引用本文： 魯超, 曹忠明, 鐘鋒, 王晟, 梁杰賢. 新生兒心臟術后急性腎損傷的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(9): 1294-1299. doi: 10.7507/1007-4848.202212004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
約30%～45%的患兒心臟手術后會合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），而開胸心臟術后AKI能夠預測圍術期短期并發癥甚至死亡風險[1-2]。盡管目前兒童AKI相關的研究比較豐富，然而大多數研究[3-4]都將新生兒排除在外，少部分新生兒心臟術后AKI方面的研究納入的患兒數量偏少，結果差異也較大。在心臟手術圍術期過程中許多因素都會導致術后AKI，包括患兒年齡、體重、手術方式、體外循環方式、深低溫停循環等[5-7]。研究[8-9]表明，新生兒心臟術后AKI與院內并發癥、機械通氣時間、住院時間以及圍術期死亡顯著相關，密切關注高危患者和早期識別新生兒腎功能變化是改善患兒預后的關鍵。
本研究總結了我院單中心新生兒病歷資料，分析新生兒心臟術后AKI的危險因素，探討新生兒心臟術后合并AKI是否與圍術期短期結局（如住院時間、術后通氣時間、住院死亡率等）獨立相關，為高危患兒的早期識別和圍術期干預提供臨床指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性納入2014年1月—2021年9月在廣東省人民醫院行先天性心臟病手術的新生兒（0～28 d）。排除標準：單純動脈導管結扎手術、術前合并嚴重腎功能減退、資料不全患者。根據術后是否發生AKI將患兒分為AKI組和非AKI組。
1.2 資料收集
所有患者的研究資料都從電子或者紙質病歷系統中獲得。
術前資料：出生體重、性別、出生時Apgar評分（1 min、5 min）、身高、胎齡、手術時年齡和體重、血肌酐、紅細胞含量、白細胞含量、血小板含量、凝血酶原時間、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血尿素氮、白蛋白、心肌酶、術前新生兒ICU住院時間、術前機械通氣、血清乳酸水平、既往腎功能異常和其他合并癥（如心功能不全、遺傳基因異常、肺透明膜病、壞死性小腸結腸炎或缺氧缺血性腦病等）。
術中資料：是否急診手術、診斷分類、是否根治手術、有創血壓、體外循環時間、胸外科醫師學會-歐洲心胸外科協會手術風險分級（STAT）、主動脈阻斷時間、最低體溫、失血量、尿量、深低溫停循環時間和輸液情況。
術后資料：進入ICU時的第1次血氣分析（乳酸值、乳酸值上升是否>5 mmol/L、血糖等）和正性肌力藥物評分（vasoactive-inotropic score，VIS）、機械通氣持續時間、血清乳酸水平、尿量（以6 h為單位進行計算）、腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）、術后住院時間、住院費用、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和是否死亡以及死亡時間和原因。
VIS按照如下公式進行計算：VIS=100×腎上腺素+100×去甲腎上腺素+多巴胺+10×米力農+多巴酚丁胺，單位統一為μg/（kg·min）[10]。手術風險分級參考O'Brien等[11]的方法。死亡指圍術期院內死亡。
1.3 AKI的定義
AKI主要根據患兒血肌酐和/或尿量變化進行分期，RRT方式包括腹膜透析和血液透析，具體參考新生兒KDIGO標準[12]。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 23.0進行統計分析。所有資料按術前、術中和術后的特點進行分類。連續正態分布變量以均數±標準差（
±s）描述，連續偏態分布變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。分類變量以頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。心臟術后的機械通氣時間和住院時間為連續偏態分布變量，本文將機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）和住院時間延長（prolonged length of stay，PLOS）定義為≥第75百分位數。單因素分析中所有P<0.1的變量均納入多因素logistic回歸模型，探討AKI與PMV、PLOS和院內死亡之間的關系。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
該研究獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準（KY-Q-2021-018-02），并豁免患者知情同意。該研究遵照STROBE報告規范和世界醫學會隊列研究道德規范執行。
2 結果
2.1 患者臨床資料
2014年1月—2021年9月，共889例新生兒行先天性心臟病手術，其中206例只接受了單純動脈導管結扎手術，15例術前合并嚴重腎功能減退，59例資料不全無法分析。最終納入609例患兒，其中男395例、女214例。手術年齡1.0～28.0 d，手術體重1.9～4.8 kg。139例心臟術后發生AKI，其中79例（13.0%）AKI 1期，24例（3.9%）AKI 2期，36例（5.9%）AKI 3期，81.1%的AKI患兒術后發生AKI的時間在術后48 h內。全組患兒的中位出生胎齡為39周，術后中位機械通氣時間為5 d，術后中位住院時間為17 d。共24例（3.9%）患兒術后需要透析輔助治療，29例（4.8%）患兒術后需要ECMO輔助治療，56例（9.2%）患兒術后院內死亡。在所有手術類型中，最常見的手術類型為大動脈調轉術（n=173）。
2.2 術后AKI影響因素的單因素和多因素分析
單因素分析顯示：手術時體重較輕、術前血清纖維蛋白含量較低、術前血清總膽紅素較高、急診手術、術前左心功能障礙、STAT手術分級≥4級、術中體外循環時間較長、術中主動脈阻斷時間較長、術中最低體溫較低、術中血小板輸注量較多、術中尿量較少、術中失血量較多、術中深低溫停循環時間較長、術中紅細胞輸注量較多、術后轉入ICU時血清乳酸含量相較術前升高>5 mmol/L及VIS評分較高等與心臟術后AKI相關；見表1。
表1
新生兒心臟術后急性腎損傷的單因素分析［例（%）/M（P25，P75）］
多因素logistic回歸分析顯示：術中尿量較少［OR=0.96，95%CI（0.94，0.99），P=0.005］、術中紅細胞輸注量較多［OR=1.49，95%CI（1.16，1.91），P=0.002］、術中深低溫停循環時間較長［OR=1.02，95%CI（1.00，1.04），P=0.020］、轉入ICU時VIS評分較高［OR=1.03，95%CI（1.01，1.04），P<0.001］、轉入ICU時血清乳酸升高>5 mmol/L［OR=2.90，95%CI（1.76，4.76），P<0.001］是心臟術后AKI的獨立危險因素；見表2。
表2
新生兒心臟術后急性腎損傷的多因素logistic回歸分析
2.3 AKI與心臟術后早期結局的關系
心臟術后合并AKI患兒院內中位機械通氣時間明顯延長［10.0（3.0，18.0）d vs. 4.0（2.0，10.0）d，P=0.018］，院內PMV發生率明顯升高（34.5% vs. 23.8%，P=0.024）；中位住院時間明顯延長［22.0（14.0，38.0）d vs. 16.0（7.0，27.0）d，P=0.022］，PLOS發生率明顯升高（15.8% vs. 8.5%，P=0.030）；死亡率明顯升高（31.7% vs. 2.6%，P<0.001）。
多因素logistic回歸分析顯示，心臟術后AKI是院內死亡率增加的獨立危險因素［OR=12.61，95%CI（3.00，37.48），P<0.001］，但不是術后院內PMV［OR=1.10，95%CI（0.50，2.10），P=0.809］和PLOS［OR=1.94，95%CI（0.84，3.86），P=0.185］的獨立危險因素；見表3。
表3
急性腎損傷與術后早期結局相關性的多因素logistic回歸分析
3 討論
雖然近年來關于AKI的研究逐漸增多，但是對于新生兒心臟術后AKI的模式和風險因素仍知之甚少[13-14]。目前許多關于AKI的研究之所以剔除新生兒的一部分原因是新生兒心臟手術在單中心數量有限，不容易統計分析；另一部分原因是不同中心對新生兒心臟術后AKI的具體定義仍然無法統一，導致多中心結果匯總后關于AKI的臨床結局存在較大偏倚。新生兒腎臟生理學的許多特征，如腎毛細血管和腎小管不成熟，導致其對腎臟毒性藥物、圍術期腎臟缺血-再灌注損傷、敗血癥、缺氧等更為敏感。新生兒期復雜心臟手術，包括需要更長體外循環時間的Norwood手術或者大動脈轉位手術等，術后并發AKI的幾率明顯高于兒童或成人心臟病患者[15-17]。多項研究[6,9]表明，新生兒心臟術后AKI發生率與術后并發生癥發生率及死亡率的增加顯著相關，而密切關注AKI高危患者、及早發現腎功能變化并在早期積極干預是改善新生兒心臟術后并發癥發生率與死亡率的關鍵。
許多危險因素可能導致新生兒心臟術后發生AKI，包括患兒年齡、體重、術前并發癥、手術類型、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間以及術后并發癥等[6,9,14]。目前單中心關于AKI的新生兒心臟手術數量普遍較少，不同研究的新生兒AKI具體定義仍然無法統一，統計結果偏倚較大[18]。我們根據最新的新生兒KDIGO標準，發現新生兒心臟手術期間尿量較少、紅細胞輸注量較多、深低溫停循環時間較長、術后轉入ICU時VIS評分較高及血清乳酸升高>5 mmol/L的患者更可能發生AKI。Wernovsky等[19]最初把VIS評分用于心臟手術圍術期的血管活性藥物的量化，隨后Gaies等[20]將其改良后用于評估心臟術后心功能狀態。多項單中心以及多中心研究[21-23]發現，VIS評分可以用于預測嬰幼兒圍術期的機械通氣時間、住院時間、圍術期AKI等并發癥。而與之相似的是，我們的研究結果發現術后轉入ICU時VIS評分較高是新生兒心臟術后AKI的獨立危險因素。乳酸是組織低灌注的常用臨床標記物，而高乳酸血癥常見于心臟手術患兒，而體外循環心臟手術患兒更易發生高乳酸血癥。目前不少研究認為高乳酸血癥與心臟術后并發癥發生率及死亡率增加顯著相關，但高乳酸血癥與心臟術后AKI之間的關系目前研究[23-24]較少。Radovic等[23]發現體外循環手術后血清乳酸濃度升高是術后AKI的預測因子，在術后乳酸濃度≥4 mmol/L時預測效果最好。Mak等[25]發現持續性高乳酸血癥對術后AKI的預測效果更佳。而本研究提示，轉入ICU時血清乳酸升高>5 mmol/L的患者更可能發生AKI。深低溫停循環主要用于嬰幼兒復雜心臟畸形的矯治和升主動脈、主動脈弓手術，深低溫停循環時間越長，全身器官缺血-再灌注損傷風險越大。不少研究[26]顯示，深低溫停循環的應用與心臟手術圍術期AKI的發生明顯相關，而我們的研究也證實了這一點。雖然輸注紅細胞能夠增加組織氧供，改善器官灌注，不過也有一些研究認為，心臟手術期間輸注紅細胞是術后發生AKI的獨立危險因素。有Meta分析[18]表明，手術期間每輸注1單位的紅細胞，心臟術后患者發生AKI的風險增加10%～20%，而輸注紅細胞易誘發術后AKI的可能機制包括存儲的紅細胞供氧能力受損、輸血相關的嚴重反應、輸血相關的體外循環下溶血以及氧化應激傾向。雖然尿量與AKI之間的關系已經被許多研究證實，但由于相關混淆因素較多，研究結果也不盡相同，而主要區別點在于時間窗的不同[8,13,27]。與Alkhairy等[28]的研究結果相似，我們發現新生兒心臟手術期間尿量可預測術后AKI，這能幫助臨床醫師更早識別出高危患兒，進行早期干預并改善其整體預后。
關于術后相關結局指標，我們的研究表明，新生兒圍術期AKI與更長的ICU住院時間和更高的住院死亡率密切相關。新生兒心臟術后合并AKI的患兒中位機械通氣時間和住院時間明顯延長，PMV和PLOS發生率明顯升高，患兒死亡率明顯升高。與文獻[29-30]報道一致，我們發現心臟術后AKI是院內死亡率增加的獨立危險因素，不過心臟手術圍術期合并AKI的患兒中長期結局仍有待探討。既往認為，患兒的年齡越小，ICU住院時間越長，不過由于本研究納入的患兒都為新生兒，未專門探討新生兒日齡對ICU住院時間的影響。與文獻[6,30]報道相似，我們的研究發現AKI與患兒術后機械通氣時間相關性比較明顯，而術后院內PMV同樣會使患兒的總住院時間整體延長。多因素logistic回歸分析發現AKI不是影響術后院內PMV和PLOS的獨立危險因素。術后其他相關的危險因素，如術后感染、術后敗血癥、非計劃再次手術等對術后機械通氣時間的影響也非常大。未來的研究需要進一步探討心臟手術圍術期合并AKI的患兒中長期結局以及影響其預后的危險因素。一些新型AKI血液或尿液生物標記物也許對AKI的早期診斷及治療有重要意義。
綜上所述，我們的研究顯示新生兒開胸心臟術后AKI發生率較高，術中尿量較少、術中紅細胞輸注量較多、術中深低溫停循環時間較長、轉入ICU時VIS評分較高及血清乳酸升高>5 mmol/L是其獨立危險因素，而新生兒心臟術后AKI又是圍術期死亡的獨立危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：魯超負責論文初稿撰寫與修改，數據整理與分析；魯超、曹忠明、鐘鋒負責數據收集與整理；王晟負責論文校對與審閱；梁杰賢負責論文設計與分析。
約30%～45%的患兒心臟手術后會合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），而開胸心臟術后AKI能夠預測圍術期短期并發癥甚至死亡風險[1-2]。盡管目前兒童AKI相關的研究比較豐富，然而大多數研究[3-4]都將新生兒排除在外，少部分新生兒心臟術后AKI方面的研究納入的患兒數量偏少，結果差異也較大。在心臟手術圍術期過程中許多因素都會導致術后AKI，包括患兒年齡、體重、手術方式、體外循環方式、深低溫停循環等[5-7]。研究[8-9]表明，新生兒心臟術后AKI與院內并發癥、機械通氣時間、住院時間以及圍術期死亡顯著相關，密切關注高危患者和早期識別新生兒腎功能變化是改善患兒預后的關鍵。
本研究總結了我院單中心新生兒病歷資料，分析新生兒心臟術后AKI的危險因素，探討新生兒心臟術后合并AKI是否與圍術期短期結局（如住院時間、術后通氣時間、住院死亡率等）獨立相關，為高危患兒的早期識別和圍術期干預提供臨床指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性納入2014年1月—2021年9月在廣東省人民醫院行先天性心臟病手術的新生兒（0～28 d）。排除標準：單純動脈導管結扎手術、術前合并嚴重腎功能減退、資料不全患者。根據術后是否發生AKI將患兒分為AKI組和非AKI組。
1.2 資料收集
所有患者的研究資料都從電子或者紙質病歷系統中獲得。
術前資料：出生體重、性別、出生時Apgar評分（1 min、5 min）、身高、胎齡、手術時年齡和體重、血肌酐、紅細胞含量、白細胞含量、血小板含量、凝血酶原時間、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血尿素氮、白蛋白、心肌酶、術前新生兒ICU住院時間、術前機械通氣、血清乳酸水平、既往腎功能異常和其他合并癥（如心功能不全、遺傳基因異常、肺透明膜病、壞死性小腸結腸炎或缺氧缺血性腦病等）。
術中資料：是否急診手術、診斷分類、是否根治手術、有創血壓、體外循環時間、胸外科醫師學會-歐洲心胸外科協會手術風險分級（STAT）、主動脈阻斷時間、最低體溫、失血量、尿量、深低溫停循環時間和輸液情況。
術后資料：進入ICU時的第1次血氣分析（乳酸值、乳酸值上升是否>5 mmol/L、血糖等）和正性肌力藥物評分（vasoactive-inotropic score，VIS）、機械通氣持續時間、血清乳酸水平、尿量（以6 h為單位進行計算）、腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）、術后住院時間、住院費用、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和是否死亡以及死亡時間和原因。
VIS按照如下公式進行計算：VIS=100×腎上腺素+100×去甲腎上腺素+多巴胺+10×米力農+多巴酚丁胺，單位統一為μg/（kg·min）[10]。手術風險分級參考O'Brien等[11]的方法。死亡指圍術期院內死亡。
1.3 AKI的定義
AKI主要根據患兒血肌酐和/或尿量變化進行分期，RRT方式包括腹膜透析和血液透析，具體參考新生兒KDIGO標準[12]。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics 23.0進行統計分析。所有資料按術前、術中和術后的特點進行分類。連續正態分布變量以均數±標準差（±s）描述，連續偏態分布變量以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。分類變量以頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。心臟術后的機械通氣時間和住院時間為連續偏態分布變量，本文將機械通氣時間延長（prolonged mechanical ventilation，PMV）和住院時間延長（prolonged length of stay，PLOS）定義為≥第75百分位數。單因素分析中所有P<0.1的變量均納入多因素logistic回歸模型，探討AKI與PMV、PLOS和院內死亡之間的關系。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
該研究獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準（KY-Q-2021-018-02），并豁免患者知情同意。該研究遵照STROBE報告規范和世界醫學會隊列研究道德規范執行。
2 結果
2.1 患者臨床資料
2014年1月—2021年9月，共889例新生兒行先天性心臟病手術，其中206例只接受了單純動脈導管結扎手術，15例術前合并嚴重腎功能減退，59例資料不全無法分析。最終納入609例患兒，其中男395例、女214例。手術年齡1.0～28.0 d，手術體重1.9～4.8 kg。139例心臟術后發生AKI，其中79例（13.0%）AKI 1期，24例（3.9%）AKI 2期，36例（5.9%）AKI 3期，81.1%的AKI患兒術后發生AKI的時間在術后48 h內。全組患兒的中位出生胎齡為39周，術后中位機械通氣時間為5 d，術后中位住院時間為17 d。共24例（3.9%）患兒術后需要透析輔助治療，29例（4.8%）患兒術后需要ECMO輔助治療，56例（9.2%）患兒術后院內死亡。在所有手術類型中，最常見的手術類型為大動脈調轉術（n=173）。
2.2 術后AKI影響因素的單因素和多因素分析
單因素分析顯示：手術時體重較輕、術前血清纖維蛋白含量較低、術前血清總膽紅素較高、急診手術、術前左心功能障礙、STAT手術分級≥4級、術中體外循環時間較長、術中主動脈阻斷時間較長、術中最低體溫較低、術中血小板輸注量較多、術中尿量較少、術中失血量較多、術中深低溫停循環時間較長、術中紅細胞輸注量較多、術后轉入ICU時血清乳酸含量相較術前升高>5 mmol/L及VIS評分較高等與心臟術后AKI相關；見表1。
表1
新生兒心臟術后急性腎損傷的單因素分析［例（%）/M（P25，P75）］
多因素logistic回歸分析顯示：術中尿量較少［OR=0.96，95%CI（0.94，0.99），P=0.005］、術中紅細胞輸注量較多［OR=1.49，95%CI（1.16，1.91），P=0.002］、術中深低溫停循環時間較長［OR=1.02，95%CI（1.00，1.04），P=0.020］、轉入ICU時VIS評分較高［OR=1.03，95%CI（1.01，1.04），P<0.001］、轉入ICU時血清乳酸升高>5 mmol/L［OR=2.90，95%CI（1.76，4.76），P<0.001］是心臟術后AKI的獨立危險因素；見表2。
表2
新生兒心臟術后急性腎損傷的多因素logistic回歸分析
2.3 AKI與心臟術后早期結局的關系
心臟術后合并AKI患兒院內中位機械通氣時間明顯延長［10.0（3.0，18.0）d vs. 4.0（2.0，10.0）d，P=0.018］，院內PMV發生率明顯升高（34.5% vs. 23.8%，P=0.024）；中位住院時間明顯延長［22.0（14.0，38.0）d vs. 16.0（7.0，27.0）d，P=0.022］，PLOS發生率明顯升高（15.8% vs. 8.5%，P=0.030）；死亡率明顯升高（31.7% vs. 2.6%，P<0.001）。
多因素logistic回歸分析顯示，心臟術后AKI是院內死亡率增加的獨立危險因素［OR=12.61，95%CI（3.00，37.48），P<0.001］，但不是術后院內PMV［OR=1.10，95%CI（0.50，2.10），P=0.809］和PLOS［OR=1.94，95%CI（0.84，3.86），P=0.185］的獨立危險因素；見表3。
表3
急性腎損傷與術后早期結局相關性的多因素logistic回歸分析
3 討論
雖然近年來關于AKI的研究逐漸增多，但是對于新生兒心臟術后AKI的模式和風險因素仍知之甚少[13-14]。目前許多關于AKI的研究之所以剔除新生兒的一部分原因是新生兒心臟手術在單中心數量有限，不容易統計分析；另一部分原因是不同中心對新生兒心臟術后AKI的具體定義仍然無法統一，導致多中心結果匯總后關于AKI的臨床結局存在較大偏倚。新生兒腎臟生理學的許多特征，如腎毛細血管和腎小管不成熟，導致其對腎臟毒性藥物、圍術期腎臟缺血-再灌注損傷、敗血癥、缺氧等更為敏感。新生兒期復雜心臟手術，包括需要更長體外循環時間的Norwood手術或者大動脈轉位手術等，術后并發AKI的幾率明顯高于兒童或成人心臟病患者[15-17]。多項研究[6,9]表明，新生兒心臟術后AKI發生率與術后并發生癥發生率及死亡率的增加顯著相關，而密切關注AKI高危患者、及早發現腎功能變化并在早期積極干預是改善新生兒心臟術后并發癥發生率與死亡率的關鍵。
許多危險因素可能導致新生兒心臟術后發生AKI，包括患兒年齡、體重、術前并發癥、手術類型、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間以及術后并發癥等[6,9,14]。目前單中心關于AKI的新生兒心臟手術數量普遍較少，不同研究的新生兒AKI具體定義仍然無法統一，統計結果偏倚較大[18]。我們根據最新的新生兒KDIGO標準，發現新生兒心臟手術期間尿量較少、紅細胞輸注量較多、深低溫停循環時間較長、術后轉入ICU時VIS評分較高及血清乳酸升高>5 mmol/L的患者更可能發生AKI。Wernovsky等[19]最初把VIS評分用于心臟手術圍術期的血管活性藥物的量化，隨后Gaies等[20]將其改良后用于評估心臟術后心功能狀態。多項單中心以及多中心研究[21-23]發現，VIS評分可以用于預測嬰幼兒圍術期的機械通氣時間、住院時間、圍術期AKI等并發癥。而與之相似的是，我們的研究結果發現術后轉入ICU時VIS評分較高是新生兒心臟術后AKI的獨立危險因素。乳酸是組織低灌注的常用臨床標記物，而高乳酸血癥常見于心臟手術患兒，而體外循環心臟手術患兒更易發生高乳酸血癥。目前不少研究認為高乳酸血癥與心臟術后并發癥發生率及死亡率增加顯著相關，但高乳酸血癥與心臟術后AKI之間的關系目前研究[23-24]較少。Radovic等[23]發現體外循環手術后血清乳酸濃度升高是術后AKI的預測因子，在術后乳酸濃度≥4 mmol/L時預測效果最好。Mak等[25]發現持續性高乳酸血癥對術后AKI的預測效果更佳。而本研究提示，轉入ICU時血清乳酸升高>5 mmol/L的患者更可能發生AKI。深低溫停循環主要用于嬰幼兒復雜心臟畸形的矯治和升主動脈、主動脈弓手術，深低溫停循環時間越長，全身器官缺血-再灌注損傷風險越大。不少研究[26]顯示，深低溫停循環的應用與心臟手術圍術期AKI的發生明顯相關，而我們的研究也證實了這一點。雖然輸注紅細胞能夠增加組織氧供，改善器官灌注，不過也有一些研究認為，心臟手術期間輸注紅細胞是術后發生AKI的獨立危險因素。有Meta分析[18]表明，手術期間每輸注1單位的紅細胞，心臟術后患者發生AKI的風險增加10%～20%，而輸注紅細胞易誘發術后AKI的可能機制包括存儲的紅細胞供氧能力受損、輸血相關的嚴重反應、輸血相關的體外循環下溶血以及氧化應激傾向。雖然尿量與AKI之間的關系已經被許多研究證實，但由于相關混淆因素較多，研究結果也不盡相同，而主要區別點在于時間窗的不同[8,13,27]。與Alkhairy等[28]的研究結果相似，我們發現新生兒心臟手術期間尿量可預測術后AKI，這能幫助臨床醫師更早識別出高危患兒，進行早期干預并改善其整體預后。
關于術后相關結局指標，我們的研究表明，新生兒圍術期AKI與更長的ICU住院時間和更高的住院死亡率密切相關。新生兒心臟術后合并AKI的患兒中位機械通氣時間和住院時間明顯延長，PMV和PLOS發生率明顯升高，患兒死亡率明顯升高。與文獻[29-30]報道一致，我們發現心臟術后AKI是院內死亡率增加的獨立危險因素，不過心臟手術圍術期合并AKI的患兒中長期結局仍有待探討。既往認為，患兒的年齡越小，ICU住院時間越長，不過由于本研究納入的患兒都為新生兒，未專門探討新生兒日齡對ICU住院時間的影響。與文獻[6,30]報道相似，我們的研究發現AKI與患兒術后機械通氣時間相關性比較明顯，而術后院內PMV同樣會使患兒的總住院時間整體延長。多因素logistic回歸分析發現AKI不是影響術后院內PMV和PLOS的獨立危險因素。術后其他相關的危險因素，如術后感染、術后敗血癥、非計劃再次手術等對術后機械通氣時間的影響也非常大。未來的研究需要進一步探討心臟手術圍術期合并AKI的患兒中長期結局以及影響其預后的危險因素。一些新型AKI血液或尿液生物標記物也許對AKI的早期診斷及治療有重要意義。
綜上所述，我們的研究顯示新生兒開胸心臟術后AKI發生率較高，術中尿量較少、術中紅細胞輸注量較多、術中深低溫停循環時間較長、轉入ICU時VIS評分較高及血清乳酸升高>5 mmol/L是其獨立危險因素，而新生兒心臟術后AKI又是圍術期死亡的獨立危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：魯超負責論文初稿撰寫與修改，數據整理與分析；魯超、曹忠明、鐘鋒負責數據收集與整理；王晟負責論文校對與審閱；梁杰賢負責論文設計與分析。
