引用本文： 梁林川, 彭智愚, 林華杭, 周柯, 梅建東. 急性壞死性縱隔炎176例臨床特征及轉歸的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(2): 243-248. doi: 10.7507/1007-4848.202309011 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性壞死性縱隔炎（acute necrotizing mediastinitis，ANM）又稱縱隔膿腫，是一種累及縱隔結締組織的嚴重急性感染性疾病，其病因包括頸部及胸部感染、食管穿孔、手術導致的醫源性感染等，其中感染源來自口咽部、頸部的縱隔炎稱為下行性壞死性縱隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）[1]。由于ANM診斷較為困難，以及對膿腫的引流不及時、不充分等原因，早期文獻[2]報道中其死亡率高達49%。隨著影像學檢查不斷發展、廣譜抗生素的普及、外科手術技術及重癥支持的不斷進步，ANM死亡率有所下降，但依然高達11%～32%[3-5]。早期準確診斷ANM，從而針對性進行積極有效的干預，對改善患者預后尤為重要。我們回顧性分析了ANM患者的臨床資料，總結分析其臨床特征、危險因素及轉歸，以期為ANM的診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
從華西大數據平臺（WCH-BDP）回顧性收集2012年3月—2021年4月就診于四川大學華西醫院的ANM患者臨床資料[6]，包括患者性別、年齡、癥狀、合并癥、初診時白細胞計數、圍術期是否存在膿毒癥、影像學縱隔受累范圍、病原學結果、是否手術、重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院監護時間、總住院時間、臨床轉歸。研究人群的合并癥通過年齡調整Charlson合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）進行量化評價[7]，其基于患者所患疾病數量及嚴重程度，并結合患者年齡對患者合并癥進行綜合量化，用于預測患者死亡風險。本研究依據納入人群aCCI的中位數，將患者分為低aCCI組和高aCCI組；根據是否行外科手術將患者分為手術組和非手術組。
1.2 診斷
ANM的診斷參考以往文獻[1, 8]報道，具體診斷標準包括：（1）口咽部或頸部感染、胸腔內感染、食管異物穿孔或胸部手術病史；（2）患者存在發熱、咽痛、咳嗽、胸背部疼痛等癥狀；（3）增強電子計算機斷層攝影（computed tomography，CT）顯示脂肪密度增加（＞25 Hu），可見縱隔、胸腔及心包積液、膿腫形成等感染征象。膿毒癥是患者對感染應激失調導致危及生命的器官功能障礙，診斷標準包括：（1）有明確的感染證據；（2）有器官功能障礙表現，序貫器官衰竭估計評分（Sequential Organ Failure Assessment Score）≥2分[9]。
1.3 治療方法
臨床診斷ANM的患者從接診開始即經驗性給予廣譜抗生素（覆蓋需氧菌及厭氧菌）抗感染治療，根據病情決定收治普通病房或ICU，如合并膿毒癥或需要機械通氣，則收入ICU，其他患者收入普通病房。入院后繼續給予抗感染治療，并和患者家屬溝通外科手術引流的必要性及風險，拒絕手術者則維持抗感染治療并密切監測。手術適應證包括：頸胸部增強CT提示縱隔膿腫形成，其中膿腫局限于頸部及上縱隔則可通過行頸部手術進行引流，膿腫范圍累及下縱隔則需行胸腔手術引流。手術禁忌證包括：患者家屬拒絕手術或患者存在多器官功能衰竭、瀕臨死亡、無法耐受手術患者[8]。手術入路選擇需結合病灶范圍，由頭頸外科醫生與胸外科醫生討論后確定選擇頸部和/或胸部入路。對于累及頸部及上縱隔的膿腫，采用頸部衣領形手術切口，充分引流并清除頸部及上縱隔感染壞死組織、反復生理鹽水沖洗后于膿腔放置引流管；如膿腫累及下縱隔，則需經胸入路手術，包括后外側開胸手術或胸腔鏡手術，術中充分打開膿腔并切除部分縱隔胸膜，膿腫破潰入胸腔者一并行膿胸廓清，生理鹽水反復沖洗后分別于縱隔膿腔及胸腔內放置引流管。所有患者均留取膿液作微生物培養及藥敏試驗，繼續靜脈應用廣譜抗生素抗感染治療，根據藥敏結果及患者感染征象及時調整抗生素。術后轉入ICU支持治療，密切關注患者病情變化，如患者（1）出現無法解釋的發熱，感染指標升高等癥狀；（2）復查頸胸部增強CT提示縱隔再次出現局限性膿腫，則需再次行手術引流膿腫。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0統計軟件包建立數據庫。符合正態分布的連續變量采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon Rank-sum 檢驗。分類變量采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。患者死亡風險的危險因素使用logistic回歸，將單因素分析中P≤0.10的危險因素納入多因素分析。 P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究屬回顧性研究，獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（No.2021-1420），免除患者知情同意。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入176例患者，男124例（70.5%）、女52例（29.5%），中位年齡60（0～84）歲；有76例（43.1%）患者存在合并癥，其中最常見的合并癥是糖尿病（29例，16.5%），其次為高血壓（24例，13.6%）。
感染起源于頸部66例（37.5%）、食管穿孔59例（33.5%）、牙源性感染28例（15.9%）、胸部感染9例（5.1%）、手術操作所致感染6例（3.4%）、其他病因8例（4.5%）。常見的臨床癥狀包括發熱（85例，48.3%）、吞咽困難（81例，46.0%）、咳嗽（72例，40.9%）、胸背部疼痛（65例，36.9%）、咽痛（64例，36.4%），部分患者還有呼吸困難、頸部腫脹、頸部疼痛等癥狀。根據影像學檢查，其中上縱隔受累最多（156例，88.6%）、后縱隔次之（137例，77.8%）。分別對比手術組與非手術組患者的年齡、合并癥、膿腫累及范圍等臨床指標。手術組與非手術組相比，手術組年齡小于非手術組（P＜0.01），膿腫累及縱隔的范圍（上縱隔、中縱隔、前縱隔）大于非手術組（P＜0.01），轉入ICU患者的比例大于非手術組（P＜0.01，表1）。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 治療方法
本研究納入的患者中119例（67.6%）行外科手術治療，其中單純頸部入路54例（30.7%）、單純胸部入路手術27例（15.3%）［開胸9例（5.1%）、胸腔鏡18例（10.2%）］、頸部+胸部入路手術37例（21.0%）［開胸7例（4.0%）、胸腔鏡30例（17.0%）］、劍突下入路1例（0.6%，表2）。
表2
手術患者及手術方式
患者術后常見并發的問題包括肺炎（89例，50.6%）、電解質紊亂（46例，26.1%）、膿胸（25例，14.2%）、靜脈血栓（25例，14.2%）。在膿液培養中，最常見的細菌包括星座鏈球菌（23例，13.1%）、肺炎克雷伯氏菌（14例，8.0%）、鮑曼不動桿菌（13例，7.4%）和銅綠假單胞菌（7例，4.0%），在痰培養中最常見的細菌有鮑曼不動桿菌（14例，8.0%）、肺炎克雷伯菌（8例，4.5%）、銅綠假單胞菌（7例，4.0%）、大腸埃希菌（7例，4.0%）。在分泌物培養和痰液培養中，最常見的真菌是白色念珠菌（8例，4.5%；14例，8.0%）。
2.3 臨床轉歸
全組患者中位住院時間14（1～61）d；入住ICU 98例，ICU中位住院時間5.5（1～58）d。治愈出院144例，死亡或自動出院后死亡患者32例，死亡率18.1%。手術治療的119例患者中有17例（14.3%）死亡，未手術的57例患者中15例（26.3%）死亡。患者的死亡原因包括感染性休克、膿腫侵及大血管導致大出血以及呼吸衰竭等，其中感染性休克是最常見的原因（表3）。治療過程中再次行手術治療的患者有12例，其中第一次手術僅行頸部引流的患者8例（66.7%），僅經胸腔手術的患者4例（33.3%）。這部分接受再次手術的患者中死亡5例（41.7%）。
表3
手術治療組與非手術治療組患者死亡原因分析[例（%）]
2.4 死亡相關危險因素分析
多因素分析結果顯示，aCCI（OR=2.95，P=0.022）、圍術期存在膿毒癥（OR=2.84，P=0.024）、未行外科手術引流（OR=2.41，P=0.043）是患者死亡的獨立預測因素（表4）。
表4
急性壞死性縱隔炎的危險因素分析（例）
3 討論
ANM的診斷由Estrera提出，歐洲胸心協會在后續其專家共識中補充CT相關診斷細節，最終診斷標準包括：（1）口咽部或頸部感染、胸腔內感染、食管異物穿孔或胸部手術病史；（2）患者存在發熱、咽痛、咳嗽、胸背部疼痛等癥狀；（3）增強CT顯示脂肪密度增加（＞25 Hu），可見縱隔、胸腔及心包積液、膿腫形成等感染征象[1, 8]。
ANM分型現普遍采用Endo提出的DNM分型并用此分型指導外科手術治療：膿腫局限于上縱隔的患者分為Ⅰ型，膿腫局限于上縱隔和前縱隔的患者分為ⅡA型，累及整個縱隔的患者分為ⅡB型[10]，Ⅰ型患者僅通過頸部手術即可達到引流效果，Ⅱ型患者則需要頸部和胸部聯合手術以徹底清除膿腫。后續有其他研究者提出新的分型，但這兩個分型都未能得到共識[11-12]。在治療方面，后外側開胸手術是最為常用的胸部術式。隨著技術進步，許多研究[13-14]報道胸腔鏡在清除膿腫方面的應用，有研究[15]對比胸腔鏡和開胸手術的優缺點，發現胸腔鏡能夠取得和開胸手術相同的治療效果，并且危重患者更加能夠耐受微創的胸腔鏡手術。
既往文獻[3, 12, 16-18]大都聚焦于DNM，對ANM的報道較少。ANM患者有較高的死亡率，主要原因是縱隔和頸部有重要的器官以及復雜的解剖結構，其中包含疏松結締組織和互通的間隙。在感染程度較輕時，結締組織可將其限制在一定范圍內；隨著感染的加重，膿腫形成，病變可突破結締組織和間隙快速擴散。
因此，外科醫生對頸部和縱隔解剖結構的了解尤為重要[19]，頸部與縱隔相聯通的間隙包括：氣管前間隙、頸血管鞘間隙、食管后間隙以及椎前間隙。來自咽部和下頜的感染可沿氣管前間隙或頸血管鞘間隙擴散至心包，導致心包及其周圍的感染。食管后間隙向上與咽后間隙相通，食管異物穿孔可通過此間隙導致后縱隔感染。來自頸部脊柱的感染可以通過椎前間隙侵入縱隔組織。食管穿孔是本研究中第二常見病因，食管的肌層外缺乏漿膜，任何尖銳的物體都可導致食管穿孔，穿孔的異物將病原菌帶入頸部或縱隔結締組織內，引發嚴重感染。牙源性感染是第三種常見的病因，口腔內存在厭氧菌，因此病灶來自口腔，發展至頸部及縱隔的患者，需考慮厭氧菌感染。對于因外科手術而導致感染的患者，應詳細了解既往術式和術中具體情況，從而對后續內科治療和外科手術提供指導。
早期明確診斷是降低ANM死亡率的關鍵。由于該病發病率較低，且早期臨床表現與其他疾病相似，因此群眾對ANM了解不足，警惕性不高，導致患者出現臨床癥狀或僅表現為頸部感染，缺乏胸部特異性癥狀，從而就診不及時，延誤治療時機。確診ANM的方法包括：（1） 詳細詢問病史，患者是否有明確的感冒、食管異物、牙痛、手術操作等既往史，以及是否出現吞咽困難、頸部腫脹、頸部疼痛、咽痛等特征性臨床表現；（2） 輔助檢查中最推薦頸胸部CT，其比胸部CT層次更全面，能更好地顯示病灶位置和周圍組織其水腫情況。當頸胸部CT顯示頸部或縱隔軟組織腫脹，并且存在液體或氣體時，提示縱隔膿腫形成。
在危險因素分析aCCI、圍術期存在膿毒癥、未行外科手術引流與患者的預后密切相關。對于高齡，同時有多種合并癥的患者應仔細評估患者病情，糖尿病患者圍術期應使用降糖藥物，嚴格控制血糖，以避免血糖過高對術后傷口愈合的不良影響。對于腎功能受損的患者，應密切關注其腎功能指標，及時給予透析等支持治療。對于既往有消化道潰瘍的患者，應及時使用抑酸藥物，并關注凝血指標，以避免消化道出血。
患者入院后臨床診斷為ANM時，應盡早給予廣譜抗生素進行抗感染治療。在本次研究中，膿液培養結果提示患者可能感染的病原菌包括真菌、厭氧菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，因此除使用廣譜抗生素外，還需根據病情考慮使用抗真菌和抗厭氧菌藥物。對于圍術期診斷為膿毒癥的患者，應盡早轉入ICU接受相應支持治療。當出現膿毒性休克時，應及時給予血管活性藥物，以確保機體器官的灌注[20]。
一旦確診患者頸胸部有膿腫形成，應在患者生命體征穩定的情況下立即行外科手術清除膿腫。手術準備過程中，患者應被置于側臥位，使用雙腔氣管插管，對于已行氣管插管的患者，應使用封堵器進行單肺通氣。外科手術治療包括頸部入路和胸部入路。頸部入路采用衣領形手術切口，胸部入路則包括后外側開胸手術治療或胸腔鏡治療[21- 22]，后外側切口能將大部分縱隔納入術野，提供良好的操作空間，是最為推薦的開胸術式。胸腔鏡入路包括：在腋中線第7肋間隙做腔鏡切口；第3或第4肋間隙腋前線用于操作口，第9肋間隙（腋后線與肩胛骨線之間）用于輔助切口。外科手術治療的核心問題是僅使用頸部或胸部手術是否足以完全清除膿腫，以及如何確定頸部和胸部聯合手術的適應證。根據我們的臨床實踐經驗，通過頸部入路可以清除至隆突，當膿腫涉及下縱隔時，需要進行胸部手術來清除膿腫，這與文獻[22-23]中的觀點一致。術中應徹底清除感染組織，使用生理鹽水和聚維酮碘進行充分沖洗，并切除感染的胸膜組織，術后需要在膿腔及胸腔中分別放置1根28-French（Fr）硅膠引流管。術后密切關注是否再次出現膿腫。如果患者出現無法解釋的發熱、白細胞計數以及炎癥因子持續升高的癥狀，需要立即行CT復查。若再次出現膿腫且無法通過調整引流管進行引流，需再次進行手術引流以完全清除膿腫。
本研究具有一定局限性，首先，本研究是單中心回顧性研究，因此存在著選擇偏倚；其次，ANM患者的手術都是急診手術，在術式選擇和手術操作方面可能存在不同醫生之間的差異。
綜上所述，對出現不明原因發熱、吞咽困難或頸胸部疼痛，且有高危病史的患者，應高度警惕ANM，盡早行頸胸部增強CT檢查明確是否有縱隔膿腫形成，一旦臨床診斷ANM，應盡量爭取機會行外科手術引流，在圍術期使用廣譜抗生素抗感染治療，術后密切觀察病情，必要時復查CT，評估膿腫引流效果及是否再次形成膿腫。aCCI、圍術期存在膿毒癥以及未行外科手術引流與患者不良預后密切相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林川、彭智愚負責數據錄入、統計分析、查閱文獻及文章撰寫；林華杭參與數據收集、文章修改；周柯參與數據整理、論文修改；梅建東負責文章總體設計、論文審閱及修改。
急性壞死性縱隔炎（acute necrotizing mediastinitis，ANM）又稱縱隔膿腫，是一種累及縱隔結締組織的嚴重急性感染性疾病，其病因包括頸部及胸部感染、食管穿孔、手術導致的醫源性感染等，其中感染源來自口咽部、頸部的縱隔炎稱為下行性壞死性縱隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）[1]。由于ANM診斷較為困難，以及對膿腫的引流不及時、不充分等原因，早期文獻[2]報道中其死亡率高達49%。隨著影像學檢查不斷發展、廣譜抗生素的普及、外科手術技術及重癥支持的不斷進步，ANM死亡率有所下降，但依然高達11%～32%[3-5]。早期準確診斷ANM，從而針對性進行積極有效的干預，對改善患者預后尤為重要。我們回顧性分析了ANM患者的臨床資料，總結分析其臨床特征、危險因素及轉歸，以期為ANM的診治提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
從華西大數據平臺（WCH-BDP）回顧性收集2012年3月—2021年4月就診于四川大學華西醫院的ANM患者臨床資料[6]，包括患者性別、年齡、癥狀、合并癥、初診時白細胞計數、圍術期是否存在膿毒癥、影像學縱隔受累范圍、病原學結果、是否手術、重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院監護時間、總住院時間、臨床轉歸。研究人群的合并癥通過年齡調整Charlson合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI）進行量化評價[7]，其基于患者所患疾病數量及嚴重程度，并結合患者年齡對患者合并癥進行綜合量化，用于預測患者死亡風險。本研究依據納入人群aCCI的中位數，將患者分為低aCCI組和高aCCI組；根據是否行外科手術將患者分為手術組和非手術組。
1.2 診斷
ANM的診斷參考以往文獻[1, 8]報道，具體診斷標準包括：（1）口咽部或頸部感染、胸腔內感染、食管異物穿孔或胸部手術病史；（2）患者存在發熱、咽痛、咳嗽、胸背部疼痛等癥狀；（3）增強電子計算機斷層攝影（computed tomography，CT）顯示脂肪密度增加（＞25 Hu），可見縱隔、胸腔及心包積液、膿腫形成等感染征象。膿毒癥是患者對感染應激失調導致危及生命的器官功能障礙，診斷標準包括：（1）有明確的感染證據；（2）有器官功能障礙表現，序貫器官衰竭估計評分（Sequential Organ Failure Assessment Score）≥2分[9]。
1.3 治療方法
臨床診斷ANM的患者從接診開始即經驗性給予廣譜抗生素（覆蓋需氧菌及厭氧菌）抗感染治療，根據病情決定收治普通病房或ICU，如合并膿毒癥或需要機械通氣，則收入ICU，其他患者收入普通病房。入院后繼續給予抗感染治療，并和患者家屬溝通外科手術引流的必要性及風險，拒絕手術者則維持抗感染治療并密切監測。手術適應證包括：頸胸部增強CT提示縱隔膿腫形成，其中膿腫局限于頸部及上縱隔則可通過行頸部手術進行引流，膿腫范圍累及下縱隔則需行胸腔手術引流。手術禁忌證包括：患者家屬拒絕手術或患者存在多器官功能衰竭、瀕臨死亡、無法耐受手術患者[8]。手術入路選擇需結合病灶范圍，由頭頸外科醫生與胸外科醫生討論后確定選擇頸部和/或胸部入路。對于累及頸部及上縱隔的膿腫，采用頸部衣領形手術切口，充分引流并清除頸部及上縱隔感染壞死組織、反復生理鹽水沖洗后于膿腔放置引流管；如膿腫累及下縱隔，則需經胸入路手術，包括后外側開胸手術或胸腔鏡手術，術中充分打開膿腔并切除部分縱隔胸膜，膿腫破潰入胸腔者一并行膿胸廓清，生理鹽水反復沖洗后分別于縱隔膿腔及胸腔內放置引流管。所有患者均留取膿液作微生物培養及藥敏試驗，繼續靜脈應用廣譜抗生素抗感染治療，根據藥敏結果及患者感染征象及時調整抗生素。術后轉入ICU支持治療，密切關注患者病情變化，如患者（1）出現無法解釋的發熱，感染指標升高等癥狀；（2）復查頸胸部增強CT提示縱隔再次出現局限性膿腫，則需再次行手術引流膿腫。
1.4 統計學分析
采用SPSS 22.0統計軟件包建立數據庫。符合正態分布的連續變量采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Wilcoxon Rank-sum 檢驗。分類變量采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。患者死亡風險的危險因素使用logistic回歸，將單因素分析中P≤0.10的危險因素納入多因素分析。 P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究屬回顧性研究，獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（No.2021-1420），免除患者知情同意。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入176例患者，男124例（70.5%）、女52例（29.5%），中位年齡60（0～84）歲；有76例（43.1%）患者存在合并癥，其中最常見的合并癥是糖尿病（29例，16.5%），其次為高血壓（24例，13.6%）。
感染起源于頸部66例（37.5%）、食管穿孔59例（33.5%）、牙源性感染28例（15.9%）、胸部感染9例（5.1%）、手術操作所致感染6例（3.4%）、其他病因8例（4.5%）。常見的臨床癥狀包括發熱（85例，48.3%）、吞咽困難（81例，46.0%）、咳嗽（72例，40.9%）、胸背部疼痛（65例，36.9%）、咽痛（64例，36.4%），部分患者還有呼吸困難、頸部腫脹、頸部疼痛等癥狀。根據影像學檢查，其中上縱隔受累最多（156例，88.6%）、后縱隔次之（137例，77.8%）。分別對比手術組與非手術組患者的年齡、合并癥、膿腫累及范圍等臨床指標。手術組與非手術組相比，手術組年齡小于非手術組（P＜0.01），膿腫累及縱隔的范圍（上縱隔、中縱隔、前縱隔）大于非手術組（P＜0.01），轉入ICU患者的比例大于非手術組（P＜0.01，表1）。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.2 治療方法
本研究納入的患者中119例（67.6%）行外科手術治療，其中單純頸部入路54例（30.7%）、單純胸部入路手術27例（15.3%）［開胸9例（5.1%）、胸腔鏡18例（10.2%）］、頸部+胸部入路手術37例（21.0%）［開胸7例（4.0%）、胸腔鏡30例（17.0%）］、劍突下入路1例（0.6%，表2）。
表2
手術患者及手術方式
患者術后常見并發的問題包括肺炎（89例，50.6%）、電解質紊亂（46例，26.1%）、膿胸（25例，14.2%）、靜脈血栓（25例，14.2%）。在膿液培養中，最常見的細菌包括星座鏈球菌（23例，13.1%）、肺炎克雷伯氏菌（14例，8.0%）、鮑曼不動桿菌（13例，7.4%）和銅綠假單胞菌（7例，4.0%），在痰培養中最常見的細菌有鮑曼不動桿菌（14例，8.0%）、肺炎克雷伯菌（8例，4.5%）、銅綠假單胞菌（7例，4.0%）、大腸埃希菌（7例，4.0%）。在分泌物培養和痰液培養中，最常見的真菌是白色念珠菌（8例，4.5%；14例，8.0%）。
2.3 臨床轉歸
全組患者中位住院時間14（1～61）d；入住ICU 98例，ICU中位住院時間5.5（1～58）d。治愈出院144例，死亡或自動出院后死亡患者32例，死亡率18.1%。手術治療的119例患者中有17例（14.3%）死亡，未手術的57例患者中15例（26.3%）死亡。患者的死亡原因包括感染性休克、膿腫侵及大血管導致大出血以及呼吸衰竭等，其中感染性休克是最常見的原因（表3）。治療過程中再次行手術治療的患者有12例，其中第一次手術僅行頸部引流的患者8例（66.7%），僅經胸腔手術的患者4例（33.3%）。這部分接受再次手術的患者中死亡5例（41.7%）。
表3
手術治療組與非手術治療組患者死亡原因分析[例（%）]
2.4 死亡相關危險因素分析
多因素分析結果顯示，aCCI（OR=2.95，P=0.022）、圍術期存在膿毒癥（OR=2.84，P=0.024）、未行外科手術引流（OR=2.41，P=0.043）是患者死亡的獨立預測因素（表4）。
表4
急性壞死性縱隔炎的危險因素分析（例）
3 討論
ANM的診斷由Estrera提出，歐洲胸心協會在后續其專家共識中補充CT相關診斷細節，最終診斷標準包括：（1）口咽部或頸部感染、胸腔內感染、食管異物穿孔或胸部手術病史；（2）患者存在發熱、咽痛、咳嗽、胸背部疼痛等癥狀；（3）增強CT顯示脂肪密度增加（＞25 Hu），可見縱隔、胸腔及心包積液、膿腫形成等感染征象[1, 8]。
ANM分型現普遍采用Endo提出的DNM分型并用此分型指導外科手術治療：膿腫局限于上縱隔的患者分為Ⅰ型，膿腫局限于上縱隔和前縱隔的患者分為ⅡA型，累及整個縱隔的患者分為ⅡB型[10]，Ⅰ型患者僅通過頸部手術即可達到引流效果，Ⅱ型患者則需要頸部和胸部聯合手術以徹底清除膿腫。后續有其他研究者提出新的分型，但這兩個分型都未能得到共識[11-12]。在治療方面，后外側開胸手術是最為常用的胸部術式。隨著技術進步，許多研究[13-14]報道胸腔鏡在清除膿腫方面的應用，有研究[15]對比胸腔鏡和開胸手術的優缺點，發現胸腔鏡能夠取得和開胸手術相同的治療效果，并且危重患者更加能夠耐受微創的胸腔鏡手術。
既往文獻[3, 12, 16-18]大都聚焦于DNM，對ANM的報道較少。ANM患者有較高的死亡率，主要原因是縱隔和頸部有重要的器官以及復雜的解剖結構，其中包含疏松結締組織和互通的間隙。在感染程度較輕時，結締組織可將其限制在一定范圍內；隨著感染的加重，膿腫形成，病變可突破結締組織和間隙快速擴散。
因此，外科醫生對頸部和縱隔解剖結構的了解尤為重要[19]，頸部與縱隔相聯通的間隙包括：氣管前間隙、頸血管鞘間隙、食管后間隙以及椎前間隙。來自咽部和下頜的感染可沿氣管前間隙或頸血管鞘間隙擴散至心包，導致心包及其周圍的感染。食管后間隙向上與咽后間隙相通，食管異物穿孔可通過此間隙導致后縱隔感染。來自頸部脊柱的感染可以通過椎前間隙侵入縱隔組織。食管穿孔是本研究中第二常見病因，食管的肌層外缺乏漿膜，任何尖銳的物體都可導致食管穿孔，穿孔的異物將病原菌帶入頸部或縱隔結締組織內，引發嚴重感染。牙源性感染是第三種常見的病因，口腔內存在厭氧菌，因此病灶來自口腔，發展至頸部及縱隔的患者，需考慮厭氧菌感染。對于因外科手術而導致感染的患者，應詳細了解既往術式和術中具體情況，從而對后續內科治療和外科手術提供指導。
早期明確診斷是降低ANM死亡率的關鍵。由于該病發病率較低，且早期臨床表現與其他疾病相似，因此群眾對ANM了解不足，警惕性不高，導致患者出現臨床癥狀或僅表現為頸部感染，缺乏胸部特異性癥狀，從而就診不及時，延誤治療時機。確診ANM的方法包括：（1） 詳細詢問病史，患者是否有明確的感冒、食管異物、牙痛、手術操作等既往史，以及是否出現吞咽困難、頸部腫脹、頸部疼痛、咽痛等特征性臨床表現；（2） 輔助檢查中最推薦頸胸部CT，其比胸部CT層次更全面，能更好地顯示病灶位置和周圍組織其水腫情況。當頸胸部CT顯示頸部或縱隔軟組織腫脹，并且存在液體或氣體時，提示縱隔膿腫形成。
在危險因素分析aCCI、圍術期存在膿毒癥、未行外科手術引流與患者的預后密切相關。對于高齡，同時有多種合并癥的患者應仔細評估患者病情，糖尿病患者圍術期應使用降糖藥物，嚴格控制血糖，以避免血糖過高對術后傷口愈合的不良影響。對于腎功能受損的患者，應密切關注其腎功能指標，及時給予透析等支持治療。對于既往有消化道潰瘍的患者，應及時使用抑酸藥物，并關注凝血指標，以避免消化道出血。
患者入院后臨床診斷為ANM時，應盡早給予廣譜抗生素進行抗感染治療。在本次研究中，膿液培養結果提示患者可能感染的病原菌包括真菌、厭氧菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，因此除使用廣譜抗生素外，還需根據病情考慮使用抗真菌和抗厭氧菌藥物。對于圍術期診斷為膿毒癥的患者，應盡早轉入ICU接受相應支持治療。當出現膿毒性休克時，應及時給予血管活性藥物，以確保機體器官的灌注[20]。
一旦確診患者頸胸部有膿腫形成，應在患者生命體征穩定的情況下立即行外科手術清除膿腫。手術準備過程中，患者應被置于側臥位，使用雙腔氣管插管，對于已行氣管插管的患者，應使用封堵器進行單肺通氣。外科手術治療包括頸部入路和胸部入路。頸部入路采用衣領形手術切口，胸部入路則包括后外側開胸手術治療或胸腔鏡治療[21- 22]，后外側切口能將大部分縱隔納入術野，提供良好的操作空間，是最為推薦的開胸術式。胸腔鏡入路包括：在腋中線第7肋間隙做腔鏡切口；第3或第4肋間隙腋前線用于操作口，第9肋間隙（腋后線與肩胛骨線之間）用于輔助切口。外科手術治療的核心問題是僅使用頸部或胸部手術是否足以完全清除膿腫，以及如何確定頸部和胸部聯合手術的適應證。根據我們的臨床實踐經驗，通過頸部入路可以清除至隆突，當膿腫涉及下縱隔時，需要進行胸部手術來清除膿腫，這與文獻[22-23]中的觀點一致。術中應徹底清除感染組織，使用生理鹽水和聚維酮碘進行充分沖洗，并切除感染的胸膜組織，術后需要在膿腔及胸腔中分別放置1根28-French（Fr）硅膠引流管。術后密切關注是否再次出現膿腫。如果患者出現無法解釋的發熱、白細胞計數以及炎癥因子持續升高的癥狀，需要立即行CT復查。若再次出現膿腫且無法通過調整引流管進行引流，需再次進行手術引流以完全清除膿腫。
本研究具有一定局限性，首先，本研究是單中心回顧性研究，因此存在著選擇偏倚；其次，ANM患者的手術都是急診手術，在術式選擇和手術操作方面可能存在不同醫生之間的差異。
綜上所述，對出現不明原因發熱、吞咽困難或頸胸部疼痛，且有高危病史的患者，應高度警惕ANM，盡早行頸胸部增強CT檢查明確是否有縱隔膿腫形成，一旦臨床診斷ANM，應盡量爭取機會行外科手術引流，在圍術期使用廣譜抗生素抗感染治療，術后密切觀察病情，必要時復查CT，評估膿腫引流效果及是否再次形成膿腫。aCCI、圍術期存在膿毒癥以及未行外科手術引流與患者不良預后密切相關。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林川、彭智愚負責數據錄入、統計分析、查閱文獻及文章撰寫；林華杭參與數據收集、文章修改；周柯參與數據整理、論文修改；梅建東負責文章總體設計、論文審閱及修改。
