版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是一組以胸痛為主要表現的嚴重威脅生命的主動脈疾病，包括急性主動脈夾層、壁內血腫、穿透性主動脈潰瘍和不穩定動脈瘤等，是致命性急危重癥之一，其治療方式經歷了從開放手術到雜交手術再到全腔內修復的發展[1]。主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EAR），包括胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和腹主動脈腔內修復術（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），即在影像學設備和技術輔助下，借助導絲導管技術在主動脈腔內進行操作，可避免或減少主動脈病變部位的解剖和顯露等外科操作、極大地降低創傷程度[2]，與傳統開放式手術相比，具有創傷小、手術及住院時間短、術后恢復快、術后并發癥及死亡率顯著低等優點[3-4]。術后譫妄是開放式手術后的常見并發癥，會增加患者不良結局的風險[5]。然而在行介入手術的患者中，仍存在一定比例的患者發生譫妄，其發生情況與影響因素是否與傳統開放式手術一致，仍有待研究。目前國內外關于傳統開放式手術術后譫妄的影響因素研究較多，而進行介入治療的相關研究較少。因此，本研究旨在探討EAR后譫妄的影響因素，為臨床護理工作及預防此類疾病提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取2018—2019年于中國醫學科學院阜外醫院住院治療，經血管外科專家進行CT血管造影（CTA）閱片確診主動脈疾病的類型以及部位，接受TEVAR或EVAR且術后發生譫妄的患者為病例組，按照1∶4匹配原則，配比術者相同、手術日期相同、手術順序相鄰且未發生術后譫妄的患者作為對照組。納入標準：患有主動脈疾病（主動脈夾層、主動脈潰瘍等）且行TEVAR/EVAR者；年齡≥18歲。排除標準：術前有譫妄、精神疾病、腦梗、腦出血、智力障礙、認知水平低下（MMSE 評分<27分）；合并有EAR以外的術式。
1.2 相關變量及定義
采用護理篩查譫妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）評估術后譫妄的發生，其由Gaudreau 等[6]于2005年開發的譫妄評估量表，該量表評估過程方便、快捷，適合護理人員在繁忙的工作下快速評估譫妄的發生。量表包含5個條目：定向障礙，行為異常，言語交流異常，錯覺/幻覺，精神運動性遲緩。量表中每個條目根據患者癥狀的嚴重程度逐級評分：0分表示不存在，1分表示輕度，2分表示中重度，根據每類癥狀的嚴重程度打分后，再將各個條目的得分匯總。原作者建議總分>1具有最佳的診斷效果，受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.902，且與DSM-Ⅳ差異無統計學意義。梅偉等[7]將該量表漢化，并以DSM-Ⅳ為診斷金標準，發現當取閾值為3分時，該量表具有最大的AUC值［0.94，95%CI（0.90，0.98）］，靈敏度0.8，特異度0.92。因此本文將總分≥3分的認為出現術后譫妄。
研究小組人員均接受過Nu-DESC相關培訓，以確保掌握量表的正確使用。每日由兩名經過培訓的護士對患者進行評分，術后出現一次評分≥3分即認為發生術后譫妄，并將其納入病例組。待患者出院后，按照匹配規則，納入住院期間未發生譫妄的患者作為對照組。同時通過電子病歷系統，查閱患者相關數據，并將數據導入excel文件進行保存。患者病史如高血壓、糖尿病、冠心病、主動脈夾層等通過查閱電子病歷獲取，術中低血壓定義為：術中最低收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.3 統計學分析
所有數據使用Stata 16.0軟件進行統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，分類變量以頻數及百分比表示。對于兩組間數據比較，連續變量采用t檢驗或秩和檢驗，分類變量采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。對相關變量先進行單因素分析，然后根據既往研究的結果，以及單因素分析中P<0.1的變量納入多因素logistic回歸分析，采用OR（95%CI）表示結果。雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經醫院倫理審查委員會審核通過，倫理編號：2022-1697。
2 結果
2.1 一般資料
共納入213例患者，病例組46例、對照組167例。患者平均年齡（60.3±12.0）歲，其中183例（85.9%）為男性。原發疾病以主動脈夾層（83例，39.0%）和主動脈瘤（66例，31.1%）為主。151例（70.9%）患者行TEVAR，其中35例（23.2%）發生譫妄；62例（29.1%）患者行EVAR，其中11例（17.7%）發生譫妄。
2.2 術后譫妄影響因素單因素分析
單因素分析發現，病例組患者中，急診入院的比例（66.0% vs. 47.3%，P=0.02），術前中性粒細胞偏高的比例（47.8%，26.3%，P＜0.01）更高，手術時間（110 min vs. 75 min，P<0.01）、插管時間（11 h vs. 6 h，P<0.01）和住ICU時間（24 h vs. 22 h，P＜0.01）更長；見表1。
表1
患者基本情況及單因素分析［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
根據單因素分析的結果，將P<0.1的變量，以及根據既往研究結果和臨床經驗，納入年齡、高血壓史、急診入院、主動脈夾層、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、麻醉方式、手術時間、插管時間、住ICU時間進行多因素分析，手術時間、插管時間、住ICU時間通過選取整體中位數（手術時間81 min、插管7 h、住ICU時間23 h）納入。以是否發生術后譫妄為結局變量，其他變量為解釋變量，進行logistic回歸分析。
Logistic回歸結果顯示，手術時間、插管時間是患者發生譫妄的影響因素，手術時間和插管時間越長，患者更容易發生譫妄；見表2。按照手術方式進行亞組分析，結果顯示行TEVAR的手術患者，手術時間和插管時間是譫妄的影響因素，而行EVAR的患者，并未發現相關的影響因素；見表3。
表2
術后譫妄logistic回歸分析（n=202）
表3
不同手術方法發生術后譫妄的logistic回歸亞組分析
3 討論
3.1 主動脈腔內修復手術對于現代臨床護理具有重要意義
既往傳統主動脈開放式手術雖然廣泛應用于臨床，但對高齡、高危、合并復雜合并癥的患者而言，存在較高的圍術期死亡率和并發癥發生率[2]。相關研究[8-9]表明，譫妄不僅增加患者住院費用及并發癥，還與遠期認知功能障礙相關。而EAR為微創外科技術，可以明顯提高此類患者的救治機會，如何減少和避免術后譫妄的發生也成為此類患者減少術后并發癥、縮短住院時間、減少費用、提高患者愈后質量的關鍵一環。其術后護理也對護理人員的專業知識、醫護配合、病情觀察以及術后并發癥的預防也提出了更高的要求，因此，對于現代臨床護理具有重要意義。在本研究中EAR后譫妄發生率為7%，通過影響因素分析提示護理人員對于病情較為復雜、可預見性手術時間較長的患者，術前應做好患者的心理護理及健康教育。術中加強手術護理配合，盡量縮短手術時間。術后減少鎮靜藥物使用，及時喚醒患者，予以及時有效的神志評估和拔管指征評估，及時拔除患者氣管插管，早日轉回外科病房與親人團聚，避免術后譫妄的發生。
3.2 護理人員術前評估患者，了解病情，做好患者健康教育及心理護理
在本研究中，手術時間≥81 min的患者，術后譫妄的發生率明顯高于其他患者。提示護理人員對于手術時間預計較長的患者，提前做好預防措施。護理人員可根據評估情況對患者術前予以針對性的健康教育，使其對手術及術后相關不適及環境改變做好充分了解及心理準備。張靜等[10]的研究也表明陌生的術后環境和未知的手術結果，均可導致患者病情變化。護士參與術前教育有利于提高全身麻醉手術患者氣管插管耐受度及治療配合度，并縮短患者恢復期疼痛評估耗時及復蘇時間，使患者安全舒適地度過麻醉恢復期。
3.3 加強手術護理配合，縮短手術時間
高水平的手術護理配合對減少術中安全隱患、手術的順利實施具有至關重要的意義。手術時間的延長使患者對術中血壓波動的耐受性變差，異常的血壓值易對腦組織造成損傷[11]，同時也由于麻醉時間的延長，會加重腦部缺氧時間，導致患者更易發生術后譫妄[12]。所以，在手術過程中，護理人員應嚴格掌握手術室管理流程和手術步驟，為醫療提供高標準的護理配合，提高手術的安全性和效率，從而縮短手術時間[13]。
3.4 采取護理干預措施，縮短患者氣管插管時間
目前臨床上普遍認為，機械通氣時間延長會增加重癥患者術后譫妄的發病率[14]，這與本研究結果一致。患者經長時間機械通氣治療，往往伴隨著潛在的疼痛、約束、睡眠剝奪等，這也增加患者術后應激及譫妄發生風險。提示護理人員在患者蘇醒后應準確告知其手術情況及目前環境，減少其恐懼心理，同時予以神志評估和拔管指征評估。拔除氣管插管前，可采取試脫機模式，告知其正確的呼吸技巧，鍛煉患者自主呼吸。對患者進行呼吸機脫機講解，取得配合，使患者能夠及時脫機拔管。有研究[15-16]表明，于開始試脫機時實施護理干預，可有效提高首次拔管的成功率，降低二次拔管率，同時減少脫機后的不良反應。對于拔除氣管插管且生命體征平穩的患者及時轉回外科病房，加強其情感交流，鼓勵家屬參與并保持適當的護患溝通，了解其需求，最大程度減少患者因疾病和治療手段而引起的心理創傷和應激，保證患者得到全面、安全、有效的護理，全方位降低術后患者譫妄發生率。
綜上所述，手術時間和插管時間是EAR后譫妄的危險因素。但術后譫妄通常是由多種影響因素共同作用的結果，護理人員應該在護理過程中密切關注患者情況，及時采取護理干預措施，提前預防，提高患者愈后質量。然而本研究樣本量有限，尚需要前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究去進一步闡釋術后譫妄的危險因素以及探究有針對性的護理預防措施的臨床實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡可鑒負責研究方案構思和審查；熊屹負責研究設計，數據收集，論文撰寫與修改；高川負責數據統計分析和論文審閱與修改；穆春芳、趙雪梅負責研究設計和質量控制；李媛飛、李春悅負責臨床資料收集、論文修改。
急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是一組以胸痛為主要表現的嚴重威脅生命的主動脈疾病，包括急性主動脈夾層、壁內血腫、穿透性主動脈潰瘍和不穩定動脈瘤等，是致命性急危重癥之一，其治療方式經歷了從開放手術到雜交手術再到全腔內修復的發展[1]。主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EAR），包括胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和腹主動脈腔內修復術（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），即在影像學設備和技術輔助下，借助導絲導管技術在主動脈腔內進行操作，可避免或減少主動脈病變部位的解剖和顯露等外科操作、極大地降低創傷程度[2]，與傳統開放式手術相比，具有創傷小、手術及住院時間短、術后恢復快、術后并發癥及死亡率顯著低等優點[3-4]。術后譫妄是開放式手術后的常見并發癥，會增加患者不良結局的風險[5]。然而在行介入手術的患者中，仍存在一定比例的患者發生譫妄，其發生情況與影響因素是否與傳統開放式手術一致，仍有待研究。目前國內外關于傳統開放式手術術后譫妄的影響因素研究較多，而進行介入治療的相關研究較少。因此，本研究旨在探討EAR后譫妄的影響因素，為臨床護理工作及預防此類疾病提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取2018—2019年于中國醫學科學院阜外醫院住院治療，經血管外科專家進行CT血管造影（CTA）閱片確診主動脈疾病的類型以及部位，接受TEVAR或EVAR且術后發生譫妄的患者為病例組，按照1∶4匹配原則，配比術者相同、手術日期相同、手術順序相鄰且未發生術后譫妄的患者作為對照組。納入標準：患有主動脈疾病（主動脈夾層、主動脈潰瘍等）且行TEVAR/EVAR者；年齡≥18歲。排除標準：術前有譫妄、精神疾病、腦梗、腦出血、智力障礙、認知水平低下（MMSE 評分<27分）；合并有EAR以外的術式。
1.2 相關變量及定義
采用護理篩查譫妄量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）評估術后譫妄的發生，其由Gaudreau 等[6]于2005年開發的譫妄評估量表，該量表評估過程方便、快捷，適合護理人員在繁忙的工作下快速評估譫妄的發生。量表包含5個條目：定向障礙，行為異常，言語交流異常，錯覺/幻覺，精神運動性遲緩。量表中每個條目根據患者癥狀的嚴重程度逐級評分：0分表示不存在，1分表示輕度，2分表示中重度，根據每類癥狀的嚴重程度打分后，再將各個條目的得分匯總。原作者建議總分>1具有最佳的診斷效果，受試者工作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.902，且與DSM-Ⅳ差異無統計學意義。梅偉等[7]將該量表漢化，并以DSM-Ⅳ為診斷金標準，發現當取閾值為3分時，該量表具有最大的AUC值［0.94，95%CI（0.90，0.98）］，靈敏度0.8，特異度0.92。因此本文將總分≥3分的認為出現術后譫妄。
研究小組人員均接受過Nu-DESC相關培訓，以確保掌握量表的正確使用。每日由兩名經過培訓的護士對患者進行評分，術后出現一次評分≥3分即認為發生術后譫妄，并將其納入病例組。待患者出院后，按照匹配規則，納入住院期間未發生譫妄的患者作為對照組。同時通過電子病歷系統，查閱患者相關數據，并將數據導入excel文件進行保存。患者病史如高血壓、糖尿病、冠心病、主動脈夾層等通過查閱電子病歷獲取，術中低血壓定義為：術中最低收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.3 統計學分析
所有數據使用Stata 16.0軟件進行統計分析。正態分布的連續變量以均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的連續變量以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，分類變量以頻數及百分比表示。對于兩組間數據比較，連續變量采用t檢驗或秩和檢驗，分類變量采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。對相關變量先進行單因素分析，然后根據既往研究的結果，以及單因素分析中P<0.1的變量納入多因素logistic回歸分析，采用OR（95%CI）表示結果。雙側P≤0.05為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經醫院倫理審查委員會審核通過，倫理編號：2022-1697。
2 結果
2.1 一般資料
共納入213例患者，病例組46例、對照組167例。患者平均年齡（60.3±12.0）歲，其中183例（85.9%）為男性。原發疾病以主動脈夾層（83例，39.0%）和主動脈瘤（66例，31.1%）為主。151例（70.9%）患者行TEVAR，其中35例（23.2%）發生譫妄；62例（29.1%）患者行EVAR，其中11例（17.7%）發生譫妄。
2.2 術后譫妄影響因素單因素分析
單因素分析發現，病例組患者中，急診入院的比例（66.0% vs. 47.3%，P=0.02），術前中性粒細胞偏高的比例（47.8%，26.3%，P＜0.01）更高，手術時間（110 min vs. 75 min，P<0.01）、插管時間（11 h vs. 6 h，P<0.01）和住ICU時間（24 h vs. 22 h，P＜0.01）更長；見表1。
表1
患者基本情況及單因素分析［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
根據單因素分析的結果，將P<0.1的變量，以及根據既往研究結果和臨床經驗，納入年齡、高血壓史、急診入院、主動脈夾層、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、麻醉方式、手術時間、插管時間、住ICU時間進行多因素分析，手術時間、插管時間、住ICU時間通過選取整體中位數（手術時間81 min、插管7 h、住ICU時間23 h）納入。以是否發生術后譫妄為結局變量，其他變量為解釋變量，進行logistic回歸分析。
Logistic回歸結果顯示，手術時間、插管時間是患者發生譫妄的影響因素，手術時間和插管時間越長，患者更容易發生譫妄；見表2。按照手術方式進行亞組分析，結果顯示行TEVAR的手術患者，手術時間和插管時間是譫妄的影響因素，而行EVAR的患者，并未發現相關的影響因素；見表3。
表2
術后譫妄logistic回歸分析（n=202）
表3
不同手術方法發生術后譫妄的logistic回歸亞組分析
3 討論
3.1 主動脈腔內修復手術對于現代臨床護理具有重要意義
既往傳統主動脈開放式手術雖然廣泛應用于臨床，但對高齡、高危、合并復雜合并癥的患者而言，存在較高的圍術期死亡率和并發癥發生率[2]。相關研究[8-9]表明，譫妄不僅增加患者住院費用及并發癥，還與遠期認知功能障礙相關。而EAR為微創外科技術，可以明顯提高此類患者的救治機會，如何減少和避免術后譫妄的發生也成為此類患者減少術后并發癥、縮短住院時間、減少費用、提高患者愈后質量的關鍵一環。其術后護理也對護理人員的專業知識、醫護配合、病情觀察以及術后并發癥的預防也提出了更高的要求，因此，對于現代臨床護理具有重要意義。在本研究中EAR后譫妄發生率為7%，通過影響因素分析提示護理人員對于病情較為復雜、可預見性手術時間較長的患者，術前應做好患者的心理護理及健康教育。術中加強手術護理配合，盡量縮短手術時間。術后減少鎮靜藥物使用，及時喚醒患者，予以及時有效的神志評估和拔管指征評估，及時拔除患者氣管插管，早日轉回外科病房與親人團聚，避免術后譫妄的發生。
3.2 護理人員術前評估患者，了解病情，做好患者健康教育及心理護理
在本研究中，手術時間≥81 min的患者，術后譫妄的發生率明顯高于其他患者。提示護理人員對于手術時間預計較長的患者，提前做好預防措施。護理人員可根據評估情況對患者術前予以針對性的健康教育，使其對手術及術后相關不適及環境改變做好充分了解及心理準備。張靜等[10]的研究也表明陌生的術后環境和未知的手術結果，均可導致患者病情變化。護士參與術前教育有利于提高全身麻醉手術患者氣管插管耐受度及治療配合度，并縮短患者恢復期疼痛評估耗時及復蘇時間，使患者安全舒適地度過麻醉恢復期。
3.3 加強手術護理配合，縮短手術時間
高水平的手術護理配合對減少術中安全隱患、手術的順利實施具有至關重要的意義。手術時間的延長使患者對術中血壓波動的耐受性變差，異常的血壓值易對腦組織造成損傷[11]，同時也由于麻醉時間的延長，會加重腦部缺氧時間，導致患者更易發生術后譫妄[12]。所以，在手術過程中，護理人員應嚴格掌握手術室管理流程和手術步驟，為醫療提供高標準的護理配合，提高手術的安全性和效率，從而縮短手術時間[13]。
3.4 采取護理干預措施，縮短患者氣管插管時間
目前臨床上普遍認為，機械通氣時間延長會增加重癥患者術后譫妄的發病率[14]，這與本研究結果一致。患者經長時間機械通氣治療，往往伴隨著潛在的疼痛、約束、睡眠剝奪等，這也增加患者術后應激及譫妄發生風險。提示護理人員在患者蘇醒后應準確告知其手術情況及目前環境，減少其恐懼心理，同時予以神志評估和拔管指征評估。拔除氣管插管前，可采取試脫機模式，告知其正確的呼吸技巧，鍛煉患者自主呼吸。對患者進行呼吸機脫機講解，取得配合，使患者能夠及時脫機拔管。有研究[15-16]表明，于開始試脫機時實施護理干預，可有效提高首次拔管的成功率，降低二次拔管率，同時減少脫機后的不良反應。對于拔除氣管插管且生命體征平穩的患者及時轉回外科病房，加強其情感交流，鼓勵家屬參與并保持適當的護患溝通，了解其需求，最大程度減少患者因疾病和治療手段而引起的心理創傷和應激，保證患者得到全面、安全、有效的護理，全方位降低術后患者譫妄發生率。
綜上所述，手術時間和插管時間是EAR后譫妄的危險因素。但術后譫妄通常是由多種影響因素共同作用的結果，護理人員應該在護理過程中密切關注患者情況，及時采取護理干預措施，提前預防，提高患者愈后質量。然而本研究樣本量有限，尚需要前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究去進一步闡釋術后譫妄的危險因素以及探究有針對性的護理預防措施的臨床實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡可鑒負責研究方案構思和審查；熊屹負責研究設計，數據收集，論文撰寫與修改；高川負責數據統計分析和論文審閱與修改；穆春芳、趙雪梅負責研究設計和質量控制；李媛飛、李春悅負責臨床資料收集、論文修改。
