超聲心動圖是二尖瓣經導管緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）中重要的影像學技術，術中二尖瓣葉捕獲和夾持過程對超聲影像質量要求最高，需要在高質量的交界聯合切面引導下完成。但部分患者因心臟擴大、轉位或食管聲窗受限等無法通過常規方法獲得標準交界聯合切面，對于該類患者，可通過Multivue技術獲取上述關鍵切面。本文報道1例67歲男性患者在Multivue技術實時引導下順利完成二尖瓣TEER，并總結Multivue技術的相關操作要點。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床資料 患者，男，67歲，因“反復胸悶、氣促10+年，加重半月”入院。既往診斷“心力衰竭、擴張型心肌病”并接受規范抗心力衰竭（心衰）治療。入院查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率75次/min，心律絕對不齊，血壓113/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前區無隆起，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。紐約心臟協會心功能分級Ⅳ級。入院后生化檢查：肌酐114.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶24 U/L，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）4093.0 pg/mL，經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查顯示：雙房左室擴大，功能性二尖瓣中大量反流（3+），三尖瓣中量反流（2+），主動脈瓣少中量反流（1+），全心功能降低，左室舒張功能不全Ⅲ級，肺動脈高壓；左室舒張末期內徑72 mm，Simpson法測量左室射血分數33%，二尖瓣葉稍增厚，后葉栓系，二尖瓣葉對合錯位，開放尚可，關閉欠佳，二尖瓣前葉長度31 mm，后葉長度24 mm，對合深度15 mm，對合緣高度3.7 mm，二尖瓣最大開放面積5.1 cm2，舒張期反流來源于2區，縮流頸14.0 mm×7.2 mm，有效反流口面積0.66 cm2，反流容積94 mL，據三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓約62 mm Hg。心電圖示：心房顫動。冠狀動脈增強CT提示回旋支及右冠狀動脈少許鈣化，冠狀動脈未見明顯狹窄。
患者已經過指南推薦的規范抗心衰治療3個月以上，瓣膜反流未見明顯改善，經多學科評估，心功能較差，外科手術風險較大。因此，完善術前準備后，在全身麻醉下行經股靜脈二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。在TEE常規切面引導下完成房間隔穿刺、輸送系統進入左房、器械調彎等過程。但因患者心臟明顯擴大、轉位，優質聲窗范圍較窄，無法通過調整探頭獲得標準的二維食管中段交界聯合切面（圖1）。因此，我們選用Philip EPIQ CVx心臟超聲儀的Multivue三維重建技術，成功顯示二尖瓣交界聯合切面、左室流出道長軸切面和二尖瓣短軸切面。在Multivue的上述切面實時引導下，順利完成二尖瓣夾方向調整、跨瓣、瓣葉捕獲和鉗夾過程，于二尖瓣A2P2區域置入1枚夾子（圖2），術后患者二尖瓣反流明顯減少（2+），并于術后1周出院。
圖1
術中經食管超聲心動圖顯示食管中段交界聯合切面及其示意圖
a：非標準食管中段交界聯合切面及X-Plane顯示二尖瓣；b：彩色多普勒顯示二尖瓣中大量反流；c：食管中段交界聯合切面理想取樣線（白色）與實際取樣線（藍色）的示意圖
圖2
Multivue引導二尖瓣緣對緣修復術瓣葉捕獲過程
a：Multivue重建的交界聯合切面；b：Multivue重建的左室流出道長軸切面；c：Multivue重建的二尖瓣短軸切面；d：經食管超聲心動圖三維超聲圖像
本研究獲得云南省阜外心血管病醫院倫理委員會批準，倫理號：2022-001-01。
討論 二尖瓣TEER是針對外科高危中重度二尖瓣反流的新型微創介入技術[1-3]。相較其他影像技術，TEE憑借其極佳的瓣膜顯影性和對心腔結構和血流的實時、動態、三維顯示，已成為二尖瓣TEER圍術期評估、手術方案制定、術中引導監測等環節不可或缺的影像手段[4-6]。在二尖瓣TEER的全過程中，瓣葉捕獲、鉗夾過程對TEE的圖像要求最高，需要TEE切面具備以下特點：（1）能清晰顯示二尖瓣葉和鉗夾器械；（2）能通過多切面判斷瓣葉、瓣下結構與鉗夾器械的關系以及鉗夾器械的方位；（3）輸送系統聲影干擾較小。通常清晰、標準的食管中段交界聯合切面+左室流出道長軸（X-Plane）的組合切面，才能滿足手術引導需求[7-8]，但部分患者心臟擴大或轉位明顯，無法獲得標準的交界聯合切面，導致手術難度增加，成功率下降。針對這類患者，需要尋找其他顯示方法。
Multivue是Philip EPIQ CVx系列超聲診斷儀配備的一種多視圖實時顯示技術[9-10]，首先通過三維超聲獲取特定區域內組織和血流的所有超聲信息，再根據不同軸向（X、Y和Z軸）將其重建為3個獨立的切面，方便對所選區域內的組織和血流進行動態和細致觀察。在該病例中，Multivue技術可被用于二尖瓣TEER的手術過程，通過三維重建獲得二尖瓣1區、2區和3區的交界聯合切面以及正交于交界聯合切面的左室流出道長軸切面，通過上述切面可以判斷瓣葉病變和反流位置、器械方位、深度以及與瓣葉的關系，引導鉗夾過程。此外，Multivue提供的第3個切面，即二尖瓣短軸切面，可在輔助判斷器械位置和方向的基礎上，對手術前后的瓣口面積進行測量。Multivue的優勢包括：（1）對于傳統二維超聲受角度和聲窗限制，難以獲取的切面，Multivue可通過任意三維切割獲得；（2）Multivue同步顯示二維和三維圖像，可以最大限度地減少單純三維圖像存在的視覺誤差；（3）減少探頭在食管內的頻繁操作，避免食管損傷。但必須指出，Multivue較常規二維切面的幀頻低，導致圖像分辨率降低，對于大部分患者仍應首選交界聯合切面。
Multivue的操作要點包括：（1）優化雙平面二維圖像，盡可能縮小三維重建取樣區域以提高幀頻，獲取優化的目標三維圖像；（2）選擇Multivue功能，拖動參考面指示線十字交叉至夾合器中央，通過旋轉紅色、藍色和綠色指示線使其分別平行或垂直于器械方向，在3個重建切面上分別顯示二尖瓣的交界聯合切面及其正交的左室流出道切面、二尖瓣短軸切面（圖3）；（3）鎖定多平面功能具有在拖動指示線過程中保持各平面間角度不變的作用，有利于對瓣膜細微結構的連續掃查；（4）在瓣葉捕獲過程中，可在Multivue輸出模式中選擇擴展模式，對重建的左室流出道切面進行重點放大，有利于觀察前后瓣葉與兩個夾臂之間的關系；（5）完成鉗夾后，可選擇Multivue Slice斷層輸出模式對二尖瓣口進行連續平行的多層面切割，選擇最佳切面進行有效瓣口面積測量（圖4）。
圖3
Multivue 重建切面及指示線示意圖
a：重建的二尖瓣交界聯合切面；b：重建的左室流出道切面；c：重建的二尖瓣短軸切面
圖4
Multivue Slice斷層輸出模式顯示二尖瓣口
綜上所述，對于部分無法獲得標準交界聯合切面的二尖瓣TEER手術患者，Multivue三維重建技術是可行的手術監測方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭秋哲負責超聲監測，論文撰寫；周運飛負責圖像制作與整理；朱達、王首正負責手術實施，論文審閱；駱志玲負責超聲監測指導，論文審閱與修改。
臨床資料 患者，男，67歲，因“反復胸悶、氣促10+年，加重半月”入院。既往診斷“心力衰竭、擴張型心肌病”并接受規范抗心力衰竭（心衰）治療。入院查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率75次/min，心律絕對不齊，血壓113/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心前區無隆起，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。紐約心臟協會心功能分級Ⅳ級。入院后生化檢查：肌酐114.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶24 U/L，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）4093.0 pg/mL，經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查顯示：雙房左室擴大，功能性二尖瓣中大量反流（3+），三尖瓣中量反流（2+），主動脈瓣少中量反流（1+），全心功能降低，左室舒張功能不全Ⅲ級，肺動脈高壓；左室舒張末期內徑72 mm，Simpson法測量左室射血分數33%，二尖瓣葉稍增厚，后葉栓系，二尖瓣葉對合錯位，開放尚可，關閉欠佳，二尖瓣前葉長度31 mm，后葉長度24 mm，對合深度15 mm，對合緣高度3.7 mm，二尖瓣最大開放面積5.1 cm2，舒張期反流來源于2區，縮流頸14.0 mm×7.2 mm，有效反流口面積0.66 cm2，反流容積94 mL，據三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓約62 mm Hg。心電圖示：心房顫動。冠狀動脈增強CT提示回旋支及右冠狀動脈少許鈣化，冠狀動脈未見明顯狹窄。
患者已經過指南推薦的規范抗心衰治療3個月以上，瓣膜反流未見明顯改善，經多學科評估，心功能較差，外科手術風險較大。因此，完善術前準備后，在全身麻醉下行經股靜脈二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。在TEE常規切面引導下完成房間隔穿刺、輸送系統進入左房、器械調彎等過程。但因患者心臟明顯擴大、轉位，優質聲窗范圍較窄，無法通過調整探頭獲得標準的二維食管中段交界聯合切面（圖1）。因此，我們選用Philip EPIQ CVx心臟超聲儀的Multivue三維重建技術，成功顯示二尖瓣交界聯合切面、左室流出道長軸切面和二尖瓣短軸切面。在Multivue的上述切面實時引導下，順利完成二尖瓣夾方向調整、跨瓣、瓣葉捕獲和鉗夾過程，于二尖瓣A2P2區域置入1枚夾子（圖2），術后患者二尖瓣反流明顯減少（2+），并于術后1周出院。
圖1
術中經食管超聲心動圖顯示食管中段交界聯合切面及其示意圖
a：非標準食管中段交界聯合切面及X-Plane顯示二尖瓣；b：彩色多普勒顯示二尖瓣中大量反流；c：食管中段交界聯合切面理想取樣線（白色）與實際取樣線（藍色）的示意圖
圖2
Multivue引導二尖瓣緣對緣修復術瓣葉捕獲過程
a：Multivue重建的交界聯合切面；b：Multivue重建的左室流出道長軸切面；c：Multivue重建的二尖瓣短軸切面；d：經食管超聲心動圖三維超聲圖像
本研究獲得云南省阜外心血管病醫院倫理委員會批準，倫理號：2022-001-01。
討論 二尖瓣TEER是針對外科高危中重度二尖瓣反流的新型微創介入技術[1-3]。相較其他影像技術，TEE憑借其極佳的瓣膜顯影性和對心腔結構和血流的實時、動態、三維顯示，已成為二尖瓣TEER圍術期評估、手術方案制定、術中引導監測等環節不可或缺的影像手段[4-6]。在二尖瓣TEER的全過程中，瓣葉捕獲、鉗夾過程對TEE的圖像要求最高，需要TEE切面具備以下特點：（1）能清晰顯示二尖瓣葉和鉗夾器械；（2）能通過多切面判斷瓣葉、瓣下結構與鉗夾器械的關系以及鉗夾器械的方位；（3）輸送系統聲影干擾較小。通常清晰、標準的食管中段交界聯合切面+左室流出道長軸（X-Plane）的組合切面，才能滿足手術引導需求[7-8]，但部分患者心臟擴大或轉位明顯，無法獲得標準的交界聯合切面，導致手術難度增加，成功率下降。針對這類患者，需要尋找其他顯示方法。
Multivue是Philip EPIQ CVx系列超聲診斷儀配備的一種多視圖實時顯示技術[9-10]，首先通過三維超聲獲取特定區域內組織和血流的所有超聲信息，再根據不同軸向（X、Y和Z軸）將其重建為3個獨立的切面，方便對所選區域內的組織和血流進行動態和細致觀察。在該病例中，Multivue技術可被用于二尖瓣TEER的手術過程，通過三維重建獲得二尖瓣1區、2區和3區的交界聯合切面以及正交于交界聯合切面的左室流出道長軸切面，通過上述切面可以判斷瓣葉病變和反流位置、器械方位、深度以及與瓣葉的關系，引導鉗夾過程。此外，Multivue提供的第3個切面，即二尖瓣短軸切面，可在輔助判斷器械位置和方向的基礎上，對手術前后的瓣口面積進行測量。Multivue的優勢包括：（1）對于傳統二維超聲受角度和聲窗限制，難以獲取的切面，Multivue可通過任意三維切割獲得；（2）Multivue同步顯示二維和三維圖像，可以最大限度地減少單純三維圖像存在的視覺誤差；（3）減少探頭在食管內的頻繁操作，避免食管損傷。但必須指出，Multivue較常規二維切面的幀頻低，導致圖像分辨率降低，對于大部分患者仍應首選交界聯合切面。
Multivue的操作要點包括：（1）優化雙平面二維圖像，盡可能縮小三維重建取樣區域以提高幀頻，獲取優化的目標三維圖像；（2）選擇Multivue功能，拖動參考面指示線十字交叉至夾合器中央，通過旋轉紅色、藍色和綠色指示線使其分別平行或垂直于器械方向，在3個重建切面上分別顯示二尖瓣的交界聯合切面及其正交的左室流出道切面、二尖瓣短軸切面（圖3）；（3）鎖定多平面功能具有在拖動指示線過程中保持各平面間角度不變的作用，有利于對瓣膜細微結構的連續掃查；（4）在瓣葉捕獲過程中，可在Multivue輸出模式中選擇擴展模式，對重建的左室流出道切面進行重點放大，有利于觀察前后瓣葉與兩個夾臂之間的關系；（5）完成鉗夾后，可選擇Multivue Slice斷層輸出模式對二尖瓣口進行連續平行的多層面切割，選擇最佳切面進行有效瓣口面積測量（圖4）。
圖3
Multivue 重建切面及指示線示意圖
a：重建的二尖瓣交界聯合切面；b：重建的左室流出道切面；c：重建的二尖瓣短軸切面
圖4
Multivue Slice斷層輸出模式顯示二尖瓣口
綜上所述，對于部分無法獲得標準交界聯合切面的二尖瓣TEER手術患者，Multivue三維重建技術是可行的手術監測方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭秋哲負責超聲監測，論文撰寫；周運飛負責圖像制作與整理；朱達、王首正負責手術實施，論文審閱；駱志玲負責超聲監測指導，論文審閱與修改。
