背闊肌是乳腺癌術后自體乳房重建重要的自體組織，但傳統開放背闊肌的獲取創傷大、背部瘢痕明顯。隨著微創技術在各外科領域的運用，腔鏡及機器人技術在乳腺手術中，尤其是背闊肌重建，也趨于成熟。腔鏡或機器人背闊肌乳房重建其優點在于背部無切口、背部美容效果好、手術視野清晰、術后并發癥發生率低，是一種安全、有效的乳房重建手術方式。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
背闊肌皮瓣（latissimus dorsi muscle flap，LDMF）因其具備可靠的血管蒂、充足的血供，是存活率極高的自體組織瓣[1-3]，常用于乳房重建及胸壁修復，是人體用于移植范圍最廣、功能最多的皮瓣。它可以通過提供假體表面肌肉覆蓋、代替補片或脫細胞真皮基質，也可以作為容積代替技術，幫助保乳困難的腫瘤患者塑造出具有完美外形及手感、下垂自然的乳房，恢復乳房的形態。對于已行放療或預計需要放療的患者，LDMF較假體耐受性更好，其脂肪含量較腹部皮瓣更低，對放療的副反應也更弱[4-5]。但由于LDMF厚度較薄、組織量較少，也存在一定局限性，它更適用于患側缺損小、乳房體積小的患者，對于乳房較大的患者，常需聯合假體乳房重建。對于乳房皮膚有侵犯且需要行重建的患者，開放背闊肌重建是較好的選擇。但對于滿足保留皮膚的患者，開放背闊肌乳房重建會在背部遺留較長的手術瘢痕，且并發癥發生率較高，對患者生理及心理造成顯著影響[1,6]。而目前對于乳腺癌的手術治療，已經提出了在治療疾病的同時，需要獲得更好的美容效果，提高患者的生活質量。微創技術在乳腺手術方面已有所發展，具有視野放大、創傷小、愈合快、疼痛輕且美容效果好的優勢，且以華西醫院為代表的國內醫院對于腔鏡乳房重建手術進行了創新，有了新的認識。微創技術輔助背闊肌獲取可以豁免背部長約15～45 cm的手術瘢痕，甚至可以通過單一切口同時完成背闊肌獲取、乳腺手術及乳房重建，患者在治療疾病的同時，在美觀度上可有較大獲益。故本文就腔鏡及機器人技術在乳腺癌術后聯合LDMF±假體乳房重建中的應用進行綜述。
1 背闊肌的解剖特點
背闊肌是背部的一塊扁平的三角形肌，位于腰背部和胸部后外側，借腱膜起于第7～12胸椎及全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第10～12肋外面，止于肱骨小結節嵴。與大圓肌一起形成肌束，形成腋窩的后緣。主要由胸背動脈供血，節段性的肋間后動脈和腰動脈的分支供應參與供應背闊肌內側區及外側區[7]。
2 腔鏡及機器人背闊肌乳房重建的適應證及禁忌證
對于保乳手術的患者，若乳房組織量缺損較大，乳房外形變形嚴重，可采用微創技術下背闊肌切取部分乳房重建。而微創輔助背闊肌全乳房重建的患者首先必須滿足以下幾點：多中心病灶，或單中心病灶但不適合保乳或患者不愿意保乳；患者有乳房重建意愿；胸壁沒有腫瘤侵犯；不需要額外皮膚的患者；沒有遠處轉移。在滿足上述幾點的同時，若患者存在以下幾點情況，可以優先考慮采用微創輔助背闊肌乳房重建：（1）乳房輕-中度下垂但拒絕使用補片；（2）皮下脂肪菲薄；（3）術前進行過放療或術后可能需要行放療；（4）對術后乳房外形和手感要求高；（5）不愿意在體內植入假體，可選擇單純背闊肌或擴大背闊肌重建；若患者乳房較大，背闊肌脂肪瓣體積不足，可聯合假體植入乳房重建。
相對禁忌證包括當下吸煙、糖尿病控制不佳、極端病態肥胖（體重指數>40 kg/m2）及患者職業特殊，如重體力勞動者或運動員等。絕對禁忌證包括美國麻醉醫師學會評分高、重度冠狀動脈疾病、營養不良、重度呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病），以及胸背血管損傷史的患者。
3 腔鏡背闊肌轉移乳房重建術
3.1 腔鏡背闊肌皮瓣轉移部分乳房重建術
乳腺癌保乳手術后有25%～30% 的乳房外形美觀度欠佳，主要與切除的乳腺組織量和腫瘤部位有關。如果切除量超過30%，乳房會產生較為嚴重的變形，保乳手術便失去其原有價值。如果乳腺切除量超過這個上限，一般采用容積移位或容積替代兩種技術進行糾正手術導致的缺損。缺損量較少采用容積移位技術，缺損量較大需要采用容積替代技術。背闊肌常用于保乳術后較大缺損的修補，是一種常見的容積替代技術。
1994年，國外首次報道的2例患者通過該技術進行乳房缺損的修補，該技術經腋窩長約10 cm的切口，在帶腔鏡的拉鉤或光導拉鉤引導下進行背闊肌切取，或在背部作操作孔行全腔鏡下手術[8]。此后，逐漸有更多研究報道腔鏡背闊肌獲取用于保乳術后乳房重建。然而由于獲取的背闊肌容積有限，有的外科醫生也僅將背闊肌用于外上或外下象限腫瘤患者的部分乳房重建，如Serra-Renom等[9]納入的23例乳腺癌患者中，有20例患者的腫瘤位于外上象限，3例患者的腫瘤位于外下象限，通過環乳暈切口進行腫瘤切除，通過腋窩頂端切口進行腋窩手術及背闊肌的游離；他們報道的手術時間在120～160 min之間，術后無主要并發癥，但有7例患者在術后6個月進行了脂肪移植填補背部凹陷。2014年Yang等[3]納入了2011—2013年采用腔鏡背闊肌部分乳房重建手術的10例患者，與Serra-Renom等[9]的研究相比，該研究采用乳房手術切口進行背闊肌獲取，即在乳房切口上安置皮膚牽開器，利用該切口置入腔鏡，但仍需要額外的1個操作孔來輔助背闊肌切取。該技術中對于背闊肌的獲取順序是先進行背闊肌淺層的分離，再進行背闊肌深面的分離，這使得手術時間相對較長，平均手術時間為 294.5 min，并且該技術也無法獲取足夠的背闊肌組織量，對于乳房缺損量過大的患者也不適用。2020年，Lee等[10]采用腔鏡技術獲取背闊肌從而對5例乳腺癌患者進行部分乳房重建，背闊肌切取的切口設計在腋中線平乳房下皺襞處，為長約4～6 cm的縱行切口，此外該研究還需要環乳暈小切口進行背闊肌的固定，以塑造出更佳的乳房外形。該研究的一個吸引點在于討論了側胸壁切口位置對背闊肌獲取的影響。
為了獲取更多的背闊肌組織量以填充內側象限腫瘤切除后的乳房缺損，研究者們采用了多種方式進行改良，并逐漸報道了背闊肌運用于所有象限的腫瘤切除術后的部分乳房重建。比如2020年Chang等[11]的研究報道，采用乳房表面切口用于乳房腫瘤切除，采用腋窩長6 cm斜切口與額外的2個操作孔進行腔鏡下背闊肌獲取，該研究首次采用患者結局量表比較腔鏡背闊肌乳房重建與開放技術，作者表明腔鏡組患者對疤痕的態度和感覺優于傳統組，然而由于腔鏡獲取背闊肌缺乏皮島，在長期的隨訪中，開放組可獲得更好的乳房外形及容積。其他中心也報道了相關技術，其中包括3例全乳房切除后腔鏡背闊肌重建，其獲取背闊肌的寬度為5～8 cm，長度為12～16 cm，獲取背闊肌時間為40～91 min[12]。
上述研究中對于腫瘤的切除均采用開放手術，為了進一步減少手術切口數量，研究者們提出了單切口技術。Nakajima等[13]成功采用腋中線單切口進行腔鏡下部分乳腺切除及腔鏡下部分背闊肌切取，平均手術時間為217 min，術后有2.4%患者發生皮膚壞死，0.6%患者發生背闊肌壞死，1.2%患者出現術后出血。但由于單切口需要兼顧乳腺腫瘤切除及背闊肌獲取，該手術方式也僅用于腫瘤位于外側份的患者，并且切取背闊肌的容量有限，要求切除體積小于乳房體積的40%。2020年Blay Aulina等[14]報道了4例采用CO2充氣法建立操作空間，經腔鏡輔助行乳腺象限切除及背闊肌獲取，平均手術時間為290 min，其中有1例患者增加了環乳暈切口來解決內側象限腫瘤切除的困難，術后4例患者均未出現主要并發癥，但均出現了需要置管引流的背部積液。
3.2 腔鏡輔助背闊肌皮瓣轉移全乳房重建術
隨著技術的進展，腔鏡輔助背闊肌切取用于全乳腺切除術后乳房重建也逐漸開展。2002年Nakajima等[15]報道了通過腋中線切口進行腔鏡輔助下全腺體切口，并在腔鏡輔助下進行背闊肌切取，然后進行背闊肌乳房重建術，該技術采用的牽引器牽開皮膚，以提供一個較好的操作空間。Ma等[16]同樣采用牽開器維持操作空間，在腔鏡輔助下獲取背闊肌，聯合假體用于乳房重建，獲取的背闊肌平均長21.4 cm，寬13.8 cm，采用BREAST-Q評分對患者術后乳房滿意度進行評估，其優良率為87.1%。
但各種器械輔助來維持操作空間，可能導致受力不均、皮瓣牽拉受損、視野有限等問題，因此有一部分外科醫生采用充氣法維持操作空間，在腔鏡下按照術前標記范圍進行背闊肌獲取，盡管充氣法解決了器械輔助所導致的上述問題，但由于操作器械之間干擾，研究者們也只能采用多個操作孔，且采用開放技術行乳房切除[17-21]。由于存在背部弧形解剖結構的阻擋，腔鏡輔助背闊肌切取的容積有限，因此有的研究者采用背闊肌聯合脂肪填充進行乳房重建，但其報道的適應證也僅限于A～B罩杯的患者[22]。華西醫院乳腺疾病中心經過2年的探索，提出了新型腔鏡技術[23-25]，經腋窩單切口入路同時完成腋窩淋巴結手術、乳房皮下腺體切除及背闊肌切取，背闊肌的切取順序采取先游離背闊肌深面再游離背闊肌淺面，極好地利用了背闊肌自身重力及氣體產生的壓力，使背闊肌的切取更加容易。此外利用華西1號孔及2號孔，使得電刀邁過了骨性胸廓和乳峰的阻擋，解決了器械間的“筷子效應”模式，提升了手術的自如程度，進一步縮短手術時間，同時輔助孔接力棒的效應也拓展了手術范圍，很好地解決了乳房內下象限及背闊肌遠端的操作盲區問題，且不需要任何特殊器械和設備。輔助孔大小僅3～5 mm，并且可用于術后引流，術后幾乎不留瘢痕，并不影響術后的美容效果。作者將該技術與傳統腔鏡背闊肌切取及開放背闊肌切取進行對比，發現腔鏡背闊肌切取具有更低的并發癥發生率、更佳的美容效果及更高的生活質量，同時新型腔鏡背闊肌切取（逆序法背闊肌切取）較傳統腔鏡背闊肌切取手術時間明顯縮短[26]。
此外背闊肌還可用于波蘭綜合征患者的乳房重建，最初的研究[27]中，作者通過腋窩切口及數個操作孔進行，且手術時間較長，約5～6 h。隨著手術技術的成熟，切口數量減少，手術時間縮短。劉春軍等[28-29]將切口設計在較為隱蔽的腋窩皺褶處，采用自制牽開器維持操作空間，切取背闊肌平均面積為177.4～279.0 cm2，患者術后6個月乳房滿意度評分為61.7分（BREAST-Q評分），顯著高于術前評分。
4 機器人輔助背闊肌轉移乳房重建術
與傳統腔鏡技術相比，機器人的三維光學系統提供了更加優質的圖像和視野，從而實現了精確解剖，對術中出血及術后并發癥的改善有重要作用，近年來，國內外學者借助機器人三維視野和機械臂多自由度的靈活操作也陸續開展了機器人輔助背闊肌乳房重建。2012年，Selber等[30-31]首次提出機器人技術獲取背闊肌，其中納入6例患者用于乳房重建，采用腋窩短切口及背闊肌前緣的2個trocar孔，通過機器人臂抬起皮膚維持手術空間，機器人安裝準備的平均時間為23 min，機器人獲取背闊肌肌瓣平均時間約為121 min。Clemens等[32]同樣采用機器人臂上抬皮膚以建立及維持操作空間，描述了17例機器人輔助延遲背闊肌乳房重建，并將其與開放背闊肌獲取進行對比，機器人組住院時間更短、瘢痕更隱蔽。在并發癥方面，機器人組的感染發生率較開放組高（14.1% vs. 8.3%），但開放組的血清腫及切口愈合延遲發生率較高，此外開放組Clavien-Dindo Ⅲ型并發癥發生率較機器人組高（37.5% vs. 16.7%），盡管差異無統計學意義（P=0.31）。Chung等[33]報道了另一種維持手術空間的非充氣方法，利用自制長拉鉤撐開腋窩切口，在直視下通過腋窩切口獲取背闊肌前部的1/3左右，此外還需要2個8 mm的trocar孔，進行機器人輔助剩余背闊肌的獲取。該研究納入的12例患者中，有5例為波蘭綜合征患者，有3例為延遲背闊肌重建，4例為保留乳頭乳房切除術后即刻背闊肌重建，患者對乳房美容學結果均感到滿意，尤其是背部沒有明顯瘢痕。該研究采用的自制長拉鉤可避免機械臂對皮膚的損傷及充氣法產生的皮下氣腫等并發癥，但由于提供的操作空間有限，無法同時從各個方向解剖肌肉，所以不得不在手術過程中改變牽開器的角度，從而延長了手術時間，其報道的總手術時間為400.4 min。
Lai等[34-35]在2018年報道了機器人輔助背闊肌乳房重建的2個不同研究，均采用CO2充氣法維持操作空間，經腋窩單切口插入單孔Port，進行機器人輔助乳房象限切除或保留乳頭乳暈腺體切除（僅2例），并通過這個單孔 Port 和 2 個 trocar 孔獲取LDMF[34]。分別隨訪8個月及5.5個月，在隨訪期間，無局部復發、遠處轉移或死亡。他們的研究最大優勢在于采用單一隱蔽的切口進行機器人輔助乳房手術及背闊肌的獲取，美容效果佳，但手術時間長、報道的病例數量較少。在2019年及2020年，Houvenaeghel等[36-37]分別納入35例及46例患者，前瞻性報道了該中心進行的機器人輔助背闊肌乳房重建的研究結果，該術式也是經單一切口聯合2～3個輔助孔進行機器人輔助保留乳頭乳暈腺體切除及機器人輔助背闊肌切取，并進行即刻乳房重建。并且該團隊也將其與傳統的背闊肌切取進行對比，研究[38]顯示機器人組的手術時間較開放組長（290.5 min vs. 259.7 min），通過logistic回歸分析后，機器人組的總體并發癥發生率較開放組低，并且使用機器人并不影響Clavien-Dindo Ⅱ和Ⅲ型并發癥的發生率（P=0.206），表明了機器人技術手術安全、重復性好，為機器人輔助背闊肌乳房重建的開展提供了有力證據。同年，Winocour等[6]也報道了機器人背闊肌切取與開放背闊肌切取用于乳房重建的對比研究，該研究總共納入25例機器人背闊肌獲取患者及27例開放背闊肌獲取患者，盡管機器人組患者手術時間較開放組長，背部血清腫的發生率也較開放組高（16% vs. 0%，P=0.03）。總體來說，機器人技術有住院時間短、疼痛輕、患者背部滿意度高的優點，在特定患者中，可以作為傳統開放術式的替代技術。但開放背闊肌獲取乳房重建可以為受區提供額外皮膚，而微創背闊肌獲取乳房重建均用于不需要額外皮膚的患者，這兩種術式的對比可能更有意義。因此，2023年Eo等[39]報道了機器人背闊肌切取用于部分乳房重建（n=20），并將其與腔鏡技術（n=17）、開放技術（n=20）進行對比，3組患者的術后疼痛、住院時間、引流時間差異均無統計學意義，開放組的背部疤痕評分明顯低于機器人組及腔鏡組。與腔鏡技術相比，機器人技術可以獲取更好的視野，并且具有機械臂靈活、活動范圍較廣、操作者手部震顫不會傳遞到手術器械的優點。然而目前機器人手術系統資源有限，高昂的費用也限制了機器人技術的推廣。
5 總結與展望
背闊肌作為自體組織乳房重建中一種常見的手術方式，經過多年的改進與發展，已成為一種安全、有效的乳房重建手段。乳腺腔鏡及機器人技術通過小而隱蔽的切口實現精細的手術操作，可獲得較好的術后美容效果，并且目前已趨于成熟。但我們不難發現目前微創背闊肌部分乳房重建更多適用于乳腺腫瘤位于外上或外下象限的患者，以便采用單一切口進行操作以及直視下轉移LDMF，降低胸背血管蒂損傷的風險。而對于內側份象限腫瘤的患者，則需要額外增加切口，并且要求獲取的背闊肌組織量足夠。此外，腔鏡技術存在器械有限、長器械操作靈活度有限及器械之間“打架”的問題，同樣機器人技術存在器械端過于粗大、缺乏觸覺反饋或力反饋、術中調換鏡頭位置步驟繁瑣等問題，期望科學技術的進步，可以更好得解決上述問題。
總體來說，腔鏡及機器人技術在背闊肌乳房重建中進一步減小手術創傷、提高患者的滿意度，尤其對于背部手術切口的豁免，是背闊肌乳房重建患者的福祉，也可能是未來乳房重建的發展趨勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮玉、張棟林負責相關文獻分析及文章撰寫；梁法清負責文獻收集與整理；李金龍負責對文章的知識性內容作批評性審閱；杜正貴負責文章設計、審閱、修改。
背闊肌皮瓣（latissimus dorsi muscle flap，LDMF）因其具備可靠的血管蒂、充足的血供，是存活率極高的自體組織瓣[1-3]，常用于乳房重建及胸壁修復，是人體用于移植范圍最廣、功能最多的皮瓣。它可以通過提供假體表面肌肉覆蓋、代替補片或脫細胞真皮基質，也可以作為容積代替技術，幫助保乳困難的腫瘤患者塑造出具有完美外形及手感、下垂自然的乳房，恢復乳房的形態。對于已行放療或預計需要放療的患者，LDMF較假體耐受性更好，其脂肪含量較腹部皮瓣更低，對放療的副反應也更弱[4-5]。但由于LDMF厚度較薄、組織量較少，也存在一定局限性，它更適用于患側缺損小、乳房體積小的患者，對于乳房較大的患者，常需聯合假體乳房重建。對于乳房皮膚有侵犯且需要行重建的患者，開放背闊肌重建是較好的選擇。但對于滿足保留皮膚的患者，開放背闊肌乳房重建會在背部遺留較長的手術瘢痕，且并發癥發生率較高，對患者生理及心理造成顯著影響[1,6]。而目前對于乳腺癌的手術治療，已經提出了在治療疾病的同時，需要獲得更好的美容效果，提高患者的生活質量。微創技術在乳腺手術方面已有所發展，具有視野放大、創傷小、愈合快、疼痛輕且美容效果好的優勢，且以華西醫院為代表的國內醫院對于腔鏡乳房重建手術進行了創新，有了新的認識。微創技術輔助背闊肌獲取可以豁免背部長約15～45 cm的手術瘢痕，甚至可以通過單一切口同時完成背闊肌獲取、乳腺手術及乳房重建，患者在治療疾病的同時，在美觀度上可有較大獲益。故本文就腔鏡及機器人技術在乳腺癌術后聯合LDMF±假體乳房重建中的應用進行綜述。
1 背闊肌的解剖特點
背闊肌是背部的一塊扁平的三角形肌，位于腰背部和胸部后外側，借腱膜起于第7～12胸椎及全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第10～12肋外面，止于肱骨小結節嵴。與大圓肌一起形成肌束，形成腋窩的后緣。主要由胸背動脈供血，節段性的肋間后動脈和腰動脈的分支供應參與供應背闊肌內側區及外側區[7]。
2 腔鏡及機器人背闊肌乳房重建的適應證及禁忌證
對于保乳手術的患者，若乳房組織量缺損較大，乳房外形變形嚴重，可采用微創技術下背闊肌切取部分乳房重建。而微創輔助背闊肌全乳房重建的患者首先必須滿足以下幾點：多中心病灶，或單中心病灶但不適合保乳或患者不愿意保乳；患者有乳房重建意愿；胸壁沒有腫瘤侵犯；不需要額外皮膚的患者；沒有遠處轉移。在滿足上述幾點的同時，若患者存在以下幾點情況，可以優先考慮采用微創輔助背闊肌乳房重建：（1）乳房輕-中度下垂但拒絕使用補片；（2）皮下脂肪菲薄；（3）術前進行過放療或術后可能需要行放療；（4）對術后乳房外形和手感要求高；（5）不愿意在體內植入假體，可選擇單純背闊肌或擴大背闊肌重建；若患者乳房較大，背闊肌脂肪瓣體積不足，可聯合假體植入乳房重建。
相對禁忌證包括當下吸煙、糖尿病控制不佳、極端病態肥胖（體重指數>40 kg/m2）及患者職業特殊，如重體力勞動者或運動員等。絕對禁忌證包括美國麻醉醫師學會評分高、重度冠狀動脈疾病、營養不良、重度呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病），以及胸背血管損傷史的患者。
3 腔鏡背闊肌轉移乳房重建術
3.1 腔鏡背闊肌皮瓣轉移部分乳房重建術
乳腺癌保乳手術后有25%～30% 的乳房外形美觀度欠佳，主要與切除的乳腺組織量和腫瘤部位有關。如果切除量超過30%，乳房會產生較為嚴重的變形，保乳手術便失去其原有價值。如果乳腺切除量超過這個上限，一般采用容積移位或容積替代兩種技術進行糾正手術導致的缺損。缺損量較少采用容積移位技術，缺損量較大需要采用容積替代技術。背闊肌常用于保乳術后較大缺損的修補，是一種常見的容積替代技術。
1994年，國外首次報道的2例患者通過該技術進行乳房缺損的修補，該技術經腋窩長約10 cm的切口，在帶腔鏡的拉鉤或光導拉鉤引導下進行背闊肌切取，或在背部作操作孔行全腔鏡下手術[8]。此后，逐漸有更多研究報道腔鏡背闊肌獲取用于保乳術后乳房重建。然而由于獲取的背闊肌容積有限，有的外科醫生也僅將背闊肌用于外上或外下象限腫瘤患者的部分乳房重建，如Serra-Renom等[9]納入的23例乳腺癌患者中，有20例患者的腫瘤位于外上象限，3例患者的腫瘤位于外下象限，通過環乳暈切口進行腫瘤切除，通過腋窩頂端切口進行腋窩手術及背闊肌的游離；他們報道的手術時間在120～160 min之間，術后無主要并發癥，但有7例患者在術后6個月進行了脂肪移植填補背部凹陷。2014年Yang等[3]納入了2011—2013年采用腔鏡背闊肌部分乳房重建手術的10例患者，與Serra-Renom等[9]的研究相比，該研究采用乳房手術切口進行背闊肌獲取，即在乳房切口上安置皮膚牽開器，利用該切口置入腔鏡，但仍需要額外的1個操作孔來輔助背闊肌切取。該技術中對于背闊肌的獲取順序是先進行背闊肌淺層的分離，再進行背闊肌深面的分離，這使得手術時間相對較長，平均手術時間為 294.5 min，并且該技術也無法獲取足夠的背闊肌組織量，對于乳房缺損量過大的患者也不適用。2020年，Lee等[10]采用腔鏡技術獲取背闊肌從而對5例乳腺癌患者進行部分乳房重建，背闊肌切取的切口設計在腋中線平乳房下皺襞處，為長約4～6 cm的縱行切口，此外該研究還需要環乳暈小切口進行背闊肌的固定，以塑造出更佳的乳房外形。該研究的一個吸引點在于討論了側胸壁切口位置對背闊肌獲取的影響。
為了獲取更多的背闊肌組織量以填充內側象限腫瘤切除后的乳房缺損，研究者們采用了多種方式進行改良，并逐漸報道了背闊肌運用于所有象限的腫瘤切除術后的部分乳房重建。比如2020年Chang等[11]的研究報道，采用乳房表面切口用于乳房腫瘤切除，采用腋窩長6 cm斜切口與額外的2個操作孔進行腔鏡下背闊肌獲取，該研究首次采用患者結局量表比較腔鏡背闊肌乳房重建與開放技術，作者表明腔鏡組患者對疤痕的態度和感覺優于傳統組，然而由于腔鏡獲取背闊肌缺乏皮島，在長期的隨訪中，開放組可獲得更好的乳房外形及容積。其他中心也報道了相關技術，其中包括3例全乳房切除后腔鏡背闊肌重建，其獲取背闊肌的寬度為5～8 cm，長度為12～16 cm，獲取背闊肌時間為40～91 min[12]。
上述研究中對于腫瘤的切除均采用開放手術，為了進一步減少手術切口數量，研究者們提出了單切口技術。Nakajima等[13]成功采用腋中線單切口進行腔鏡下部分乳腺切除及腔鏡下部分背闊肌切取，平均手術時間為217 min，術后有2.4%患者發生皮膚壞死，0.6%患者發生背闊肌壞死，1.2%患者出現術后出血。但由于單切口需要兼顧乳腺腫瘤切除及背闊肌獲取，該手術方式也僅用于腫瘤位于外側份的患者，并且切取背闊肌的容量有限，要求切除體積小于乳房體積的40%。2020年Blay Aulina等[14]報道了4例采用CO2充氣法建立操作空間，經腔鏡輔助行乳腺象限切除及背闊肌獲取，平均手術時間為290 min，其中有1例患者增加了環乳暈切口來解決內側象限腫瘤切除的困難，術后4例患者均未出現主要并發癥，但均出現了需要置管引流的背部積液。
3.2 腔鏡輔助背闊肌皮瓣轉移全乳房重建術
隨著技術的進展，腔鏡輔助背闊肌切取用于全乳腺切除術后乳房重建也逐漸開展。2002年Nakajima等[15]報道了通過腋中線切口進行腔鏡輔助下全腺體切口，并在腔鏡輔助下進行背闊肌切取，然后進行背闊肌乳房重建術，該技術采用的牽引器牽開皮膚，以提供一個較好的操作空間。Ma等[16]同樣采用牽開器維持操作空間，在腔鏡輔助下獲取背闊肌，聯合假體用于乳房重建，獲取的背闊肌平均長21.4 cm，寬13.8 cm，采用BREAST-Q評分對患者術后乳房滿意度進行評估，其優良率為87.1%。
但各種器械輔助來維持操作空間，可能導致受力不均、皮瓣牽拉受損、視野有限等問題，因此有一部分外科醫生采用充氣法維持操作空間，在腔鏡下按照術前標記范圍進行背闊肌獲取，盡管充氣法解決了器械輔助所導致的上述問題，但由于操作器械之間干擾，研究者們也只能采用多個操作孔，且采用開放技術行乳房切除[17-21]。由于存在背部弧形解剖結構的阻擋，腔鏡輔助背闊肌切取的容積有限，因此有的研究者采用背闊肌聯合脂肪填充進行乳房重建，但其報道的適應證也僅限于A～B罩杯的患者[22]。華西醫院乳腺疾病中心經過2年的探索，提出了新型腔鏡技術[23-25]，經腋窩單切口入路同時完成腋窩淋巴結手術、乳房皮下腺體切除及背闊肌切取，背闊肌的切取順序采取先游離背闊肌深面再游離背闊肌淺面，極好地利用了背闊肌自身重力及氣體產生的壓力，使背闊肌的切取更加容易。此外利用華西1號孔及2號孔，使得電刀邁過了骨性胸廓和乳峰的阻擋，解決了器械間的“筷子效應”模式，提升了手術的自如程度，進一步縮短手術時間，同時輔助孔接力棒的效應也拓展了手術范圍，很好地解決了乳房內下象限及背闊肌遠端的操作盲區問題，且不需要任何特殊器械和設備。輔助孔大小僅3～5 mm，并且可用于術后引流，術后幾乎不留瘢痕，并不影響術后的美容效果。作者將該技術與傳統腔鏡背闊肌切取及開放背闊肌切取進行對比，發現腔鏡背闊肌切取具有更低的并發癥發生率、更佳的美容效果及更高的生活質量，同時新型腔鏡背闊肌切取（逆序法背闊肌切取）較傳統腔鏡背闊肌切取手術時間明顯縮短[26]。
此外背闊肌還可用于波蘭綜合征患者的乳房重建，最初的研究[27]中，作者通過腋窩切口及數個操作孔進行，且手術時間較長，約5～6 h。隨著手術技術的成熟，切口數量減少，手術時間縮短。劉春軍等[28-29]將切口設計在較為隱蔽的腋窩皺褶處，采用自制牽開器維持操作空間，切取背闊肌平均面積為177.4～279.0 cm2，患者術后6個月乳房滿意度評分為61.7分（BREAST-Q評分），顯著高于術前評分。
4 機器人輔助背闊肌轉移乳房重建術
與傳統腔鏡技術相比，機器人的三維光學系統提供了更加優質的圖像和視野，從而實現了精確解剖，對術中出血及術后并發癥的改善有重要作用，近年來，國內外學者借助機器人三維視野和機械臂多自由度的靈活操作也陸續開展了機器人輔助背闊肌乳房重建。2012年，Selber等[30-31]首次提出機器人技術獲取背闊肌，其中納入6例患者用于乳房重建，采用腋窩短切口及背闊肌前緣的2個trocar孔，通過機器人臂抬起皮膚維持手術空間，機器人安裝準備的平均時間為23 min，機器人獲取背闊肌肌瓣平均時間約為121 min。Clemens等[32]同樣采用機器人臂上抬皮膚以建立及維持操作空間，描述了17例機器人輔助延遲背闊肌乳房重建，并將其與開放背闊肌獲取進行對比，機器人組住院時間更短、瘢痕更隱蔽。在并發癥方面，機器人組的感染發生率較開放組高（14.1% vs. 8.3%），但開放組的血清腫及切口愈合延遲發生率較高，此外開放組Clavien-Dindo Ⅲ型并發癥發生率較機器人組高（37.5% vs. 16.7%），盡管差異無統計學意義（P=0.31）。Chung等[33]報道了另一種維持手術空間的非充氣方法，利用自制長拉鉤撐開腋窩切口，在直視下通過腋窩切口獲取背闊肌前部的1/3左右，此外還需要2個8 mm的trocar孔，進行機器人輔助剩余背闊肌的獲取。該研究納入的12例患者中，有5例為波蘭綜合征患者，有3例為延遲背闊肌重建，4例為保留乳頭乳房切除術后即刻背闊肌重建，患者對乳房美容學結果均感到滿意，尤其是背部沒有明顯瘢痕。該研究采用的自制長拉鉤可避免機械臂對皮膚的損傷及充氣法產生的皮下氣腫等并發癥，但由于提供的操作空間有限，無法同時從各個方向解剖肌肉，所以不得不在手術過程中改變牽開器的角度，從而延長了手術時間，其報道的總手術時間為400.4 min。
Lai等[34-35]在2018年報道了機器人輔助背闊肌乳房重建的2個不同研究，均采用CO2充氣法維持操作空間，經腋窩單切口插入單孔Port，進行機器人輔助乳房象限切除或保留乳頭乳暈腺體切除（僅2例），并通過這個單孔 Port 和 2 個 trocar 孔獲取LDMF[34]。分別隨訪8個月及5.5個月，在隨訪期間，無局部復發、遠處轉移或死亡。他們的研究最大優勢在于采用單一隱蔽的切口進行機器人輔助乳房手術及背闊肌的獲取，美容效果佳，但手術時間長、報道的病例數量較少。在2019年及2020年，Houvenaeghel等[36-37]分別納入35例及46例患者，前瞻性報道了該中心進行的機器人輔助背闊肌乳房重建的研究結果，該術式也是經單一切口聯合2～3個輔助孔進行機器人輔助保留乳頭乳暈腺體切除及機器人輔助背闊肌切取，并進行即刻乳房重建。并且該團隊也將其與傳統的背闊肌切取進行對比，研究[38]顯示機器人組的手術時間較開放組長（290.5 min vs. 259.7 min），通過logistic回歸分析后，機器人組的總體并發癥發生率較開放組低，并且使用機器人并不影響Clavien-Dindo Ⅱ和Ⅲ型并發癥的發生率（P=0.206），表明了機器人技術手術安全、重復性好，為機器人輔助背闊肌乳房重建的開展提供了有力證據。同年，Winocour等[6]也報道了機器人背闊肌切取與開放背闊肌切取用于乳房重建的對比研究，該研究總共納入25例機器人背闊肌獲取患者及27例開放背闊肌獲取患者，盡管機器人組患者手術時間較開放組長，背部血清腫的發生率也較開放組高（16% vs. 0%，P=0.03）。總體來說，機器人技術有住院時間短、疼痛輕、患者背部滿意度高的優點，在特定患者中，可以作為傳統開放術式的替代技術。但開放背闊肌獲取乳房重建可以為受區提供額外皮膚，而微創背闊肌獲取乳房重建均用于不需要額外皮膚的患者，這兩種術式的對比可能更有意義。因此，2023年Eo等[39]報道了機器人背闊肌切取用于部分乳房重建（n=20），并將其與腔鏡技術（n=17）、開放技術（n=20）進行對比，3組患者的術后疼痛、住院時間、引流時間差異均無統計學意義，開放組的背部疤痕評分明顯低于機器人組及腔鏡組。與腔鏡技術相比，機器人技術可以獲取更好的視野，并且具有機械臂靈活、活動范圍較廣、操作者手部震顫不會傳遞到手術器械的優點。然而目前機器人手術系統資源有限，高昂的費用也限制了機器人技術的推廣。
5 總結與展望
背闊肌作為自體組織乳房重建中一種常見的手術方式，經過多年的改進與發展，已成為一種安全、有效的乳房重建手段。乳腺腔鏡及機器人技術通過小而隱蔽的切口實現精細的手術操作，可獲得較好的術后美容效果，并且目前已趨于成熟。但我們不難發現目前微創背闊肌部分乳房重建更多適用于乳腺腫瘤位于外上或外下象限的患者，以便采用單一切口進行操作以及直視下轉移LDMF，降低胸背血管蒂損傷的風險。而對于內側份象限腫瘤的患者，則需要額外增加切口，并且要求獲取的背闊肌組織量足夠。此外，腔鏡技術存在器械有限、長器械操作靈活度有限及器械之間“打架”的問題，同樣機器人技術存在器械端過于粗大、缺乏觸覺反饋或力反饋、術中調換鏡頭位置步驟繁瑣等問題，期望科學技術的進步，可以更好得解決上述問題。
總體來說，腔鏡及機器人技術在背闊肌乳房重建中進一步減小手術創傷、提高患者的滿意度，尤其對于背部手術切口的豁免，是背闊肌乳房重建患者的福祉，也可能是未來乳房重建的發展趨勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：馮玉、張棟林負責相關文獻分析及文章撰寫；梁法清負責文獻收集與整理；李金龍負責對文章的知識性內容作批評性審閱；杜正貴負責文章設計、審閱、修改。