的文獻；再通讀全文，根據納入和排除標準，確定最終納入分析的文獻；提取資料包括：作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、年齡、新發POAF發生率、暴露因素及結局測量相關數據。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]對病例對照研究及隊列研究進行質量評價，共8個條目，滿分為9分，≥7分為高質量研究。2名研究者（第1作者、第2作者）均接受過系統的循證課程培訓，獨立進行文獻質量評價。若2位研究者評分出現爭議由第3位研究者（第3作者，省級循證護理師）仲裁。
1.5 統計學分析
采用Stata 12.0、RevMan 5.4軟件對數據進行分析。計數資料選擇比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料用加權均數差或標準化均數差為效應指標。若異質性檢驗I2≥50%或P≤0.1，提示研究間異質性較高，采用隨機效應模型，通過敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源，若異質性仍較大則進行描述性分析；反之，則采用固定效應模型。采用Egger's檢驗及漏斗圖進行發表偏倚分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 研究注冊
本研究在英國國立衛生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）PROSPERO數據庫注冊，注冊編號為：CRD42022364737。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據文獻檢索策略共檢索到OPCABG術后新發POAF危險因素相關文獻830篇，進行文獻篩選后初步納入47篇文獻進行全文閱讀，最終納入18篇文獻[1-3, 8, 11-24]；見圖1。納入研究均為病例對照研究，共6 354例OPCABG患者，其中POAF患者1 393例，非POAF患者4 961例，納入31項暴露因素。納入研究的NOS評分為6～8分；見表1。
表表 1
納入文獻的基本特征［例/%/±s/中位數（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 患者自身因素
患者自身因素包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、EuroSCOREⅡ評分、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史、頻發房性早搏（房早）或房性心動過速（房速）、腎功能不全、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腦血管病史。Meta分析結果顯示，年齡、高血壓、EuroSCOREⅡ評分、頻發房早或房速是OPCABG患者新發POAF的危險因素。性別、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腦血管病史、心肌梗死病史、腎功能不全、高脂血癥、COPD與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
表表 2
非體外循環冠狀動脈旁路移植術后新發房顫危險因素的Meta分析結果
2.2.2 術前因素
術前因素包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、左房內徑（left atrium diameter，LAD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、左主干病變、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑。Meta分析結果顯示，甘油三酯、LAD、LVEF、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、未使用β受體阻滯劑是OPCABG患者新發POAF的術前危險因素。術前CRP、肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、左主干病變、使用他汀類藥物、使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.3 術中因素
術中因素包括旁路血管支數和手術時間。Meta分析結果顯示，手術時間是OPCABG患者新發POAF的術中危險因素；旁路血管支數與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.4 術后因素
術后因素包括術后中性粒細胞和淋巴細胞水平比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和機械通氣時間。Meta分析結果顯示，機械通氣時間是OPCABG患者新發POAF的術后危險因素。術后NLR與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.5 敏感性分析
通過轉換隨機效應模型和固定效應模型進行敏感性分析。計算12項危險因素的合并效應量值及其95%CI，除甘油三酯外，其余結果未見明顯改變，表明該部分結果穩定性較好，甘油三酯在改變效應模型后研究結果發生變化，需要進一步研究證明其相關性；見表3。
表表 3
危險因素的敏感性分析結果
2.2.6 發表偏倚
采用Egger's檢驗進行發表偏倚分析。結果顯示，年齡（P=0.086）、性別（P=0.075）、吸煙史（P=0.325）、糖尿病（P=0.519）、LAD（P=0.574）、LVEF（P=0.314）、β受體阻滯劑（P=0.782）無明顯發表偏倚。
3 討論
OPCABG是治療冠心病常用的手術方式，研究[1]表明其能有效避免ONCABG因體外循環引發的全身炎癥反應、心肌缺血-再灌注損失，一定程度上減少誘發房顫等不良事件。但有學者[25-27]報道，盡管使用OPCABG，POAF發生率仍較高；本研究同樣顯示其發生率為15.40%～32.8%，處于較高水平。由此說明，可能存在除體外循環以外其他導致患者新發POAF的影響因素。盡管OPCABG術后新發POAF并不是發生持續房顫的先兆，通常使用抗心律失常藥物或電復律后可恢復為竇性心律，普通患者可耐受，但對于心功能下降及冠心病高發的老年患者，術后早期心律失常會導致患者血流動力學不穩定、心排出量降低，增加患者卒中風險，因此識別其危險因素至關重要。
3.1 患者自身因素
Meta分析結果顯示：（1）年齡是OPCABG患者新發POAF的重要危險因素。Mathew等[28]的研究表明，年齡每增加10歲，AF發生率增加75%，且年齡>70歲是POAF的高危因素；當年齡＞72歲時，POAF發生率約為＜55歲患者的4.4倍[19]。其潛在機制可能為：人體衰老過程中出現心功能進行性下降、心室重構、心肌細胞減少、剩余心肌細胞過度肥大、心肌纖維化等變化[2, 11]，引起心內傳導系統紊亂并導致異常的折返通路[3]，進而引發房顫。雖然年齡是不可干預因素，醫護人員應加強對高齡OPCABG患者的術前預防、術中管理及術后觀察，形成老年患者規范化重點管理流程。（2）高血壓是OPCABG患者新發POAF的重要危險因素之一，與既往研究[3, 12]結果相同。從病理生理角度分析：高血壓導致左心室順應性下降、舒張功能障礙、左室肥大，進而使左室充盈壓升高，冠狀動脈血流灌注減少，刺激交感神經，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）[3, 11]。另外，兒茶酚胺分泌增多、神經內分泌紊亂、循環血容量失調和炎性反應增強均可導致心肌電活動不穩定，導致房顫[13]。因此對于有高血壓的患者應提前進行干預，控制血壓在合適范圍。（3）頻發房早或房速與患者OPCABG術后新發POAF存在相關性。這可能與心房組織纖維化、激活RAAS系統有關，與高血壓引發POAF的機制相似。盡早糾正房早或房速在預防OPCABG患者新發POAF中至關重要。（4）EuroSCOREⅡ評分高的患者術后可能發生嚴重的炎癥反應，進而導致POAF的發生[29]。綜上所述，患者自身狀況是POAF不可忽略的重要因素，CABG相關指南[30]指出，術前應對患者基本情況、心血管危險因素等做全面評估，盡早發現患者自身危險因素，積極干預，全面觀察，同時給予社會支持，緩解焦慮引起的神經系統異常反應。
3.2 術前因素
Meta分析結果表明：（1）術前LAD增大、LVEF降低是OPCABG患者新發POAF的預測因素。原因可能是：心室重構或心肌纖維化，引起早期復極縮短、晚期復極延長、興奮性增加，引發心律失常，進而加重心房重構，引發POAF[31-33]。LVEF降低與CABG術后急性腎損傷、低氧血癥相關。因此，應加強對LVEF降低患者的管理，減少術后相關并發癥。（2）右冠狀動脈狹窄可能導致竇房結動脈血流中斷、減少，進而導致竇房結缺血，房內傳導延遲，誘發POAF。右冠狀動脈作為OPCABG患者新發POAF危險因素的研究有限，納入總樣本量較少，需要更多大樣本量的研究予以證實[2]。（3）冠狀動脈三支病變通常意味著患者病情較重，Lokshyn等[34]的納入3340例冠狀動脈造影患者的研究表明，在房顫組（30.5%）中，三支病變的發生率明顯高于竇性心律組（20.4%）。（4）OPCABG患者新發POAF受術前是否服用β受體阻滯劑影響。β受體阻滯劑作為第二類抗心律失常藥物，多個指南[5, 35-37]將β受體阻滯劑作為CABG術前預防性用藥列入一級推薦。有研究[21, 28]認為，術后使用β受體阻滯劑可降低POAF的發生率，而術前使用但術后停藥使POAF發病率增加91%。對于擬行OPCABG的患者，無論是否急診手術，在時間允許的情況下，建議常規行心臟超聲檢查，以識別高危患者。圍手術期可使用β受體阻滯劑預防POAF，術前使用者不建議術后立即停藥，應在患者病情穩定后循序漸進撤藥。
3.3 術中因素
對于術中相關參數，本研究發現手術時間長是OPCABG患者新發POAF的危險因素之一。OPCABG手術時間較長患者發生POAF的風險更高。可能是手術引發交感神經興奮，加之手術牽拉、心肌缺血-再灌注損傷等導致竇房結功能下降，竇房、房內傳導延遲，繼而引發房顫[38-39]。因此，醫護人員應術前合理安排手術流程，聯合麻醉科等多學科團隊，共同制定手術計劃，術中保證心肌供血，減少不必要的損傷，縮短手術時間，降低POAF發生風險。
3.4 術后因素
本研究結果顯示，機械通氣時間與OPCABG患者新發POAF密切相關。Dave[40]發現，機械通氣時間＞24 h與POAF的發生呈正相關。機械通氣時間不僅在一定程度上體現了患者病情嚴重程度，而且機械通氣時間延長會導致肺泡損傷，延緩康復進程[41]。有研究[29, 42]報道SinoSCORE評分系統對OPCABG術后機械通氣時間延長有一定的預測價值，可為術前準備、手術決策及術后干預提供參考依據。因此，建議術前應用SinoSCORE評分系統進行機械通氣時間延長風險評估。另外，指南[30]指出，CABG患者術后易出現肺功能降低，應完善術前預康復，指導患者進行呼吸訓練、有效咳嗽，縮短術后機械通氣時間；擬脫機患者，應結合血氣、胸部X線片等綜合評估，階梯調節呼吸參數，配合呼吸機進行肺康復，避免二次插管。術后炎性指標的升高與POAF發生率存在一定相關性。有學者[3]認為，術后炎性因子導致細胞內鈣超載，心房細胞有效不應期及動作電位發生改變，引發房顫；同時，鈣超載也可引起心肌細胞受損和凋亡，出現心房肌纖維化，影響心肌細胞電傳導，誘導房顫發生。NLR反映了兩個重要的免疫途徑[14]。Xu等[43]對2 766例患者數據進行Meta分析，結果顯示，NLR是心臟手術后的獨立危險因素，對POAF的發生有預測價值，但該結果在本研究中并未得到驗證，可能與納入研究較少，且部分研究未說明是術前或術后NLR有關。
本研究的局限性：（1）本研究納入文獻為單中心病例對照研究，可能會對研究結果產生一定影響；（2）本研究未納入灰色文獻，可能對研究結果產生偏倚；（3）本研究部分影響因素納入文獻和樣本量較少，可能對結果產生偏倚。因此，今后仍需要開展多中心、大樣本、更全面的流行病學研究，尤其是對圍手術期可干預因素的探索，以明確OPCABG患者發生POAF的相關危險因素。
綜上所述，高齡、高血壓、EuroSCOREⅡ評分高、頻發房早或房速、LAD增大、LVEF降低、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、未使用β受體阻滯劑、手術時間延長、機械通氣時間延長是OPCABG患者新發POAF的危險因素。因此，可綜合多種指標開發更全面有效的OPCABG患者新發POAF預測工具，以更科學地指導高危患者的識別及早期干預治療，從而降低術后并發癥發生率，改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：木楠負責研究設計，研究注冊，研究實施，數據整理與分析，論文撰寫；何秋煜、陳名桂、黎鈺晴負責數據整理與分析；王明欣負責負責研究設計，統計指導；邱寅龍、張曉璇負責研究設計，論文審閱與修改。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的常用外科手段，與傳統體外循環下CABG（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）相比，非體外循環下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）能夠降低全身系統性炎癥反應、減少主動脈插管及主動脈壁鉗夾過程中血管壁斑塊脫落等不良事件，從而降低患者的手術風險及術后并發癥發生率等[1]，尤其是高風險冠心病患者受益更多。術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）是OPCABG的常見并發癥之一，發生率為12%～40%，常見于術后2～4 d，第2 d是高峰期[2]，可能引發患者腦卒中、出血、感染、腎衰竭、心臟驟停等，延長患者住院時間，延緩康復進程，增加醫療費用[3]，甚至導致術后30 d和6個月死亡率上升2倍[4]。雖然各學會已制訂POAF相關診療共識、意見[5]，但在過去十幾年中POAF發病率并無明顯降低[4, 6]。因此，POAF的預防和管理成為亟待解決的問題。近年來有不少學者對POAF的預測因素進行研究，但各研究納入分析的危險因素和結果存在差異，且無全面總結OPCABG患者發生POAF危險因素的系統評價。本研究通過對相關研究結果進行Meta分析，明確OPCABG患者發生POAF的危險因素，以期為臨床制訂OPCABG患者POAF的預防和管理策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究類型：已公開發表的觀察性研究；（2）研究對象：確診為冠心病且行OPCABG的患者，不限國籍、種族；（3）暴露因素：與OPCABG患者新發POAF相關的患者基本情況、術前疾病情況、術前用藥情況、術中因素和術后因素，有≥2項研究報告的暴露因素即納入Meta分析；（4）結局指標：OPCABG新發POAF[7-9]。排除標準：（1）無明確OPCABG后POAF診斷標準；（2）未排除術前合并心房顫動（房顫）患者；（3）非中文或英文文獻；（4）無法提取數據或數據重復的文獻；（5）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網（VIP）、中國生物醫學信息數據庫（SinoMed）。檢索時限為建庫至2022年9月。采用主題詞、自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈搭橋術、冠脈旁路移植、冠脈搭橋術、非體外循環、不停跳、心房顫動、房顫、心房纖顫、危險因素、風險因素等；英文檢索詞為：coronary artery bypass、off pump/beating heart coronary artery bypass、atrial fibrillation/auricular fibrillation*/fibrillation*、atrial/POAF、risk factors/risk factor/risk predictor等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者（第1作者和第2作者）獨立篩選文獻、提取相關資料，再交叉核對，如存爭議，雙方討論或請第3位研究者（第3作者）仲裁。文獻篩選過程中，先用NoteExpress篩出重復文獻，閱讀文獻題目及摘要，選出初步符合納入標準的文獻；再通讀全文，根據納入和排除標準，確定最終納入分析的文獻；提取資料包括：作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、年齡、新發POAF發生率、暴露因素及結局測量相關數據。
1.4 納入研究的質量評價
采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[10]對病例對照研究及隊列研究進行質量評價，共8個條目，滿分為9分，≥7分為高質量研究。2名研究者（第1作者、第2作者）均接受過系統的循證課程培訓，獨立進行文獻質量評價。若2位研究者評分出現爭議由第3位研究者（第3作者，省級循證護理師）仲裁。
1.5 統計學分析
采用Stata 12.0、RevMan 5.4軟件對數據進行分析。計數資料選擇比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料用加權均數差或標準化均數差為效應指標。若異質性檢驗I2≥50%或P≤0.1，提示研究間異質性較高，采用隨機效應模型，通過敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源，若異質性仍較大則進行描述性分析；反之，則采用固定效應模型。采用Egger's檢驗及漏斗圖進行發表偏倚分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 研究注冊
本研究在英國國立衛生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）PROSPERO數據庫注冊，注冊編號為：CRD42022364737。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據文獻檢索策略共檢索到OPCABG術后新發POAF危險因素相關文獻830篇，進行文獻篩選后初步納入47篇文獻進行全文閱讀，最終納入18篇文獻[1-3, 8, 11-24]；見圖1。納入研究均為病例對照研究，共6 354例OPCABG患者，其中POAF患者1 393例，非POAF患者4 961例，納入31項暴露因素。納入研究的NOS評分為6～8分；見表1。
表表 1
納入文獻的基本特征［例/%/±s/中位數（范圍）］
2.2 Meta分析結果
2.2.1 患者自身因素
患者自身因素包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、EuroSCOREⅡ評分、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史、頻發房性早搏（房早）或房性心動過速（房速）、腎功能不全、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、腦血管病史。Meta分析結果顯示，年齡、高血壓、EuroSCOREⅡ評分、頻發房早或房速是OPCABG患者新發POAF的危險因素。性別、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腦血管病史、心肌梗死病史、腎功能不全、高脂血癥、COPD與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
表表 2
非體外循環冠狀動脈旁路移植術后新發房顫危險因素的Meta分析結果
2.2.2 術前因素
術前因素包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、左房內徑（left atrium diameter，LAD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、左主干病變、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑。Meta分析結果顯示，甘油三酯、LAD、LVEF、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、未使用β受體阻滯劑是OPCABG患者新發POAF的術前危險因素。術前CRP、肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、左主干病變、使用他汀類藥物、使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.3 術中因素
術中因素包括旁路血管支數和手術時間。Meta分析結果顯示，手術時間是OPCABG患者新發POAF的術中危險因素；旁路血管支數與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.4 術后因素
術后因素包括術后中性粒細胞和淋巴細胞水平比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和機械通氣時間。Meta分析結果顯示，機械通氣時間是OPCABG患者新發POAF的術后危險因素。術后NLR與OPCABG患者新發POAF無關；見表2。
2.2.5 敏感性分析
通過轉換隨機效應模型和固定效應模型進行敏感性分析。計算12項危險因素的合并效應量值及其95%CI，除甘油三酯外，其余結果未見明顯改變，表明該部分結果穩定性較好，甘油三酯在改變效應模型后研究結果發生變化，需要進一步研究證明其相關性；見表3。
表表 3
危險因素的敏感性分析結果
2.2.6 發表偏倚
采用Egger's檢驗進行發表偏倚分析。結果顯示，年齡（P=0.086）、性別（P=0.075）、吸煙史（P=0.325）、糖尿病（P=0.519）、LAD（P=0.574）、LVEF（P=0.314）、β受體阻滯劑（P=0.782）無明顯發表偏倚。
3 討論
OPCABG是治療冠心病常用的手術方式，研究[1]表明其能有效避免ONCABG因體外循環引發的全身炎癥反應、心肌缺血-再灌注損失，一定程度上減少誘發房顫等不良事件。但有學者[25-27]報道，盡管使用OPCABG，POAF發生率仍較高；本研究同樣顯示其發生率為15.40%～32.8%，處于較高水平。由此說明，可能存在除體外循環以外其他導致患者新發POAF的影響因素。盡管OPCABG術后新發POAF并不是發生持續房顫的先兆，通常使用抗心律失常藥物或電復律后可恢復為竇性心律，普通患者可耐受，但對于心功能下降及冠心病高發的老年患者，術后早期心律失常會導致患者血流動力學不穩定、心排出量降低，增加患者卒中風險，因此識別其危險因素至關重要。
3.1 患者自身因素
Meta分析結果顯示：（1）年齡是OPCABG患者新發POAF的重要危險因素。Mathew等[28]的研究表明，年齡每增加10歲，AF發生率增加75%，且年齡>70歲是POAF的高危因素；當年齡＞72歲時，POAF發生率約為＜55歲患者的4.4倍[19]。其潛在機制可能為：人體衰老過程中出現心功能進行性下降、心室重構、心肌細胞減少、剩余心肌細胞過度肥大、心肌纖維化等變化[2, 11]，引起心內傳導系統紊亂并導致異常的折返通路[3]，進而引發房顫。雖然年齡是不可干預因素，醫護人員應加強對高齡OPCABG患者的術前預防、術中管理及術后觀察，形成老年患者規范化重點管理流程。（2）高血壓是OPCABG患者新發POAF的重要危險因素之一，與既往研究[3, 12]結果相同。從病理生理角度分析：高血壓導致左心室順應性下降、舒張功能障礙、左室肥大，進而使左室充盈壓升高，冠狀動脈血流灌注減少，刺激交感神經，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）[3, 11]。另外，兒茶酚胺分泌增多、神經內分泌紊亂、循環血容量失調和炎性反應增強均可導致心肌電活動不穩定，導致房顫[13]。因此對于有高血壓的患者應提前進行干預，控制血壓在合適范圍。（3）頻發房早或房速與患者OPCABG術后新發POAF存在相關性。這可能與心房組織纖維化、激活RAAS系統有關，與高血壓引發POAF的機制相似。盡早糾正房早或房速在預防OPCABG患者新發POAF中至關重要。（4）EuroSCOREⅡ評分高的患者術后可能發生嚴重的炎癥反應，進而導致POAF的發生[29]。綜上所述，患者自身狀況是POAF不可忽略的重要因素，CABG相關指南[30]指出，術前應對患者基本情況、心血管危險因素等做全面評估，盡早發現患者自身危險因素，積極干預，全面觀察，同時給予社會支持，緩解焦慮引起的神經系統異常反應。
3.2 術前因素
Meta分析結果表明：（1）術前LAD增大、LVEF降低是OPCABG患者新發POAF的預測因素。原因可能是：心室重構或心肌纖維化，引起早期復極縮短、晚期復極延長、興奮性增加，引發心律失常，進而加重心房重構，引發POAF[31-33]。LVEF降低與CABG術后急性腎損傷、低氧血癥相關。因此，應加強對LVEF降低患者的管理，減少術后相關并發癥。（2）右冠狀動脈狹窄可能導致竇房結動脈血流中斷、減少，進而導致竇房結缺血，房內傳導延遲，誘發POAF。右冠狀動脈作為OPCABG患者新發POAF危險因素的研究有限，納入總樣本量較少，需要更多大樣本量的研究予以證實[2]。（3）冠狀動脈三支病變通常意味著患者病情較重，Lokshyn等[34]的納入3340例冠狀動脈造影患者的研究表明，在房顫組（30.5%）中，三支病變的發生率明顯高于竇性心律組（20.4%）。（4）OPCABG患者新發POAF受術前是否服用β受體阻滯劑影響。β受體阻滯劑作為第二類抗心律失常藥物，多個指南[5, 35-37]將β受體阻滯劑作為CABG術前預防性用藥列入一級推薦。有研究[21, 28]認為，術后使用β受體阻滯劑可降低POAF的發生率，而術前使用但術后停藥使POAF發病率增加91%。對于擬行OPCABG的患者，無論是否急診手術，在時間允許的情況下，建議常規行心臟超聲檢查，以識別高危患者。圍手術期可使用β受體阻滯劑預防POAF，術前使用者不建議術后立即停藥，應在患者病情穩定后循序漸進撤藥。
3.3 術中因素
對于術中相關參數，本研究發現手術時間長是OPCABG患者新發POAF的危險因素之一。OPCABG手術時間較長患者發生POAF的風險更高。可能是手術引發交感神經興奮，加之手術牽拉、心肌缺血-再灌注損傷等導致竇房結功能下降，竇房、房內傳導延遲，繼而引發房顫[38-39]。因此，醫護人員應術前合理安排手術流程，聯合麻醉科等多學科團隊，共同制定手術計劃，術中保證心肌供血，減少不必要的損傷，縮短手術時間，降低POAF發生風險。
3.4 術后因素
本研究結果顯示，機械通氣時間與OPCABG患者新發POAF密切相關。Dave[40]發現，機械通氣時間＞24 h與POAF的發生呈正相關。機械通氣時間不僅在一定程度上體現了患者病情嚴重程度，而且機械通氣時間延長會導致肺泡損傷，延緩康復進程[41]。有研究[29, 42]報道SinoSCORE評分系統對OPCABG術后機械通氣時間延長有一定的預測價值，可為術前準備、手術決策及術后干預提供參考依據。因此，建議術前應用SinoSCORE評分系統進行機械通氣時間延長風險評估。另外，指南[30]指出，CABG患者術后易出現肺功能降低，應完善術前預康復，指導患者進行呼吸訓練、有效咳嗽，縮短術后機械通氣時間；擬脫機患者，應結合血氣、胸部X線片等綜合評估，階梯調節呼吸參數，配合呼吸機進行肺康復，避免二次插管。術后炎性指標的升高與POAF發生率存在一定相關性。有學者[3]認為，術后炎性因子導致細胞內鈣超載，心房細胞有效不應期及動作電位發生改變，引發房顫；同時，鈣超載也可引起心肌細胞受損和凋亡，出現心房肌纖維化，影響心肌細胞電傳導，誘導房顫發生。NLR反映了兩個重要的免疫途徑[14]。Xu等[43]對2 766例患者數據進行Meta分析，結果顯示，NLR是心臟手術后的獨立危險因素，對POAF的發生有預測價值，但該結果在本研究中并未得到驗證，可能與納入研究較少，且部分研究未說明是術前或術后NLR有關。
本研究的局限性：（1）本研究納入文獻為單中心病例對照研究，可能會對研究結果產生一定影響；（2）本研究未納入灰色文獻，可能對研究結果產生偏倚；（3）本研究部分影響因素納入文獻和樣本量較少，可能對結果產生偏倚。因此，今后仍需要開展多中心、大樣本、更全面的流行病學研究，尤其是對圍手術期可干預因素的探索，以明確OPCABG患者發生POAF的相關危險因素。
綜上所述，高齡、高血壓、EuroSCOREⅡ評分高、頻發房早或房速、LAD增大、LVEF降低、合并右冠狀動脈狹窄、冠狀動脈三支病變、未使用β受體阻滯劑、手術時間延長、機械通氣時間延長是OPCABG患者新發POAF的危險因素。因此，可綜合多種指標開發更全面有效的OPCABG患者新發POAF預測工具，以更科學地指導高危患者的識別及早期干預治療，從而降低術后并發癥發生率，改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：木楠負責研究設計，研究注冊，研究實施，數據整理與分析，論文撰寫；何秋煜、陳名桂、黎鈺晴負責數據整理與分析；王明欣負責負責研究設計，統計指導；邱寅龍、張曉璇負責研究設計，論文審閱與修改。
