版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
主動脈夾層是心血管病中最兇險的疾病，病死率極高[1]。根據常用的Stanford分型可以將主動脈夾層分為Stanford A型和B型夾層[2]，胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一種通過在胸主動脈腔內植入支架達到封堵夾層原發破口和出口、恢復夾層真腔血流、促進夾層假腔血栓形成從而加快主動脈重塑的微創手術方式[3]。相比于傳統開放性手術，TEVAR 可明顯降低 B 型主動脈夾層患者住院死亡率和并發癥發生率[4-5]，具有明顯的技術優勢，該技術已逐漸成為主動脈疾病的一線治療方式[6]，目前大多數 TEVAR 腔內治療耗材需要至少 20 mm 的錨定區，近端錨定區不良會導致 TEVAR 手術失敗[8]。因此在 B 型主動脈夾層行腔內治療的過程中，近端錨定區不足的患者常需要覆蓋左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）。若不能獲得足夠的錨定區，直接覆蓋 LSA可能增加 TEVAR 術后并發癥（如左上肢缺血、腦卒中、脊髓缺血）發生率和死亡率。因此，為使患者獲得良好的中遠期預后，2009 年美國心血管外科指南推薦對于行TEVAR 手術的患者行常規重建LSA[7]，即采用主動脈腔內覆膜支架聯合頭臂動脈［無名動脈、左頸總動脈（LCCA）和 LSCA］轉流術— Hybrid 手術，可以獲得足夠近端錨定區，能夠有效降低患者術后并發癥發生率及住院死亡率[8]。本文回顧性分析本中心近端錨定區不足的Stanford B型夾層患者行重建術后與單純行TEVAR患者術后的恢復情況，對該技術在臨床的應用以及推廣提供必要的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析本中心2017—2021年應用TEVAR術聯合LSA重建術治療近端錨定區不足的Stanford B型主動脈夾層患者與單純行TEVAR術的B型夾層患者。將患者分為重建組和單純支架組。重建組又按照重建手術的方式不同分為雜交重建組、煙囪重建組。
納入標準：（1）根據患者病史、影像學證據，明確診斷為Stanford B型主動脈夾層；（2）夾層破口位置距LSA距離<20 mm；（3）夾層破口逆行撕裂累及LSA，且LSA內無血栓生成；（4）無嚴重肝腎功能異常，經術前檢查可以耐受手術患者；（5）無明顯解剖變異；（6）患者同意行雜交手術或TEVAR的患者；（7）手術距離發病時間<14 d。
排除標準：（1）Stanford A 型夾層；（2）胸降主動脈瘤、胸主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、胸主動脈假性動脈瘤、主動脈鈍性損傷、主動脈縮窄等；（3）術前 CTA 顯示夾層累及除 LSA 其他主動脈弓上分支血管；（4）主動脈存在明顯變異；（5）既往存在主動脈腔內修復手術史；（6）嚴重肝腎功能異常；（7）碘造影劑過敏；（8）存在凝血功能異常或嚴重感染性疾病；（9）合并遺傳性結締組織病（如 Mafan 綜合征）；（10）術后不能完整隨訪滿12個月的患者。
1.2 手術方法
單純TEVAR術組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。左側股動脈搏動處穿刺，肝素化，置入2把血管縫合器。置入超滑導絲，沿導絲置入金標導管。腹主動脈造影顯示導管位于真腔血管。胸主動脈造影定位胸主動脈夾層破口位于LSA遠端20 mm內。更換硬導絲，使導絲進入血管腔內，確定后破口位置后，置入先健32 mm×200 mm胸主動脈覆膜支架，定位后釋放。造影見胸主動脈支架釋放良好，LSA未見明顯血流通過，無造影劑滲入假腔。腹主動脈造影顯示腹腔各分支血管顯影良好。撤出導管和鞘管。收緊預置縫線，穿刺口無出血，足背動脈搏動良好。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
煙囪重建組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。選取股動脈搏動處穿刺皮膚，穿刺針進入股動脈，置入動脈鞘管，經鞘管置入超滑導絲，拔除鞘管，經超滑導絲以2把血管縫合器預置2針股動脈穿刺點處，再沿導絲置入金標導管。注射造影劑，確定夾層破口位置及真腔與假腔。然后肱動脈搏動處切開皮膚，游離出肱動脈，6/0 Prolene預置荷包線一針，置入10F動脈鞘。
更換硬導絲，使導絲進入血管腔內，確定后，置入進口美敦力28#限制性胸主動脈覆膜支架1枚，再置入34#胸主動脈覆膜支架，近端平左頸總動脈遠端，定位后釋放。經肱動脈鞘置入260 cm超滑導絲，經導絲置入進口Fluency 12 mm鎖骨下動脈支架，交換球囊，充分貼合支架與主動脈壁之間。再置入主動脈球囊擴張主動脈支架，充分貼附鎖骨下動脈支架與主動脈支架。造影：胸主動脈支架釋放良好，LSA顯影良好，真腔打開，破口封閉。預置縫合器收攏股動脈穿刺口，無明顯出血。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
雜交重建組：（1）左頸總-左鎖骨下轉流：患者平臥位，氣管插管，左橈動脈及足背動脈置管監測動脈血壓，右側頸內靜脈置管。常規消毒鋪巾。做左頸部橫切口，分離出左側左頸總動脈及LSA，阻斷分支備用。在椎動脈近端離斷LSA，雙十線結扎并縫扎鎖骨下動脈近心端。將LSA遠心端和左頸總動脈行端側吻合，排氣后開放，局部止血后，放置創腔引流管，縫合傷口。
切開右側腹股溝，顯露右股動脈，行右股動脈穿刺，置入導絲，導管。行腹主動脈及胸主動脈造影，見主動脈夾層破口位于LSA開口旁，大量血液從破口進入假腔。定位后，將先健3 420 mm胸主動脈覆膜支架血管送入至定位處釋放，將LSA開口和夾層破口封閉。行主動脈造影，見夾層破口封閉良好。檢查吻合口無出血后，縫合股動脈切口。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
（2）左頸總-腋動脈轉流術：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。左鎖骨上切開，逐層切開頸闊肌，部分胸鎖乳突肌，分離出左頸總動脈，LSA。將左頸總動脈和LSA做側側吻合，在LSA椎動脈分支近端結扎LSA。
右側股動脈搏動處切開皮膚，分離皮下組織，游離出右股動脈，上，下套止血帶。右股動脈穿刺，置入超滑導絲，沿導絲置入金標導管。主動脈造影明確夾層破口位置。更換硬導絲，右股動脈切開，使導絲進入血管腔內，確定后置入直徑34 mm胸主動脈覆膜支架，定位后釋放。造影見胸主動脈支架釋放良好，左側腋動脈及椎動脈顯影良好。縫合股動脈切口，逐層縫合傷口。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
1.3 隨訪
所有患者隨訪1年。囑患者于術后3 個月、6個月、1 年來我院復查，除常規復查項目外，每次均復查主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）。重點注意觀察患者是否出現術后并發癥；必要時復查胸部X線片或其他檢查。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0 軟件對兩組患者相關資料進行統計分析。計量數據均進行正態性檢驗。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。多間計量資料方差齊者采用單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis H 檢驗。組間計數資料采用例數和百分比描述，組間比較使用χ2 檢驗或 Fisher確切概率法，不同影響因素對患者術后影響采用回歸曲線分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過武漢市中心醫院倫理委員會審查，批件編號：WHZXKYL2023-075。
2 結果
2.1 一般資料比較
共篩選出符合條件的患者144例，其中男108例、女36例。單純組113例，重建組31例。單純組和重建組在性別比例、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管病史、COPD比例等術前資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。在影像學中，重建組與單純組間術前左椎動脈直徑差異無統計學意義，但病變區及右側椎動脈直徑差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表1
患者基線資料對比［例/M（P25，P75）］
表2
：單純組與重建組椎動脈及病變區直徑比較（x±s）
2.2 術中及術后結果
所有患者均順利完成手術，未出現術中死亡患者。未出現支架彎曲、折疊等質量問題。其中重建組中雜交組患者中有2例患者因術中LSA定位不準確，從而術中轉為開放手術，重建組與單純組間手術轉為開放患者比例差異有統計學意義（P=0.04）。所有患者LSA血流通暢，術后安返病房或ICU。兩組患者術中手術時間差異有統計學意義（P<0.01）。單純組手術時間與重建組各亞組間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）；見表3。重建組中，2個亞組手術時間差異無統計意義（P>0.05）。從平均手術時間來看，單純組手術時間最短，其次是煙囪組，雜交組時間最長。
表3
：各組患者術中及術后（出院前）各項資料對比（例/x±s）
兩組患者均未出現淋巴漏、支架感染、心肌梗死及神經損傷。兩組患者二次手術率差異有統計學意義（P=0.05），在肢體運動障礙、卒中（竊血綜合征）、內漏、發熱、聲音嘶啞發生率差異無統計學意義（P>0.05）。重建組中1例患者出現術后持續發熱，考慮為手術切口感染，予以抗生素，手術切口多次換藥后，患者發熱癥狀較前好轉后出院。1例患者因術后出現原位動脈瘤，于出院后3個月再次于我院行二次手術開窗治療動脈瘤，手術順利，術后患者常規出院。煙囪組患者術后未出現上述并發癥。
在住院時間方面，兩組患者差異有統計學意義（P=0.01）。單純組同重建組各亞組在住院時間上差異均有統計學意義（P<0.05），重建組內2個亞組之間差異無統計學意義（P>0.05）。
術后予以常規復查主動脈CTA，影像學結果提示，單純組和重建組病變區及左椎動脈直徑差異無統計學意義（P>0.05），右側椎動脈直徑差異有統計學意義（P＜0.01）；見表4。
表4
：重建組與單純組椎動脈及病變區直徑比較（x±s）
2.3 出院及隨訪結果
兩組患者均在術后3個月（表5）、6個月、12個月于我院復查評估術后恢復情況，予以復查主動脈CTA以評估支架植入情況及LSA血流通暢情況。所有組患者均未出現全因素的死亡事件。單純組中2例患者術后出現肢體運動障礙，經保守治療出院后6個月于我院復查，肢體運動感覺較前明顯好轉。重建組中術后有2例患者出現聲音嘶啞，其中1例患者術后予以保守治療后，在隨訪第6個月聲音嘶啞較前明顯好轉。煙囪組患者術后未見明顯并發癥。術后12個月單純組內漏1例，雜交組無其他并發癥。
表5
：患者術后3個月隨訪指標［例（%）］
3 討論
關于主動脈夾層的治療經歷了從單一的藥物治療，到傳統的開放手術治療，再到目前學界主張根據夾層的分型予以個性化的治療方案。有研究[9]指出雖然 TEVAR 聯合藥物治療組與單純藥物治療組患者 2 年死亡率上未發現明顯差異，但 TEVAR 聯合藥物治療組患者夾層假腔血栓化比率達到 91.4%，遠遠高于行單純藥物治療 B 型夾層患者。相較于傳統開放性手術，TEVAR 可明顯降低 B 型主動脈夾層患者住院死亡率和并發癥發生率[4-5]，具有明顯的技術優勢，已經逐漸成為治療主動脈疾病的一線治療方式[6]。
TEVAR在治療夾層破口靠近LSA時就需要特別注意覆蓋或部分覆蓋LSA，以此來確保擁有足夠的錨定區[10-11]。若未行LSA重建術而直接覆蓋LSA，則患者術后可能增加 TEVAR 術后并發癥（如左上肢缺血、腦卒中、脊髓缺血）發生率和死亡率[12-13]。
3.1 手術時間、住院時間及開放手術
重建組與單純組手術時間差異有統計學意義，其中重建組中的雜交組平均手術時間最長，單純組最短，重建組各亞組之間手術時間差異無統計學意義。雜交亞組時間較其他各組時間明顯延長，考慮是雜交手術術前麻醉時間較長，雜交手術術中操作難度較單純組復雜、患者基礎病史較多導致術中需多次關注患者血壓及各項生命體征，導致手術時間延長。重建組與單純組間相比較，住院時間可見明顯統計學差異，重建組各亞組間住院時間未見明顯統計學差異，考慮可能原因是重建組患者較單純組患者術前病情較嚴重，手術方式復雜、術后恢復情況較差，住院時間有所延長，但該推論仍需大樣本的臨床證據。在有關開放手術中，雜交組中有2例患者因術中出現左鎖骨下血管解剖學變異，及血流通暢性較差，遂轉為開放手術進行轉流，手術過程順利，患者恢復尚可，余患者術中順利。
3.2 術后并發癥及隨訪
術后并發癥單純組與重建組差異無統計學意義。但根據觀察結果來看，單純組術后最常出現的并發癥是內漏［5例（4.4%）］及左側肢體運動障礙［4例（3.5%）］，其并發癥發生率要高于重建組，重建組術后并發癥主要為聲音嘶啞及內漏。這些數據在一定程度上說明了血管重建在短期內可以有效降低覆蓋LSA的后續并發癥特別是腦缺血事件的風險。
在術后12個月的隨訪中，共17例患者術后出現不同程度的并發癥，其中15例患者經過保守及康復治療后在6個月內逐漸恢復，仍有2例患者術后并發癥恢復較差，其中單純組1例Ⅱ型內漏患者，隨訪過程中內漏穩定，未見明顯內漏持續，患者本人未訴不適，遂未予以治療。若持續大量Ⅱ型內漏則需要及時處理，否則將導致嚴重并發癥[14-15]，較理想的治療方式為分支動脈栓塞術[16]。
3.3 結果及展望
兩組患者在長達12個月的隨訪中均未出現死亡病例。我們的研究表明，單純的行TEVAR術治療的患者與聯合行LSA重建術的患者在中短期隨訪結果具有可比性。兩組患者在隨訪期間僅 1 例雜交組患者出現再次手術干預，出現原位動脈瘤，予以原位動脈瘤開窗治療后，患者恢復良好，達到滿意效果。在隨訪期間，雜交組及煙囪組的近、中期預后較好。
（1）Hybrid 技術、煙囪技術均是可有效拓展 TEVAR近端健康錨定區的途徑，均可拓展 TEVAR 在 Stanford B 型夾層中的應用范圍。對于復雜型的B型主動脈夾層，雜交技術可以獲得滿意的術后療效及隨訪結果。
（2）Hybrid 技術相比于其他其他LSA 重建技術術中手術時間長，但 Hybrid 技術明顯減少了患者術后并發癥出現的情況。且并未增加 TEVAR 手術圍手術期并發癥。
（3）兩種 LSA 重建技術均可以維持LSA血流灌注，仍需要大樣本、多中心的比較，以及長期的隨訪證據佐證研究結果。
3.4 研究局限性
本研究是一項單中心、回顧性研究，LSA 重建方式的選擇取決于術者的判斷和患者的主觀能動性等因素，可能存在選擇偏倚。本研究重建組的樣本量較少，隨訪時間較短，仍需要大樣本、長期隨訪的臨床研究進一步驗證觀測結局的可靠性。
作者貢獻：黃鑫負責選題、撰寫論文，前期的數據收集分析及整理，以及研究的整體設計；戴仕林、尚玉強負責論文進度把控及論文關鍵性理論及數據的審稿修改意見。
利益沖突：無。
主動脈夾層是心血管病中最兇險的疾病，病死率極高[1]。根據常用的Stanford分型可以將主動脈夾層分為Stanford A型和B型夾層[2]，胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一種通過在胸主動脈腔內植入支架達到封堵夾層原發破口和出口、恢復夾層真腔血流、促進夾層假腔血栓形成從而加快主動脈重塑的微創手術方式[3]。相比于傳統開放性手術，TEVAR 可明顯降低 B 型主動脈夾層患者住院死亡率和并發癥發生率[4-5]，具有明顯的技術優勢，該技術已逐漸成為主動脈疾病的一線治療方式[6]，目前大多數 TEVAR 腔內治療耗材需要至少 20 mm 的錨定區，近端錨定區不良會導致 TEVAR 手術失敗[8]。因此在 B 型主動脈夾層行腔內治療的過程中，近端錨定區不足的患者常需要覆蓋左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）。若不能獲得足夠的錨定區，直接覆蓋 LSA可能增加 TEVAR 術后并發癥（如左上肢缺血、腦卒中、脊髓缺血）發生率和死亡率。因此，為使患者獲得良好的中遠期預后，2009 年美國心血管外科指南推薦對于行TEVAR 手術的患者行常規重建LSA[7]，即采用主動脈腔內覆膜支架聯合頭臂動脈［無名動脈、左頸總動脈（LCCA）和 LSCA］轉流術— Hybrid 手術，可以獲得足夠近端錨定區，能夠有效降低患者術后并發癥發生率及住院死亡率[8]。本文回顧性分析本中心近端錨定區不足的Stanford B型夾層患者行重建術后與單純行TEVAR患者術后的恢復情況，對該技術在臨床的應用以及推廣提供必要的臨床證據支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析本中心2017—2021年應用TEVAR術聯合LSA重建術治療近端錨定區不足的Stanford B型主動脈夾層患者與單純行TEVAR術的B型夾層患者。將患者分為重建組和單純支架組。重建組又按照重建手術的方式不同分為雜交重建組、煙囪重建組。
納入標準：（1）根據患者病史、影像學證據，明確診斷為Stanford B型主動脈夾層；（2）夾層破口位置距LSA距離<20 mm；（3）夾層破口逆行撕裂累及LSA，且LSA內無血栓生成；（4）無嚴重肝腎功能異常，經術前檢查可以耐受手術患者；（5）無明顯解剖變異；（6）患者同意行雜交手術或TEVAR的患者；（7）手術距離發病時間<14 d。
排除標準：（1）Stanford A 型夾層；（2）胸降主動脈瘤、胸主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、胸主動脈假性動脈瘤、主動脈鈍性損傷、主動脈縮窄等；（3）術前 CTA 顯示夾層累及除 LSA 其他主動脈弓上分支血管；（4）主動脈存在明顯變異；（5）既往存在主動脈腔內修復手術史；（6）嚴重肝腎功能異常；（7）碘造影劑過敏；（8）存在凝血功能異常或嚴重感染性疾病；（9）合并遺傳性結締組織病（如 Mafan 綜合征）；（10）術后不能完整隨訪滿12個月的患者。
1.2 手術方法
單純TEVAR術組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。左側股動脈搏動處穿刺，肝素化，置入2把血管縫合器。置入超滑導絲，沿導絲置入金標導管。腹主動脈造影顯示導管位于真腔血管。胸主動脈造影定位胸主動脈夾層破口位于LSA遠端20 mm內。更換硬導絲，使導絲進入血管腔內，確定后破口位置后，置入先健32 mm×200 mm胸主動脈覆膜支架，定位后釋放。造影見胸主動脈支架釋放良好，LSA未見明顯血流通過，無造影劑滲入假腔。腹主動脈造影顯示腹腔各分支血管顯影良好。撤出導管和鞘管。收緊預置縫線，穿刺口無出血，足背動脈搏動良好。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
煙囪重建組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。選取股動脈搏動處穿刺皮膚，穿刺針進入股動脈，置入動脈鞘管，經鞘管置入超滑導絲，拔除鞘管，經超滑導絲以2把血管縫合器預置2針股動脈穿刺點處，再沿導絲置入金標導管。注射造影劑，確定夾層破口位置及真腔與假腔。然后肱動脈搏動處切開皮膚，游離出肱動脈，6/0 Prolene預置荷包線一針，置入10F動脈鞘。
更換硬導絲，使導絲進入血管腔內，確定后，置入進口美敦力28#限制性胸主動脈覆膜支架1枚，再置入34#胸主動脈覆膜支架，近端平左頸總動脈遠端，定位后釋放。經肱動脈鞘置入260 cm超滑導絲，經導絲置入進口Fluency 12 mm鎖骨下動脈支架，交換球囊，充分貼合支架與主動脈壁之間。再置入主動脈球囊擴張主動脈支架，充分貼附鎖骨下動脈支架與主動脈支架。造影：胸主動脈支架釋放良好，LSA顯影良好，真腔打開，破口封閉。預置縫合器收攏股動脈穿刺口，無明顯出血。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
雜交重建組：（1）左頸總-左鎖骨下轉流：患者平臥位，氣管插管，左橈動脈及足背動脈置管監測動脈血壓，右側頸內靜脈置管。常規消毒鋪巾。做左頸部橫切口，分離出左側左頸總動脈及LSA，阻斷分支備用。在椎動脈近端離斷LSA，雙十線結扎并縫扎鎖骨下動脈近心端。將LSA遠心端和左頸總動脈行端側吻合，排氣后開放，局部止血后，放置創腔引流管，縫合傷口。
切開右側腹股溝，顯露右股動脈，行右股動脈穿刺，置入導絲，導管。行腹主動脈及胸主動脈造影，見主動脈夾層破口位于LSA開口旁，大量血液從破口進入假腔。定位后，將先健3 420 mm胸主動脈覆膜支架血管送入至定位處釋放，將LSA開口和夾層破口封閉。行主動脈造影，見夾層破口封閉良好。檢查吻合口無出血后，縫合股動脈切口。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
（2）左頸總-腋動脈轉流術：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。左鎖骨上切開，逐層切開頸闊肌，部分胸鎖乳突肌，分離出左頸總動脈，LSA。將左頸總動脈和LSA做側側吻合，在LSA椎動脈分支近端結扎LSA。
右側股動脈搏動處切開皮膚，分離皮下組織，游離出右股動脈，上，下套止血帶。右股動脈穿刺，置入超滑導絲，沿導絲置入金標導管。主動脈造影明確夾層破口位置。更換硬導絲，右股動脈切開，使導絲進入血管腔內，確定后置入直徑34 mm胸主動脈覆膜支架，定位后釋放。造影見胸主動脈支架釋放良好，左側腋動脈及椎動脈顯影良好。縫合股動脈切口，逐層縫合傷口。術后患者根據實際情況返回病房或監護室。
1.3 隨訪
所有患者隨訪1年。囑患者于術后3 個月、6個月、1 年來我院復查，除常規復查項目外，每次均復查主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）。重點注意觀察患者是否出現術后并發癥；必要時復查胸部X線片或其他檢查。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 25.0 軟件對兩組患者相關資料進行統計分析。計量數據均進行正態性檢驗。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。多間計量資料方差齊者采用單因素方差分析，否則采用Kruskal-Wallis H 檢驗。組間計數資料采用例數和百分比描述，組間比較使用χ2 檢驗或 Fisher確切概率法，不同影響因素對患者術后影響采用回歸曲線分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過武漢市中心醫院倫理委員會審查，批件編號：WHZXKYL2023-075。
2 結果
2.1 一般資料比較
共篩選出符合條件的患者144例，其中男108例、女36例。單純組113例，重建組31例。單純組和重建組在性別比例、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管病史、COPD比例等術前資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。在影像學中，重建組與單純組間術前左椎動脈直徑差異無統計學意義，但病變區及右側椎動脈直徑差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表1
患者基線資料對比［例/M（P25，P75）］
表2
：單純組與重建組椎動脈及病變區直徑比較（x±s）
2.2 術中及術后結果
所有患者均順利完成手術，未出現術中死亡患者。未出現支架彎曲、折疊等質量問題。其中重建組中雜交組患者中有2例患者因術中LSA定位不準確，從而術中轉為開放手術，重建組與單純組間手術轉為開放患者比例差異有統計學意義（P=0.04）。所有患者LSA血流通暢，術后安返病房或ICU。兩組患者術中手術時間差異有統計學意義（P<0.01）。單純組手術時間與重建組各亞組間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）；見表3。重建組中，2個亞組手術時間差異無統計意義（P>0.05）。從平均手術時間來看，單純組手術時間最短，其次是煙囪組，雜交組時間最長。
表3
：各組患者術中及術后（出院前）各項資料對比（例/x±s）
兩組患者均未出現淋巴漏、支架感染、心肌梗死及神經損傷。兩組患者二次手術率差異有統計學意義（P=0.05），在肢體運動障礙、卒中（竊血綜合征）、內漏、發熱、聲音嘶啞發生率差異無統計學意義（P>0.05）。重建組中1例患者出現術后持續發熱，考慮為手術切口感染，予以抗生素，手術切口多次換藥后，患者發熱癥狀較前好轉后出院。1例患者因術后出現原位動脈瘤，于出院后3個月再次于我院行二次手術開窗治療動脈瘤，手術順利，術后患者常規出院。煙囪組患者術后未出現上述并發癥。
在住院時間方面，兩組患者差異有統計學意義（P=0.01）。單純組同重建組各亞組在住院時間上差異均有統計學意義（P<0.05），重建組內2個亞組之間差異無統計學意義（P>0.05）。
術后予以常規復查主動脈CTA，影像學結果提示，單純組和重建組病變區及左椎動脈直徑差異無統計學意義（P>0.05），右側椎動脈直徑差異有統計學意義（P＜0.01）；見表4。
表4
：重建組與單純組椎動脈及病變區直徑比較（x±s）
2.3 出院及隨訪結果
兩組患者均在術后3個月（表5）、6個月、12個月于我院復查評估術后恢復情況，予以復查主動脈CTA以評估支架植入情況及LSA血流通暢情況。所有組患者均未出現全因素的死亡事件。單純組中2例患者術后出現肢體運動障礙，經保守治療出院后6個月于我院復查，肢體運動感覺較前明顯好轉。重建組中術后有2例患者出現聲音嘶啞，其中1例患者術后予以保守治療后，在隨訪第6個月聲音嘶啞較前明顯好轉。煙囪組患者術后未見明顯并發癥。術后12個月單純組內漏1例，雜交組無其他并發癥。
表5
：患者術后3個月隨訪指標［例（%）］
3 討論
關于主動脈夾層的治療經歷了從單一的藥物治療，到傳統的開放手術治療，再到目前學界主張根據夾層的分型予以個性化的治療方案。有研究[9]指出雖然 TEVAR 聯合藥物治療組與單純藥物治療組患者 2 年死亡率上未發現明顯差異，但 TEVAR 聯合藥物治療組患者夾層假腔血栓化比率達到 91.4%，遠遠高于行單純藥物治療 B 型夾層患者。相較于傳統開放性手術，TEVAR 可明顯降低 B 型主動脈夾層患者住院死亡率和并發癥發生率[4-5]，具有明顯的技術優勢，已經逐漸成為治療主動脈疾病的一線治療方式[6]。
TEVAR在治療夾層破口靠近LSA時就需要特別注意覆蓋或部分覆蓋LSA，以此來確保擁有足夠的錨定區[10-11]。若未行LSA重建術而直接覆蓋LSA，則患者術后可能增加 TEVAR 術后并發癥（如左上肢缺血、腦卒中、脊髓缺血）發生率和死亡率[12-13]。
3.1 手術時間、住院時間及開放手術
重建組與單純組手術時間差異有統計學意義，其中重建組中的雜交組平均手術時間最長，單純組最短，重建組各亞組之間手術時間差異無統計學意義。雜交亞組時間較其他各組時間明顯延長，考慮是雜交手術術前麻醉時間較長，雜交手術術中操作難度較單純組復雜、患者基礎病史較多導致術中需多次關注患者血壓及各項生命體征，導致手術時間延長。重建組與單純組間相比較，住院時間可見明顯統計學差異，重建組各亞組間住院時間未見明顯統計學差異，考慮可能原因是重建組患者較單純組患者術前病情較嚴重，手術方式復雜、術后恢復情況較差，住院時間有所延長，但該推論仍需大樣本的臨床證據。在有關開放手術中，雜交組中有2例患者因術中出現左鎖骨下血管解剖學變異，及血流通暢性較差，遂轉為開放手術進行轉流，手術過程順利，患者恢復尚可，余患者術中順利。
3.2 術后并發癥及隨訪
術后并發癥單純組與重建組差異無統計學意義。但根據觀察結果來看，單純組術后最常出現的并發癥是內漏［5例（4.4%）］及左側肢體運動障礙［4例（3.5%）］，其并發癥發生率要高于重建組，重建組術后并發癥主要為聲音嘶啞及內漏。這些數據在一定程度上說明了血管重建在短期內可以有效降低覆蓋LSA的后續并發癥特別是腦缺血事件的風險。
在術后12個月的隨訪中，共17例患者術后出現不同程度的并發癥，其中15例患者經過保守及康復治療后在6個月內逐漸恢復，仍有2例患者術后并發癥恢復較差，其中單純組1例Ⅱ型內漏患者，隨訪過程中內漏穩定，未見明顯內漏持續，患者本人未訴不適，遂未予以治療。若持續大量Ⅱ型內漏則需要及時處理，否則將導致嚴重并發癥[14-15]，較理想的治療方式為分支動脈栓塞術[16]。
3.3 結果及展望
兩組患者在長達12個月的隨訪中均未出現死亡病例。我們的研究表明，單純的行TEVAR術治療的患者與聯合行LSA重建術的患者在中短期隨訪結果具有可比性。兩組患者在隨訪期間僅 1 例雜交組患者出現再次手術干預，出現原位動脈瘤，予以原位動脈瘤開窗治療后，患者恢復良好，達到滿意效果。在隨訪期間，雜交組及煙囪組的近、中期預后較好。
（1）Hybrid 技術、煙囪技術均是可有效拓展 TEVAR近端健康錨定區的途徑，均可拓展 TEVAR 在 Stanford B 型夾層中的應用范圍。對于復雜型的B型主動脈夾層，雜交技術可以獲得滿意的術后療效及隨訪結果。
（2）Hybrid 技術相比于其他其他LSA 重建技術術中手術時間長，但 Hybrid 技術明顯減少了患者術后并發癥出現的情況。且并未增加 TEVAR 手術圍手術期并發癥。
（3）兩種 LSA 重建技術均可以維持LSA血流灌注，仍需要大樣本、多中心的比較，以及長期的隨訪證據佐證研究結果。
3.4 研究局限性
本研究是一項單中心、回顧性研究，LSA 重建方式的選擇取決于術者的判斷和患者的主觀能動性等因素，可能存在選擇偏倚。本研究重建組的樣本量較少，隨訪時間較短，仍需要大樣本、長期隨訪的臨床研究進一步驗證觀測結局的可靠性。
作者貢獻：黃鑫負責選題、撰寫論文，前期的數據收集分析及整理，以及研究的整體設計；戴仕林、尚玉強負責論文進度把控及論文關鍵性理論及數據的審稿修改意見。
利益沖突：無。
