IgG4相關性疾病是一種由免疫介導的慢性炎癥伴纖維化的疾病，該病幾乎可累及全身各個器官，少數患者僅累及單個器官，而孤立性IgG4相關性縱隔疾病更是罕見。本文報道了1例罕見的孤立性IgG4相關性中縱隔疾病，詳細描述了其診斷和手術治療過程。患者預后良好，術后未行糖皮質激素等藥物治療，隨訪6個月無復發。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
IgG4相關性疾病是一種由免疫介導的慢性炎癥伴纖維化的疾病[1]，該病幾乎可累及全身各個器官，最常累及淋巴結、胰腺、唾液腺和下頜下腺。95%的患者出現多器官受累，僅4.2%的患者累及單個器官，而孤立性IgG4相關性縱隔疾病更是罕見[2-3]。本文報道了1例罕見的孤立性IgG4相關性中縱隔疾病。
臨床資料 患者，男，48歲。因“體檢發現縱隔腫瘤2 d”入院。患者于2 d前體檢時查胸部CT發現中縱隔腫瘤，無咳嗽、胸悶、呼吸困難等不適。既往身體健康，入院查體未見明顯異常。輔助檢查：胸部增強CT顯示氣管左側、主動脈弓右下方見大小為2.8 cm×2.1 cm的軟組織密度腫塊，邊界清楚，其內密度均勻，強化不明顯，與食管壁分界不清；見圖1a。超聲胃鏡檢查發現該腫瘤位于距門齒26～28 cm處的食管旁，與食管壁分界清楚；見圖1b。胸部MRI顯示該腫瘤為等T2信號結節，邊界清楚，信號均勻；見圖1c。術前其他檢查及檢驗未發現明顯異常。
圖1
術前檢查及穿刺病理
a：胸部增強 CT；b：超聲胃鏡；c：胸部 MRI；d：穿刺組織病理（HE 染色×40；e：HE 染色×100
為了排除淋巴瘤等可能診斷，于靜脈鎮靜下行纖維支氣管鏡檢查及經氣管鏡超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA），并使用22G穿刺針穿刺腫塊行病理學檢查。支氣管鏡檢查顯示支氣管可見范圍內無異常，穿刺組織病理結果顯示：鏡下見較多纖毛柱狀上皮細胞、淋巴細胞，未見其他組織細胞；見圖1d。為了完成對疾病的診斷和治療，于全身麻醉下行縱隔腫瘤切除術。
于患者右側腋中線第5肋間取3 cm切口行單孔胸腔鏡手術。松解下肺韌帶及肺門周圍縱隔胸膜，游離并離斷奇靜脈弓，游離胸中段及部分胸上段食管，使氣管、主支氣管及食管有更大的活動度。向前牽拉食管及肺組織，從后方暴露氣管及左主支氣管，但因為腫瘤質地極硬且胸腔鏡下手術視野暴露不充分，因此中轉開胸。向前牽引食管及肺組織暴露氣管及左主支氣管，同時利用縫線牽拉腫瘤以更好地暴露手術視野；見圖2a。完整切除腫瘤；見圖2b。
圖2
手術過程
a：① 奇靜脈斷端，② 被牽引的食管，③ 被縫線牽拉的縱隔腫瘤；b：切除后的腫瘤組織（4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm）
術后病理：鏡下可見纖維結節樣增生伴大量玻璃樣變及散在小鈣化灶，其間較多小血管增生伴慢性炎癥細胞浸潤，散在淋巴組織反應性增生、淋巴濾泡形成；見圖3。免疫組織化學：IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞80個/HPF、IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞約90%）。且患者血清學檢查結果如下：血清IgG4含量0.314 g/L、白細胞計數4.45×109/L、嗜酸性粒細胞計數0.27×109/L，抗中性粒細胞胞漿抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗dsDNA抗體、抗sm抗體、抗Scl-70抗體、抗JO-1抗體、抗RNP抗體和抗磷脂酶A2受體抗體均為陰性。依據2020年日本制定的IgG4相關性疾病綜合診斷標準[4]和2019年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制定的IgG4相關性疾病診斷標準[5]，綜合評估后考慮為IgG4硬化性縱隔炎。患者術后恢復良好，疾病活動性評估顯示其處于非活動期，術后未服用糖皮質激素等藥物，隨訪6個月無復發。
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審查，審批號：TJ-IRB20221245。
討論 疾病持續的免疫炎癥反應導致的纖維化和腫塊樣病變的壓迫是其導致機體損傷的主要原因。下面將結合本病例從臨床和影像學表現、診斷方法和治療方法這3個方面去討論分析這一罕見疾病。
（1）臨床和影像學表現
IgG4相關性疾病在胸部病變中最常見的類型是支氣管壁和/或支氣管血管束增厚以及淋巴結腫大，除此之外還包括肺實質疾病、胸膜疾病和縱隔疾病[5-8]。在不同的分區中，孤立性IgG4相關性縱隔疾病也有不同的表現形式。前縱隔病變的影像表現缺乏特異性[9-14]，后縱隔病變常表現為右側下胸椎旁馬鞍樣或帶狀腫塊[15-17]。中縱隔病變多表現為血管或氣管支氣管受累或淋巴結腫大[18-22]，該患者的病變表現為左側下段氣管旁淋巴結腫大，增強CT顯示該病變密度均勻，強化不明顯，邊界清楚；MRI表現為等T2信號結節，邊界清楚，信號均勻。目前CT和MRI是診斷IgG4相關性疾病最常用的影像學檢查。盡管PET/CT可用于評估器官受累和監測疾病反應[23-24]，但其在該疾病的影像表現上并無明顯的特異性和優越性。雖然該患者的病變大小已有4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm，但由于其屬于非侵襲性的局限型病變，所以該患者術前無明顯不適。從解剖學角度，孤立性IgG4相關性縱隔疾病較少因局部壓迫或纖維化而導致臨床癥狀。
（2）診斷方法
孤立性IgG4相關性縱隔疾病診斷主要依據臨床和影像學特征、血清學診斷標準和病理診斷標準這3個方面。臨床和影像學特征前文已詳細描述，血清學標準相對缺乏特異性[25]，因此組織病理檢查對于該疾病的診斷至關重要。通過穿刺活檢、手術活檢或手術切除均可獲得組織標本進行病理檢查。盡管穿刺活檢創傷更小，成本更低，更易為患者所接受，但是有限的標本限制了病理診斷的明確[26-27]。手術活檢或者手術切除仍然是大多數該疾病患者完成病理診斷的方式。正如本患者在穿刺活檢后仍未明確診斷，最終通過手術切除明確了病理診斷。最新的IgG4相關性疾病的病理診斷標準包括3條：（1）密集淋巴、漿細胞浸潤；（2）席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎；（3）IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞數/HPF和IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞比值）[4-5]。但是3個病理診斷標準通常不同時出現于同一受累組織中，且不同組織器官中常見的病理表現也不一致。該患者的病理結果僅出現密集淋巴、漿細胞聚集和IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞80個/HPF、IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞比值約90%）。臨床上很多疾病都可以模擬IgG4相關性疾病，因此需要排除惡性腫瘤、感染或其他自身免疫性疾病才能最終診斷，正如該患者術后補充了一系列檢查去排除其他疾病的可能。
（3）治療方法
IgG4相關性疾病的治療可分為藥物治療和手術治療。由于疾病性質，對于大多數IgG4相關性疾病，藥物治療是首選的治療方法。而對于孤立性IgG4相關性縱隔疾病而言，手術切除應該是首選的治療方式，必要時可切除局部受累的組織器官以達到完全切除[11,28]。手術切除既可以同時完成疾病的診斷和治療，也可以及時解除病變對周圍組織器官的壓迫，同時避免長期服用糖皮質激素等藥物[9-11,18,28]。本病例術前經充分評估排除淋巴瘤等可疑診斷后，行手術完全切除。盡管術中因手術視野和腫瘤質地的原因而中轉開胸，但是患者預后良好，術后未服用糖皮質激素等藥物，隨訪6個月無復發，復查胸部CT無明顯異常。經評估無法完全切除的患者應進行藥物治療，可以輔以手術治療解除疾病導致的嚴重壓迫或閉塞[18,29-30]，常用的治療藥物有糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑3種。糖皮質激素是藥物治療中的基石和首選，且對大多數患者有效[31]。同時有研究發現糖皮質激素與免疫抑制劑聯合使用相較于單用糖皮質激素可以保護患者免于復發，并且有助于激素減量[32-34]。生物制劑（利妥昔單抗）既可用作單藥治療，也可以與糖皮質激素或免疫抑制劑聯合使用[34]。它更多地被用于對糖皮質激素抵抗或者不耐受的患者。
孤立性IgG4相關性縱隔疾病是一種罕見的疾病類型，本文通過詳實的病例報告和文獻復習詳細地分析了這種罕見疾病，為該疾病的臨床診療提供了一些參考，但是該疾病規范的臨床診療策略仍需更多的臨床資料和隨訪信息來提供證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：焦振華負責論文初稿撰寫；焦振華、喻鈞負責論文審閱與修改。
IgG4相關性疾病是一種由免疫介導的慢性炎癥伴纖維化的疾病[1]，該病幾乎可累及全身各個器官，最常累及淋巴結、胰腺、唾液腺和下頜下腺。95%的患者出現多器官受累，僅4.2%的患者累及單個器官，而孤立性IgG4相關性縱隔疾病更是罕見[2-3]。本文報道了1例罕見的孤立性IgG4相關性中縱隔疾病。
臨床資料 患者，男，48歲。因“體檢發現縱隔腫瘤2 d”入院。患者于2 d前體檢時查胸部CT發現中縱隔腫瘤，無咳嗽、胸悶、呼吸困難等不適。既往身體健康，入院查體未見明顯異常。輔助檢查：胸部增強CT顯示氣管左側、主動脈弓右下方見大小為2.8 cm×2.1 cm的軟組織密度腫塊，邊界清楚，其內密度均勻，強化不明顯，與食管壁分界不清；見圖1a。超聲胃鏡檢查發現該腫瘤位于距門齒26～28 cm處的食管旁，與食管壁分界清楚；見圖1b。胸部MRI顯示該腫瘤為等T2信號結節，邊界清楚，信號均勻；見圖1c。術前其他檢查及檢驗未發現明顯異常。
圖1
術前檢查及穿刺病理
a：胸部增強 CT；b：超聲胃鏡；c：胸部 MRI；d：穿刺組織病理（HE 染色×40；e：HE 染色×100
為了排除淋巴瘤等可能診斷，于靜脈鎮靜下行纖維支氣管鏡檢查及經氣管鏡超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA），并使用22G穿刺針穿刺腫塊行病理學檢查。支氣管鏡檢查顯示支氣管可見范圍內無異常，穿刺組織病理結果顯示：鏡下見較多纖毛柱狀上皮細胞、淋巴細胞，未見其他組織細胞；見圖1d。為了完成對疾病的診斷和治療，于全身麻醉下行縱隔腫瘤切除術。
于患者右側腋中線第5肋間取3 cm切口行單孔胸腔鏡手術。松解下肺韌帶及肺門周圍縱隔胸膜，游離并離斷奇靜脈弓，游離胸中段及部分胸上段食管，使氣管、主支氣管及食管有更大的活動度。向前牽拉食管及肺組織，從后方暴露氣管及左主支氣管，但因為腫瘤質地極硬且胸腔鏡下手術視野暴露不充分，因此中轉開胸。向前牽引食管及肺組織暴露氣管及左主支氣管，同時利用縫線牽拉腫瘤以更好地暴露手術視野；見圖2a。完整切除腫瘤；見圖2b。
圖2
手術過程
a：① 奇靜脈斷端，② 被牽引的食管，③ 被縫線牽拉的縱隔腫瘤；b：切除后的腫瘤組織（4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm）
術后病理：鏡下可見纖維結節樣增生伴大量玻璃樣變及散在小鈣化灶，其間較多小血管增生伴慢性炎癥細胞浸潤，散在淋巴組織反應性增生、淋巴濾泡形成；見圖3。免疫組織化學：IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞80個/HPF、IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞約90%）。且患者血清學檢查結果如下：血清IgG4含量0.314 g/L、白細胞計數4.45×109/L、嗜酸性粒細胞計數0.27×109/L，抗中性粒細胞胞漿抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗dsDNA抗體、抗sm抗體、抗Scl-70抗體、抗JO-1抗體、抗RNP抗體和抗磷脂酶A2受體抗體均為陰性。依據2020年日本制定的IgG4相關性疾病綜合診斷標準[4]和2019年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制定的IgG4相關性疾病診斷標準[5]，綜合評估后考慮為IgG4硬化性縱隔炎。患者術后恢復良好，疾病活動性評估顯示其處于非活動期，術后未服用糖皮質激素等藥物，隨訪6個月無復發。
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審查，審批號：TJ-IRB20221245。
討論 疾病持續的免疫炎癥反應導致的纖維化和腫塊樣病變的壓迫是其導致機體損傷的主要原因。下面將結合本病例從臨床和影像學表現、診斷方法和治療方法這3個方面去討論分析這一罕見疾病。
（1）臨床和影像學表現
IgG4相關性疾病在胸部病變中最常見的類型是支氣管壁和/或支氣管血管束增厚以及淋巴結腫大，除此之外還包括肺實質疾病、胸膜疾病和縱隔疾病[5-8]。在不同的分區中，孤立性IgG4相關性縱隔疾病也有不同的表現形式。前縱隔病變的影像表現缺乏特異性[9-14]，后縱隔病變常表現為右側下胸椎旁馬鞍樣或帶狀腫塊[15-17]。中縱隔病變多表現為血管或氣管支氣管受累或淋巴結腫大[18-22]，該患者的病變表現為左側下段氣管旁淋巴結腫大，增強CT顯示該病變密度均勻，強化不明顯，邊界清楚；MRI表現為等T2信號結節，邊界清楚，信號均勻。目前CT和MRI是診斷IgG4相關性疾病最常用的影像學檢查。盡管PET/CT可用于評估器官受累和監測疾病反應[23-24]，但其在該疾病的影像表現上并無明顯的特異性和優越性。雖然該患者的病變大小已有4.5 cm×2.7 cm×2.5 cm，但由于其屬于非侵襲性的局限型病變，所以該患者術前無明顯不適。從解剖學角度，孤立性IgG4相關性縱隔疾病較少因局部壓迫或纖維化而導致臨床癥狀。
（2）診斷方法
孤立性IgG4相關性縱隔疾病診斷主要依據臨床和影像學特征、血清學診斷標準和病理診斷標準這3個方面。臨床和影像學特征前文已詳細描述，血清學標準相對缺乏特異性[25]，因此組織病理檢查對于該疾病的診斷至關重要。通過穿刺活檢、手術活檢或手術切除均可獲得組織標本進行病理檢查。盡管穿刺活檢創傷更小，成本更低，更易為患者所接受，但是有限的標本限制了病理診斷的明確[26-27]。手術活檢或者手術切除仍然是大多數該疾病患者完成病理診斷的方式。正如本患者在穿刺活檢后仍未明確診斷，最終通過手術切除明確了病理診斷。最新的IgG4相關性疾病的病理診斷標準包括3條：（1）密集淋巴、漿細胞浸潤；（2）席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎；（3）IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞數/HPF和IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞比值）[4-5]。但是3個病理診斷標準通常不同時出現于同一受累組織中，且不同組織器官中常見的病理表現也不一致。該患者的病理結果僅出現密集淋巴、漿細胞聚集和IgG4+漿細胞數目增多（IgG4+漿細胞80個/HPF、IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞比值約90%）。臨床上很多疾病都可以模擬IgG4相關性疾病，因此需要排除惡性腫瘤、感染或其他自身免疫性疾病才能最終診斷，正如該患者術后補充了一系列檢查去排除其他疾病的可能。
（3）治療方法
IgG4相關性疾病的治療可分為藥物治療和手術治療。由于疾病性質，對于大多數IgG4相關性疾病，藥物治療是首選的治療方法。而對于孤立性IgG4相關性縱隔疾病而言，手術切除應該是首選的治療方式，必要時可切除局部受累的組織器官以達到完全切除[11,28]。手術切除既可以同時完成疾病的診斷和治療，也可以及時解除病變對周圍組織器官的壓迫，同時避免長期服用糖皮質激素等藥物[9-11,18,28]。本病例術前經充分評估排除淋巴瘤等可疑診斷后，行手術完全切除。盡管術中因手術視野和腫瘤質地的原因而中轉開胸，但是患者預后良好，術后未服用糖皮質激素等藥物，隨訪6個月無復發，復查胸部CT無明顯異常。經評估無法完全切除的患者應進行藥物治療，可以輔以手術治療解除疾病導致的嚴重壓迫或閉塞[18,29-30]，常用的治療藥物有糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑3種。糖皮質激素是藥物治療中的基石和首選，且對大多數患者有效[31]。同時有研究發現糖皮質激素與免疫抑制劑聯合使用相較于單用糖皮質激素可以保護患者免于復發，并且有助于激素減量[32-34]。生物制劑（利妥昔單抗）既可用作單藥治療，也可以與糖皮質激素或免疫抑制劑聯合使用[34]。它更多地被用于對糖皮質激素抵抗或者不耐受的患者。
孤立性IgG4相關性縱隔疾病是一種罕見的疾病類型，本文通過詳實的病例報告和文獻復習詳細地分析了這種罕見疾病，為該疾病的臨床診療提供了一些參考，但是該疾病規范的臨床診療策略仍需更多的臨床資料和隨訪信息來提供證據支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：焦振華負責論文初稿撰寫；焦振華、喻鈞負責論文審閱與修改。
