引用本文： 宋源凱, 林紅, 簡宇鵬, 周立, 王治平, 區景松. 三維測量指導左室流出道疏通手術治療肥厚型梗阻性心肌病及長期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(11): 1580-1585. doi: 10.7507/1007-4848.202303079 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
手術切除肥厚的室間隔心肌仍然是目前治療肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）最確切有效的方法[1-2]。切除足夠范圍的肥厚心肌是達到滿意治療HOCM的關鍵。但HOCM室間隔肥厚程度具有高度異質性，每例患者的室間隔肥厚程度、范圍都不一樣。切除足夠范圍的肥厚心肌需要充足的經驗和技能。美國心臟病學院基金會/美國心臟病學會（ACCF/AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）的指南都強調手術者充足的手術經驗的重要性[3-5]。目前，切除肥厚心肌的范圍是否足夠完全取決于手術者通過狹小的主動脈切口進行主觀評價。而這種評價直接導致高達20%以上的患者由于手術切除范圍不足，需要再次阻斷主動脈進行再次切除，增加手術創傷[6]。而更多的是切除肥厚心肌范圍不足，包括深度、寬度或兩者，導致梗阻復發。如何在手術中比較精確地切除足夠范圍的肥厚心肌達到滿意的疏通效果，同時又避免發生室間隔穿孔及完全性房室傳導阻滯等并發癥和二次阻斷主動脈帶來的損傷一直是心臟外科醫生面對的難題。本文介紹一種通過術前超聲心動圖三維測量指導手術中切除足夠范圍的肥厚心肌，達到滿意疏通HOCM效果的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2014—2022年所有在區景松教授手術組進行左室流出道疏通手術并在術前規范完善經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）三維測量的HOCM患者。納入標準：患者有明顯的臨床癥狀；患者術前均接受規范心內科藥物治療[2]，均無法緩解癥狀；患者術前均行TTE檢查。
1.2 超聲心動圖三維測量
患者術前除常規進行TTE檢查外，術前TTE還需在心臟舒張期長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的每1 cm的厚度（圖1）、在四腔心切面測量從主動脈根部到心尖室間隔增厚的長度（圖2）、在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度（圖3）。必要時行心臟超聲造影。依據超聲檢查結果（報告模板見圖4），整合肥厚心肌三維（長、寬、厚）測量數據，明確肥厚部位、厚度、范圍及變異形態等。建立心肌肥厚三維測量數據，量化預估需要切除心肌的部位、深度和范圍。手術中建立體外循環前和自主循環恢復后及體外循環撤離后進行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查[6]。
圖1
經胸超聲心動圖在長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖每厘米增厚程度
圖2
經胸超聲心動圖在四腔心切面測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的室間隔長度
圖3
經胸超聲心動圖在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度
圖4
肥厚型梗阻性心肌病術前心臟超聲三維測量報告模板
1.3 手術切除范圍
手術切除肥厚心肌的范圍限定從室間隔膜部左側3～4 mm，向左到二尖瓣前葉A1附著處（從右-左的寬度）；從主動脈瓣環下方3～4 mm向心尖方向的所有可視范圍（從主動脈瓣到心尖的長度）內。所有患者均依據術前超聲心動圖量化預估需要切除肥厚心肌的長度、寬度和深度進行切除室間隔肥厚心肌。切除深度是使切除后的室間隔保留10 mm的厚度（術前室間隔厚度<20 mm）或切除術前室間隔厚度的40%～50%（術前室間隔厚度>20 mm）[7-8]。
1.4 隨訪
術后第1周左右首次復查TTE，然后在術后1個月、3個月、6個月、1年和以后每半年或1年進行隨訪并復查TTE。
1.5 統計學分析
采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用配對t檢驗。用頻數和百分比來表示分類變量，使用χ2檢驗或四格表精確檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
此研究經中山大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號：【2014】094。
2 結果
2.1 術前資料和手術相關情況
納入HOCM患者43例，其中男22例、女21例，年齡18～78（49.2±15.1）歲。靜息或運動后左室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG）為（94.2±28.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多數患者存在典型的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM 征）。合并二尖瓣關閉不全 35 例，室間隔酒精消融術后 1 例，主動脈嚴重鈣化 1 例。大多數患者術前紐約心臟協會（NYHA）心功能分級維持在Ⅲ或Ⅳ級。
43例患者手術均為胸骨正中切口，單純經主動脈切口疏通41例，經二尖瓣切口疏通1例，經主動脈聯合二尖瓣切口疏通1例。同期行二尖瓣手術18例（41.9%），三尖瓣成形1例（2.3%），主動脈瓣手術5例（11.6%），主動脈根部擴大術（Nick’s）2例（4.7%），Wheat術1例（2.3%），升主動脈成形術1例（2.3%），主動脈瓣下隔膜切除1例（2.3%），主動脈瓣合并二尖瓣感染性心內膜炎1例（2.3%），再次左室流出道疏通術1例（2.3%），右室流出道疏通術1例（2.3%），卵圓孔修補術1例（2.3%）。其中，39例（90.7%）手術僅阻斷主動脈1次。升主動脈阻斷時間48～193（106.4±32.2）min。
手術中沒有發生室間隔穿孔和完全性房室傳導阻滯。除1例自主循環恢復后TEE檢查LVOTPG 達22 mm Hg外（這例是升主動脈嚴重鈣化，無法在升主動脈插管，采取經股動脈插管、用深低溫誘導心跳停止的情況下，經右心房-房間隔切口及二尖瓣口入路切除肥厚室間隔心肌的患者，該患者手術后1個月TTE檢查LVOTPG=9 mm Hg），其余患者手術后TEE檢查LVOTPG均≤20 mm Hg。有4例TEE檢查發現疏通左室流出道后二尖瓣反流仍然在中度以上，決定進行二次阻斷主動脈進行二尖瓣置換或成形術。所有患者手術后不需行二次左室流出道疏通手術。
2.2 超聲檢查結果
2.2.1 手術中檢查
患者手術中自主循環恢復撤離體外循環后TEE檢查LVOTPG（6.7±4.7）mm Hg，較術前（94.2±28.1）mm Hg明顯下降（P<0.05，圖5），左室流出道疏通滿意，二尖瓣沒有反流或輕度反流，SAM征基本消失。
圖5
術中經食管超聲心動圖監測二尖瓣及左室流出道
患者術前左室流出道壓力階差91 mm Hg，二尖瓣中度反流；術后左室流出道壓力階差下降到4 mm Hg，二尖瓣沒有明顯反流
2.2.2 手術后隨訪
所有患者術后隨訪1.0～8.5年。患者暈厥、胸悶、胸痛、心悸等癥狀消失或明顯緩解。TTE檢查LVOTPG平均維持在10 mm Hg以下（圖6），二尖瓣沒有反流或輕度反流，NYHA心功能維持在Ⅰ或Ⅱ級。
圖6
手術前后隨訪左室流出道壓力階差情況
術后經胸超聲心動圖隨訪8.5年，左室流出道壓力階差平均保持在10 mm Hg以下
3 討論
擴大的左室流出道疏通手術不但可以解除左室流出道梗阻，而且可以增加左室舒張末期容量，相較于經典的Morrow手術對治療HOCM有更好的長期效果[9-11]。但HOCM室間隔肥厚程度存在高度異質性，擴大的左室流出道疏通手術需要評估切除肥厚心肌的范圍。因為切除范圍不足可能導致梗阻解除不徹底，需二次阻斷擴大切除，或可能出現手術效果不佳、復發需二次手術等。切除范圍過大可導致室間隔穿孔或損傷傳導系統導致完全性房室傳導阻滯[7, 12-14]。盡管手術技術取得不斷改進，但至今仍然沒有可靠的方法評估HOCM心臟停搏期間需要切除心肌的范圍。決定切除肥厚心肌的范圍完全取決于手術者通過狹小的主動脈切口進行主觀評價和個人經驗。所以，盡管有手術者稱手術效果很好，但這種基于手術者術中主觀判斷和經驗得到的手術效果很難在其他手術者中得到同樣的效果。
擴大的左室流出道疏通手術心肌切除包括三個方向：長度（主動脈瓣-心尖）、寬度（右-左）和深度（室間隔）。由于無論是通過主動脈切口，還是通過二尖瓣切口，手術視野的顯露都不理想。所以，目前在手術中判斷切除范圍最常用的措施大多數是手術中通過手觸摸室間隔來感覺室間隔切除前后的范圍和厚度，這種隔著右心室前壁來觸摸室間隔厚度的方式沒有量化標準，盲目性較高，直接導致高達20%以上的患者切除范圍不足，需要二次阻斷主動脈、再次擴大切除范圍增加創傷或術后殘余壓力階差很高，需要二次手術等[6]或發生室間隔穿孔、完全性房室傳導阻滯等并發癥。特別是對于初學者，這種情況發生率更高。盡管有研究[15]報道可以通過右心房切口，然后通過三尖瓣觸摸室間隔右室面，與另一只手通過主動脈切口觸摸室間隔左室面來感覺室間隔切除后的厚度，但這種在心臟停止搏動時的“雙合診”感覺室間隔切除前后厚度仍然與心臟跳動時的室間隔厚度有差距，具有一定的盲目性。所以，在手術前心臟搏動的情況下判斷手術切除的范圍對指導手術中的切除范圍有重要幫助。這對于使用胸腔鏡或機器人通過二尖瓣口進行室間隔肥厚心肌切除的手術特別重要[16-19]。因為這種手術方式無法通過手指觸摸評估室間隔的厚度和切除后的厚度。
目前，術前評估室間隔肥厚范圍和肥厚程度的手段主要包括心臟超聲、磁共振成像（MRI）和3D打印技術。MRI可以從冠狀面和矢狀面掃描了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度，同時，還可以了解心肌纖維化情況。但MRI與CT不同，不能作薄層掃描，一般每0.8 cm掃描一層。所以，對了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度仍然有一定局限性。3D打印是目前最時尚的一種了解心內結構的技術，可以在總體上了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度[20-21]。但無論是MRI還是3D打印，費用都比較高。而且，有些醫院并沒有做心臟MRI的技術，3D打印技術更加是只有在個別單位才能開展。而心臟超聲花費少、便捷、動態直觀、可操作性強。所有可以進行心臟手術的醫院都會有心臟超聲檢查。但目前常規心臟超聲只是單純測量室間隔的厚度，并不能反映肥厚心肌的長度、寬度和室間隔每一部分的厚度。所以，我們對目前常規心臟超聲測量進行改進，通過在心臟舒張期長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的每1 cm的厚度，在四腔心切面測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的室間隔長度，在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度來收集肥厚心肌長、寬、厚的三維測量數據，這樣就可以估計肥厚心肌的部位、厚度、范圍及變異形態。手術前就可以量化預估需切除的肥厚心肌的長度、寬度和深度。特別對于初學者有重要幫助，可以作為首選。如果有條件進行心臟MRI檢查的醫院，結合心臟MRI檢查就更加準確。當然，如果有3D打印技術的醫院，在術前結合心臟3D打印就更加精確[22-24]。但對于沒有進行心臟MRI檢查條件和3D打印技術的醫院，患者僅進行超聲評估即可得到較精準的手術切除范圍，用于指導手術。我們早期也沒有進行心臟MRI檢查，單純用心臟超聲方案收集三維測量數據指導手術，效果也非常好。本組病例中90.7%的手術僅阻斷主動脈1次，另外4例患者需要第二次阻斷主動脈的原因是開放主動脈后發現二尖瓣反流仍然不輕（二尖瓣術前存在器質性病變），需要同期行二尖瓣手術，而不是擴大室間隔切除范圍。本組病例中所有患者術后均未發生完全性房室傳導阻滯和室間隔穿孔。術后中、長期隨訪證實手術效果確切，左室流出道平均壓力階差維持在10 mm Hg以下，無復發進行二次心臟手術的需要。
因此，我們認為術前超聲心動圖三維測量可以比較精準地評估每例HOCM患者的梗阻范圍，指導設計一個量化切除肥厚心肌的擴大左室流出道疏通手術方案，確保徹底解除梗阻，獲得更好的長期效果。是一種花費少、安全無創、動態直觀、可操作性強的檢查方法，值得推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋源凱負責數據的收集、整理及病例隨訪、數據分析及撰寫論文主要部分；林紅負責大部分心臟超聲測量及修改論文中涉及超聲醫學的部分內容；簡宇鵬、周立負責數據的收集、整理及病例隨訪；王治平是早期部分患者主要手術參與者；區景松負責選題設計、手術方案、施行手術、審核論文。
手術切除肥厚的室間隔心肌仍然是目前治療肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）最確切有效的方法[1-2]。切除足夠范圍的肥厚心肌是達到滿意治療HOCM的關鍵。但HOCM室間隔肥厚程度具有高度異質性，每例患者的室間隔肥厚程度、范圍都不一樣。切除足夠范圍的肥厚心肌需要充足的經驗和技能。美國心臟病學院基金會/美國心臟病學會（ACCF/AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）的指南都強調手術者充足的手術經驗的重要性[3-5]。目前，切除肥厚心肌的范圍是否足夠完全取決于手術者通過狹小的主動脈切口進行主觀評價。而這種評價直接導致高達20%以上的患者由于手術切除范圍不足，需要再次阻斷主動脈進行再次切除，增加手術創傷[6]。而更多的是切除肥厚心肌范圍不足，包括深度、寬度或兩者，導致梗阻復發。如何在手術中比較精確地切除足夠范圍的肥厚心肌達到滿意的疏通效果，同時又避免發生室間隔穿孔及完全性房室傳導阻滯等并發癥和二次阻斷主動脈帶來的損傷一直是心臟外科醫生面對的難題。本文介紹一種通過術前超聲心動圖三維測量指導手術中切除足夠范圍的肥厚心肌，達到滿意疏通HOCM效果的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2014—2022年所有在區景松教授手術組進行左室流出道疏通手術并在術前規范完善經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）三維測量的HOCM患者。納入標準：患者有明顯的臨床癥狀；患者術前均接受規范心內科藥物治療[2]，均無法緩解癥狀；患者術前均行TTE檢查。
1.2 超聲心動圖三維測量
患者術前除常規進行TTE檢查外，術前TTE還需在心臟舒張期長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的每1 cm的厚度（圖1）、在四腔心切面測量從主動脈根部到心尖室間隔增厚的長度（圖2）、在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度（圖3）。必要時行心臟超聲造影。依據超聲檢查結果（報告模板見圖4），整合肥厚心肌三維（長、寬、厚）測量數據，明確肥厚部位、厚度、范圍及變異形態等。建立心肌肥厚三維測量數據，量化預估需要切除心肌的部位、深度和范圍。手術中建立體外循環前和自主循環恢復后及體外循環撤離后進行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查[6]。
圖1
經胸超聲心動圖在長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖每厘米增厚程度
圖2
經胸超聲心動圖在四腔心切面測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的室間隔長度
圖3
經胸超聲心動圖在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度
圖4
肥厚型梗阻性心肌病術前心臟超聲三維測量報告模板
1.3 手術切除范圍
手術切除肥厚心肌的范圍限定從室間隔膜部左側3～4 mm，向左到二尖瓣前葉A1附著處（從右-左的寬度）；從主動脈瓣環下方3～4 mm向心尖方向的所有可視范圍（從主動脈瓣到心尖的長度）內。所有患者均依據術前超聲心動圖量化預估需要切除肥厚心肌的長度、寬度和深度進行切除室間隔肥厚心肌。切除深度是使切除后的室間隔保留10 mm的厚度（術前室間隔厚度<20 mm）或切除術前室間隔厚度的40%～50%（術前室間隔厚度>20 mm）[7-8]。
1.4 隨訪
術后第1周左右首次復查TTE，然后在術后1個月、3個月、6個月、1年和以后每半年或1年進行隨訪并復查TTE。
1.5 統計學分析
采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用配對t檢驗。用頻數和百分比來表示分類變量，使用χ2檢驗或四格表精確檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
此研究經中山大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號：【2014】094。
2 結果
2.1 術前資料和手術相關情況
納入HOCM患者43例，其中男22例、女21例，年齡18～78（49.2±15.1）歲。靜息或運動后左室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG）為（94.2±28.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多數患者存在典型的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM 征）。合并二尖瓣關閉不全 35 例，室間隔酒精消融術后 1 例，主動脈嚴重鈣化 1 例。大多數患者術前紐約心臟協會（NYHA）心功能分級維持在Ⅲ或Ⅳ級。
43例患者手術均為胸骨正中切口，單純經主動脈切口疏通41例，經二尖瓣切口疏通1例，經主動脈聯合二尖瓣切口疏通1例。同期行二尖瓣手術18例（41.9%），三尖瓣成形1例（2.3%），主動脈瓣手術5例（11.6%），主動脈根部擴大術（Nick’s）2例（4.7%），Wheat術1例（2.3%），升主動脈成形術1例（2.3%），主動脈瓣下隔膜切除1例（2.3%），主動脈瓣合并二尖瓣感染性心內膜炎1例（2.3%），再次左室流出道疏通術1例（2.3%），右室流出道疏通術1例（2.3%），卵圓孔修補術1例（2.3%）。其中，39例（90.7%）手術僅阻斷主動脈1次。升主動脈阻斷時間48～193（106.4±32.2）min。
手術中沒有發生室間隔穿孔和完全性房室傳導阻滯。除1例自主循環恢復后TEE檢查LVOTPG 達22 mm Hg外（這例是升主動脈嚴重鈣化，無法在升主動脈插管，采取經股動脈插管、用深低溫誘導心跳停止的情況下，經右心房-房間隔切口及二尖瓣口入路切除肥厚室間隔心肌的患者，該患者手術后1個月TTE檢查LVOTPG=9 mm Hg），其余患者手術后TEE檢查LVOTPG均≤20 mm Hg。有4例TEE檢查發現疏通左室流出道后二尖瓣反流仍然在中度以上，決定進行二次阻斷主動脈進行二尖瓣置換或成形術。所有患者手術后不需行二次左室流出道疏通手術。
2.2 超聲檢查結果
2.2.1 手術中檢查
患者手術中自主循環恢復撤離體外循環后TEE檢查LVOTPG（6.7±4.7）mm Hg，較術前（94.2±28.1）mm Hg明顯下降（P<0.05，圖5），左室流出道疏通滿意，二尖瓣沒有反流或輕度反流，SAM征基本消失。
圖5
術中經食管超聲心動圖監測二尖瓣及左室流出道
患者術前左室流出道壓力階差91 mm Hg，二尖瓣中度反流；術后左室流出道壓力階差下降到4 mm Hg，二尖瓣沒有明顯反流
2.2.2 手術后隨訪
所有患者術后隨訪1.0～8.5年。患者暈厥、胸悶、胸痛、心悸等癥狀消失或明顯緩解。TTE檢查LVOTPG平均維持在10 mm Hg以下（圖6），二尖瓣沒有反流或輕度反流，NYHA心功能維持在Ⅰ或Ⅱ級。
圖6
手術前后隨訪左室流出道壓力階差情況
術后經胸超聲心動圖隨訪8.5年，左室流出道壓力階差平均保持在10 mm Hg以下
3 討論
擴大的左室流出道疏通手術不但可以解除左室流出道梗阻，而且可以增加左室舒張末期容量，相較于經典的Morrow手術對治療HOCM有更好的長期效果[9-11]。但HOCM室間隔肥厚程度存在高度異質性，擴大的左室流出道疏通手術需要評估切除肥厚心肌的范圍。因為切除范圍不足可能導致梗阻解除不徹底，需二次阻斷擴大切除，或可能出現手術效果不佳、復發需二次手術等。切除范圍過大可導致室間隔穿孔或損傷傳導系統導致完全性房室傳導阻滯[7, 12-14]。盡管手術技術取得不斷改進，但至今仍然沒有可靠的方法評估HOCM心臟停搏期間需要切除心肌的范圍。決定切除肥厚心肌的范圍完全取決于手術者通過狹小的主動脈切口進行主觀評價和個人經驗。所以，盡管有手術者稱手術效果很好，但這種基于手術者術中主觀判斷和經驗得到的手術效果很難在其他手術者中得到同樣的效果。
擴大的左室流出道疏通手術心肌切除包括三個方向：長度（主動脈瓣-心尖）、寬度（右-左）和深度（室間隔）。由于無論是通過主動脈切口，還是通過二尖瓣切口，手術視野的顯露都不理想。所以，目前在手術中判斷切除范圍最常用的措施大多數是手術中通過手觸摸室間隔來感覺室間隔切除前后的范圍和厚度，這種隔著右心室前壁來觸摸室間隔厚度的方式沒有量化標準，盲目性較高，直接導致高達20%以上的患者切除范圍不足，需要二次阻斷主動脈、再次擴大切除范圍增加創傷或術后殘余壓力階差很高，需要二次手術等[6]或發生室間隔穿孔、完全性房室傳導阻滯等并發癥。特別是對于初學者，這種情況發生率更高。盡管有研究[15]報道可以通過右心房切口，然后通過三尖瓣觸摸室間隔右室面，與另一只手通過主動脈切口觸摸室間隔左室面來感覺室間隔切除后的厚度，但這種在心臟停止搏動時的“雙合診”感覺室間隔切除前后厚度仍然與心臟跳動時的室間隔厚度有差距，具有一定的盲目性。所以，在手術前心臟搏動的情況下判斷手術切除的范圍對指導手術中的切除范圍有重要幫助。這對于使用胸腔鏡或機器人通過二尖瓣口進行室間隔肥厚心肌切除的手術特別重要[16-19]。因為這種手術方式無法通過手指觸摸評估室間隔的厚度和切除后的厚度。
目前，術前評估室間隔肥厚范圍和肥厚程度的手段主要包括心臟超聲、磁共振成像（MRI）和3D打印技術。MRI可以從冠狀面和矢狀面掃描了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度，同時，還可以了解心肌纖維化情況。但MRI與CT不同，不能作薄層掃描，一般每0.8 cm掃描一層。所以，對了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度仍然有一定局限性。3D打印是目前最時尚的一種了解心內結構的技術，可以在總體上了解肥厚心肌的長度、寬度和厚度[20-21]。但無論是MRI還是3D打印，費用都比較高。而且，有些醫院并沒有做心臟MRI的技術，3D打印技術更加是只有在個別單位才能開展。而心臟超聲花費少、便捷、動態直觀、可操作性強。所有可以進行心臟手術的醫院都會有心臟超聲檢查。但目前常規心臟超聲只是單純測量室間隔的厚度，并不能反映肥厚心肌的長度、寬度和室間隔每一部分的厚度。所以，我們對目前常規心臟超聲測量進行改進，通過在心臟舒張期長軸測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的每1 cm的厚度，在四腔心切面測量室間隔從主動脈根部到心尖增厚的室間隔長度，在短軸測量室間隔從右冠竇中點到左冠竇二尖瓣前葉交界處平移到室間隔增厚處的增厚室間隔的寬度來收集肥厚心肌長、寬、厚的三維測量數據，這樣就可以估計肥厚心肌的部位、厚度、范圍及變異形態。手術前就可以量化預估需切除的肥厚心肌的長度、寬度和深度。特別對于初學者有重要幫助，可以作為首選。如果有條件進行心臟MRI檢查的醫院，結合心臟MRI檢查就更加準確。當然，如果有3D打印技術的醫院，在術前結合心臟3D打印就更加精確[22-24]。但對于沒有進行心臟MRI檢查條件和3D打印技術的醫院，患者僅進行超聲評估即可得到較精準的手術切除范圍，用于指導手術。我們早期也沒有進行心臟MRI檢查，單純用心臟超聲方案收集三維測量數據指導手術，效果也非常好。本組病例中90.7%的手術僅阻斷主動脈1次，另外4例患者需要第二次阻斷主動脈的原因是開放主動脈后發現二尖瓣反流仍然不輕（二尖瓣術前存在器質性病變），需要同期行二尖瓣手術，而不是擴大室間隔切除范圍。本組病例中所有患者術后均未發生完全性房室傳導阻滯和室間隔穿孔。術后中、長期隨訪證實手術效果確切，左室流出道平均壓力階差維持在10 mm Hg以下，無復發進行二次心臟手術的需要。
因此，我們認為術前超聲心動圖三維測量可以比較精準地評估每例HOCM患者的梗阻范圍，指導設計一個量化切除肥厚心肌的擴大左室流出道疏通手術方案，確保徹底解除梗阻，獲得更好的長期效果。是一種花費少、安全無創、動態直觀、可操作性強的檢查方法，值得推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋源凱負責數據的收集、整理及病例隨訪、數據分析及撰寫論文主要部分；林紅負責大部分心臟超聲測量及修改論文中涉及超聲醫學的部分內容；簡宇鵬、周立負責數據的收集、整理及病例隨訪；王治平是早期部分患者主要手術參與者；區景松負責選題設計、手術方案、施行手術、審核論文。
