肺子宮內膜異位癥（pulmonary endometriosis，PEM）是一種罕見的疾病，根據典型的臨床表現、影像學特點及組織病理學特征確診。現報道遵義醫科大學附屬醫院收治的3例PEM患者的臨床資料、病理特征、治療及隨訪，結合PEM相關文獻，進行臨床病理分析、鑒別診斷并探討其治療方法。以提高臨床及病理醫生對肺子宮內膜異位癥的認識。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（子宮內膜腺體和間質）種植或異位在子宮以外的器官或組織而形成的一種女性常見的疾病。約10%～15%的育齡婦女患有EMs[1]。EMs多發生腹、盆腔內，最常見是卵巢，其次是子宮直腸陷凹和子宮骶韌帶[2]，只有12% EMs發生在腹、盆腔外，最常見為胸腔內的胸膜及膈肌，發生在肺實質內的罕見[3]。肺子宮內膜異位癥（pulmonary endometriosis，PEM）主要根據臨床特點、影像學改變、特征性的病理組織學形態及免疫組化確診。本文報道3例PEM，結合相關文獻，探討其臨床病理特點、鑒別診斷及治療方法，以提高臨床醫生對該病的認識。
病例資料 病例1，女，32歲。2020年5月8日外院體檢查胸部CT發現左肺下葉基底段空洞形成，未予治療。2021年8月24日，因引產手術，外院復查胸部CT示左肺下葉基底段空洞較前增大。為進一步診治，2021年9月6日就診我院查胸部CT示左肺下葉基底段磨玻璃結節，內見空洞，考慮炎癥性病變或腫瘤性病變（圖1a）。細胞病理示：支氣管刷檢涂片見大量紅細胞，未見惡性細胞。患者既往有剖宮產手術史。臨床考慮肺腫瘤性病變，遂手術明確病變性質，術中見左側胸腔粘連，電凝鉤機超聲刀烙斷粘連，探查病變位于左肺下葉基底段，灰粉、實性，直徑17 mm，內見小空腔，用EndoGIA將病變連同周邊肺組織行局部楔形切除。術中快速病理示肺良性病變，考慮PEM，術后石蠟病理證實為PEM。隨訪18個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
圖1
胸部CT
a：左肺下葉磨玻璃樣密度增高影，其內見空洞（箭頭示）；b：月經期：右肺中葉較大的滲出性病變（箭頭示）；c：月經期外：右肺中葉的滲出性病變被吸收，只有少許磨玻璃樣影（箭頭示）；d：左肺上葉不規則磨玻璃樣影，中心見密度較實結節，并內見小空洞
病例2，女，19歲。2020年8月4日因“連續3個月經期出現咯血”入院。患者1年前流產后，第1次月經期出現咯血癥狀，3個月前再次出現月經期咯血，每次均在月經期第3 d咯血，為鮮血，血量為120 mL，伴胸悶。外院月經期胸部CT示右肺中、下葉滲出性密度增高影（圖1b）；月經期外胸部CT示右肺中葉滲出性病變吸收，少許磨玻璃樣影（圖1c）。臨床考慮PEM可能。遂手術探查，術中見右側胸腔粘連，超聲刀烙斷粘連，探查病變位于右肺中葉，灰粉、質韌，直徑約5 mm，用EndoGIA將病變連同周邊肺組織行局部楔形切除。病理證實為PEM。隨訪15個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
病例3，女，41歲。2017年4月7日體檢查胸部CT發現左肺上葉結節，直徑約7 mm，無其他不適；2018年4月24日于外院復查胸部CT示左肺上葉結節增大，直徑約12 mm，考慮惡性可能性大；為進一步診治，2019年2月19日就診我院查CT示左肺上葉前段見一不規則磨玻璃樣影，中間見密度較實結節，并內見小空洞，直徑約20 mm，考慮惡性病變可能（圖1d）。患者既往有剖宮產手術史。遂手術明確病變性質，術中見左上肺前段結節，直徑15 mm，切面實性灰粉色，臨近肺膜，用EndoGIA將結節連同周邊肺組織行局部楔形切除，并行4 L、5、7、9、10淋巴結清掃。術中快速病理示被覆纖毛柱狀上皮的乳頭狀腫瘤，細胞未見明顯異型，符合肺良性病變，考慮肺腺性乳頭狀瘤，后石蠟病理最終診斷為PEM。隨訪49個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
組織病理示：病變界限清楚，病例1和3由較多腺樣結構及間質構成，腺上皮細胞立方狀、柱狀呈假復層排列，間質細胞呈卵圓形、短梭形，細胞無異型，似增殖期子宮內膜腺體及間質，未見壞死；間質疏松、水腫，可見厚壁的似螺旋動脈的小血管；周圍肺泡腔內可見陳舊性出血（圖2a～c）。病例2肺泡腔內大片新鮮出血灶及陳舊性出血，出血灶內見破碎的似增殖期子宮內膜腺體的腺上皮，細胞無異型（圖2d～e）。特殊染色示：3例患者普魯士藍染色均可發現巨噬細胞具有特征性的胞漿內藍染的粗顆粒（圖2f）。免疫組化結果示：3例患者中子宮內膜腺體及間質細胞雌激素受體（estrogen receptor，ER）（圖2g）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、波形蛋白（Vimentin）均為陽性，間質細胞CD10（圖2h）陽性，病變組織TTF-1、Napsin-A均為陰性。3例患者最終病理診斷均為PEM。
圖2
組織病理和免疫組化結果
a：病變界限清楚，由較多腺樣結構及間質構成；b：間質疏松、水腫，可見厚壁的似螺旋動脈的小血管；c：腺上皮細胞立方狀、柱狀呈假復層排列，間質細胞呈卵圓形、短梭形，似增殖期子宮內膜腺體及間質；d：大片新鮮出血灶及陳舊性出血，出血灶內見破碎腺上皮；e：破碎腺上皮似增殖期子宮內膜腺上皮；f：普魯士藍染色巨噬細胞胞漿內藍染的粗顆粒；g：腺上皮細胞及間質細胞ER染色核呈陽性表達；h：間質細胞CD10染色膜呈陽性表達
討論 胸部子宮內膜異位癥（thoracic endometriosis，TES）是指發生在橫膈、胸膜及肺實質的子宮內膜異位。PEM是TES的一種，PEM的病因是多方面的，發病機制尚不清楚，已經提出了各種理論，包括體腔化生、逆行月經、干細胞理論和微栓塞理論。大多數學者[3-6]認為PEM是由經血中的子宮內膜通過輸卵管逆行進入腹腔，種植到腹膜表面，循腹膜液的運動模式，植入膈表面或通過先天性或后天性膈內開窗經腹膜-經膈遷移至胸膜腔到達肺，由于膈內開窗位于橫膈膜的右側，故病變以右半胸腔為主。另有研究[7]表明，在盆腔手術或分娩過程中，子宮內膜通過血行或淋巴侵入肺間質。PEM的診斷需要結合臨床表現、影像學、病理組織形態學及免疫組織化學綜合判定。最終確診依賴于組織病理學檢查。
PEM被認為是EMs進展的表現。研究[8]表明，PEM的患者中，50%～84% 伴有盆腔或其他部位EMs，與僅盆腔子宮內膜異位癥患者（平均25～30歲） 就診年齡相比，PEM患者的平均就診年齡增加（平均35歲）。本報道中，患者年齡19～46歲，平均年齡33歲，與報道基本相符（表1），但本報道中3例都無盆腔子宮內膜異位癥病史，而既往有剖宮產史或引產史，推測可能與Yovich等[7]報道的子宮內膜通過血行或淋巴侵入肺間質有關。一項628 例TES患者的回顧分析[9]發現，TES主要發生在橫膈（78.82%）、胸膜（14.33%）、而發生在肺（4.46%）少見[9]，主要表現為月經性氣胸 （72%）、月經性血胸（13%）、而月經性咯血（10%）和肺結節（4%）少見。PEM通常表現為月經期咯血，多發生在月經來潮時，咯血隨月經停止而停止[4,10-12]，可伴有慢性咳嗽、經期氣胸、經期血胸、反復發作的低熱；也可表現為無任何癥狀的肺部結節或空洞，肺結節的大小通常在5～30 mm之間[4-5,13]。咯血的病理機制是基于雌激素可以維持血管內皮的連續性或增加血液凝固性學說，月經期雌激素水平突然下降，進而引起咯血[4]。本報道中2例患者無任何癥狀，體檢查出肺部結節；1例表現為流產刮宮術后第1次月經出現咯血，月經結束咯血消失。胸部CT，PEM一般表現為肺斑片狀影或磨玻璃樣影，囊性病變或空洞，而表現為肺結節少見，多見于35歲以上者，且病變會隨著月經周期的變化而變化[4-5,10-14]。本報道中，病例2患者（19歲）月經期間行胸部CT示右肺中葉較大的斑片狀滲出病變（圖1）；1個月后，患者在月經期外再次行胸部CT示右肺中葉滲出性病變已被吸收，僅剩少量磨玻璃性病變（圖2）與報道相符；病例1、病例3患者（35歲，46歲）均表現為肺部結節伴小空洞（圖3），且隨著時間推移結節不斷增大，臨床誤診為腫瘤性病變。由于對表現為肺部結節的PEM識別不足，導致臨床延誤診斷。研究[15]發現，支氣管鏡活檢、刷檢及肺泡灌洗對獲得PEM的組織病理有一定的幫助，但具有一定局限性，本文病例1患者支氣管刷檢涂片見大量紅細胞，未見惡性細胞，由于PEM往往發生在周圍肺并不常發生于支氣管黏膜，故上述檢查往往是陰性[5,15]；若發生在支氣管黏膜的EMs，可用上述方法，且支氣管刷檢細胞病理學檢查異位子宮內膜細胞方面優于支氣管活檢。還可通過肺穿刺活檢診斷，但由于該種方法獲取的組織較少，而PEM又具有較大的可變性（大量出血、空洞或實性結節），若該種方法仍不能作出診斷的情況下（不能找到異位的腺體時），而臨床表現及影像學又高度提示該病時，建議電視胸腔鏡下病變肺楔形切除既可明確診斷又可用于治療[16]。
表1
3例肺子宮內膜異位癥的臨床病理資料
病理上，PEM一般病變體積較小，表現為肺內灰粉、實性質韌區，可有結節或小空洞形成。典型的PEM病變內可見子宮內膜腺體及間質；也可表現為大量新鮮出血及陳舊性出血灶內見少許子宮內膜腺上皮；少數患者病灶內大量含鐵血黃素，但沒有子宮內膜腺體或間質[6]。本報道中2例表現為典型的增殖型子宮內膜腺體及間質形態；一例表現為大量出血，出血灶內見少量子宮內膜腺上皮。3例普魯士藍染色示出血灶內巨噬細胞具有特征性的胞漿內藍染的粗顆粒，證實為含鐵血黃素，提示陳舊性出血。PEM病理改變與宮腔內子宮內膜相同，受雌、孕激素的調控，呈現周期性的增殖、分泌、脫落和出血改變[17]。故PEM可表現為增殖型子宮內膜腺體，也可表現分泌型子宮內膜腺體，還可表現為間質崩解，腺體破碎伴大量新鮮出血的改變，以及病灶不能被吸收，出現大量纖維化及含鐵血黃素等改變。部分腺體還可發生化生如黏液化生[6]。病變肺組織病理中找到子宮內膜腺體和間質是診斷PEM的金標準，但只有在30%的PEM患者中能找到特異性組織學改變[4]，Mecha等[6]提出，間質子宮內膜異位或許可作為EMs診斷的重要組成部分，可用中性內肽酶CD10標記間質細胞。PEM中，異位的子宮內膜腺體及間質細胞表達ER、PR、Vimentin，間質細胞還表達CD10，肺泡上皮標記TTF-1、Napsin-A均為陰性。
鑒別診斷：由于PEM非常罕見，臨床上容易被誤診為肺炎、結核或惡性腫瘤。病理上，尤其是術中快速病理中易誤診為細支氣管腺瘤、粘液腺癌等。細支氣管腺瘤，可見腺樣結構，主要由纖毛細胞、粘液細胞及基底細胞不同比例混合，當以纖毛細胞及基底細胞為主時，應與PEM相鑒別，細支氣管腺瘤有雙層結構（上皮層及基底層），TTF-1上皮細胞陽性，P40基底細胞陽性，而在PEM中均為陰性。粘液腺癌，腺上皮細胞有異型，有時可見核分裂象，TTF-1及Napsin-A可為陰性，但CK7及 CK20陽性，且ER，PR為陰性。還需要與轉移性低級別子宮內膜間質肉瘤鑒別，患者有子宮內膜間質肉瘤的病史。我們的病例中，病例1臨床考慮為肺炎性病變或腫瘤；病例3臨床考慮為惡性腫瘤，在術中快速病理中被診斷為腺性乳頭狀瘤，腺性乳頭狀瘤為細支氣管腺瘤的一種類型，HE下形態及免疫組化染色與細支氣管腺瘤相同。上述3個病例常規HE上的組織學形態均較為典型，如果在鑒別診斷時能考慮到PEM可能性，結合免疫組化染色，容易做出正確診斷。總之，絕大多數PEM病例通過臨床表現、典型的病理組織學特點以及免疫組化染色不難做出診斷。
PEM 的治療包括藥物治療、手術治療。根據患者的臨床癥狀、嚴重程度和需要選擇最合適的治療方法。首選的藥物治療是促性腺激素釋放激素類似物（GnRh 類似物），旨在抑制垂體-性腺軸，目的是抑制卵巢分泌雌激素、孕激素，致血中雌激素水平降低，形成假絕經狀態，從而抑制病變生長，這些藥物的缺點是不良反應發生率高（如：體重增加、骨質疏松、抑制排卵等），癥狀短時間緩解但病灶清除不徹底，此外，長期治療費用高，長期復發率高，甚至影響妊娠[4-5,18]。對于肺實質內子宮內膜異位結節或大病灶，可以選擇胸腔鏡手術切除或傳統開放手術方式，最合適的手術方案是胸腔鏡病變肺楔形切除，與傳統開放手術方式相比創傷小，更安全，既能病理明確診斷又能治療[4-5]。研究[19]表明，PEM能夠通過對免疫系統的刺激增加卵巢癌和乳腺癌的風險，而組織病理學又是重要的診斷依據，因此胸腔鏡手術切除有其重要的作用。另一種干預措施是胸膜固定術，這可以通過滑石粉或四環素進行化學治療，或通過胸膜擦傷和部分胸膜切除術進行機械治療，胸膜固定術適合胸膜子宮內膜異位癥引起氣胸、血胸，其復發率方面優于藥物治療[5]。研究[20]發現，對于可能不適合手術的多次復發的EMs患者或多發的病變，可以選擇冷凍消融術。據報道，一小部分未接受治療的PEM患者癥狀可自行緩解或EMs自發消退[4]。本報道中，病例2患者19歲，年齡小，臨床PEM診斷明確，但患者無法接受藥物帶來的副作用，故行胸腔鏡肺楔形切除術，術后隨訪31個月，未復發；病例1和病例3，臨床考慮腫瘤性病變可能，行胸腔鏡探查病變肺楔形切除術，術后分別隨訪18個月、49個月，未復發。
總之，PEM少見，臨床表現多樣，多表現為咯血，而僅表現為肺部結節者罕見，對于有剖宮產史、人流刮宮史或其他宮腔操作史的育齡婦女，出現任何程度胸痛、咳嗽、咯血或呼吸困難等癥狀且在月經期間加重或無任何癥狀僅出現肺部結節或空洞，PEM應始終在我們的鑒別診斷中[21]，結合影像學特點，加上特征性組織學表現及免疫組化染色，PEM的診斷可以確立。胸腔鏡下病變肺楔形切除，效果較好，不易復發。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁丹負責文章撰寫和修改；夏金華負責臨床資料收集、整理和處理；紀青負責做免疫組化；王進京負責病理資料分析和審核。
子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（子宮內膜腺體和間質）種植或異位在子宮以外的器官或組織而形成的一種女性常見的疾病。約10%～15%的育齡婦女患有EMs[1]。EMs多發生腹、盆腔內，最常見是卵巢，其次是子宮直腸陷凹和子宮骶韌帶[2]，只有12% EMs發生在腹、盆腔外，最常見為胸腔內的胸膜及膈肌，發生在肺實質內的罕見[3]。肺子宮內膜異位癥（pulmonary endometriosis，PEM）主要根據臨床特點、影像學改變、特征性的病理組織學形態及免疫組化確診。本文報道3例PEM，結合相關文獻，探討其臨床病理特點、鑒別診斷及治療方法，以提高臨床醫生對該病的認識。
病例資料 病例1，女，32歲。2020年5月8日外院體檢查胸部CT發現左肺下葉基底段空洞形成，未予治療。2021年8月24日，因引產手術，外院復查胸部CT示左肺下葉基底段空洞較前增大。為進一步診治，2021年9月6日就診我院查胸部CT示左肺下葉基底段磨玻璃結節，內見空洞，考慮炎癥性病變或腫瘤性病變（圖1a）。細胞病理示：支氣管刷檢涂片見大量紅細胞，未見惡性細胞。患者既往有剖宮產手術史。臨床考慮肺腫瘤性病變，遂手術明確病變性質，術中見左側胸腔粘連，電凝鉤機超聲刀烙斷粘連，探查病變位于左肺下葉基底段，灰粉、實性，直徑17 mm，內見小空腔，用EndoGIA將病變連同周邊肺組織行局部楔形切除。術中快速病理示肺良性病變，考慮PEM，術后石蠟病理證實為PEM。隨訪18個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
圖1
胸部CT
a：左肺下葉磨玻璃樣密度增高影，其內見空洞（箭頭示）；b：月經期：右肺中葉較大的滲出性病變（箭頭示）；c：月經期外：右肺中葉的滲出性病變被吸收，只有少許磨玻璃樣影（箭頭示）；d：左肺上葉不規則磨玻璃樣影，中心見密度較實結節，并內見小空洞
病例2，女，19歲。2020年8月4日因“連續3個月經期出現咯血”入院。患者1年前流產后，第1次月經期出現咯血癥狀，3個月前再次出現月經期咯血，每次均在月經期第3 d咯血，為鮮血，血量為120 mL，伴胸悶。外院月經期胸部CT示右肺中、下葉滲出性密度增高影（圖1b）；月經期外胸部CT示右肺中葉滲出性病變吸收，少許磨玻璃樣影（圖1c）。臨床考慮PEM可能。遂手術探查，術中見右側胸腔粘連，超聲刀烙斷粘連，探查病變位于右肺中葉，灰粉、質韌，直徑約5 mm，用EndoGIA將病變連同周邊肺組織行局部楔形切除。病理證實為PEM。隨訪15個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
病例3，女，41歲。2017年4月7日體檢查胸部CT發現左肺上葉結節，直徑約7 mm，無其他不適；2018年4月24日于外院復查胸部CT示左肺上葉結節增大，直徑約12 mm，考慮惡性可能性大；為進一步診治，2019年2月19日就診我院查CT示左肺上葉前段見一不規則磨玻璃樣影，中間見密度較實結節，并內見小空洞，直徑約20 mm，考慮惡性病變可能（圖1d）。患者既往有剖宮產手術史。遂手術明確病變性質，術中見左上肺前段結節，直徑15 mm，切面實性灰粉色，臨近肺膜，用EndoGIA將結節連同周邊肺組織行局部楔形切除，并行4 L、5、7、9、10淋巴結清掃。術中快速病理示被覆纖毛柱狀上皮的乳頭狀腫瘤，細胞未見明顯異型，符合肺良性病變，考慮肺腺性乳頭狀瘤，后石蠟病理最終診斷為PEM。隨訪49個月，疾病無復發。患者的臨床病理資料見表1。
組織病理示：病變界限清楚，病例1和3由較多腺樣結構及間質構成，腺上皮細胞立方狀、柱狀呈假復層排列，間質細胞呈卵圓形、短梭形，細胞無異型，似增殖期子宮內膜腺體及間質，未見壞死；間質疏松、水腫，可見厚壁的似螺旋動脈的小血管；周圍肺泡腔內可見陳舊性出血（圖2a～c）。病例2肺泡腔內大片新鮮出血灶及陳舊性出血，出血灶內見破碎的似增殖期子宮內膜腺體的腺上皮，細胞無異型（圖2d～e）。特殊染色示：3例患者普魯士藍染色均可發現巨噬細胞具有特征性的胞漿內藍染的粗顆粒（圖2f）。免疫組化結果示：3例患者中子宮內膜腺體及間質細胞雌激素受體（estrogen receptor，ER）（圖2g）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、波形蛋白（Vimentin）均為陽性，間質細胞CD10（圖2h）陽性，病變組織TTF-1、Napsin-A均為陰性。3例患者最終病理診斷均為PEM。
圖2
組織病理和免疫組化結果
a：病變界限清楚，由較多腺樣結構及間質構成；b：間質疏松、水腫，可見厚壁的似螺旋動脈的小血管；c：腺上皮細胞立方狀、柱狀呈假復層排列，間質細胞呈卵圓形、短梭形，似增殖期子宮內膜腺體及間質；d：大片新鮮出血灶及陳舊性出血，出血灶內見破碎腺上皮；e：破碎腺上皮似增殖期子宮內膜腺上皮；f：普魯士藍染色巨噬細胞胞漿內藍染的粗顆粒；g：腺上皮細胞及間質細胞ER染色核呈陽性表達；h：間質細胞CD10染色膜呈陽性表達
討論 胸部子宮內膜異位癥（thoracic endometriosis，TES）是指發生在橫膈、胸膜及肺實質的子宮內膜異位。PEM是TES的一種，PEM的病因是多方面的，發病機制尚不清楚，已經提出了各種理論，包括體腔化生、逆行月經、干細胞理論和微栓塞理論。大多數學者[3-6]認為PEM是由經血中的子宮內膜通過輸卵管逆行進入腹腔，種植到腹膜表面，循腹膜液的運動模式，植入膈表面或通過先天性或后天性膈內開窗經腹膜-經膈遷移至胸膜腔到達肺，由于膈內開窗位于橫膈膜的右側，故病變以右半胸腔為主。另有研究[7]表明，在盆腔手術或分娩過程中，子宮內膜通過血行或淋巴侵入肺間質。PEM的診斷需要結合臨床表現、影像學、病理組織形態學及免疫組織化學綜合判定。最終確診依賴于組織病理學檢查。
PEM被認為是EMs進展的表現。研究[8]表明，PEM的患者中，50%～84% 伴有盆腔或其他部位EMs，與僅盆腔子宮內膜異位癥患者（平均25～30歲） 就診年齡相比，PEM患者的平均就診年齡增加（平均35歲）。本報道中，患者年齡19～46歲，平均年齡33歲，與報道基本相符（表1），但本報道中3例都無盆腔子宮內膜異位癥病史，而既往有剖宮產史或引產史，推測可能與Yovich等[7]報道的子宮內膜通過血行或淋巴侵入肺間質有關。一項628 例TES患者的回顧分析[9]發現，TES主要發生在橫膈（78.82%）、胸膜（14.33%）、而發生在肺（4.46%）少見[9]，主要表現為月經性氣胸 （72%）、月經性血胸（13%）、而月經性咯血（10%）和肺結節（4%）少見。PEM通常表現為月經期咯血，多發生在月經來潮時，咯血隨月經停止而停止[4,10-12]，可伴有慢性咳嗽、經期氣胸、經期血胸、反復發作的低熱；也可表現為無任何癥狀的肺部結節或空洞，肺結節的大小通常在5～30 mm之間[4-5,13]。咯血的病理機制是基于雌激素可以維持血管內皮的連續性或增加血液凝固性學說，月經期雌激素水平突然下降，進而引起咯血[4]。本報道中2例患者無任何癥狀，體檢查出肺部結節；1例表現為流產刮宮術后第1次月經出現咯血，月經結束咯血消失。胸部CT，PEM一般表現為肺斑片狀影或磨玻璃樣影，囊性病變或空洞，而表現為肺結節少見，多見于35歲以上者，且病變會隨著月經周期的變化而變化[4-5,10-14]。本報道中，病例2患者（19歲）月經期間行胸部CT示右肺中葉較大的斑片狀滲出病變（圖1）；1個月后，患者在月經期外再次行胸部CT示右肺中葉滲出性病變已被吸收，僅剩少量磨玻璃性病變（圖2）與報道相符；病例1、病例3患者（35歲，46歲）均表現為肺部結節伴小空洞（圖3），且隨著時間推移結節不斷增大，臨床誤診為腫瘤性病變。由于對表現為肺部結節的PEM識別不足，導致臨床延誤診斷。研究[15]發現，支氣管鏡活檢、刷檢及肺泡灌洗對獲得PEM的組織病理有一定的幫助，但具有一定局限性，本文病例1患者支氣管刷檢涂片見大量紅細胞，未見惡性細胞，由于PEM往往發生在周圍肺并不常發生于支氣管黏膜，故上述檢查往往是陰性[5,15]；若發生在支氣管黏膜的EMs，可用上述方法，且支氣管刷檢細胞病理學檢查異位子宮內膜細胞方面優于支氣管活檢。還可通過肺穿刺活檢診斷，但由于該種方法獲取的組織較少，而PEM又具有較大的可變性（大量出血、空洞或實性結節），若該種方法仍不能作出診斷的情況下（不能找到異位的腺體時），而臨床表現及影像學又高度提示該病時，建議電視胸腔鏡下病變肺楔形切除既可明確診斷又可用于治療[16]。
表1
3例肺子宮內膜異位癥的臨床病理資料
病理上，PEM一般病變體積較小，表現為肺內灰粉、實性質韌區，可有結節或小空洞形成。典型的PEM病變內可見子宮內膜腺體及間質；也可表現為大量新鮮出血及陳舊性出血灶內見少許子宮內膜腺上皮；少數患者病灶內大量含鐵血黃素，但沒有子宮內膜腺體或間質[6]。本報道中2例表現為典型的增殖型子宮內膜腺體及間質形態；一例表現為大量出血，出血灶內見少量子宮內膜腺上皮。3例普魯士藍染色示出血灶內巨噬細胞具有特征性的胞漿內藍染的粗顆粒，證實為含鐵血黃素，提示陳舊性出血。PEM病理改變與宮腔內子宮內膜相同，受雌、孕激素的調控，呈現周期性的增殖、分泌、脫落和出血改變[17]。故PEM可表現為增殖型子宮內膜腺體，也可表現分泌型子宮內膜腺體，還可表現為間質崩解，腺體破碎伴大量新鮮出血的改變，以及病灶不能被吸收，出現大量纖維化及含鐵血黃素等改變。部分腺體還可發生化生如黏液化生[6]。病變肺組織病理中找到子宮內膜腺體和間質是診斷PEM的金標準，但只有在30%的PEM患者中能找到特異性組織學改變[4]，Mecha等[6]提出，間質子宮內膜異位或許可作為EMs診斷的重要組成部分，可用中性內肽酶CD10標記間質細胞。PEM中，異位的子宮內膜腺體及間質細胞表達ER、PR、Vimentin，間質細胞還表達CD10，肺泡上皮標記TTF-1、Napsin-A均為陰性。
鑒別診斷：由于PEM非常罕見，臨床上容易被誤診為肺炎、結核或惡性腫瘤。病理上，尤其是術中快速病理中易誤診為細支氣管腺瘤、粘液腺癌等。細支氣管腺瘤，可見腺樣結構，主要由纖毛細胞、粘液細胞及基底細胞不同比例混合，當以纖毛細胞及基底細胞為主時，應與PEM相鑒別，細支氣管腺瘤有雙層結構（上皮層及基底層），TTF-1上皮細胞陽性，P40基底細胞陽性，而在PEM中均為陰性。粘液腺癌，腺上皮細胞有異型，有時可見核分裂象，TTF-1及Napsin-A可為陰性，但CK7及 CK20陽性，且ER，PR為陰性。還需要與轉移性低級別子宮內膜間質肉瘤鑒別，患者有子宮內膜間質肉瘤的病史。我們的病例中，病例1臨床考慮為肺炎性病變或腫瘤；病例3臨床考慮為惡性腫瘤，在術中快速病理中被診斷為腺性乳頭狀瘤，腺性乳頭狀瘤為細支氣管腺瘤的一種類型，HE下形態及免疫組化染色與細支氣管腺瘤相同。上述3個病例常規HE上的組織學形態均較為典型，如果在鑒別診斷時能考慮到PEM可能性，結合免疫組化染色，容易做出正確診斷。總之，絕大多數PEM病例通過臨床表現、典型的病理組織學特點以及免疫組化染色不難做出診斷。
PEM 的治療包括藥物治療、手術治療。根據患者的臨床癥狀、嚴重程度和需要選擇最合適的治療方法。首選的藥物治療是促性腺激素釋放激素類似物（GnRh 類似物），旨在抑制垂體-性腺軸，目的是抑制卵巢分泌雌激素、孕激素，致血中雌激素水平降低，形成假絕經狀態，從而抑制病變生長，這些藥物的缺點是不良反應發生率高（如：體重增加、骨質疏松、抑制排卵等），癥狀短時間緩解但病灶清除不徹底，此外，長期治療費用高，長期復發率高，甚至影響妊娠[4-5,18]。對于肺實質內子宮內膜異位結節或大病灶，可以選擇胸腔鏡手術切除或傳統開放手術方式，最合適的手術方案是胸腔鏡病變肺楔形切除，與傳統開放手術方式相比創傷小，更安全，既能病理明確診斷又能治療[4-5]。研究[19]表明，PEM能夠通過對免疫系統的刺激增加卵巢癌和乳腺癌的風險，而組織病理學又是重要的診斷依據，因此胸腔鏡手術切除有其重要的作用。另一種干預措施是胸膜固定術，這可以通過滑石粉或四環素進行化學治療，或通過胸膜擦傷和部分胸膜切除術進行機械治療，胸膜固定術適合胸膜子宮內膜異位癥引起氣胸、血胸，其復發率方面優于藥物治療[5]。研究[20]發現，對于可能不適合手術的多次復發的EMs患者或多發的病變，可以選擇冷凍消融術。據報道，一小部分未接受治療的PEM患者癥狀可自行緩解或EMs自發消退[4]。本報道中，病例2患者19歲，年齡小，臨床PEM診斷明確，但患者無法接受藥物帶來的副作用，故行胸腔鏡肺楔形切除術，術后隨訪31個月，未復發；病例1和病例3，臨床考慮腫瘤性病變可能，行胸腔鏡探查病變肺楔形切除術，術后分別隨訪18個月、49個月，未復發。
總之，PEM少見，臨床表現多樣，多表現為咯血，而僅表現為肺部結節者罕見，對于有剖宮產史、人流刮宮史或其他宮腔操作史的育齡婦女，出現任何程度胸痛、咳嗽、咯血或呼吸困難等癥狀且在月經期間加重或無任何癥狀僅出現肺部結節或空洞，PEM應始終在我們的鑒別診斷中[21]，結合影像學特點，加上特征性組織學表現及免疫組化染色，PEM的診斷可以確立。胸腔鏡下病變肺楔形切除，效果較好，不易復發。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁丹負責文章撰寫和修改；夏金華負責臨床資料收集、整理和處理；紀青負責做免疫組化；王進京負責病理資料分析和審核。
