引用本文： 黃德榮, 馮壹, 文慶, 廖遠峰, 羅剛, 劉達興. 全動脈化冠狀動脈旁路移植術治療左心功能低下冠心病多支病變的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1826-1831. doi: 10.7507/1007-4848.202303055 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）是常見的心血管疾病。隨著國內人口老齡化進程加快，其發病率正逐年上升。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）較經皮冠狀動脈支架更具優勢，是CAD（尤其是左主干病變和多支血管病變患者）的主要治療方式。傳統應用左側乳內動脈（ left internal mammary artery，LIMA）+大隱靜脈作為橋血管的搭橋方式被普遍使用，但大隱靜脈通暢率低，有文獻[1]報道其5年和10年通暢率分別為75%～86%和55%～60%。近年來，采用全動脈橋（雙側乳內動脈，左或/和右橈動脈）的手術方案使橋血管10年以上通暢率＞85%[2-3]。但該手術方式存在手術難度大、技術要求高、手術時間長等問題，使其廣泛應用受到質疑，尤其是合并左心室功能低下者，能否獲益尚無定論。故本研究旨在評價全動脈化CABG在低左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）患者中的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2016年1月—2019年7月于我院診斷為CAD并行CABG患者的臨床資料。納入標準：（1）診斷為CAD：冠狀動脈造影提示以左冠病變為主的兩支或以上病變者；（2）術前心臟彩色超聲（彩超）LVEF測量值≤40%；（3）單純行CABG。排除標準：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）合并其他心內手術如室壁瘤切除、瓣膜置換等；（3）伴其他器官、系統功能嚴重異常；（4）術后不能定期隨訪者。
根據橋血管的不同將患者分為全動脈化血運重建組（TAR組）和常規組（CON組）。
1.2 術前準備
所有患者術前需詳細詢間病史，包括心絞痛發生和心功能情況，是否發生過心肌梗死以及發生時間、次數，有無合并癥如高血壓、高血脂、糖尿病等；術前需完善心電圖、心臟彩超［記錄左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF值等］、冠狀動脈造影、雙上肢動脈彩超或下肢靜脈彩超以及常規生化檢查（如心肌酶、腦鈉肽等）。
1.3 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環下進行，胸骨正中切口。TAR組根據橋血管需要獲取雙側乳內動脈、左和/或右橈動脈；CON組獲取LIMA、大隱靜脈，根據長度需要可能獲取雙側大隱靜脈。CON組重建方式如下：LIMA-前降支，大隱靜脈吻合后降支、鈍緣支、對角支，先吻合靜脈橋近端及前降支，心臟復跳后使用側壁鉗鉗夾后吻合近端。TAR組：LIMA-前降支、右側乳內動脈（right internal mammary artery，RIMA）-后降支、升主動脈-左橈動脈-中間支-鈍緣支（序貫）或LIMA-前降支-右橈動脈-中間支（Y橋）、升主動脈-左橈動脈-鈍緣支、RIMA-右冠或后降支。吻合順序與CON組一致。
1.4 術后處理
術后氣管插管轉運回監護室治療，查心電圖、心肌酶。觀察患者神志、生命體征、術區引流量。術后6 h引流量＜100 mL/h則使用低分子肝素抗凝，24 h使用阿司匹林、氯吡格雷抗凝。TAR組持續泵入地爾硫卓防止動脈痙攣。避免使用縮血管、止血藥物等。
1.5 資料收集
術中記錄主動脈阻斷時間、體外循環時間、出血量、搭橋數量。記錄術后呼吸機使用時間、24 h術區引流量、輸血量、ICU停留時間、總住院時間、采用機械治療情況［如血液透析、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）］、二次開胸、感染和神志情況等。
1.6 術后隨訪
術后門診或電話隨訪2年。術后1個月、6個月、1年、2年復查心臟彩超、心肌酶；術后1年、2年復查冠狀動脈CT血管造影（CTA），了解橋血管情況，并詳細記錄患者臨床癥狀、并發癥、心臟彩超參數等情況。
1.7 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料的正態性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態分布的計量資料使用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，批件號：KLL-2023-234。
2 結果
2.1 術前一般資料
納入患者75例，其中男52例、女23例，年齡（61.58±7.93）歲。TAR組35例，CON組40例。兩組患者年齡、性別、術前合并癥、心臟彩超參數、冠狀動脈病變數等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組基線資料比較［x±s/例（%）］
2.2 圍手術期結果
TAR組無死亡病例，CON組1例因心功能衰竭死亡。兩組在搭橋數量、住院時間、術中出血量、術后24 h輸血量等方面差異無統計學意義（P>0.05）。TAR組手術時間、術后24 h引流量長于或多于CON組，而術后機械通氣時間短于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術并發癥方面：兩組術后呼吸功能衰竭、腎功能衰竭（透析治療）、腦卒中、二次開胸、縱隔感染、再次心肌梗死、術后IABP和ECMO使用率以及圍手術期死亡率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍手術期資料比較［x±s/例（%）］
2.3 術后隨訪
術后半年，患者自訴癥狀明顯改善。CON組和TAR組各有1例因急性心功能衰竭死亡，死亡率分別為2.56%、2.86%，組間比較差異無統計學意義（P=0.924）。此外，兩組在術后心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭再住院率、心功能［ LVEDD、LVEF、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級］方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組術后半年隨訪結果［x±s/例（%）］
術后2年，CON組死亡5例，TAR組死亡2例，死亡率分別為13.16%、5.88%，差異無統計學意義（P=0.298）。此外，兩組患者在再發心絞痛、再發心肌梗死、再次經皮冠狀動脈介入治療和再次心力衰竭住院率方面差異亦無統計學意義（P>0.05）。但TAR組患者在心功能分級、心臟彩超測量值（LVEDD和LVEF）和橋血管通暢率等方面均優于CON組（P<0.05）；見表4。TAR組患者術后無上肢缺血壞死、活動障礙等情況發生。
表4
兩組術后2年隨訪結果比較［x±s/例（%）］
3 討論
橋血管持續通暢是保證CABG后手術效果的重要因素[4]。大隱靜脈由于易獲取且長度足夠等優點，是主要的橋血管來源，故CON組中使用左側胸廓內動脈重建前降支，大隱靜脈重建其他狹窄冠狀動脈血管是當前治療CAD的主要手術方式。長期的隨訪研究[5]發現，大隱靜脈血管橋遠期通暢率低，術后11年通暢率僅為40%，而胸廓內動脈通暢率可達85%。且動脈橋由于血管壁彈性較靜脈強，在心臟舒張期能容納更多的血流，較靜脈有更大的逆向血流量及更高的舒張期充盈率，其通暢性優于靜脈橋[6-7]。一項關于橈動脈血管橋的隨訪研究[8]亦發現，在術后5年，使用橈動脈患者死亡率、心肌梗死率和再次血管重建率均低于使用大隱靜脈者，且＜75歲、女性、無腎功能不全的患者中，使用橈動脈者臨床獲益更加明顯。另一項長達20年的隨訪研究[3]也得出，橈動脈移植物的 20 年通暢率良好（85%），并不遜于胸廓內動脈，且無手或前臂缺血癥狀。除橈動脈外，旋股外動脈降支、胃網膜右動脈等也被用于冠狀動脈重建。當前美國和歐洲指南[9]也鼓勵在預期壽命長的患者中使用多支動脈橋。但多支動脈橋重建延長手術時間，且動脈橋血管易痙攣等特點增加了手術風險，影響手術療效，甚至影響患者預后，尤其是合并左心室功能低下患者，已明確左心功能低下是CABG的獨立危險因素。全動脈化CABG能否使左心室功能低下患者手術獲益，還是增加手術風險，目前尚有爭議。我們回顧性分析兩組病例在術中、術后的相關數據，并通過術后2年隨訪觀察發現，全動脈化血運重建有利于患者心功能恢復，提高患者生活質量，使患者獲益。
首先，TAR組雖然手術時間、術后引流量長于或多于CON組，但術后呼吸機使用時間短于CON組。而兩組住院時間，術后并發癥如腎功能衰竭、腦卒中、心肌梗死發生率和術后使用IABP、ECMO輔助等差異無統計學意義，可見全動脈化CABG不增加患者圍手術期風險，不延長住院時間，這與多數研究相似。高熠洲等[7]發現，TAR組與CON組患者在術后切口感染、腎功能衰竭、心房顫動、再次手術等并發癥方面均無明顯差異。嚴哲等[10]的研究也發現，TAR組手術時間較CON組長，術后呼吸機輔助時間短，但兩組術后2 h的胸腔引流量、術后住院時間無顯著差異。也有研究[11]報道，TAR組使用雙側乳內動脈增加了胸骨深部感染的發生率，尤其是合并糖尿病患者[12]。也有研究[13-14]指出，使用骨骼化獲取乳內動脈后能更好地保留胸骨灌注，顯著降低胸骨傷口并發癥的風險。我們的研究發現，兩組縱隔感染率差異無統計學意義，這可能與本組病例非完全糖尿病病例有關。
全動脈化血管重建能否使患者生存獲益，尤其對于合并左心室功能低下者，能否減少心血管事件、改善心功能、改善預后，目前尚不明確。部分觀察性研究和Meta分析[15-16]認為，多動脈移植與單動脈移植相比，生存期更長，心肌梗死、復發性心絞痛發生率或重復血運重建率降低。然而，隨機對照試驗[17]的結果并沒有為多動脈移植的臨床優勢提供確鑿證據，也未顯示任何臨床益處。我們的研究發現，術后半年隨訪中，兩組患者死亡率、心絞痛、心肌梗死發生率和再住院率差異無統計學意義，術后LVEDD、LVEF和心功能亦無明顯差異。而在術后2年的隨訪中發現，TAR組心功能較CON組明顯改善，LVEDD縮小，左心收縮功能明顯提高，橋血管通暢率亦較CON組明顯升高（P<0.05）。證明全動脈化血管重建能保證橋血管長期通暢、改善心功能。孫勇新等[5]通過術后3年隨訪發現，全動脈化CABG組患者LVEF較常規CABG組明顯升高，橋血管通暢率也明顯升高，患者心因死亡率、心肌梗死和心絞痛再發率均低于常規CABG組。 Di Bacco等[18]通過長期（10年）隨訪研究發現，全動脈移植組患者的生存率較常規組提高了10%，橋血管通暢率上升，重大心血管事件發生率明顯下降。另外，該獲益不僅存在年輕患者中，在糖尿病患者中也具有明顯的優越性。一項多中心研究[19]發現，使用雙側橈動脈和LIMA進行全動脈化CABG的低LVEF者，術后LVEF值和LVEDD較術前改善，術后30個月，橋血管通暢率為98%。由此可見，使用全動脈化的手術方式可以改善CABG患者，尤其是左心功能低下患者的心功能，提高生活質量，且高通暢率可降低術后并發癥發生率、改善長期預后。
綜上所述，全動脈化CABG有利于患者術后心功能的恢復、提高橋血管通暢率、改善患者預后，尤其適用于合并左心功能低下、預期壽命較好的＜70歲患者，是一種安全、有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃德榮、劉達興負責選題設計，資料分析和解釋；黃德榮、馮壹、文慶負責撰寫論文主要內容；馮壹、文慶、廖遠峰、羅剛負責數據收集、分析、統計，患者隨訪；劉達興負責論文核修、審核。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease，CAD）是常見的心血管疾病。隨著國內人口老齡化進程加快，其發病率正逐年上升。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）較經皮冠狀動脈支架更具優勢，是CAD（尤其是左主干病變和多支血管病變患者）的主要治療方式。傳統應用左側乳內動脈（ left internal mammary artery，LIMA）+大隱靜脈作為橋血管的搭橋方式被普遍使用，但大隱靜脈通暢率低，有文獻[1]報道其5年和10年通暢率分別為75%～86%和55%～60%。近年來，采用全動脈橋（雙側乳內動脈，左或/和右橈動脈）的手術方案使橋血管10年以上通暢率＞85%[2-3]。但該手術方式存在手術難度大、技術要求高、手術時間長等問題，使其廣泛應用受到質疑，尤其是合并左心室功能低下者，能否獲益尚無定論。故本研究旨在評價全動脈化CABG在低左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）患者中的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2016年1月—2019年7月于我院診斷為CAD并行CABG患者的臨床資料。納入標準：（1）診斷為CAD：冠狀動脈造影提示以左冠病變為主的兩支或以上病變者；（2）術前心臟彩色超聲（彩超）LVEF測量值≤40%；（3）單純行CABG。排除標準：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）合并其他心內手術如室壁瘤切除、瓣膜置換等；（3）伴其他器官、系統功能嚴重異常；（4）術后不能定期隨訪者。
根據橋血管的不同將患者分為全動脈化血運重建組（TAR組）和常規組（CON組）。
1.2 術前準備
所有患者術前需詳細詢間病史，包括心絞痛發生和心功能情況，是否發生過心肌梗死以及發生時間、次數，有無合并癥如高血壓、高血脂、糖尿病等；術前需完善心電圖、心臟彩超［記錄左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF值等］、冠狀動脈造影、雙上肢動脈彩超或下肢靜脈彩超以及常規生化檢查（如心肌酶、腦鈉肽等）。
1.3 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環下進行，胸骨正中切口。TAR組根據橋血管需要獲取雙側乳內動脈、左和/或右橈動脈；CON組獲取LIMA、大隱靜脈，根據長度需要可能獲取雙側大隱靜脈。CON組重建方式如下：LIMA-前降支，大隱靜脈吻合后降支、鈍緣支、對角支，先吻合靜脈橋近端及前降支，心臟復跳后使用側壁鉗鉗夾后吻合近端。TAR組：LIMA-前降支、右側乳內動脈（right internal mammary artery，RIMA）-后降支、升主動脈-左橈動脈-中間支-鈍緣支（序貫）或LIMA-前降支-右橈動脈-中間支（Y橋）、升主動脈-左橈動脈-鈍緣支、RIMA-右冠或后降支。吻合順序與CON組一致。
1.4 術后處理
術后氣管插管轉運回監護室治療，查心電圖、心肌酶。觀察患者神志、生命體征、術區引流量。術后6 h引流量＜100 mL/h則使用低分子肝素抗凝，24 h使用阿司匹林、氯吡格雷抗凝。TAR組持續泵入地爾硫卓防止動脈痙攣。避免使用縮血管、止血藥物等。
1.5 資料收集
術中記錄主動脈阻斷時間、體外循環時間、出血量、搭橋數量。記錄術后呼吸機使用時間、24 h術區引流量、輸血量、ICU停留時間、總住院時間、采用機械治療情況［如血液透析、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）］、二次開胸、感染和神志情況等。
1.6 術后隨訪
術后門診或電話隨訪2年。術后1個月、6個月、1年、2年復查心臟彩超、心肌酶；術后1年、2年復查冠狀動脈CT血管造影（CTA），了解橋血管情況，并詳細記錄患者臨床癥狀、并發癥、心臟彩超參數等情況。
1.7 統計學分析
使用 SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料的正態性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態分布的計量資料使用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，批件號：KLL-2023-234。
2 結果
2.1 術前一般資料
納入患者75例，其中男52例、女23例，年齡（61.58±7.93）歲。TAR組35例，CON組40例。兩組患者年齡、性別、術前合并癥、心臟彩超參數、冠狀動脈病變數等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組基線資料比較［x±s/例（%）］
2.2 圍手術期結果
TAR組無死亡病例，CON組1例因心功能衰竭死亡。兩組在搭橋數量、住院時間、術中出血量、術后24 h輸血量等方面差異無統計學意義（P>0.05）。TAR組手術時間、術后24 h引流量長于或多于CON組，而術后機械通氣時間短于CON組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術并發癥方面：兩組術后呼吸功能衰竭、腎功能衰竭（透析治療）、腦卒中、二次開胸、縱隔感染、再次心肌梗死、術后IABP和ECMO使用率以及圍手術期死亡率差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組圍手術期資料比較［x±s/例（%）］
2.3 術后隨訪
術后半年，患者自訴癥狀明顯改善。CON組和TAR組各有1例因急性心功能衰竭死亡，死亡率分別為2.56%、2.86%，組間比較差異無統計學意義（P=0.924）。此外，兩組在術后心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭再住院率、心功能［ LVEDD、LVEF、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級］方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組術后半年隨訪結果［x±s/例（%）］
術后2年，CON組死亡5例，TAR組死亡2例，死亡率分別為13.16%、5.88%，差異無統計學意義（P=0.298）。此外，兩組患者在再發心絞痛、再發心肌梗死、再次經皮冠狀動脈介入治療和再次心力衰竭住院率方面差異亦無統計學意義（P>0.05）。但TAR組患者在心功能分級、心臟彩超測量值（LVEDD和LVEF）和橋血管通暢率等方面均優于CON組（P<0.05）；見表4。TAR組患者術后無上肢缺血壞死、活動障礙等情況發生。
表4
兩組術后2年隨訪結果比較［x±s/例（%）］
3 討論
橋血管持續通暢是保證CABG后手術效果的重要因素[4]。大隱靜脈由于易獲取且長度足夠等優點，是主要的橋血管來源，故CON組中使用左側胸廓內動脈重建前降支，大隱靜脈重建其他狹窄冠狀動脈血管是當前治療CAD的主要手術方式。長期的隨訪研究[5]發現，大隱靜脈血管橋遠期通暢率低，術后11年通暢率僅為40%，而胸廓內動脈通暢率可達85%。且動脈橋由于血管壁彈性較靜脈強，在心臟舒張期能容納更多的血流，較靜脈有更大的逆向血流量及更高的舒張期充盈率，其通暢性優于靜脈橋[6-7]。一項關于橈動脈血管橋的隨訪研究[8]亦發現，在術后5年，使用橈動脈患者死亡率、心肌梗死率和再次血管重建率均低于使用大隱靜脈者，且＜75歲、女性、無腎功能不全的患者中，使用橈動脈者臨床獲益更加明顯。另一項長達20年的隨訪研究[3]也得出，橈動脈移植物的 20 年通暢率良好（85%），并不遜于胸廓內動脈，且無手或前臂缺血癥狀。除橈動脈外，旋股外動脈降支、胃網膜右動脈等也被用于冠狀動脈重建。當前美國和歐洲指南[9]也鼓勵在預期壽命長的患者中使用多支動脈橋。但多支動脈橋重建延長手術時間，且動脈橋血管易痙攣等特點增加了手術風險，影響手術療效，甚至影響患者預后，尤其是合并左心室功能低下患者，已明確左心功能低下是CABG的獨立危險因素。全動脈化CABG能否使左心室功能低下患者手術獲益，還是增加手術風險，目前尚有爭議。我們回顧性分析兩組病例在術中、術后的相關數據，并通過術后2年隨訪觀察發現，全動脈化血運重建有利于患者心功能恢復，提高患者生活質量，使患者獲益。
首先，TAR組雖然手術時間、術后引流量長于或多于CON組，但術后呼吸機使用時間短于CON組。而兩組住院時間，術后并發癥如腎功能衰竭、腦卒中、心肌梗死發生率和術后使用IABP、ECMO輔助等差異無統計學意義，可見全動脈化CABG不增加患者圍手術期風險，不延長住院時間，這與多數研究相似。高熠洲等[7]發現，TAR組與CON組患者在術后切口感染、腎功能衰竭、心房顫動、再次手術等并發癥方面均無明顯差異。嚴哲等[10]的研究也發現，TAR組手術時間較CON組長，術后呼吸機輔助時間短，但兩組術后2 h的胸腔引流量、術后住院時間無顯著差異。也有研究[11]報道，TAR組使用雙側乳內動脈增加了胸骨深部感染的發生率，尤其是合并糖尿病患者[12]。也有研究[13-14]指出，使用骨骼化獲取乳內動脈后能更好地保留胸骨灌注，顯著降低胸骨傷口并發癥的風險。我們的研究發現，兩組縱隔感染率差異無統計學意義，這可能與本組病例非完全糖尿病病例有關。
全動脈化血管重建能否使患者生存獲益，尤其對于合并左心室功能低下者，能否減少心血管事件、改善心功能、改善預后，目前尚不明確。部分觀察性研究和Meta分析[15-16]認為，多動脈移植與單動脈移植相比，生存期更長，心肌梗死、復發性心絞痛發生率或重復血運重建率降低。然而，隨機對照試驗[17]的結果并沒有為多動脈移植的臨床優勢提供確鑿證據，也未顯示任何臨床益處。我們的研究發現，術后半年隨訪中，兩組患者死亡率、心絞痛、心肌梗死發生率和再住院率差異無統計學意義，術后LVEDD、LVEF和心功能亦無明顯差異。而在術后2年的隨訪中發現，TAR組心功能較CON組明顯改善，LVEDD縮小，左心收縮功能明顯提高，橋血管通暢率亦較CON組明顯升高（P<0.05）。證明全動脈化血管重建能保證橋血管長期通暢、改善心功能。孫勇新等[5]通過術后3年隨訪發現，全動脈化CABG組患者LVEF較常規CABG組明顯升高，橋血管通暢率也明顯升高，患者心因死亡率、心肌梗死和心絞痛再發率均低于常規CABG組。 Di Bacco等[18]通過長期（10年）隨訪研究發現，全動脈移植組患者的生存率較常規組提高了10%，橋血管通暢率上升，重大心血管事件發生率明顯下降。另外，該獲益不僅存在年輕患者中，在糖尿病患者中也具有明顯的優越性。一項多中心研究[19]發現，使用雙側橈動脈和LIMA進行全動脈化CABG的低LVEF者，術后LVEF值和LVEDD較術前改善，術后30個月，橋血管通暢率為98%。由此可見，使用全動脈化的手術方式可以改善CABG患者，尤其是左心功能低下患者的心功能，提高生活質量，且高通暢率可降低術后并發癥發生率、改善長期預后。
綜上所述，全動脈化CABG有利于患者術后心功能的恢復、提高橋血管通暢率、改善患者預后，尤其適用于合并左心功能低下、預期壽命較好的＜70歲患者，是一種安全、有效的治療方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃德榮、劉達興負責選題設計，資料分析和解釋；黃德榮、馮壹、文慶負責撰寫論文主要內容；馮壹、文慶、廖遠峰、羅剛負責數據收集、分析、統計，患者隨訪；劉達興負責論文核修、審核。
