引用本文： 王志華, 趙澤原, 胡俊龍, 孫俊杰, 劉琨, 段曉夏, 王圣, 程兆云. 國產左心室輔助裝置植入是否同期行二尖瓣成形術的早期臨床結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(11): 1599-1605. doi: 10.7507/1007-4848.202304027 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
在過去20多年里，左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）取得了實質性進展，由于其對終末期心力衰竭（心衰）患者生活質量和生存結局的有利影響，LVAD已越來越多地被用于心臟移植前的橋接治療和終點治療[1]。二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是終末期心衰的常見表現，大多為功能性MR，在接受LVAD植入的患者中高達40%～70%[2]。LVAD植入后的機械卸載通常可以通過左心室減壓和衰竭心室的反向重塑來減輕MR的嚴重程度[3]。從理論上講，無論MR機制如何，在LVAD植入后所有Carpentier分型的MR程度都會減輕[4]。然而，國外研究[3]表明，LVAD植入術后仍有20%～30%的患者存在嚴重的MR，嚴重的殘余MR會增加術后持續性肺動脈高壓、右心衰竭、再入院和腎衰竭的風險[3, 5]。同期MVP會增加手術的風險和復雜性，嚴重的基線MR在LVAD植入期間是否應該同時干預仍有較多爭議[6-7]。目前的研究大多使用的為第二代軸流式LVAD。本研究比較國產第三代磁懸浮LVAD植入是否同期行二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）的早期臨床結果，旨在探討國產第三代磁懸浮LVAD植入同期行MVP的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018年5月—2023年3月于阜外華中心血管病醫院接受LVAD植入合并術前中重度MR終末期心衰17例患者的臨床資料。終末期心衰的診斷標準采用《2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[8]中的定義。根據LVAD植入是否同期行MVP，將患者分為LVAD組和LVAD+ MVP組。納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）中重度MR：經胸超聲心動圖示MR容積≥30 mL，或MR分數≥30%，或MR射流面積≥4 cm2，或有效反流口面積≥0.2 cm2[9]；（3）存在不可逆的心衰病因。排除標準：（1）心衰系由未糾正的肥厚型梗阻性心肌病、心包疾病、甲狀腺疾病引起或與之相關；（2）無法耐受抗凝或抗血小板治療；（3）術前終末器官或多器官功能衰竭；（4）術前右心室功能嚴重不全。
1.2 手術方法
對于接受LVAD作為終點治療，并且術中經食管超聲提示為重度MR的終末期心衰患者，我們計劃同期行MVP。重度MR的診斷標準采用《2021中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規范化檢查專家共識》中的定義[9]。
全身麻醉、氣管插管后，經食管超聲再次檢查心內結構。正中胸骨切開，根據植入LVAD類型決定是否提前建立LVAD囊袋（位于左上腹）。經主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，阻斷升主動脈，主動脈根部順行性灌注心臟停跳液。如果同期行MVP，則經房間溝入路切開左房或經右房-房間隔入路，探查二尖瓣，選擇合適大小的成形環，間斷縫合。注水試驗提示二尖瓣關閉滿意后，連續縫合關閉入路切口。將LVAD鏈接臺下控制器進行功能測試。于左鎖骨中線肋緣下三橫指平面交點處做直徑約8 mm的皮膚及皮下組織切口，鈍性分離，建立經皮線纜隧道。在左前降支與第2對角支之間無血管區域定位打孔；修剪肌小梁及肌束后，植入LVAD入血管及血泵。復溫，經主動脈根部充分心內排氣，開放升主動脈，心臟自動復跳。于升主動脈右前側壁置側壁鉗，縱行切開1.0～1.5 cm，連續縫合將出血管端側吻合于升主動脈，充分排氣后開放側壁鉗（LVAD暫未啟動）。經食管超聲再次確認心腔內無氣體殘留，啟動LVAD。逐漸調整泵速及流量，同步漸減體外循環流量直至停機。常規止血、關胸。
1.3 觀察指標
基線資料包括性別、年齡、體重指數、心衰病因、病史、心功能分級、超聲心動圖資料等。超聲心動圖資料包括左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓、MR等。圍手術期資料包括血流動力學資料、手術資料及術后并發癥。血流動力學資料包括術前及術后72 h經Swan-Ganz漂浮導管測量的心輸出量、中心靜脈壓、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓等。手術資料包括術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及ICU停留時間。記錄術后并發癥，如術后1個月內死亡、MR復發、急性腎損傷、二次開胸、右心衰竭、消化道出血、血栓栓塞等。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗。偏態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann‐Whitney U檢驗。計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院臨床試驗倫理委員會審查，編號：（2021）倫審第（17）號。
2 結果
2.1 患者基線資料
LVAD組4例，均為男性，年齡（43.5±5.9）歲；LVAD+ MVP組13例，其中男10例、女3例，年齡（46.8±16.7）歲。所有患者心衰病因均為擴張性心肌病，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為Ⅳ級。兩組患者中重度主動脈瓣反流差異有統計學意義（P<0.05），余基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
2.2 血流動力學資料比較
兩組患者術前血流動力學資料差異均無統計學意義（P>0.05），術后72 h LVAD+MVP組肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓明顯低于LVAD組，但差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后72 h LVAD組中心靜脈壓顯著降低（P=0.028），心輸出量顯著升高（P=0.033），差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h LVAD+MVP組中心靜脈壓、肺動脈收縮壓、平均動脈壓顯著降低，心輸出量顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.01）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期血流動力學資料比較（
）
2.3 超聲心動圖資料比較
兩組術前超聲心動圖資料差異均無統計學意義（P>0.05）。與LVAD組相比，LVAD+MVP組術后1周肺動脈收縮壓（P<0.01）顯著較低；術后1個月肺動脈收縮壓及平均肺動脈壓顯著較低，差異均有統計學意義（P<0.01）。與術前相比，LVAD組術后1周、1個月左心室舒張末期內徑均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.01）；LVAD+MVP組術后1周、1個月左心室舒張末期內徑、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓、三尖瓣環收縮期位移均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.01）。LVAD+MVP組術后1周左心室射血分數顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月左心室射血分數明顯升，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者超聲心動圖資料比較（
）
2.4 圍手術期資料比較
與LVAD組相比，LVAD+MVP組同期手術更多（P<0.01），術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間延長，ICU停留時間縮短，但差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1個月死亡率、中重度MR復發、急性腎損傷、二次開胸、消化道出血及血栓栓塞等并發癥差異均無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
兩組患者圍手術期資料比較［M（P25， P75）/ 例（%）］
3 討論
同期二尖瓣手術會增加手術的風險和復雜性，嚴重的術前MR在LVAD植入期間是否應該同時干預仍有較多爭議[6－7]。2013年國際心肺移植學會（ISHLT）機械循環支持指南[10]不建議在LVAD植入期間對術前重度MR的患者進行常規二尖瓣修復或置換（Ⅲ類推薦，C級證據）。然而，2019年歐洲心胸外科協會（EACTS）長期機械循環支持專家共識[11]建議：對于選定患者，可以考慮手術修復重度MR（Ⅱb類推薦，C級證據）。目前越來越多的證據[6, 12-15]表明，LVAD植入同期干預術前中重度MR可持續減少 MR、顯著降低肺血管阻力、晚期右心衰竭和再入院的風險。目前的研究大多使用第二代軸流式LVAD，本研究為國內首次比較國產第三代磁懸浮LVAD植入是否同期行MVP的早期臨床結果。
血流動力學及超聲心動圖評價結果顯示，LVAD+MVP組術后早期肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓較LVAD組明顯改善，血流動力學明顯較好。類似地，Robertson等[12]對美國機械循環支持機構間注冊登記（INTERMACS）數據庫的分析顯示，同期MVP可顯著降低肺血管阻力和肺動脈收縮壓。Tanaka等[13]的單中心研究也表明，與單獨LVAD植入后MR自然消退的患者相比，接受手術干預MR的患者術后MR的復發率更低，血流動力學和生存結局更好。此外，國外研究[16]表明，術前嚴重的肺動脈高壓是導致心臟移植術后發生急性右心功能衰竭的重要危險因素，會顯著增加術后早期死亡率。因此，對于術前合并嚴重肺動脈高壓接受LVAD植入作為心臟移植前橋接治療的終末期心衰患者，同期MVP可能有益。
心臟瓣膜病是終末期心衰的常見表現，國外研究[2]表明，在接受LVAD植入的患者中主動脈瓣的病變率為20%，二尖瓣的病變率為40%～70%，三尖瓣的病變率為30%～50%。國外最近兩項研究[17-18]表明，與單獨LVAD植入組相比，同期瓣膜手術組的術中出血量、手術時間、體外循環時間、術后機械通氣時間、術后ICU停留時間顯著延長，但術后早期和晚期生存率無明顯差異。然而，最近Iqbal等[19]的一項Meta分析表明，同期行主動脈瓣手術會顯著增加術后早期和晚期死亡率，其原因可能與術中出血量較多、體外循環時間較長導致心肌長時間缺血性損傷相關。本研究LVAD組1例患者因主動脈瓣重度反流同期行主動脈瓣置換術，兩組術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及ICU停留時間差異無統計學意義；該患者術后25 d突發室性心律失常，心臟驟停，搶救無效。LVAD+MVP組5例患者行腎臟替代治療，其中4例（80%）術前腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）。類似的，Asleh等[20]報道了54例LVAD植入后發生急性腎損傷接受腎臟替代治療的患者，其中45例（83%）術前腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）。因此，LVAD+MVP組術后5例患者發生急性腎損傷的原因可能主要與術前腎功能不全相關，與同期MVP可能無直接相關。對于術前合并嚴重腎功能不全患者，術后應密切關注腎功能變化。
出血和血栓是LVAD植入的常見并發癥，在成人和兒童患者中的發生率分別高達30%、50%[21]。本研究LVAD+MVP組1例16歲患者術后11 d因胸骨后血腫二次開胸探查止血，開胸探查發現為胸骨后滲血。其原因可能與LVAD植入后凝血-纖溶系統異常激活、術后抗凝和抗血小板治療相關。據報道，LVAD植入后1～2周凝血-纖溶系統開始異常激活，這種狀態通常會持續6～12個月，然后逐漸降至正常水平[21]。胃腸道出血也是LVAD植入后的常見并發癥，約發生在30%的患者中，并且40%的既往胃腸道出血患者會反復發作，術后1年、3年 和 5 年的累積發生率分別為 21%、27% 和 31%，會顯著增加隨后發生血栓栓塞的風險[22]。Stulak等[23]的研究表明，既往有消化道出血的患者隨后發生血栓栓塞的風險增加7.4倍，對于年齡>70歲的患者，這種影響更加顯著，隨后發生血栓栓塞的風險增加15倍。最近Del Rio‐Pertuz等[24]的一項系統綜述闡述，患者自身的胃腸道動靜脈畸形（29%）和胃炎病史（22%）是LVAD植入后發生胃腸道出血的主要原因，LVAD植入后的凝血-纖溶系統異常激活、抗凝和抗血小板治療等內外在因素也會增加其發生率，但LVAD的影響是次要的。LVAD+MVP組1例患者術后出現黑便；1例患者有多年胃炎病史，術后先后出現消化道大出血、下肢血栓形成，可能主要與其胃炎病史相關。術前細致、全面的評估，術后嚴密監測抗凝指標對于預防術后消化道出血至關重要。
本研究術后1個月兩組死亡率、急性腎損傷、二次開胸及消化道出血等并發癥差異無統計學意義。Okoh等[25]的一項觀察性研究顯示，以LVAD作為終點治療的中重度MR患者術后早期和中期隨訪的生存率均較低，這些患者均未同期行MVP。然而，Robertson等[12]對INTERMACS數據庫的分析表明，以LVAD作為終點治療并同期行MVP的中重度MR患者術后有長期生存優勢。結合目前的指南和最近的研究，自2021年9月起，本中心調整了手術策略，對于接受LVAD作為終點治療，術中經食管超聲提示重度MR患者，計劃同期行MVP。本研究隨訪時間較短，未能觀察到同期MVP的顯著優勢。Kawabori等[7]的單中心研究未能證明同期行MVP的重度MR患者術后早、中期預后較好，其認為同期MVP沒有必要。然而，Pawale等[6]的研究表明，兩組患者術后30 d死亡率無明顯差異，但同期MVP組術后2年的生存率和免心衰再入院率顯著較高。兩項單中心研究[14, 15]也表明，同期MVP可以顯著降低心衰相關的再入院率，顯著降低晚期發生右心衰竭的風險。綜上所述，同期MVP可能是有益的，未來需要進一步研究確定哪些患者可以受益于同期MVP。
本研究有以下局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，研究結果需通過大樣本量的前瞻性或隨機對照研究進一步驗證。其次，隨訪時間較短，需通過長期隨訪，進一步觀察中遠期結果。另外，我們同期行MVP是根據術中經食管超聲結果，而本研究納入了術前經胸超聲提示為中重度MR患者，研究結果可能存在選擇偏倚。最后，圍手術期血流動力學資料不完整，部分患者術后肺毛細血管楔壓和肺血管阻力資料缺失，本研究未能進一步比較。
綜上所述， 國產第三代磁懸浮LVAD植入同期行MVP是安全且可行的，同期MVP可能會改善術后血流動力學，沒有顯著增加圍手術期死亡率和并發癥發生率。同期MVP可能有益，未來需要進一步隨訪觀察長期療效，需要進一步研究確定哪些患者可受益于同期MVP。
利益沖突：無。
作者貢獻：王志華負責課題設計、數據分析和論文撰寫；趙澤原及段曉夏負責數據收集、整理和統計學分析；胡俊龍及孫俊杰負責部分數據收集、術后隨訪；劉琨、王圣負責研究指導和論文修改；程兆云參與論文選題、設計和審閱，負責經費支持。
在過去20多年里，左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）取得了實質性進展，由于其對終末期心力衰竭（心衰）患者生活質量和生存結局的有利影響，LVAD已越來越多地被用于心臟移植前的橋接治療和終點治療[1]。二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是終末期心衰的常見表現，大多為功能性MR，在接受LVAD植入的患者中高達40%～70%[2]。LVAD植入后的機械卸載通常可以通過左心室減壓和衰竭心室的反向重塑來減輕MR的嚴重程度[3]。從理論上講，無論MR機制如何，在LVAD植入后所有Carpentier分型的MR程度都會減輕[4]。然而，國外研究[3]表明，LVAD植入術后仍有20%～30%的患者存在嚴重的MR，嚴重的殘余MR會增加術后持續性肺動脈高壓、右心衰竭、再入院和腎衰竭的風險[3, 5]。同期MVP會增加手術的風險和復雜性，嚴重的基線MR在LVAD植入期間是否應該同時干預仍有較多爭議[6-7]。目前的研究大多使用的為第二代軸流式LVAD。本研究比較國產第三代磁懸浮LVAD植入是否同期行二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）的早期臨床結果，旨在探討國產第三代磁懸浮LVAD植入同期行MVP的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018年5月—2023年3月于阜外華中心血管病醫院接受LVAD植入合并術前中重度MR終末期心衰17例患者的臨床資料。終末期心衰的診斷標準采用《2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[8]中的定義。根據LVAD植入是否同期行MVP，將患者分為LVAD組和LVAD+ MVP組。納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）中重度MR：經胸超聲心動圖示MR容積≥30 mL，或MR分數≥30%，或MR射流面積≥4 cm2，或有效反流口面積≥0.2 cm2[9]；（3）存在不可逆的心衰病因。排除標準：（1）心衰系由未糾正的肥厚型梗阻性心肌病、心包疾病、甲狀腺疾病引起或與之相關；（2）無法耐受抗凝或抗血小板治療；（3）術前終末器官或多器官功能衰竭；（4）術前右心室功能嚴重不全。
1.2 手術方法
對于接受LVAD作為終點治療，并且術中經食管超聲提示為重度MR的終末期心衰患者，我們計劃同期行MVP。重度MR的診斷標準采用《2021中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規范化檢查專家共識》中的定義[9]。
全身麻醉、氣管插管后，經食管超聲再次檢查心內結構。正中胸骨切開，根據植入LVAD類型決定是否提前建立LVAD囊袋（位于左上腹）。經主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，阻斷升主動脈，主動脈根部順行性灌注心臟停跳液。如果同期行MVP，則經房間溝入路切開左房或經右房-房間隔入路，探查二尖瓣，選擇合適大小的成形環，間斷縫合。注水試驗提示二尖瓣關閉滿意后，連續縫合關閉入路切口。將LVAD鏈接臺下控制器進行功能測試。于左鎖骨中線肋緣下三橫指平面交點處做直徑約8 mm的皮膚及皮下組織切口，鈍性分離，建立經皮線纜隧道。在左前降支與第2對角支之間無血管區域定位打孔；修剪肌小梁及肌束后，植入LVAD入血管及血泵。復溫，經主動脈根部充分心內排氣，開放升主動脈，心臟自動復跳。于升主動脈右前側壁置側壁鉗，縱行切開1.0～1.5 cm，連續縫合將出血管端側吻合于升主動脈，充分排氣后開放側壁鉗（LVAD暫未啟動）。經食管超聲再次確認心腔內無氣體殘留，啟動LVAD。逐漸調整泵速及流量，同步漸減體外循環流量直至停機。常規止血、關胸。
1.3 觀察指標
基線資料包括性別、年齡、體重指數、心衰病因、病史、心功能分級、超聲心動圖資料等。超聲心動圖資料包括左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓、MR等。圍手術期資料包括血流動力學資料、手術資料及術后并發癥。血流動力學資料包括術前及術后72 h經Swan-Ganz漂浮導管測量的心輸出量、中心靜脈壓、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓等。手術資料包括術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及ICU停留時間。記錄術后并發癥，如術后1個月內死亡、MR復發、急性腎損傷、二次開胸、右心衰竭、消化道出血、血栓栓塞等。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗。偏態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann‐Whitney U檢驗。計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院臨床試驗倫理委員會審查，編號：（2021）倫審第（17）號。
2 結果
2.1 患者基線資料
LVAD組4例，均為男性，年齡（43.5±5.9）歲；LVAD+ MVP組13例，其中男10例、女3例，年齡（46.8±16.7）歲。所有患者心衰病因均為擴張性心肌病，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為Ⅳ級。兩組患者中重度主動脈瓣反流差異有統計學意義（P<0.05），余基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/］
2.2 血流動力學資料比較
兩組患者術前血流動力學資料差異均無統計學意義（P>0.05），術后72 h LVAD+MVP組肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓明顯低于LVAD組，但差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后72 h LVAD組中心靜脈壓顯著降低（P=0.028），心輸出量顯著升高（P=0.033），差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h LVAD+MVP組中心靜脈壓、肺動脈收縮壓、平均動脈壓顯著降低，心輸出量顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.01）；見表2。
表2
兩組患者圍手術期血流動力學資料比較（）
2.3 超聲心動圖資料比較
兩組術前超聲心動圖資料差異均無統計學意義（P>0.05）。與LVAD組相比，LVAD+MVP組術后1周肺動脈收縮壓（P<0.01）顯著較低；術后1個月肺動脈收縮壓及平均肺動脈壓顯著較低，差異均有統計學意義（P<0.01）。與術前相比，LVAD組術后1周、1個月左心室舒張末期內徑均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.01）；LVAD+MVP組術后1周、1個月左心室舒張末期內徑、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓、三尖瓣環收縮期位移均顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.01）。LVAD+MVP組術后1周左心室射血分數顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1個月左心室射血分數明顯升，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。
表3
兩組患者超聲心動圖資料比較（）
2.4 圍手術期資料比較
與LVAD組相比，LVAD+MVP組同期手術更多（P<0.01），術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間延長，ICU停留時間縮短，但差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1個月死亡率、中重度MR復發、急性腎損傷、二次開胸、消化道出血及血栓栓塞等并發癥差異均無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
兩組患者圍手術期資料比較［M（P25， P75）/ 例（%）］
3 討論
同期二尖瓣手術會增加手術的風險和復雜性，嚴重的術前MR在LVAD植入期間是否應該同時干預仍有較多爭議[6－7]。2013年國際心肺移植學會（ISHLT）機械循環支持指南[10]不建議在LVAD植入期間對術前重度MR的患者進行常規二尖瓣修復或置換（Ⅲ類推薦，C級證據）。然而，2019年歐洲心胸外科協會（EACTS）長期機械循環支持專家共識[11]建議：對于選定患者，可以考慮手術修復重度MR（Ⅱb類推薦，C級證據）。目前越來越多的證據[6, 12-15]表明，LVAD植入同期干預術前中重度MR可持續減少 MR、顯著降低肺血管阻力、晚期右心衰竭和再入院的風險。目前的研究大多使用第二代軸流式LVAD，本研究為國內首次比較國產第三代磁懸浮LVAD植入是否同期行MVP的早期臨床結果。
血流動力學及超聲心動圖評價結果顯示，LVAD+MVP組術后早期肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓較LVAD組明顯改善，血流動力學明顯較好。類似地，Robertson等[12]對美國機械循環支持機構間注冊登記（INTERMACS）數據庫的分析顯示，同期MVP可顯著降低肺血管阻力和肺動脈收縮壓。Tanaka等[13]的單中心研究也表明，與單獨LVAD植入后MR自然消退的患者相比，接受手術干預MR的患者術后MR的復發率更低，血流動力學和生存結局更好。此外，國外研究[16]表明，術前嚴重的肺動脈高壓是導致心臟移植術后發生急性右心功能衰竭的重要危險因素，會顯著增加術后早期死亡率。因此，對于術前合并嚴重肺動脈高壓接受LVAD植入作為心臟移植前橋接治療的終末期心衰患者，同期MVP可能有益。
心臟瓣膜病是終末期心衰的常見表現，國外研究[2]表明，在接受LVAD植入的患者中主動脈瓣的病變率為20%，二尖瓣的病變率為40%～70%，三尖瓣的病變率為30%～50%。國外最近兩項研究[17-18]表明，與單獨LVAD植入組相比，同期瓣膜手術組的術中出血量、手術時間、體外循環時間、術后機械通氣時間、術后ICU停留時間顯著延長，但術后早期和晚期生存率無明顯差異。然而，最近Iqbal等[19]的一項Meta分析表明，同期行主動脈瓣手術會顯著增加術后早期和晚期死亡率，其原因可能與術中出血量較多、體外循環時間較長導致心肌長時間缺血性損傷相關。本研究LVAD組1例患者因主動脈瓣重度反流同期行主動脈瓣置換術，兩組術中出血量、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間及ICU停留時間差異無統計學意義；該患者術后25 d突發室性心律失常，心臟驟停，搶救無效。LVAD+MVP組5例患者行腎臟替代治療，其中4例（80%）術前腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）。類似的，Asleh等[20]報道了54例LVAD植入后發生急性腎損傷接受腎臟替代治療的患者，其中45例（83%）術前腎小球濾過率<60 mL/（min·1.73 m2）。因此，LVAD+MVP組術后5例患者發生急性腎損傷的原因可能主要與術前腎功能不全相關，與同期MVP可能無直接相關。對于術前合并嚴重腎功能不全患者，術后應密切關注腎功能變化。
出血和血栓是LVAD植入的常見并發癥，在成人和兒童患者中的發生率分別高達30%、50%[21]。本研究LVAD+MVP組1例16歲患者術后11 d因胸骨后血腫二次開胸探查止血，開胸探查發現為胸骨后滲血。其原因可能與LVAD植入后凝血-纖溶系統異常激活、術后抗凝和抗血小板治療相關。據報道，LVAD植入后1～2周凝血-纖溶系統開始異常激活，這種狀態通常會持續6～12個月，然后逐漸降至正常水平[21]。胃腸道出血也是LVAD植入后的常見并發癥，約發生在30%的患者中，并且40%的既往胃腸道出血患者會反復發作，術后1年、3年 和 5 年的累積發生率分別為 21%、27% 和 31%，會顯著增加隨后發生血栓栓塞的風險[22]。Stulak等[23]的研究表明，既往有消化道出血的患者隨后發生血栓栓塞的風險增加7.4倍，對于年齡>70歲的患者，這種影響更加顯著，隨后發生血栓栓塞的風險增加15倍。最近Del Rio‐Pertuz等[24]的一項系統綜述闡述，患者自身的胃腸道動靜脈畸形（29%）和胃炎病史（22%）是LVAD植入后發生胃腸道出血的主要原因，LVAD植入后的凝血-纖溶系統異常激活、抗凝和抗血小板治療等內外在因素也會增加其發生率，但LVAD的影響是次要的。LVAD+MVP組1例患者術后出現黑便；1例患者有多年胃炎病史，術后先后出現消化道大出血、下肢血栓形成，可能主要與其胃炎病史相關。術前細致、全面的評估，術后嚴密監測抗凝指標對于預防術后消化道出血至關重要。
本研究術后1個月兩組死亡率、急性腎損傷、二次開胸及消化道出血等并發癥差異無統計學意義。Okoh等[25]的一項觀察性研究顯示，以LVAD作為終點治療的中重度MR患者術后早期和中期隨訪的生存率均較低，這些患者均未同期行MVP。然而，Robertson等[12]對INTERMACS數據庫的分析表明，以LVAD作為終點治療并同期行MVP的中重度MR患者術后有長期生存優勢。結合目前的指南和最近的研究，自2021年9月起，本中心調整了手術策略，對于接受LVAD作為終點治療，術中經食管超聲提示重度MR患者，計劃同期行MVP。本研究隨訪時間較短，未能觀察到同期MVP的顯著優勢。Kawabori等[7]的單中心研究未能證明同期行MVP的重度MR患者術后早、中期預后較好，其認為同期MVP沒有必要。然而，Pawale等[6]的研究表明，兩組患者術后30 d死亡率無明顯差異，但同期MVP組術后2年的生存率和免心衰再入院率顯著較高。兩項單中心研究[14, 15]也表明，同期MVP可以顯著降低心衰相關的再入院率，顯著降低晚期發生右心衰竭的風險。綜上所述，同期MVP可能是有益的，未來需要進一步研究確定哪些患者可以受益于同期MVP。
本研究有以下局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，研究結果需通過大樣本量的前瞻性或隨機對照研究進一步驗證。其次，隨訪時間較短，需通過長期隨訪，進一步觀察中遠期結果。另外，我們同期行MVP是根據術中經食管超聲結果，而本研究納入了術前經胸超聲提示為中重度MR患者，研究結果可能存在選擇偏倚。最后，圍手術期血流動力學資料不完整，部分患者術后肺毛細血管楔壓和肺血管阻力資料缺失，本研究未能進一步比較。
綜上所述， 國產第三代磁懸浮LVAD植入同期行MVP是安全且可行的，同期MVP可能會改善術后血流動力學，沒有顯著增加圍手術期死亡率和并發癥發生率。同期MVP可能有益，未來需要進一步隨訪觀察長期療效，需要進一步研究確定哪些患者可受益于同期MVP。
利益沖突：無。
作者貢獻：王志華負責課題設計、數據分析和論文撰寫；趙澤原及段曉夏負責數據收集、整理和統計學分析；胡俊龍及孫俊杰負責部分數據收集、術后隨訪；劉琨、王圣負責研究指導和論文修改；程兆云參與論文選題、設計和審閱，負責經費支持。
