版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著心臟外科手術技術的不斷發展，冠狀動脈（冠脈）旁路移植手術（coronary artery bypass grafting，CABG）已成為最常見的外科手術之一[1]。CABG是治療多支冠脈血管病變導致的缺血性心臟病的最佳方式。自20世紀60年代早期第1例CABG被報道以來[2]，CABG的手術技術不斷提高，患者術后死亡率及并發癥發生率明顯改善。傳統的CABG需要正中劈開胸骨才能暴露心臟，手術創傷大，術后恢復時間較長，且隨之而來的并發癥如胸骨愈合不良等嚴重影響患者預后。此種術式在解決患者冠脈問題的同時也給患者帶來了新的痛苦。近年來，隨著微創外科手術技術及器械的發展，微創CABG（minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting，MICS CABG）越來越多地應用于治療冠心病[3]，其通過左側肋間小切口代替了胸骨正中切口，手術創傷更小，患者恢復時間更短，而且具有美容優勢。然而MICS CABG治療多支冠脈疾病的手術難度較大，技術學習曲線較長，國內開展此項技術的醫院較少，相關研究也較少。本文回顧性分析并比較我院接受單純非體外循環CABG患者應用經左側肋間小切口與正中切口行CABG的臨床效果，旨在探討經左側肋間小切口行MICS CABG的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2022年6月—2023年6月于我院行單純非體外循環CABG患者。納入標準：（1）首次行心臟手術且單純行CABG；（2）經冠脈造影檢查證實3支及以上冠脈狹窄程度≥70%，癥狀影響日常生活或工作；（3）既往保守治療或經皮冠脈介入術治療無效；（4）腹主動脈、髂動脈、股動脈無嚴重畸形。排除標準：（1）急診手術、二次心臟手術或合并其他結構性心臟病；（2）嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化或既往胸部外傷、手術及放射史；（3）胸廓畸形、胸膜極度粘連或極度肥胖（體重指數＞30 kg/m2）；（4）心功能明顯下降者，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）嚴重心律失常或血流動力學不穩定；（6）伴有嚴重肝腎基礎疾病。根據手術方式將患者分為肋間小切口組（采用經左側肋間小切口）和正中切口組（采用傳統正中開胸切口）。
1.2 手術方法
1.2.1 肋間小切口組
全身麻醉后雙腔氣管插管，患者取仰臥位，左側墊高30°。連接體外自動除顫儀。分別于右側股動脈及左側股靜脈穿刺置入單腔深靜脈管備用。常規于胸骨旁第4肋間行6～8 cm小切口進入胸腔（女性于第5肋間切開皮下組織，避開乳腺，后于第4肋間切開肋間肌肉進入胸腔）。利用HAOSER撐開器撐開肋間，同時向左上牽引胸壁以暴露左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）血管床。于左側第3肋間腋前線處打孔放置胸腔鏡，改右側肺單肺通氣后，帶蒂游離LIMA備用。常規切開獲取大隱靜脈作為第二橋血管備用。采用非體外循環心臟不停跳的方式完成手術。冠脈切開后放置冠脈分流栓避免術中冠脈缺血導致心臟驟停或嚴重血流動力學紊亂。利用心臟表面固定器，直視下完成LIMA-左前降支（left anterior descending，LAD）端側吻合。應用主動脈側壁鉗臨時鉗夾升主動脈，直視下應用執筆式針持完成大隱靜脈-主動脈近端吻合。借助心包懸吊線、墊紗布、改變體位等手段，實現對角支（diagonal branch，Ｄ）、回旋支（left circumflex，LCX）及右冠脈（right coronary artery，RCA）的暴露，局部固定心臟，使用端側吻合或側側吻合的方式序貫與多個靶血管吻合。于心包左后方“T”型開窗引流，放置左側胸腔引流管，縫合切口；見圖1。
圖1
左側肋間小切口微創多支冠狀動脈搭橋術
a：乳內動脈暴露；b：鉗夾升主動脈；c：獲取乳內動脈；d：吻合遠端靶血管
1.2.2 正中切口組
全身麻醉后采用平臥位。正中劈開胸骨并左右撐開，獲取帶蒂LIMA，常規切開獲取大隱靜脈作為第二橋血管。同樣采用非體外循環心臟不停跳的方式完成手術，近端及遠端吻合的方式基本同MICS CABG。同樣于心包左后方“T”型開窗引流，放置縱隔及左側胸腔引流管，固定胸骨，縫合切口。
1.3 圍術期管理
術前常規完善胸部X線片、心電圖、心臟彩色超聲、下肢血管彩色超聲、主動脈CT血管造影、血常規、凝血等檢查，明確患者基本情況和升主動脈及橋血管質量。術后患者統一至心臟外科重癥監護病房（intensive care unit，ICU）治療，連接持續心電監護持續觀測患者生命體征，并定期復查心肌梗死4項，引流量減少后靜脈使用肝素鈉預防血管橋急性血栓。患者拔除氣管插管脫離呼吸機后開始雙聯抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。患者出院后仍持續采用雙聯抗血小板治療1年，之后可改為單獨口服阿司匹林抗血小板治療。
1.4 觀察指標
收集兩組患者術前基本資料如年齡、性別、基礎疾病等。本研究的主要結局指標為圍術期并發癥、術后主要心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）發生率、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入率、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、中轉體外循環手術率及任何原因導致的二次手術率。次要結局指標為兩組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后住院時間。此外還收集了兩組患者術前及術后24 h的血清N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTnI）、血清肌紅蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），并進行比較。輸血定義為使用血漿或紅細胞等任何血液制品。圍術期并發癥包括新發心房顫動、新發腎功能不全、切口愈合不良、氣胸或胸腔積液、輸血等。MACCE主要包括圍術期心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院科研與新技術、新業務倫理委員會審查，編號：（2020）倫審第（3）號。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入143例患者，其中肋間小切口組73例，平均年齡（63.8±8.0）歲，男性比例69.9%（51/73）；正中切口組70例，平均年齡（63.0±7.8）歲，男性比例74.3%（52/70），兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前體重指數、血壓、吸煙史、飲酒史、冠脈病變支數、既往經皮冠脈介入治療史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史和術前LVEF值差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料［例（%）/x±s］
2.2 兩組患者圍術期結果比較
兩組患者手術均順利完成，肋間小切口組中1例中轉體外循環手術，術后均無ECMO植入，肋間小切口組無中轉開胸手術。兩組患者均采用LIMA-LAD聯合使用大隱靜脈的手術方案以最大程度實現完全血運重建。兩組患者均有1例因術后引流量較多行開胸探查術。肋間小切口組手術時間、術中出血量、呼吸機使用時間、術后IABP使用率、氣胸或胸腔積液率、新發心房顫動率、新發腎功能不全率、切口愈合不良率、MACCE發生率、二次手術率等與正中切口組差異均無統計學意義（P>0.05）。肋間小切口組術后24 h引流量較少［（239.4±177.7）mL vs.（338.0±151.9）mL］、輸血率較低［32.9%（24/73）vs. 51.4%（36/70）］、ICU停留時間［45.5（31.5，67.5）h vs. 68.0（46.0，78.5）h］、術后住院時間［（10.8±4.0）d vs.（13.1±5.3）d］較短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者實驗室指標比較
術前肋間小切口組的血清NT-proBNP、cTnI、Mb、CK-MB、Scr、BUN與正中切口相比差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24 h復查指標，肋間小切口組的血清Mb［366.1（247.9，513.0）ng/mL vs. 220.8（147.2，314.9）ng/mL］相比正中切口組較高，差異有統計學意義（P<0.001）。兩組血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、Scr、BUN差異無統計學意義（P>0.05）。
2.4 兩組患者MACCE發生率比較
肋間小切口組圍術期發生心臟驟停1例，術后低心排血量綜合征1例，累計MACCE發生率為2.7%（2/73）。正中切口組圍術期發生心室顫動1例，腦卒中1例，累計MACCE發生率為2.9%（2/70），兩組累計MACCE發生率差異無統計學意義（P=1.000）。
3 討論
微創心臟外科起步較早，上世紀60年代前蘇聯醫生即開展了經左側肋間小切口非體外循環行LIMA至LAD的單支CABG[4]。隨后的幾十年中，微創手術技術不斷發展，新的CABG手術路徑可代替傳統正中切口路徑，并取得相似的療效[5]。國外已有一些研究[3, 6-10]證明，左側肋間小切口行CABG與傳統正中切口相比可降低傷口感染率及輸血率，術后恢復更快，花費更少，美容優勢更大。但是這種手術方式仍存在一定缺點，由于從左胸進入胸腔，不利于術中緊急體外循環搶救[11]。此外患者的選擇也更加嚴格，要同時考慮患者的心功能、胸廓有無畸形以及是否肥胖等因素[12]。因為手術難度較大，國內對于左側肋間小切口行CABG治療多支冠脈病變的臨床研究并不多，但也初步顯示了滿意的臨床療效[4, 11]。
本研究結果顯示，肋間小切口組術后24 h引流量更少，術后輸血率更低，ICU停留時間、術后住院時間更短。Hage等[13]的Meta分析表明，與正中切口相比，微創胸腔入路可減少術后出血量同時降低輸血率，這與我們的研究結果一致。因為左側肋間小切口入路可降低輸血率，其同樣也減少了輸血可能帶來的輸血相關急性肺損傷以及感染等并發癥[14]。肋間小切口組術后引流量較少可能與多種機制有關，包括切口較小、組織牽拉造成的組織創傷較少、避免了胸骨切開損傷等。國內的一項大型觀察性研究[15]顯示，肋間小切口因為保持了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更輕且能更好地咳嗽和自由活動，患者的ICU停留時間和住院時間縮短。本研究中，肋間小切口組術后早期即鼓勵患者下床活動，術后早期即進行加速康復外科方案[14, 16]，可最大限度地縮短患者術后康復時間。本研究結果顯示，兩組患者術前血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP差異無統計學意義。術后24 h，肋間小切口組的Mb明顯高于正中切口組。肋間小切口組的心肌損傷與正中切口組相比無明顯差異，這可能是由于兩組的手術時間、吻合方式無明顯區別。而肋間小切口組的Mb較高提示了更嚴重的骨骼肌損傷[17]，這是由于同時切開了胸大肌、肋間外肌和肋間內肌。此外，CABG術中血壓變化及術后炎癥反應會誘發急性腎損傷，在肥胖和糖尿病患者中更加明顯[18]。本研究兩組患者術前及術后24 h的Scr和BUN差異均無統計學意義，這提示兩種手術方式對腎功能的影響相似。
心臟術后嚴重的心腦血管并發癥是死亡的主要原因，本研究兩組患者總的MACCE發生率為2.8%（4/143）。多項研究[19-20]顯示，在CABG患者中，高齡（>65歲），男性，合并慢性腎臟病、糖尿病或慢性肺部疾病是MACCE和死亡的強獨立預測因子。本研究中兩組患者圍術期心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等發生率差異均無統計學意義，提示兩種手術方式的有效性及安全性相似，左側肋間小切口治療多支冠脈疾病可作為傳統正中切口的一種合理替代方式。但是左側肋間小切口CABG手術的難度更高，要把握好適應證。
肋間小切口由于手術視野小，操作空間有限，對術者的技術提出了更高的要求。既往文獻[4, 12, 15]報道切口多位于左側第4或第5肋間。本研究選擇了左側第4肋間作為切口位置，因為第4肋間開口可同時兼顧升主動脈、回旋支、頓緣支的操作，直視下吻合更方便。為避免撐開肋間暴露胸腔時肋骨骨折及胸肋關節脫位，應盡可能向切口外側橫向切斷肋間肌肉，同時加強肌肉松弛及麻醉效果，減輕肌肉對抗[4]。由于胸廓內視野較暗，我們于第3肋間放置胸腔鏡提供視野及照明，最大限度避免了對LIMA橋血管的損傷。靜脈橋與升主動脈及遠端靶血管吻合是手術的關鍵操作，如何充分暴露心前區區域是手術要點。我們采取了充分懸吊心包、單肺通氣、于升主動脈右側上腔靜脈間隙填塞紗布、切開主動脈與肺動脈間隙以及改變體位等技巧完整暴露升主動脈，完成直視下靜脈橋與主動脈及遠端靶血管的吻合。
綜上所述，左側肋間小切口行MICS CABG療效較好，與正中開胸手術相比創傷更小、美容優勢更大、住院時間更短、整體恢復更快、術后引流量更少且減少了圍術期輸血。本研究為單中心回顧性研究且病例數較少，期待多中心、更大規模、更長隨訪時間的研究來進一步評估MICS CABG的臨床價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙澤原負責論文設計，初稿撰寫；王志華、齊振昌負責數據收集、整理和分析；王圣負責實施手術，協助患者管理；陳現杰負責撰寫手術步驟，收集圖片；李昭及陸國慶負責論文總體設想和修改；程兆云負責論文審閱和經費支持。
隨著心臟外科手術技術的不斷發展，冠狀動脈（冠脈）旁路移植手術（coronary artery bypass grafting，CABG）已成為最常見的外科手術之一[1]。CABG是治療多支冠脈血管病變導致的缺血性心臟病的最佳方式。自20世紀60年代早期第1例CABG被報道以來[2]，CABG的手術技術不斷提高，患者術后死亡率及并發癥發生率明顯改善。傳統的CABG需要正中劈開胸骨才能暴露心臟，手術創傷大，術后恢復時間較長，且隨之而來的并發癥如胸骨愈合不良等嚴重影響患者預后。此種術式在解決患者冠脈問題的同時也給患者帶來了新的痛苦。近年來，隨著微創外科手術技術及器械的發展，微創CABG（minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting，MICS CABG）越來越多地應用于治療冠心病[3]，其通過左側肋間小切口代替了胸骨正中切口，手術創傷更小，患者恢復時間更短，而且具有美容優勢。然而MICS CABG治療多支冠脈疾病的手術難度較大，技術學習曲線較長，國內開展此項技術的醫院較少，相關研究也較少。本文回顧性分析并比較我院接受單純非體外循環CABG患者應用經左側肋間小切口與正中切口行CABG的臨床效果，旨在探討經左側肋間小切口行MICS CABG的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2022年6月—2023年6月于我院行單純非體外循環CABG患者。納入標準：（1）首次行心臟手術且單純行CABG；（2）經冠脈造影檢查證實3支及以上冠脈狹窄程度≥70%，癥狀影響日常生活或工作；（3）既往保守治療或經皮冠脈介入術治療無效；（4）腹主動脈、髂動脈、股動脈無嚴重畸形。排除標準：（1）急診手術、二次心臟手術或合并其他結構性心臟病；（2）嚴重慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化或既往胸部外傷、手術及放射史；（3）胸廓畸形、胸膜極度粘連或極度肥胖（體重指數＞30 kg/m2）；（4）心功能明顯下降者，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）嚴重心律失常或血流動力學不穩定；（6）伴有嚴重肝腎基礎疾病。根據手術方式將患者分為肋間小切口組（采用經左側肋間小切口）和正中切口組（采用傳統正中開胸切口）。
1.2 手術方法
1.2.1 肋間小切口組
全身麻醉后雙腔氣管插管，患者取仰臥位，左側墊高30°。連接體外自動除顫儀。分別于右側股動脈及左側股靜脈穿刺置入單腔深靜脈管備用。常規于胸骨旁第4肋間行6～8 cm小切口進入胸腔（女性于第5肋間切開皮下組織，避開乳腺，后于第4肋間切開肋間肌肉進入胸腔）。利用HAOSER撐開器撐開肋間，同時向左上牽引胸壁以暴露左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）血管床。于左側第3肋間腋前線處打孔放置胸腔鏡，改右側肺單肺通氣后，帶蒂游離LIMA備用。常規切開獲取大隱靜脈作為第二橋血管備用。采用非體外循環心臟不停跳的方式完成手術。冠脈切開后放置冠脈分流栓避免術中冠脈缺血導致心臟驟停或嚴重血流動力學紊亂。利用心臟表面固定器，直視下完成LIMA-左前降支（left anterior descending，LAD）端側吻合。應用主動脈側壁鉗臨時鉗夾升主動脈，直視下應用執筆式針持完成大隱靜脈-主動脈近端吻合。借助心包懸吊線、墊紗布、改變體位等手段，實現對角支（diagonal branch，Ｄ）、回旋支（left circumflex，LCX）及右冠脈（right coronary artery，RCA）的暴露，局部固定心臟，使用端側吻合或側側吻合的方式序貫與多個靶血管吻合。于心包左后方“T”型開窗引流，放置左側胸腔引流管，縫合切口；見圖1。
圖1
左側肋間小切口微創多支冠狀動脈搭橋術
a：乳內動脈暴露；b：鉗夾升主動脈；c：獲取乳內動脈；d：吻合遠端靶血管
1.2.2 正中切口組
全身麻醉后采用平臥位。正中劈開胸骨并左右撐開，獲取帶蒂LIMA，常規切開獲取大隱靜脈作為第二橋血管。同樣采用非體外循環心臟不停跳的方式完成手術，近端及遠端吻合的方式基本同MICS CABG。同樣于心包左后方“T”型開窗引流，放置縱隔及左側胸腔引流管，固定胸骨，縫合切口。
1.3 圍術期管理
術前常規完善胸部X線片、心電圖、心臟彩色超聲、下肢血管彩色超聲、主動脈CT血管造影、血常規、凝血等檢查，明確患者基本情況和升主動脈及橋血管質量。術后患者統一至心臟外科重癥監護病房（intensive care unit，ICU）治療，連接持續心電監護持續觀測患者生命體征，并定期復查心肌梗死4項，引流量減少后靜脈使用肝素鈉預防血管橋急性血栓。患者拔除氣管插管脫離呼吸機后開始雙聯抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。患者出院后仍持續采用雙聯抗血小板治療1年，之后可改為單獨口服阿司匹林抗血小板治療。
1.4 觀察指標
收集兩組患者術前基本資料如年齡、性別、基礎疾病等。本研究的主要結局指標為圍術期并發癥、術后主要心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）發生率、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入率、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、中轉體外循環手術率及任何原因導致的二次手術率。次要結局指標為兩組患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后住院時間。此外還收集了兩組患者術前及術后24 h的血清N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTnI）、血清肌紅蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），并進行比較。輸血定義為使用血漿或紅細胞等任何血液制品。圍術期并發癥包括新發心房顫動、新發腎功能不全、切口愈合不良、氣胸或胸腔積液、輸血等。MACCE主要包括圍術期心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
1.6 倫理審查
本研究已通過阜外華中心血管病醫院科研與新技術、新業務倫理委員會審查，編號：（2020）倫審第（3）號。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入143例患者，其中肋間小切口組73例，平均年齡（63.8±8.0）歲，男性比例69.9%（51/73）；正中切口組70例，平均年齡（63.0±7.8）歲，男性比例74.3%（52/70），兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術前體重指數、血壓、吸煙史、飲酒史、冠脈病變支數、既往經皮冠脈介入治療史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史和術前LVEF值差異均無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者的基線資料［例（%）/x±s］
2.2 兩組患者圍術期結果比較
兩組患者手術均順利完成，肋間小切口組中1例中轉體外循環手術，術后均無ECMO植入，肋間小切口組無中轉開胸手術。兩組患者均采用LIMA-LAD聯合使用大隱靜脈的手術方案以最大程度實現完全血運重建。兩組患者均有1例因術后引流量較多行開胸探查術。肋間小切口組手術時間、術中出血量、呼吸機使用時間、術后IABP使用率、氣胸或胸腔積液率、新發心房顫動率、新發腎功能不全率、切口愈合不良率、MACCE發生率、二次手術率等與正中切口組差異均無統計學意義（P>0.05）。肋間小切口組術后24 h引流量較少［（239.4±177.7）mL vs.（338.0±151.9）mL］、輸血率較低［32.9%（24/73）vs. 51.4%（36/70）］、ICU停留時間［45.5（31.5，67.5）h vs. 68.0（46.0，78.5）h］、術后住院時間［（10.8±4.0）d vs.（13.1±5.3）d］較短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 兩組患者實驗室指標比較
術前肋間小切口組的血清NT-proBNP、cTnI、Mb、CK-MB、Scr、BUN與正中切口相比差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24 h復查指標，肋間小切口組的血清Mb［366.1（247.9，513.0）ng/mL vs. 220.8（147.2，314.9）ng/mL］相比正中切口組較高，差異有統計學意義（P<0.001）。兩組血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、Scr、BUN差異無統計學意義（P>0.05）。
2.4 兩組患者MACCE發生率比較
肋間小切口組圍術期發生心臟驟停1例，術后低心排血量綜合征1例，累計MACCE發生率為2.7%（2/73）。正中切口組圍術期發生心室顫動1例，腦卒中1例，累計MACCE發生率為2.9%（2/70），兩組累計MACCE發生率差異無統計學意義（P=1.000）。
3 討論
微創心臟外科起步較早，上世紀60年代前蘇聯醫生即開展了經左側肋間小切口非體外循環行LIMA至LAD的單支CABG[4]。隨后的幾十年中，微創手術技術不斷發展，新的CABG手術路徑可代替傳統正中切口路徑，并取得相似的療效[5]。國外已有一些研究[3, 6-10]證明，左側肋間小切口行CABG與傳統正中切口相比可降低傷口感染率及輸血率，術后恢復更快，花費更少，美容優勢更大。但是這種手術方式仍存在一定缺點，由于從左胸進入胸腔，不利于術中緊急體外循環搶救[11]。此外患者的選擇也更加嚴格，要同時考慮患者的心功能、胸廓有無畸形以及是否肥胖等因素[12]。因為手術難度較大，國內對于左側肋間小切口行CABG治療多支冠脈病變的臨床研究并不多，但也初步顯示了滿意的臨床療效[4, 11]。
本研究結果顯示，肋間小切口組術后24 h引流量更少，術后輸血率更低，ICU停留時間、術后住院時間更短。Hage等[13]的Meta分析表明，與正中切口相比，微創胸腔入路可減少術后出血量同時降低輸血率，這與我們的研究結果一致。因為左側肋間小切口入路可降低輸血率，其同樣也減少了輸血可能帶來的輸血相關急性肺損傷以及感染等并發癥[14]。肋間小切口組術后引流量較少可能與多種機制有關，包括切口較小、組織牽拉造成的組織創傷較少、避免了胸骨切開損傷等。國內的一項大型觀察性研究[15]顯示，肋間小切口因為保持了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更輕且能更好地咳嗽和自由活動，患者的ICU停留時間和住院時間縮短。本研究中，肋間小切口組術后早期即鼓勵患者下床活動，術后早期即進行加速康復外科方案[14, 16]，可最大限度地縮短患者術后康復時間。本研究結果顯示，兩組患者術前血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP差異無統計學意義。術后24 h，肋間小切口組的Mb明顯高于正中切口組。肋間小切口組的心肌損傷與正中切口組相比無明顯差異，這可能是由于兩組的手術時間、吻合方式無明顯區別。而肋間小切口組的Mb較高提示了更嚴重的骨骼肌損傷[17]，這是由于同時切開了胸大肌、肋間外肌和肋間內肌。此外，CABG術中血壓變化及術后炎癥反應會誘發急性腎損傷，在肥胖和糖尿病患者中更加明顯[18]。本研究兩組患者術前及術后24 h的Scr和BUN差異均無統計學意義，這提示兩種手術方式對腎功能的影響相似。
心臟術后嚴重的心腦血管并發癥是死亡的主要原因，本研究兩組患者總的MACCE發生率為2.8%（4/143）。多項研究[19-20]顯示，在CABG患者中，高齡（>65歲），男性，合并慢性腎臟病、糖尿病或慢性肺部疾病是MACCE和死亡的強獨立預測因子。本研究中兩組患者圍術期心肌梗死、腦卒中、惡性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等發生率差異均無統計學意義，提示兩種手術方式的有效性及安全性相似，左側肋間小切口治療多支冠脈疾病可作為傳統正中切口的一種合理替代方式。但是左側肋間小切口CABG手術的難度更高，要把握好適應證。
肋間小切口由于手術視野小，操作空間有限，對術者的技術提出了更高的要求。既往文獻[4, 12, 15]報道切口多位于左側第4或第5肋間。本研究選擇了左側第4肋間作為切口位置，因為第4肋間開口可同時兼顧升主動脈、回旋支、頓緣支的操作，直視下吻合更方便。為避免撐開肋間暴露胸腔時肋骨骨折及胸肋關節脫位，應盡可能向切口外側橫向切斷肋間肌肉，同時加強肌肉松弛及麻醉效果，減輕肌肉對抗[4]。由于胸廓內視野較暗，我們于第3肋間放置胸腔鏡提供視野及照明，最大限度避免了對LIMA橋血管的損傷。靜脈橋與升主動脈及遠端靶血管吻合是手術的關鍵操作，如何充分暴露心前區區域是手術要點。我們采取了充分懸吊心包、單肺通氣、于升主動脈右側上腔靜脈間隙填塞紗布、切開主動脈與肺動脈間隙以及改變體位等技巧完整暴露升主動脈，完成直視下靜脈橋與主動脈及遠端靶血管的吻合。
綜上所述，左側肋間小切口行MICS CABG療效較好，與正中開胸手術相比創傷更小、美容優勢更大、住院時間更短、整體恢復更快、術后引流量更少且減少了圍術期輸血。本研究為單中心回顧性研究且病例數較少，期待多中心、更大規模、更長隨訪時間的研究來進一步評估MICS CABG的臨床價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙澤原負責論文設計，初稿撰寫；王志華、齊振昌負責數據收集、整理和分析；王圣負責實施手術，協助患者管理；陳現杰負責撰寫手術步驟，收集圖片；李昭及陸國慶負責論文總體設想和修改；程兆云負責論文審閱和經費支持。
