引用本文： 周嬌, 肖小瀟, 楊加彬, 馮玉, 楊煥佐, 邱夢雪, 張晴, 劉洋, 黃明君, 梁鵬, 杜正貴. 日間乳腺癌保乳術的安全性、經濟效益及社會心理滿意度分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(2): 160-166. doi: 10.7507/1007-4848.202307003 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
乳房切除術會導致乳房的缺失及手術疤痕，女性不僅會經歷與癌癥診斷相關的情感創傷，還會經歷自我形象和身體功能的變化，失去女性魅力、吸引力，感覺畸形和自卑[1-4]。然而，保乳術與單純的全乳切除術相比，局部復發率、無瘤生存率和總生存率均無顯著差異，但卻較好保留了乳房的整體外形。因此，保乳術近年來逐漸受到外科醫生的青睞，且成為乳腺癌患者的優先選擇。
日間手術的概念可以追溯到1899年，由被稱為“日間手術之父”的Nicoll[5]提出。由于日間手術相對于普通住院手術，有縮短患者術前等待時間、住院時間，降低醫療費用及提高床位周轉率，高效利用醫療衛生資源等優點[6-8]，因此日間手術迅速在全世界開展。
乳腺癌的發病率近年來逐漸增高，已超過肺癌，成為第一大癌癥。2020年，中國有42萬例乳腺癌患者[9]。因此，作為主要的手術方式之一，保乳術也逐漸應用于日間手術，但大多研究僅對術后的安全性進行討論，對術后醫療費用及心理應激的研究則較少。我院自2020年3月起在日間手術中心開展乳腺癌保乳術。本研究對我院日間與住院部的乳腺癌保乳術患者資料進行比較，為廣大醫院開展日間乳腺癌保乳術提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年3月—2021年6月于我院接受單一醫療組乳腺癌（經術前穿刺病理活檢確診）保乳術的所有住院部（病房組）及日間手術中心（日間組）的女性患者。所有接受乳腺癌保乳術的日間手術患者均納入回顧性研究，而納入研究的住院部患者需同樣滿足日間手術患者納入標準[10]后方能納入本項研究。對于電子病歷系統中缺乏術后并發癥記錄的患者，則對其進行電話隨訪，同時要求患者對并發癥提供相應的病歷資料，缺乏相應資料證明的患者不納入本研究。
前瞻性納入2021年6月—2022年6月于我院接受單一醫療組乳腺癌（經術前穿刺病理活檢確診）保乳術的所有住院部（病房組）及日間手術中心（日間組）的女性患者。所有患者術后至門診參加隨訪，人口學資料、臨床資料、住院費用（日間患者包含術前院外檢查費用）、術后換藥費用、換藥產生的交通費用（包含院外租房費用）、手術前后BREAST-Q評分[11]等均記錄于病例報告表中。本研究中手術前后BREAST-Q評分于門診采取問卷填寫方式收集。術后安全性（術后并發癥）為主要結局指標，經濟效益（醫療費用）及社會心理滿意度（手術前后BREAST-Q評分）為次要結局指標。
日間乳腺癌保乳術的納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）無嚴重合并癥，重要臟器功能無明顯異常；（3）美國麻醉醫師學會分級≤Ⅱ級；（4）從住所到醫院在2 h車程內，24 h出院后有成年人陪護。排除標準：（1）有凝血機制障礙及出血傾向；（2）妊娠期乳腺癌；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）多發肺結節考慮肺內轉移或有遠處轉移；（5）嚴重心肺功能障礙及不能耐受全身麻醉者；（6）乳腺癌保乳術以外的其他手術患者。
1.2 術后并發癥的定義
并發癥根據病因不同可分為麻醉相關并發癥和外科手術相關并發癥。麻醉相關并發癥主要指術后24 h內排除其他病因后考慮與術中麻醉相關的并發癥，主要包括術后疼痛、惡心、嘔吐、頭暈、低血壓、胸悶、心悸等。按是否危及患者生命安全、是否需要緊急搶救將并發癥分為緊急并發癥與非緊急并發癥。緊急并發癥指術后3 d內發生危及患者生命安全且需要緊急搶救的并發癥，如休克、大出血、呼吸衰竭等；非緊急并發癥主要是指術后無需緊急搶救的并發癥。此外，術后并發癥還根據Clavien-Dindo分類進行定義[12]，其中Ⅰ～Ⅱ級定義為輕微并發癥，Ⅲ級（需要手術、內窺鏡或放射干預）或Ⅳ級（危及生命）定義為主要并發癥。
1.3 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數秩和檢驗。分類變量以頻數和百分比描述，當n≥40時采用χ2檢驗，當n＜40時采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.4 倫理審查
回顧性研究和前瞻性研究均獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理批號分別為：2022年審（570）號、2021年審（592）號。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
回顧性研究共納入42例患者，其中病房組15例，日間組27例；前瞻性研究共納入39例患者，其中病房組18例，日間組21例。患者篩選流程見附圖1。
在回顧性研究中，兩組患者平均年齡均<50歲，且兩組患者的手術方式均以開放手術為主。此外，兩組患者術前活檢方式均為穿刺或微創旋切，無切除活檢，也無保乳失敗；見表1。
表1
81例乳腺癌患者的臨床資料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
在前瞻性研究中，日間組6例患者有高血壓，住院組無高血壓患者，兩組差異有統計學意義（P=0.022）。病房組4例患者為新輔助化療后接受保乳術，日間組無患者接受新輔助化療，兩組差異有統計學意義（P=0.037）。術后病理方面，兩組患者的雌激素受體差異有統計學意義（P=0.033）。在日間組患者中，2例因兩次擴切后切緣仍為陽性而更改手術方式，其中1例接受基于植入物的腔鏡乳房重建手術，另1例接受根治性切除術，但兩組差異無統計學意義（P=0.490）；見表1。
2.2 術后并發癥
在回顧性研究中，日間組1例患者因術后出血緊急至院行手術治療，但兩組患者外科總并發癥（P=0.666）、麻醉相關并發癥（P=0.246）差異無統計學意義；見表2。
表2
81例乳腺癌患者術后并發癥［例（%）］
在前瞻性研究中，無術后緊急并發癥和麻醉并發癥。兩組患者外科總并發癥差異無統計學意義（P=0.349）；見表2。
2.3 費用
在前瞻性研究中，日間組中位住院費用為
2.4 BREAST-Q評分
在前瞻性研究中，兩組患者術后社交、性生活、乳房滿意度、胸壁情況評分整體均表現為術后2周較術前降低，術后1個月回升的趨勢，但與術前比較，差異均無統計學意義；見表3。
表3
兩組患者術后與術前BREAST-Q評分差值的比較（
）
3 討論
自1909年提出日間手術至今，手術日間化已逐漸成為世界潮流[13]。日間手術是指將選定的患者收治到日間手術中心進行手術，且患者于當天辦理出院，這是一條臨床管理路徑，而不是特定的手術或程序[10]。
對我院日間乳腺癌保乳術進行回顧性及早期前瞻性分析發現，僅少量患者發生術后劇烈疼痛、惡心、嘔吐等不適，但日間組及病房組間差異無統計學意義，這與Stjernberg等[14]的研究結果相同。
在手術相關并發癥中，僅在回顧性研究中1例日間組患者因術后出血至醫院行急診手術治療，雖然兩組間無顯著差異，但這也證實日間手術患者術后居住地需距離醫院較近的重要性。因此，在術前篩選日間手術患者時，術后居住地應當嚴格按照要求進行篩選。此外，術后嚴格隨訪也極為重要。患者缺乏相應的醫學知識，當并發癥發生時可能無法及時分辨。因此，術后電話隨訪時，醫護人員應當詳細詢問患者術后引流及傷口情況等，并給出恰當的建議，以幫助患者及早發現并發癥并得到相應處理。
在回顧性研究中，保乳術基本為開放手術，而在前瞻性研究中，則腔鏡保乳術相對于回顧性研究中開展更多。由于腔鏡保乳術的手術切口位于腋窩，這使得患者術后乳房不遺留瘢痕，更符合保乳術保留乳房外形的初衷。同時，在早期前瞻性研究中，兩組患者術后并發癥發生率均較低，這也證實了腔鏡保乳術的早期安全性。且目前日間腔鏡保乳術尚無確切報道，其安全性的證實有助于腔鏡保乳術在日間手術中心廣泛開展。
費用方面，日間組患者在住院費用（包含院外術前檢查費用）方面顯著低于病房組，這與文獻[15-16]報道結果相同。由于出院較早，日間患者術后換藥及換藥所產生的交通費用應高于住院患者。而這些研究僅僅計算在院治療費用，未將術后因換藥需要在院外租房、術后換藥、換藥交通費用等費用計算在內，具有一定的局限性。在我們的前瞻性研究中，這些費用均計算在內，并且發現兩組患者在術后換藥、交通費用（包含院外租房費用）方面差異無統計學意義。值得提出的是，本研究發現，部分病房組患者術后換藥及交通費用高于日間組患者，詳細詢問患者后發現患者術后換藥地點、術后傷口是否發生相應并發癥、術后換藥頻率等與患者術后換藥費用的高低有較大關系，而患者術后換藥的交通費用則受患者交通方式影響較大。但在總體費用中，日間組則顯著低于病房組，這提示日間乳腺癌保乳術相對于住院手術確實能節約費用。
部分學者[17]認為日間手術患者住院時間短、出院早，可回到熟悉的環境療養，從而患者滿意度高；但部分學者[18]認為由于日間手術住院時間短，與醫院環境及醫務人員接觸減少，日間手術患者面臨更多的心理應激反應。我們的前瞻性研究中，在社交、性生活、乳房滿意度及胸壁情況方面，兩組患者無顯著差異，表明日間手術并不會對患者術后心理健康造成明顯影響。
本研究也有一定的局限性：由于單一醫療組中保乳術患者較少，因此早期前瞻性研究樣本量較小，研究結果產生偏倚的可能性稍大。在未來幾年的前瞻性研究中，我們將擴大樣本量，并通過長期隨訪證實日間保乳術的安全性。綜上所述，在管理機制完善的情況下，于日間手術中心行乳腺癌保乳術安全可靠，且日間手術相對于住院手術更節約醫療費用，也不會對患者造成明顯的心理應激反應。
利益沖突：無。
作者貢獻：周嬌負責實施研究及撰寫文章；肖小瀟負責收集數據及修改論文；楊加彬、馮玉、張晴、劉洋負責資料采集；邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；黃明君、梁鵬、杜正貴負責研究方案制定及設計，指導研究。
本文附件圖1見本刊網站電子版。
乳房切除術會導致乳房的缺失及手術疤痕，女性不僅會經歷與癌癥診斷相關的情感創傷，還會經歷自我形象和身體功能的變化，失去女性魅力、吸引力，感覺畸形和自卑[1-4]。然而，保乳術與單純的全乳切除術相比，局部復發率、無瘤生存率和總生存率均無顯著差異，但卻較好保留了乳房的整體外形。因此，保乳術近年來逐漸受到外科醫生的青睞，且成為乳腺癌患者的優先選擇。
日間手術的概念可以追溯到1899年，由被稱為“日間手術之父”的Nicoll[5]提出。由于日間手術相對于普通住院手術，有縮短患者術前等待時間、住院時間，降低醫療費用及提高床位周轉率，高效利用醫療衛生資源等優點[6-8]，因此日間手術迅速在全世界開展。
乳腺癌的發病率近年來逐漸增高，已超過肺癌，成為第一大癌癥。2020年，中國有42萬例乳腺癌患者[9]。因此，作為主要的手術方式之一，保乳術也逐漸應用于日間手術，但大多研究僅對術后的安全性進行討論，對術后醫療費用及心理應激的研究則較少。我院自2020年3月起在日間手術中心開展乳腺癌保乳術。本研究對我院日間與住院部的乳腺癌保乳術患者資料進行比較，為廣大醫院開展日間乳腺癌保乳術提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2020年3月—2021年6月于我院接受單一醫療組乳腺癌（經術前穿刺病理活檢確診）保乳術的所有住院部（病房組）及日間手術中心（日間組）的女性患者。所有接受乳腺癌保乳術的日間手術患者均納入回顧性研究，而納入研究的住院部患者需同樣滿足日間手術患者納入標準[10]后方能納入本項研究。對于電子病歷系統中缺乏術后并發癥記錄的患者，則對其進行電話隨訪，同時要求患者對并發癥提供相應的病歷資料，缺乏相應資料證明的患者不納入本研究。
前瞻性納入2021年6月—2022年6月于我院接受單一醫療組乳腺癌（經術前穿刺病理活檢確診）保乳術的所有住院部（病房組）及日間手術中心（日間組）的女性患者。所有患者術后至門診參加隨訪，人口學資料、臨床資料、住院費用（日間患者包含術前院外檢查費用）、術后換藥費用、換藥產生的交通費用（包含院外租房費用）、手術前后BREAST-Q評分[11]等均記錄于病例報告表中。本研究中手術前后BREAST-Q評分于門診采取問卷填寫方式收集。術后安全性（術后并發癥）為主要結局指標，經濟效益（醫療費用）及社會心理滿意度（手術前后BREAST-Q評分）為次要結局指標。
日間乳腺癌保乳術的納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）無嚴重合并癥，重要臟器功能無明顯異常；（3）美國麻醉醫師學會分級≤Ⅱ級；（4）從住所到醫院在2 h車程內，24 h出院后有成年人陪護。排除標準：（1）有凝血機制障礙及出血傾向；（2）妊娠期乳腺癌；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；（4）多發肺結節考慮肺內轉移或有遠處轉移；（5）嚴重心肺功能障礙及不能耐受全身麻醉者；（6）乳腺癌保乳術以外的其他手術患者。
1.2 術后并發癥的定義
并發癥根據病因不同可分為麻醉相關并發癥和外科手術相關并發癥。麻醉相關并發癥主要指術后24 h內排除其他病因后考慮與術中麻醉相關的并發癥，主要包括術后疼痛、惡心、嘔吐、頭暈、低血壓、胸悶、心悸等。按是否危及患者生命安全、是否需要緊急搶救將并發癥分為緊急并發癥與非緊急并發癥。緊急并發癥指術后3 d內發生危及患者生命安全且需要緊急搶救的并發癥，如休克、大出血、呼吸衰竭等；非緊急并發癥主要是指術后無需緊急搶救的并發癥。此外，術后并發癥還根據Clavien-Dindo分類進行定義[12]，其中Ⅰ～Ⅱ級定義為輕微并發癥，Ⅲ級（需要手術、內窺鏡或放射干預）或Ⅳ級（危及生命）定義為主要并發癥。
1.3 統計學分析
采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數秩和檢驗。分類變量以頻數和百分比描述，當n≥40時采用χ2檢驗，當n＜40時采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.4 倫理審查
回顧性研究和前瞻性研究均獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準，倫理批號分別為：2022年審（570）號、2021年審（592）號。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
回顧性研究共納入42例患者，其中病房組15例，日間組27例；前瞻性研究共納入39例患者，其中病房組18例，日間組21例。患者篩選流程見附圖1。
在回顧性研究中，兩組患者平均年齡均<50歲，且兩組患者的手術方式均以開放手術為主。此外，兩組患者術前活檢方式均為穿刺或微創旋切，無切除活檢，也無保乳失敗；見表1。
表1
81例乳腺癌患者的臨床資料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
在前瞻性研究中，日間組6例患者有高血壓，住院組無高血壓患者，兩組差異有統計學意義（P=0.022）。病房組4例患者為新輔助化療后接受保乳術，日間組無患者接受新輔助化療，兩組差異有統計學意義（P=0.037）。術后病理方面，兩組患者的雌激素受體差異有統計學意義（P=0.033）。在日間組患者中，2例因兩次擴切后切緣仍為陽性而更改手術方式，其中1例接受基于植入物的腔鏡乳房重建手術，另1例接受根治性切除術，但兩組差異無統計學意義（P=0.490）；見表1。
2.2 術后并發癥
在回顧性研究中，日間組1例患者因術后出血緊急至院行手術治療，但兩組患者外科總并發癥（P=0.666）、麻醉相關并發癥（P=0.246）差異無統計學意義；見表2。
表2
81例乳腺癌患者術后并發癥［例（%）］
在前瞻性研究中，無術后緊急并發癥和麻醉并發癥。兩組患者外科總并發癥差異無統計學意義（P=0.349）；見表2。
2.3 費用
在前瞻性研究中，日間組中位住院費用為
2.4 BREAST-Q評分
在前瞻性研究中，兩組患者術后社交、性生活、乳房滿意度、胸壁情況評分整體均表現為術后2周較術前降低，術后1個月回升的趨勢，但與術前比較，差異均無統計學意義；見表3。
表3
兩組患者術后與術前BREAST-Q評分差值的比較（）
3 討論
自1909年提出日間手術至今，手術日間化已逐漸成為世界潮流[13]。日間手術是指將選定的患者收治到日間手術中心進行手術，且患者于當天辦理出院，這是一條臨床管理路徑，而不是特定的手術或程序[10]。
對我院日間乳腺癌保乳術進行回顧性及早期前瞻性分析發現，僅少量患者發生術后劇烈疼痛、惡心、嘔吐等不適，但日間組及病房組間差異無統計學意義，這與Stjernberg等[14]的研究結果相同。
在手術相關并發癥中，僅在回顧性研究中1例日間組患者因術后出血至醫院行急診手術治療，雖然兩組間無顯著差異，但這也證實日間手術患者術后居住地需距離醫院較近的重要性。因此，在術前篩選日間手術患者時，術后居住地應當嚴格按照要求進行篩選。此外，術后嚴格隨訪也極為重要。患者缺乏相應的醫學知識，當并發癥發生時可能無法及時分辨。因此，術后電話隨訪時，醫護人員應當詳細詢問患者術后引流及傷口情況等，并給出恰當的建議，以幫助患者及早發現并發癥并得到相應處理。
在回顧性研究中，保乳術基本為開放手術，而在前瞻性研究中，則腔鏡保乳術相對于回顧性研究中開展更多。由于腔鏡保乳術的手術切口位于腋窩，這使得患者術后乳房不遺留瘢痕，更符合保乳術保留乳房外形的初衷。同時，在早期前瞻性研究中，兩組患者術后并發癥發生率均較低，這也證實了腔鏡保乳術的早期安全性。且目前日間腔鏡保乳術尚無確切報道，其安全性的證實有助于腔鏡保乳術在日間手術中心廣泛開展。
費用方面，日間組患者在住院費用（包含院外術前檢查費用）方面顯著低于病房組，這與文獻[15-16]報道結果相同。由于出院較早，日間患者術后換藥及換藥所產生的交通費用應高于住院患者。而這些研究僅僅計算在院治療費用，未將術后因換藥需要在院外租房、術后換藥、換藥交通費用等費用計算在內，具有一定的局限性。在我們的前瞻性研究中，這些費用均計算在內，并且發現兩組患者在術后換藥、交通費用（包含院外租房費用）方面差異無統計學意義。值得提出的是，本研究發現，部分病房組患者術后換藥及交通費用高于日間組患者，詳細詢問患者后發現患者術后換藥地點、術后傷口是否發生相應并發癥、術后換藥頻率等與患者術后換藥費用的高低有較大關系，而患者術后換藥的交通費用則受患者交通方式影響較大。但在總體費用中，日間組則顯著低于病房組，這提示日間乳腺癌保乳術相對于住院手術確實能節約費用。
部分學者[17]認為日間手術患者住院時間短、出院早，可回到熟悉的環境療養，從而患者滿意度高；但部分學者[18]認為由于日間手術住院時間短，與醫院環境及醫務人員接觸減少，日間手術患者面臨更多的心理應激反應。我們的前瞻性研究中，在社交、性生活、乳房滿意度及胸壁情況方面，兩組患者無顯著差異，表明日間手術并不會對患者術后心理健康造成明顯影響。
本研究也有一定的局限性：由于單一醫療組中保乳術患者較少，因此早期前瞻性研究樣本量較小，研究結果產生偏倚的可能性稍大。在未來幾年的前瞻性研究中，我們將擴大樣本量，并通過長期隨訪證實日間保乳術的安全性。綜上所述，在管理機制完善的情況下，于日間手術中心行乳腺癌保乳術安全可靠，且日間手術相對于住院手術更節約醫療費用，也不會對患者造成明顯的心理應激反應。
利益沖突：無。
作者貢獻：周嬌負責實施研究及撰寫文章；肖小瀟負責收集數據及修改論文；楊加彬、馮玉、張晴、劉洋負責資料采集；邱夢雪、楊煥佐負責文獻解讀；黃明君、梁鵬、杜正貴負責研究方案制定及設計，指導研究。
本文附件圖1見本刊網站電子版。
