引用本文： 蘇雷, 張毅, 高艷, 魏兵, 王騰騰, 李元博, 錢坤, 張培龍, 王雷明, 魏秀芹. 老年肺結節患者281例外科診療的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(1): 94-99. doi: 10.7507/1007-4848.202308044 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
以肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為影像學表現的早期肺癌診斷和外科治療策略已成為臨床工作的研究熱點[1-8] 。目前對老年GGO患者的影像學特點和診療的研究報告較少[1-4,7-11]。合并癥多、心肺等主要臟器代償功能降低等成為老年GGO患者共同的臨床特征。單孔胸腔鏡入路的肺癌根治術進一步降低了手術創傷對老年肺癌患者的風險。我們曾報道2017—2019年國家老年疾病臨床醫學研究中心、國家老年肺結節多學科診療聯盟、首都醫科大學宣武醫院胸外科經單孔胸腔鏡治療的老年GGO患者的外科治療情況[10]，現將同期收治的575例肺部GGO患者中老年（年齡≥60歲）患者與非老年患者的影像學特征等臨床資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）肺部影像學表現為GGO且影像學判斷能夠通過手術達到根治性治療的患者；（2）無明顯手術禁忌；（3）自愿簽署手術治療同意書。年齡≥60歲的患者納入老年組，年齡＜60歲患者納入非老年組。
影像學數據均來自我院影像科胸部薄層CT掃描（管電壓120 kV，管電流110 mAs，層厚1.25 mm），收集在肺窗表現為GGO的數據，主要包括GGO直徑、形態特征、邊緣征象（包括GGO邊緣是否清晰、邊緣是否光滑/毛刺/分葉）、內部征象和動態觀察結果等。基于前期臨床觀察結果，我們根據有無空泡征/血管征/支氣管征，將Kakinuma等[7]在2016年提出的針對GGO影像學特征的“三分類法”的第一類即純GGO（p-GGO），細分為Ⅰ型（均勻型p-GGO）和Ⅱ型（非均勻型p-GGO）；Ⅲ型為僅在肺窗可見實性成分的GGO（heterogeneous GGO，h-GGO）；Ⅳ型為在肺窗和縱隔窗均可見實性成分的GGO（part-solid GGO，ps-GGO）[4,7,10]。
1.2 手術方法
采用經術側腋前線第4肋間的單孔胸腔鏡入路[4,10]。解剖性肺段或肺葉切除主要針對肺實質內非外周型GGO病變，根據其最大直徑選擇解剖性肺段或肺葉切除術式。非解剖性肺楔形切除主要針對周圍型GGO病變，用內鏡切割縫合器（Endo-GIA）在邊距＞20 mm或大于病變最大直徑處切除病變所在部位肺組織，再根據術中冰凍病理結果及患者耐受情況確定具體術式；常規行肺門和縱隔淋巴結切除[2,4-5,10]。
1.3 術后病理數據分析
我院病理科胸部腫瘤專業組醫師根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2021肺部腫瘤的新分類將病灶性質分為良性腫瘤、腺體前驅病變、微浸潤病變和浸潤性病變。并對肺癌病理亞型、細胞核增殖指數（Ki-67）、是否發生單一氣腔播散、脈管浸潤、臟層胸膜受累或復合浸潤（氣腔播散+脈管浸潤、氣腔播散+臟層胸膜受累、脈管浸潤+臟層胸膜受累、氣腔播散+脈管浸潤+臟層胸膜受累）以及淋巴結轉移等情況進行描述。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗或秩和檢驗，定性資料的相關性分析采用Spearman秩和檢驗；對單因素分析中差異明顯和有臨床意義的指標進行多元logistic回歸分析；雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究獲首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準，倫理批件號：臨研審【2022】057。
2 結果
2.1 一般資料
575例患者納入研究，其中老年組281例、非老年組294例。老年組女性患者比例高于男性，但兩組性別差異無統計學意義（P=0.918）；見表1。
表1
老年與非老年肺GGO患者影像學特征及術后病理分析［x±s/例（%）］
老年組患者的平均觀察時間明顯長于非老年組［（13.5±23.3）個月vs.（8.2±12.1）個月，P=0.001］。兩組間觀察結果的差異不明顯。
2.2 影像學特征
老年組患者GGO直徑明顯大于非老年組［（13.3±7.5）mm vs.（9.8±5.2）mm，P＜0.001］；見表1。
全組中Ⅰ型GGO 188例（32.7%），Ⅱ型GGO 263例（45.7%），Ⅲ型和Ⅳ型分別為105例（18.3%）和19例（3.3%）。老年組中Ⅱ～Ⅳ型GGO比例明顯高于非老年組（P＜0.001）。
老年組患者的GGO表現為邊緣不光滑、胸膜征和支氣管征的比例高于非老年組，且差異有統計學意義（P＜0.001）。
對患者性別，年齡，空泡征、支氣管征和血管征等影像學資料進行多因素logistic回歸分析，結果顯示空泡征、支氣管征和血管征是影響GGO類型的主要因素（P＜0.05）。
2.3 術式
老年組中接受肺葉切除患者比例明顯高于非老年組（P=0.013）。
對患者性別、年齡和影像學資料進行多因素logistic回歸分析，結果顯示GGO直徑和GGO類型是影響術式的主要因素（P＜0.001）。
2.4 術后病理
2.4.1 病變性質
兩組良性病變和微浸潤病變患者比例較接近；老年組中的腺體前驅病變比例低于非老年組，而浸潤性病變比例高于非老年組，且差異有統計學意義（P＜0.001）。多因素logistic回歸分析結果表明，觀察時間、GGO直徑、GGO類型、胸膜征是術后病理為浸潤性病變的主要影響因素（P＜0.05）。對老年患者術后病理為微浸潤+浸潤肺癌的GGO直徑進行ROC曲線分析，曲線下面積為0.812［95%CI（0.776，0.849），P＜0.001］，與其對應的GGO直徑的截斷值（cut-off值）為10.5 mm，其特異性為64.1%，敏感度為85.6%；見圖1。在老年組中GGO直徑＞10.5 mm的患者占比為53.4%（150/281），明顯高于非老年組的30.6%（90/294，P＜0.001）。
圖1
磨玻璃結節直徑與術后病理為微浸潤+浸潤肺癌的受試者工作特征曲線
2.4.2 病理亞型
在174例肺腺癌病理亞型中，貼壁為主型（lepidic predominant pattern，LPP）和腺泡為主型（acinar predominant pattern，APP）所占比例分別為55.2%（96/174）和39.1%（68/174）。老年組中LPP亞型的患者比例高于非老年組。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者年齡和GGO直徑是術后病理亞型為LPP的重要影響因素（P＜0.05）。
2.4.3 局部浸潤及轉移
在180例浸潤性病變中11例（6.1%）發生氣腔播散，6例（3.3%）脈管浸潤，42例（23.2%）累及臟層胸膜，2例（1.1%）縱隔淋巴結轉移（N2）。老年組中局部浸潤的患者比例高于非老年組，其中發生復合浸潤患者比例差異有統計學意義（P=0.015，表1）。多因素logistic回歸分析結果表明，GGO直徑、GGO類型和胸膜征是其主要的影響因素（P＜0.05）。
2.4.4 Ki-67
不同年齡組間Ki-67值差異不明顯，而在GGO類型間差異明顯（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，GGO直徑和GGO類型是影響Ki-67指數的主要因素（P＜0.05）。
2.5 平均住院時間及隨訪
全組無圍術期死亡病例，平均住院時間為（10.3±3.8）d。不同年齡組間的差異沒有統計學意義。截至2022年12月，尚未發現復發或轉移病例。
3 討論
老年人口增長是全球面臨的一項重大挑戰，老年人的健康狀況直接關系到其生活質量和社會可持續發展。對老年肺癌患者是否外科手術治療曾是困擾國內外胸外科醫生的問題，文獻[1-3,7,10-14]結論不盡相同。其實不同地域對老年人的年齡認定有所不同，相對集中年齡劃分為＞65歲或＞70歲。WHO根據老年人的生理、心理和社會需求等因素進行綜合考慮后把年齡界定為≥60歲。
這一特殊群體的個體差異性較非老年人更為明顯，高血壓、糖尿病等合并癥增多及器官功能的衰退隨著生理年齡的增長也越來越明顯。我們曾在病例回顧中發現，有67.6%的老年GGO患者伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等合并癥的一種或多種。一組針對老年（≥70歲）肺癌患者手術治療的回顧性分析[15]發現，與開放性術式相比，微創手術使老年患者的平均住院時間明顯縮短（8.1 d vs. 11.9 d， P<0.000 1），但同時觀察到老年患者術后心、肺等部位并發癥卻明顯高于非老年患者（9.9% vs. 2.6%，P=0.035）。在本研究中，老年組術式包括肺葉切除術88例（31.3%）、亞肺葉切除193例（68.7%）。手術平均時間為（162.61±63.50）min，術中出血量為（53.68±29.60）mL。無圍術期死亡病例，仍有51例（17.6%）老年患者術后出現心、肺、血管、肝功能異常等并發癥[10]。在應對越來越多的以肺GGO為影像學表現的老年患者時，對患者GGO影像學特征的分析是判斷手術必要性以及選擇術式、制定針對性診療策略的關鍵[1-4, 6-10]。
我們曾對一組影像學病變最大徑為20～30 mm的20例p-GGO和9例實性成分占比≤0.3的h-GGO進行術后病理分析，只有1例為硬化性肺泡細胞瘤的良性病變，其余28例惡性病變中包括了7例微浸潤和21例浸潤性肺腺癌[4]。對一組96例亞厘米GGO的病例回顧發現，良性病變只有19例（19.8%），腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺腺癌分別為45例（46.9%）、25例（26.0%）和7例（7.3%）[2]，而且良、惡性GGO病變的平均觀察時間并沒有明顯差別。由此看出，除了GGO直徑和觀察時間，GGO自身的影像學特征應該更為重要[1-3,7,10-15]。
對GGO影像學特征的描述大多沿用Kakinuma等[7]在2016年提出的GGO“三分類法”。但隨著胸部薄層CT掃描的影像學重建技術發展，我們觀察到“三分類法”中的第一類p-GGO，在影像學特征上可分為均勻型p-GGO（Ⅰ型）和非均勻型p-GGO（Ⅱ型），并與術后病理存在一定的對應性[4,10]。
在本組病例中，Ⅰ～Ⅳ型GGO的例數分別為188例（32.7%），263例（45.7%），105例（18.3%）和19例（3.3%）。在符合Ⅰ型GGO表現的病變中只有14.9%在術后病理證實為良性病變，腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺癌分別為65.4%、10.6%和9.0%，提示在胸部薄層CT掃描中表現為純GGO，已不僅僅是“惰性”病變或癌前期病變，已經有浸潤前期和浸潤期肺癌的風險。同時觀察到Ⅱ～Ⅳ型GGO病變的術后病理為浸潤性肺癌的所占比例分別為32.7%、57.1%和89.5%，提示符合Ⅱ～Ⅳ型GGO影像學表現的GGO已具備“惡性特征”[4,10]。多因素回歸分析的結果可以看出，GGO類型、GGO直徑、觀察時間、胸膜征是術后病理為浸潤性病變的重要影響因素。ROC曲線分析顯示，老年組GGO直徑預判浸潤性病變的cut-off值為10.5 mm，其特異性為64.1%，敏感度為85.6%，提示對影像學表現為直徑＞10.5 mm的Ⅱ～Ⅳ型GGO病變的老年患者應該在其身體狀況允許的情況下建議手術治療。
根據2011年國際肺癌研究協會（IASLC）的肺腺癌分類[3-4,7,10,15-19]，本組病例中LPP和APP是占比較高的兩個亞型，其中LPP亞型在老年組中的占比明顯高于非老年組（P＜0.05）。多因素回歸分析結果表明，患者年齡和GGO直徑是術后病理亞型為LPP的主要影響因素。顯示GGO類型與術后病理亞型存在可能的關聯，但還需要更多的臨床資料進行分析和驗證。
氣腔播散、脈管轉移、臟層胸膜浸潤和淋巴結轉移等被認為是肺癌局部復發和轉移的高風險因素[1-3,10,17,19-24]。臟層胸膜浸潤是該組病例中所觀察到發生率最高的危險因素，且老年組患者比例略高于非老年組。多因素回歸分析結果顯示，GGO類型、GGO直徑和胸膜征是局部浸潤及轉移的主要影響因素。
我們觀察到Ki-67指數在腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺癌間以及GGO類型間存在的差異，一定程度上反映早期肺癌不同階段腫瘤細胞增長速度的差異[3,10,16,23-24]，符合早期肺癌發生、發展的病理變化進程，并與GGO類型存在一定關聯。不同年齡組間Ki-67差異無統計學意義。多因素回歸分析結果顯示，GGO類型是Ki-67指數的獨立影響因素。
本研究中，老年GGO患者的臨床特點包括觀察時間長，GGO邊緣不光滑占比高，胸膜征和支氣管征明顯，Ⅱ～Ⅳ型GGO、肺葉切除、術后浸潤性病變占比高。老年組患者較長的觀察時間，在一定程度上反映老年GGO患者對外科治療安全性的擔憂[8,10,21]。從兩個年齡組間相近的平均住院時間，可以看到目前微創外科技術在治療早期肺癌患者方面的安全性[2,4,10,18,21-24]。而對老年組中接受肺葉切除占比明顯高于非老年組的多因素回歸分析顯示，GGO直徑和類型是影響術式的主要因素。因此，應該把影像學表現為直徑＞10.5 mm、符合Ⅱ～Ⅳ型GGO影像學特征的老年患者列入擬手術人群，以期降低老年GGO患者的肺葉切除率。
利益沖突：無。
作者貢獻：蘇雷負責選題和設計、起草和修改論文，為主要手術參與者；張毅、王騰騰、李元博、錢坤、張培龍為手術參與者，負責臨床資料收集、整理；高艷、魏兵進行影像學特征分析及相關鑒別資料的收集和整理；王雷明負責術后病理分析和數據確認；魏秀芹負責臨床資料收集、整理、分析。
以肺部磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為影像學表現的早期肺癌診斷和外科治療策略已成為臨床工作的研究熱點[1-8] 。目前對老年GGO患者的影像學特點和診療的研究報告較少[1-4,7-11]。合并癥多、心肺等主要臟器代償功能降低等成為老年GGO患者共同的臨床特征。單孔胸腔鏡入路的肺癌根治術進一步降低了手術創傷對老年肺癌患者的風險。我們曾報道2017—2019年國家老年疾病臨床醫學研究中心、國家老年肺結節多學科診療聯盟、首都醫科大學宣武醫院胸外科經單孔胸腔鏡治療的老年GGO患者的外科治療情況[10]，現將同期收治的575例肺部GGO患者中老年（年齡≥60歲）患者與非老年患者的影像學特征等臨床資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）肺部影像學表現為GGO且影像學判斷能夠通過手術達到根治性治療的患者；（2）無明顯手術禁忌；（3）自愿簽署手術治療同意書。年齡≥60歲的患者納入老年組，年齡＜60歲患者納入非老年組。
影像學數據均來自我院影像科胸部薄層CT掃描（管電壓120 kV，管電流110 mAs，層厚1.25 mm），收集在肺窗表現為GGO的數據，主要包括GGO直徑、形態特征、邊緣征象（包括GGO邊緣是否清晰、邊緣是否光滑/毛刺/分葉）、內部征象和動態觀察結果等。基于前期臨床觀察結果，我們根據有無空泡征/血管征/支氣管征，將Kakinuma等[7]在2016年提出的針對GGO影像學特征的“三分類法”的第一類即純GGO（p-GGO），細分為Ⅰ型（均勻型p-GGO）和Ⅱ型（非均勻型p-GGO）；Ⅲ型為僅在肺窗可見實性成分的GGO（heterogeneous GGO，h-GGO）；Ⅳ型為在肺窗和縱隔窗均可見實性成分的GGO（part-solid GGO，ps-GGO）[4,7,10]。
1.2 手術方法
采用經術側腋前線第4肋間的單孔胸腔鏡入路[4,10]。解剖性肺段或肺葉切除主要針對肺實質內非外周型GGO病變，根據其最大直徑選擇解剖性肺段或肺葉切除術式。非解剖性肺楔形切除主要針對周圍型GGO病變，用內鏡切割縫合器（Endo-GIA）在邊距＞20 mm或大于病變最大直徑處切除病變所在部位肺組織，再根據術中冰凍病理結果及患者耐受情況確定具體術式；常規行肺門和縱隔淋巴結切除[2,4-5,10]。
1.3 術后病理數據分析
我院病理科胸部腫瘤專業組醫師根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2021肺部腫瘤的新分類將病灶性質分為良性腫瘤、腺體前驅病變、微浸潤病變和浸潤性病變。并對肺癌病理亞型、細胞核增殖指數（Ki-67）、是否發生單一氣腔播散、脈管浸潤、臟層胸膜受累或復合浸潤（氣腔播散+脈管浸潤、氣腔播散+臟層胸膜受累、脈管浸潤+臟層胸膜受累、氣腔播散+脈管浸潤+臟層胸膜受累）以及淋巴結轉移等情況進行描述。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗或秩和檢驗，定性資料的相關性分析采用Spearman秩和檢驗；對單因素分析中差異明顯和有臨床意義的指標進行多元logistic回歸分析；雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究獲首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準，倫理批件號：臨研審【2022】057。
2 結果
2.1 一般資料
575例患者納入研究，其中老年組281例、非老年組294例。老年組女性患者比例高于男性，但兩組性別差異無統計學意義（P=0.918）；見表1。
表1
老年與非老年肺GGO患者影像學特征及術后病理分析［x±s/例（%）］
老年組患者的平均觀察時間明顯長于非老年組［（13.5±23.3）個月vs.（8.2±12.1）個月，P=0.001］。兩組間觀察結果的差異不明顯。
2.2 影像學特征
老年組患者GGO直徑明顯大于非老年組［（13.3±7.5）mm vs.（9.8±5.2）mm，P＜0.001］；見表1。
全組中Ⅰ型GGO 188例（32.7%），Ⅱ型GGO 263例（45.7%），Ⅲ型和Ⅳ型分別為105例（18.3%）和19例（3.3%）。老年組中Ⅱ～Ⅳ型GGO比例明顯高于非老年組（P＜0.001）。
老年組患者的GGO表現為邊緣不光滑、胸膜征和支氣管征的比例高于非老年組，且差異有統計學意義（P＜0.001）。
對患者性別，年齡，空泡征、支氣管征和血管征等影像學資料進行多因素logistic回歸分析，結果顯示空泡征、支氣管征和血管征是影響GGO類型的主要因素（P＜0.05）。
2.3 術式
老年組中接受肺葉切除患者比例明顯高于非老年組（P=0.013）。
對患者性別、年齡和影像學資料進行多因素logistic回歸分析，結果顯示GGO直徑和GGO類型是影響術式的主要因素（P＜0.001）。
2.4 術后病理
2.4.1 病變性質
兩組良性病變和微浸潤病變患者比例較接近；老年組中的腺體前驅病變比例低于非老年組，而浸潤性病變比例高于非老年組，且差異有統計學意義（P＜0.001）。多因素logistic回歸分析結果表明，觀察時間、GGO直徑、GGO類型、胸膜征是術后病理為浸潤性病變的主要影響因素（P＜0.05）。對老年患者術后病理為微浸潤+浸潤肺癌的GGO直徑進行ROC曲線分析，曲線下面積為0.812［95%CI（0.776，0.849），P＜0.001］，與其對應的GGO直徑的截斷值（cut-off值）為10.5 mm，其特異性為64.1%，敏感度為85.6%；見圖1。在老年組中GGO直徑＞10.5 mm的患者占比為53.4%（150/281），明顯高于非老年組的30.6%（90/294，P＜0.001）。
圖1
磨玻璃結節直徑與術后病理為微浸潤+浸潤肺癌的受試者工作特征曲線
2.4.2 病理亞型
在174例肺腺癌病理亞型中，貼壁為主型（lepidic predominant pattern，LPP）和腺泡為主型（acinar predominant pattern，APP）所占比例分別為55.2%（96/174）和39.1%（68/174）。老年組中LPP亞型的患者比例高于非老年組。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者年齡和GGO直徑是術后病理亞型為LPP的重要影響因素（P＜0.05）。
2.4.3 局部浸潤及轉移
在180例浸潤性病變中11例（6.1%）發生氣腔播散，6例（3.3%）脈管浸潤，42例（23.2%）累及臟層胸膜，2例（1.1%）縱隔淋巴結轉移（N2）。老年組中局部浸潤的患者比例高于非老年組，其中發生復合浸潤患者比例差異有統計學意義（P=0.015，表1）。多因素logistic回歸分析結果表明，GGO直徑、GGO類型和胸膜征是其主要的影響因素（P＜0.05）。
2.4.4 Ki-67
不同年齡組間Ki-67值差異不明顯，而在GGO類型間差異明顯（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，GGO直徑和GGO類型是影響Ki-67指數的主要因素（P＜0.05）。
2.5 平均住院時間及隨訪
全組無圍術期死亡病例，平均住院時間為（10.3±3.8）d。不同年齡組間的差異沒有統計學意義。截至2022年12月，尚未發現復發或轉移病例。
3 討論
老年人口增長是全球面臨的一項重大挑戰，老年人的健康狀況直接關系到其生活質量和社會可持續發展。對老年肺癌患者是否外科手術治療曾是困擾國內外胸外科醫生的問題，文獻[1-3,7,10-14]結論不盡相同。其實不同地域對老年人的年齡認定有所不同，相對集中年齡劃分為＞65歲或＞70歲。WHO根據老年人的生理、心理和社會需求等因素進行綜合考慮后把年齡界定為≥60歲。
這一特殊群體的個體差異性較非老年人更為明顯，高血壓、糖尿病等合并癥增多及器官功能的衰退隨著生理年齡的增長也越來越明顯。我們曾在病例回顧中發現，有67.6%的老年GGO患者伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等合并癥的一種或多種。一組針對老年（≥70歲）肺癌患者手術治療的回顧性分析[15]發現，與開放性術式相比，微創手術使老年患者的平均住院時間明顯縮短（8.1 d vs. 11.9 d， P<0.000 1），但同時觀察到老年患者術后心、肺等部位并發癥卻明顯高于非老年患者（9.9% vs. 2.6%，P=0.035）。在本研究中，老年組術式包括肺葉切除術88例（31.3%）、亞肺葉切除193例（68.7%）。手術平均時間為（162.61±63.50）min，術中出血量為（53.68±29.60）mL。無圍術期死亡病例，仍有51例（17.6%）老年患者術后出現心、肺、血管、肝功能異常等并發癥[10]。在應對越來越多的以肺GGO為影像學表現的老年患者時，對患者GGO影像學特征的分析是判斷手術必要性以及選擇術式、制定針對性診療策略的關鍵[1-4, 6-10]。
我們曾對一組影像學病變最大徑為20～30 mm的20例p-GGO和9例實性成分占比≤0.3的h-GGO進行術后病理分析，只有1例為硬化性肺泡細胞瘤的良性病變，其余28例惡性病變中包括了7例微浸潤和21例浸潤性肺腺癌[4]。對一組96例亞厘米GGO的病例回顧發現，良性病變只有19例（19.8%），腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺腺癌分別為45例（46.9%）、25例（26.0%）和7例（7.3%）[2]，而且良、惡性GGO病變的平均觀察時間并沒有明顯差別。由此看出，除了GGO直徑和觀察時間，GGO自身的影像學特征應該更為重要[1-3,7,10-15]。
對GGO影像學特征的描述大多沿用Kakinuma等[7]在2016年提出的GGO“三分類法”。但隨著胸部薄層CT掃描的影像學重建技術發展，我們觀察到“三分類法”中的第一類p-GGO，在影像學特征上可分為均勻型p-GGO（Ⅰ型）和非均勻型p-GGO（Ⅱ型），并與術后病理存在一定的對應性[4,10]。
在本組病例中，Ⅰ～Ⅳ型GGO的例數分別為188例（32.7%），263例（45.7%），105例（18.3%）和19例（3.3%）。在符合Ⅰ型GGO表現的病變中只有14.9%在術后病理證實為良性病變，腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺癌分別為65.4%、10.6%和9.0%，提示在胸部薄層CT掃描中表現為純GGO，已不僅僅是“惰性”病變或癌前期病變，已經有浸潤前期和浸潤期肺癌的風險。同時觀察到Ⅱ～Ⅳ型GGO病變的術后病理為浸潤性肺癌的所占比例分別為32.7%、57.1%和89.5%，提示符合Ⅱ～Ⅳ型GGO影像學表現的GGO已具備“惡性特征”[4,10]。多因素回歸分析的結果可以看出，GGO類型、GGO直徑、觀察時間、胸膜征是術后病理為浸潤性病變的重要影響因素。ROC曲線分析顯示，老年組GGO直徑預判浸潤性病變的cut-off值為10.5 mm，其特異性為64.1%，敏感度為85.6%，提示對影像學表現為直徑＞10.5 mm的Ⅱ～Ⅳ型GGO病變的老年患者應該在其身體狀況允許的情況下建議手術治療。
根據2011年國際肺癌研究協會（IASLC）的肺腺癌分類[3-4,7,10,15-19]，本組病例中LPP和APP是占比較高的兩個亞型，其中LPP亞型在老年組中的占比明顯高于非老年組（P＜0.05）。多因素回歸分析結果表明，患者年齡和GGO直徑是術后病理亞型為LPP的主要影響因素。顯示GGO類型與術后病理亞型存在可能的關聯，但還需要更多的臨床資料進行分析和驗證。
氣腔播散、脈管轉移、臟層胸膜浸潤和淋巴結轉移等被認為是肺癌局部復發和轉移的高風險因素[1-3,10,17,19-24]。臟層胸膜浸潤是該組病例中所觀察到發生率最高的危險因素，且老年組患者比例略高于非老年組。多因素回歸分析結果顯示，GGO類型、GGO直徑和胸膜征是局部浸潤及轉移的主要影響因素。
我們觀察到Ki-67指數在腺體前驅病變、微浸潤和浸潤性肺癌間以及GGO類型間存在的差異，一定程度上反映早期肺癌不同階段腫瘤細胞增長速度的差異[3,10,16,23-24]，符合早期肺癌發生、發展的病理變化進程，并與GGO類型存在一定關聯。不同年齡組間Ki-67差異無統計學意義。多因素回歸分析結果顯示，GGO類型是Ki-67指數的獨立影響因素。
本研究中，老年GGO患者的臨床特點包括觀察時間長，GGO邊緣不光滑占比高，胸膜征和支氣管征明顯，Ⅱ～Ⅳ型GGO、肺葉切除、術后浸潤性病變占比高。老年組患者較長的觀察時間，在一定程度上反映老年GGO患者對外科治療安全性的擔憂[8,10,21]。從兩個年齡組間相近的平均住院時間，可以看到目前微創外科技術在治療早期肺癌患者方面的安全性[2,4,10,18,21-24]。而對老年組中接受肺葉切除占比明顯高于非老年組的多因素回歸分析顯示，GGO直徑和類型是影響術式的主要因素。因此，應該把影像學表現為直徑＞10.5 mm、符合Ⅱ～Ⅳ型GGO影像學特征的老年患者列入擬手術人群，以期降低老年GGO患者的肺葉切除率。
利益沖突：無。
作者貢獻：蘇雷負責選題和設計、起草和修改論文，為主要手術參與者；張毅、王騰騰、李元博、錢坤、張培龍為手術參與者，負責臨床資料收集、整理；高艷、魏兵進行影像學特征分析及相關鑒別資料的收集和整理；王雷明負責術后病理分析和數據確認；魏秀芹負責臨床資料收集、整理、分析。
