本共識旨在介紹4K高清技術、熒光技術在胸外科的應用場景，總結肺段手術相關技術支撐，創新性提出精準肺段袖式切除術式技術支撐，為臨床使用提供參考，為國產高端腔鏡的研發、創新指出方向，推動優秀國產醫用內窺鏡的普及應用，促進國產醫用設備的發展。
引用本文： 中國醫療保健國際交流促進會胸外科分會, 中國抗癌協會肺部腫瘤整合康復專業委員會, 浙江省醫師協會胸外科醫師分會. 4K熒光高端國產醫用內窺鏡全國胸外科臨床應用評價專家共識（2023）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(3): 337-342. doi: 10.7507/1007-4848.202311071 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 內窺鏡評價概述與基礎
近年來，國產醫用內窺鏡迅速發展，在“十三五”國家重點研發計劃“醫用內窺鏡評價體系的構建和應用研究”的推動下，《醫用內窺鏡臨床評價體系專家共識》[1]于2020年正式推出，制定了醫用內窺鏡的評價指標，探索了醫用內窺鏡評價標準化臨床評價場景及人員，明確了醫用內窺鏡評價標準化數據采集及處理流程，從各維度剖析了國產內窺鏡存在的優劣勢，并提出改進建議，為國產內窺鏡的改良和優化提供了方向，推動了國產內窺鏡的快速發展。
在“十二五”及“十三五”期間，以4K超高清、熒光腔鏡系統為代表的高端醫用內窺鏡發展迅猛，國產高端醫用內窺鏡取得了一系列自主原創的重要突破，呈現出“創新能力從弱到強，重大產品從無到有，關鍵技術從低端到高端，應用環境從不佳到好轉”的發展局勢。在胸外科領域，面向中央型肺癌新輔助免疫治療模式帶來的變革，以4K熒光腔鏡系統為核心，集成三維重建智能軟件系統等國產創新高端微創外科醫療器械，帶來了精準肺段支氣管袖式切除術的術式革新。盡管國產高端腔鏡發展勢頭良好，但目前在國內醫療機構的認可度不高，市場占有率相對較低。依托“十四五”國家重點研發計劃“國產創新高端醫用腔鏡系統與微創器械的應用示范與評價”，我們邀請了122位專家制定本共識，旨在介紹4K高清技術、熒光技術在胸外科的應用場景，總結歸納肺段手術相關技術支撐，創新性提出精準肺段袖式切除術式技術支撐，為臨床使用提供參考，為國產高端腔鏡的研發、創新指出方向，推動優秀國產醫用內窺鏡的普及應用，促進國產醫用設備的發展。
共識1：“十三五”國家重點研發項目“醫用內窺鏡評價體系的構建和應用研究”構建了醫用內窺鏡評價的重要體系，該體系的構建對評價國產與進口醫用內窺鏡之間的差距，及實現客觀科學評價做了標準化界定，對國產醫用內窺鏡的評價及今后臨床應用具有重要意義。
共識度：100%同意，0%棄權。
共識2：“十四五”國家重點研發項目對4K、熒光腔鏡等高端醫用設備進行術式創新和示范推廣應用，該項目對4K、熒光腔鏡高端醫用設備及該技術的成熟應用和基層普及具有重要臨床價值。
共識度：100%同意，0%棄權。
2 4K高清技術在胸外科的臨床應用
4K高清技術指屏幕的水平分辨率約為4 000像素，是傳統高清技術的4倍。基于高清、廣色域兩大特點[2]，4K具有類似于人類視覺的高像素密度，增強了人與立體感相關的現實感知。得益于此，4K高清技術在胸外科臨床實踐中有許多應用場景。
2.1 肺楔形切除術
肺楔形切除術常用于靠近肺臟層胸膜的病灶切除，能夠最大化保留肺功能，其關鍵是病灶的定位。術前計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或三維重建能夠輔助病灶定位，但受肺膨脹狀態的影響。術中由于位置偏深或病灶與正常組織在普通腔鏡下無明顯差異，術者可通過觸診進行定位。而4K高清技術可以在直視視野下，通過組織顏色和表面形狀改變直接定位，或結合熒光共同定位，以此提高定位精度，縮短手術時間。
2.2 肺段切除術
肺段切除術的重點在于識別段間平面。目前常用的識別段間平面方法為膨脹萎陷法、熒光法等，也有文獻[3]支持通過“無等待技術”識別段間平面。高分辨率的4K胸腔鏡系統和“無等待技術”結合可以縮短段間平面識別的等待時間和總操作時間，彌補術前三維CT支氣管血管重建缺失的不足，避免對其他肺組織進行不必要的解剖[4]，有效提升段門結構和段間平面的識別精準度，提高手術安全性。
2.3 肺袖式切除術
肺袖式切除術是一種復雜的肺切除和重建手術，通常用于侵及中央氣道或血管結構的局部晚期肺癌患者。由于手術復雜性和高風險性，目前袖式切除術仍以開放手術為主。但是，普通腔鏡下袖式切除術與開放袖式切除術相比，具有相似甚至更好的圍手術期結果[5]。相比于普通胸腔鏡，4K高清胸腔鏡對于局部血管和氣管的識別具有更高清晰度，能提供類似真實視覺的立體體驗，獲得直視視野下的操作體驗。
共識3：腔鏡技術發展經歷標清、高清、超高清、4K等重要技術節點。手術視野的清晰暴露，為外科醫生進行精細化手術帶來了重要的基礎條件。4K腔鏡技術的進一步發展將有力推動臨床更微創更精細化手術的開展。
共識度：100%同意，0%棄權。
共識4：4K腔鏡高端醫用設備是開展精細化、同質化、規范化微創手術的重要基礎。腔鏡微創手術已成為外科治療的主流技術，基層醫院已開展并成熟應用。國產4K高端腔鏡系統的基層示范應用勢在必行。
共識度：98.7%同意，1.3%不同意。
3 熒光腔鏡在胸外科的臨床應用
3.1 肺段間平面識別
在肺段切除術、肺亞段切除術、動脈歸屬法的解剖性楔形切除術等臨床實踐中[6-7]，術前可行三維重建肺解剖，術中準確識別目標肺段的動脈并予以結扎。然后根據設備和外科醫生的喜好，可將0.25～0.60 mg/kg范圍內劑量的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）注射到外周靜脈。10～20 s后，可識別出分界線，在熒光胸腔鏡下，正常肺組織被突出顯示，從而在熒光引導下切除目標肺段。
3.2 肺結節定位
在肺外科手術中，肺結節定位一直是困擾胸外科醫生的難題，對肺結節精確定位的需求正在上升。傳統的定位方法包括術前在CT引導下使用微線圈、鉤線或亞甲基藍。微線圈和導線的缺點是具有手術相關氣胸或血氣胸風險，而亞甲基藍染色的目標病變可能被碳墨遮蔽。
ICG注射定位肺結節技術的優點包括實施簡單，無定位線移位風險，持久可見目標結節，對病理診斷的影響較小，與定位線相比，氣胸或血氣胸風險降低[8]。其局限性包括無法檢測盲區（如縱隔胸膜、小葉間裂隙和肩胛骨蓋）的結節。ICG也可在電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）指導下用于術中胸膜表面附近小肺結節的定位[9]。與經胸入路相比，ENB引導下的入路可以定位多個病變，導致氣胸的風險更低，該技術需要熟練的支氣管鏡操作。無論是術前外周靜脈注射、ENB引導、CT引導下肺穿刺還是術中霧化吸入，ICG染色肺結節定位在熒光胸腔鏡中有天然優勢。
3.3 識別定位前哨淋巴結
前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是腫瘤淋巴引流的第一個淋巴結，其病理狀態可以預測淋巴轉移擴散，影響疾病的分期、預后和后續治療，SLN活檢已被廣泛應用于乳腺癌及黑色素瘤的外科手術中，但在肺癌及食管癌中的研究甚少。在特定患者中，SLN活檢可以替代廣泛的淋巴結切除術，后者可能與長時間的漏氣、血胸、乳糜胸、喉返神經損傷和支氣管瘺等風險相關[10]。肺癌外科手術中用于SLN定位的常規藥物包括亞甲基藍和99m锝（99mTc） ；然而，亞甲基藍的檢出率很低，因為肺和縱隔存在碳墨淋巴結，而99mTc與輻射暴露和復雜的給藥方法有關。為了提高術中胸部SLN的定位，可考慮ICG熒光成像。ICG在非小細胞肺癌SLN活檢中的應用雖然很有前景，但由于缺乏大規模隨機對照研究及研究設備限制等還遠遠不能用于常規臨床實踐。
3.4 肺大皰病變檢測
胸腔鏡下肺大皰切除術是自發性氣胸的主要治療方法。然而，在一些肉眼檢查可能難以發現的大皰性病變患者中，復發率很高。由于肺氣腫及肺大皰肺組織密度及血流量明顯低于正常肺組織，通過術中靜脈注射ICG，可從熒光胸腔鏡檢測和顯示這種差異[11-12]。但是，病變的異質性可能使熒光成像難以區分所有大皰性病變與正常組織。
共識5：熒光腔鏡高端醫用設備是腔鏡微創技術又一重要發展方向，熒光腔鏡技術在亞肺葉、肺段、段間平面識別及解剖性區域切除范圍界定、肺結節的精準定位中具有臨床應用價值及前景。
共識度：100%同意，0%棄權。
4 胸外科肺段手術相關技術支撐
肺段手術作為胸外科的標志性手術，核心步驟是三維重建進行術前規劃、段門結構的精準解剖、段間平面的精確裁剪等，以4K熒光腔鏡為核心的醫療設備為肺段手術的順利實施提供了堅實的基礎。目前肺段手術的開展已相對普及，但存在不規范、不精準、不成體系的問題，本章節簡要介紹肺段切除術相關的支撐技術。
4.1 三維重建技術
肺結節、肺段及亞肺段的準確解剖定位等問題始終困擾著醫生。根據術前CT行數字三維重建，推薦進行薄層增強CT[13]，對肺組織、血管、支氣管、肺內小結節進行立體重現，進行詳細的術前規劃，縮短術中思考判斷時間、學習曲線[14]，使得手術更加精確、安全[15]。
4.2 肺段間平面確認
“膨脹-萎陷法”：“膨脹-萎陷法”是肺段間平面確認最經典的方法，目前臨床多采用改良“膨脹-萎陷法”[16]。該方法的核心是靶段動脈的正確識別，段間平面顯示效果佳，但需要一定的等待時間，相對受限于肺氣腫患者等。為了縮短手術時間，部分中心主張在手術過程中，首先分離阻斷供給靶段血液的肺動脈或靜脈[17]，然后純氧鼓肺，在等待段間平面形成期間可以繼續進行靶段殘存段門結構的分離和離斷。
ICG：ICG已運用于多個臨床領域，可用來判斷組織血流灌注情況。2009年，Misaki等[18]日本學者探索使用ICG應用于肺段切除術段間平面的識別中。離斷靶段動脈后經外周靜脈注射ICG，在熒光模式下，可見正常保留肺組織染色而靶段未染色，以此顯示段間平面。該方法可用于肺氣腫患者，可快速顯示段間平面，但術中需使用價格不菲的熒光胸腔鏡，存在費用相對昂貴、熒光可視化時間較短等問題。
除了上述兩種主流方法，還有靶段支氣管高頻通氣法[19-20]，需要麻醉師有豐富的經驗以及不同外徑規格的支氣管鏡；經靶段支氣管染色也是一類常用的方法，操作簡易，但藥物易彌散導致段間平面顯示不滿意[21-23]；此外還有學者[24]用熱成像技術來確定段間平面，但有待臨床進一步驗證。
4.3 肺段間平面的離斷
目前最常用的方法是能量平臺，包括電凝、超聲刀等離斷，以及應用直線切割縫合器離斷[25]。應用切割縫合器進行機械切割時，比較簡單快捷，但余肺成形較差、易不張等[19,26]，更容易損傷段間靜脈[27-28]。此外，手術費用相對較高。而應用能量平臺法則能有效避免上述缺點[26,29]，相對更經濟，但術后漏氣等并發癥發生率較高，對術者要求更高。
鑒于上述兩種方法的優缺點，部分學者[30-31]主張直線切割縫合器與能量平臺聯合應用處理段間平面。采用能量平臺等沿段間靜脈由段門向遠端解剖，銳性分離段間平面，對段門進行“開門”，對立體的段間平面進行“降維”，當分離至肺實質的外1/3時，外周肺組織采用直線切割縫合器裁剪。該方法充分發揮銳性分離和縫合器分離的優點，能夠在保證術后肺組織充分復張的前提下減少肺部持續性漏氣的發生。
共識6：肺段切除術在早期肺癌診治中具有重要臨床價值，需要對肺段切除術的開展進行規范和質量控制。三維重建技術在肺段切除術中發揮關鍵作用。
共識度：98.7%同意，1.3%棄權。
5 精準肺段袖式切除術創新術式技術支撐
精準肺段支氣管袖式切除術[32-33]的理念始于中央型肺癌肺葉支氣管袖式切除術，嘗試以“肺段”為切除單位，實現段支氣管重建，即所謂“段袖”切除，技術難度明顯提升，需要更精準的解剖評估和適應證論證，是肺段切除術的重要創新。隨著早期中央型肺癌檢出率的逐步提升[34-35]，根據新輔助免疫治療[36]、亞肺葉切除療效[37-38]等國際臨床研究結果提供的證據，對于選擇性早期中央型肺癌患者，特別是Ⅱ期及以上、經新輔助治療后明顯降期，實現或接近完全臨床緩解（clinical complete response，cCR）的患者，肺葉以下單位切除是否足夠安全？類比中央型肺癌袖式切除，是否行“支氣管肺段袖式切除”足以滿足腫瘤根治原則并最大限度保留患者的肺功能？因此，本團隊提出構建基于國產高端腔鏡系統的精準肺段袖式切除創新術式，術前熒光支氣管鏡檢查聯合三維重建進行術前規劃，充分論證段支氣管重建方案；術中依托4K熒光內窺鏡系統導航，聯合術中快速病理精準判讀，實現“段袖”精準根治。
因該技術屬于探索性創新術式，尚無可參考的指南等，基于本中心前期數十例患者的經驗總結，組織專家論證，形成了專家組對實行這一術式的規范建議：（1）術式分型：根據現有臨床經驗，專家組將精準肺段袖式切除手術分為以下6種類型。Ⅰ型：左/右肺背段袖式切除術；Ⅱ型：左舌段袖式切除術；Ⅲ型：左肺固有段袖式切除術；Ⅳ型：左/右肺基底段袖式切除術；Ⅴ型：除上述分型外單肺段袖式切除術；Ⅵ型：除上述分型外聯合肺段袖式切除。（2）內窺鏡應用效果評價：4K高清晰度胸腔鏡是否提升了對段間平面識別的效率和準確性？熒光支氣管鏡能否協助判斷支氣管黏膜有無異常，對第一切緣的選擇提供參考？
共識7：以綜合治療為主題的肺癌治療中，局部手術仍可以發揮重要作用；對免疫治療、靶向治療實現明顯降期的患者可考慮探索進一步縮小切除范圍的新術式。
共識度：92.2%專家支持，7.8%專家建議開展廣泛臨床研究以提供更多循證醫學證據。
利益沖突：無。
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院），馮靖祎（浙江大學醫學院附屬第一醫院），吳李鳴（浙江大學醫學院附屬第一醫院），馬少華（北京大學腫瘤醫院）， 梁朝陽（中日友好醫院），蒲強（四川大學華西醫院）
執筆：陳求名（浙江大學醫學院附屬第一醫院）， 陳劍鋒（福建醫科大學附屬第一醫院），曾理平（浙江大學醫學院附屬第一醫院），彭忠民（山東省立醫院）， 馬金山（新疆維吾爾自治區人民醫院），吳子恒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心小組（按姓氏漢語拼音排序）：蔡開燦（南方醫科大學南方醫院），陳軍（天津醫科大學總醫院），陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院），耿慶（武漢大學人民醫院），顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院），韓泳濤（四川省腫瘤醫院），韓育寧（寧夏醫科大學總醫院），黃日勝（溫州市中心醫院），黃旭華（浙江大學醫學院附屬第一醫院），李高峰（云南省腫瘤醫院），陸中杰（浙江大學醫學院附屬第一醫院），呂望（浙江大學醫學院附屬第一醫院），梅建東（四川大學華西醫院），彭俊（云南省第一人民醫院），沈琦斌（湖州市中心醫院），孫大強（天津市胸科醫院），孫偉（海南醫學院附屬第二醫院），譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）， 王海濤（浙江省人民醫院），王述民（北部戰區總醫院）， 徐金明（浙江大學醫學院附屬第一醫院），許順（中國醫科大學附屬第一醫院），徐文震（三門縣人民醫院），葉波（杭州師范大學附屬醫院），喻光懋（紹興市人民醫院），張軍（嘉興市第二醫院），張毅（首都醫科大學宣武醫院），張真榕（中日友好醫院），鐘文昭（廣東省人民醫院），祝鑫海（浙江醫院）
審稿小組（按姓氏漢語拼音排序）：曹慶東（中山大學附屬第五醫院），車國衛（四川大學華西醫院），陳鋒夏（海南省人民醫院），陳崗（德清縣人民醫院），陳獻國（金華市中心醫院），陳志軍（舟山醫院），崔鍵（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院），崔永（北京友誼醫院），范慶浩（金華市人民醫院），郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院），韓開寶（廈門弘愛醫院），何正富（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），黃憲平（溫州醫科大學附屬第二醫院），江洪（杭州市第一人民醫院），金根標（柯橋區中醫醫院醫共體總院），康明強（福建醫科大學附屬協和醫院），李晨蔚（寧波大學附屬第一醫院），李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），李強（四川省腫瘤醫院），李單青（北京協和醫院），李樹本（廣州醫科大學附屬第一醫院），李向楠（鄭州大學第一附屬醫院），李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院），梁志剛（寧波大學附屬第一醫院），廖永德（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），劉剛（吉林省腫瘤醫院），劉宏旭（遼寧省腫瘤醫院），劉建陽（吉林省腫瘤醫院），劉俊峰（河北醫科大學第四醫院），劉彥國（北京大學人民醫院），龍浩（中山大學腫瘤防治中心），樓正亮（義烏市中醫醫院），呂振業（溫州市人民醫院），馬海濤（蘇州大學附屬第一醫院），馬洪海（浙江大學醫學院附屬第一醫院），茅乃權（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院），毛友生（中國醫學科學院腫瘤醫院），梅新宇（安徽省立醫院），倪彭智（浙江大學醫學院附屬第一醫院），彭笑怒（煙臺毓璜頂醫院），戚維波（嘉興市第一醫院），尚文軍（寧波市北侖區人民醫院），沈韋羽（寧波市醫療中心李惠利醫院），孫詮（山西省腫瘤醫院），唐慶虎（湖州市南潯區菱湖人民醫院），田輝（山東第一醫科大學第一附屬醫院），王博（武漢大學人民醫院），王繼勇（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院），王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院），王平（昆明醫科大學第二附屬醫院），王新（南陽市中心醫院），魏立（河南省人民醫院），翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院），吳丹（慈溪市人民醫院醫療健康集團），吳楠（北京大學腫瘤醫院），吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院），謝德耀（溫州醫科大學附屬第一醫院），徐步遠（平陽縣人民醫院）， 徐俊（杭州市第三人民醫院），徐美青（安徽省立醫院），徐全（江西省人民醫院），許志揚（莆田市第一醫院），薛磊（海軍軍醫大學第二附屬醫院），薛濤（東南大學附屬中大醫院），楊剛（銅陵市立醫院），喻本桐（南昌大學第一附屬醫院），余歡明（湖州市第一人民醫院），俞曉軍（杭州市富陽區第一人民醫院），曾劍（浙江省腫瘤醫院），張春芳（中南大學湘雅醫院），張廣健（西安交通大學附屬第一醫院），張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），趙百親（浙江大學醫學院附屬第二醫院），趙軍（蘇州大學附屬第一醫院），趙松（鄭州大學第一附屬醫院），鄭勇洪（浙江省醫療健康集團衢州醫院），朱成楚（浙江省臺州醫院），鄒宗望（溫州市人民醫院）
1 內窺鏡評價概述與基礎
近年來，國產醫用內窺鏡迅速發展，在“十三五”國家重點研發計劃“醫用內窺鏡評價體系的構建和應用研究”的推動下，《醫用內窺鏡臨床評價體系專家共識》[1]于2020年正式推出，制定了醫用內窺鏡的評價指標，探索了醫用內窺鏡評價標準化臨床評價場景及人員，明確了醫用內窺鏡評價標準化數據采集及處理流程，從各維度剖析了國產內窺鏡存在的優劣勢，并提出改進建議，為國產內窺鏡的改良和優化提供了方向，推動了國產內窺鏡的快速發展。
在“十二五”及“十三五”期間，以4K超高清、熒光腔鏡系統為代表的高端醫用內窺鏡發展迅猛，國產高端醫用內窺鏡取得了一系列自主原創的重要突破，呈現出“創新能力從弱到強，重大產品從無到有，關鍵技術從低端到高端，應用環境從不佳到好轉”的發展局勢。在胸外科領域，面向中央型肺癌新輔助免疫治療模式帶來的變革，以4K熒光腔鏡系統為核心，集成三維重建智能軟件系統等國產創新高端微創外科醫療器械，帶來了精準肺段支氣管袖式切除術的術式革新。盡管國產高端腔鏡發展勢頭良好，但目前在國內醫療機構的認可度不高，市場占有率相對較低。依托“十四五”國家重點研發計劃“國產創新高端醫用腔鏡系統與微創器械的應用示范與評價”，我們邀請了122位專家制定本共識，旨在介紹4K高清技術、熒光技術在胸外科的應用場景，總結歸納肺段手術相關技術支撐，創新性提出精準肺段袖式切除術式技術支撐，為臨床使用提供參考，為國產高端腔鏡的研發、創新指出方向，推動優秀國產醫用內窺鏡的普及應用，促進國產醫用設備的發展。
共識1：“十三五”國家重點研發項目“醫用內窺鏡評價體系的構建和應用研究”構建了醫用內窺鏡評價的重要體系，該體系的構建對評價國產與進口醫用內窺鏡之間的差距，及實現客觀科學評價做了標準化界定，對國產醫用內窺鏡的評價及今后臨床應用具有重要意義。
共識度：100%同意，0%棄權。
共識2：“十四五”國家重點研發項目對4K、熒光腔鏡等高端醫用設備進行術式創新和示范推廣應用，該項目對4K、熒光腔鏡高端醫用設備及該技術的成熟應用和基層普及具有重要臨床價值。
共識度：100%同意，0%棄權。
2 4K高清技術在胸外科的臨床應用
4K高清技術指屏幕的水平分辨率約為4 000像素，是傳統高清技術的4倍。基于高清、廣色域兩大特點[2]，4K具有類似于人類視覺的高像素密度，增強了人與立體感相關的現實感知。得益于此，4K高清技術在胸外科臨床實踐中有許多應用場景。
2.1 肺楔形切除術
肺楔形切除術常用于靠近肺臟層胸膜的病灶切除，能夠最大化保留肺功能，其關鍵是病灶的定位。術前計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或三維重建能夠輔助病灶定位，但受肺膨脹狀態的影響。術中由于位置偏深或病灶與正常組織在普通腔鏡下無明顯差異，術者可通過觸診進行定位。而4K高清技術可以在直視視野下，通過組織顏色和表面形狀改變直接定位，或結合熒光共同定位，以此提高定位精度，縮短手術時間。
2.2 肺段切除術
肺段切除術的重點在于識別段間平面。目前常用的識別段間平面方法為膨脹萎陷法、熒光法等，也有文獻[3]支持通過“無等待技術”識別段間平面。高分辨率的4K胸腔鏡系統和“無等待技術”結合可以縮短段間平面識別的等待時間和總操作時間，彌補術前三維CT支氣管血管重建缺失的不足，避免對其他肺組織進行不必要的解剖[4]，有效提升段門結構和段間平面的識別精準度，提高手術安全性。
2.3 肺袖式切除術
肺袖式切除術是一種復雜的肺切除和重建手術，通常用于侵及中央氣道或血管結構的局部晚期肺癌患者。由于手術復雜性和高風險性，目前袖式切除術仍以開放手術為主。但是，普通腔鏡下袖式切除術與開放袖式切除術相比，具有相似甚至更好的圍手術期結果[5]。相比于普通胸腔鏡，4K高清胸腔鏡對于局部血管和氣管的識別具有更高清晰度，能提供類似真實視覺的立體體驗，獲得直視視野下的操作體驗。
共識3：腔鏡技術發展經歷標清、高清、超高清、4K等重要技術節點。手術視野的清晰暴露，為外科醫生進行精細化手術帶來了重要的基礎條件。4K腔鏡技術的進一步發展將有力推動臨床更微創更精細化手術的開展。
共識度：100%同意，0%棄權。
共識4：4K腔鏡高端醫用設備是開展精細化、同質化、規范化微創手術的重要基礎。腔鏡微創手術已成為外科治療的主流技術，基層醫院已開展并成熟應用。國產4K高端腔鏡系統的基層示范應用勢在必行。
共識度：98.7%同意，1.3%不同意。
3 熒光腔鏡在胸外科的臨床應用
3.1 肺段間平面識別
在肺段切除術、肺亞段切除術、動脈歸屬法的解剖性楔形切除術等臨床實踐中[6-7]，術前可行三維重建肺解剖，術中準確識別目標肺段的動脈并予以結扎。然后根據設備和外科醫生的喜好，可將0.25～0.60 mg/kg范圍內劑量的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）注射到外周靜脈。10～20 s后，可識別出分界線，在熒光胸腔鏡下，正常肺組織被突出顯示，從而在熒光引導下切除目標肺段。
3.2 肺結節定位
在肺外科手術中，肺結節定位一直是困擾胸外科醫生的難題，對肺結節精確定位的需求正在上升。傳統的定位方法包括術前在CT引導下使用微線圈、鉤線或亞甲基藍。微線圈和導線的缺點是具有手術相關氣胸或血氣胸風險，而亞甲基藍染色的目標病變可能被碳墨遮蔽。
ICG注射定位肺結節技術的優點包括實施簡單，無定位線移位風險，持久可見目標結節，對病理診斷的影響較小，與定位線相比，氣胸或血氣胸風險降低[8]。其局限性包括無法檢測盲區（如縱隔胸膜、小葉間裂隙和肩胛骨蓋）的結節。ICG也可在電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）指導下用于術中胸膜表面附近小肺結節的定位[9]。與經胸入路相比，ENB引導下的入路可以定位多個病變，導致氣胸的風險更低，該技術需要熟練的支氣管鏡操作。無論是術前外周靜脈注射、ENB引導、CT引導下肺穿刺還是術中霧化吸入，ICG染色肺結節定位在熒光胸腔鏡中有天然優勢。
3.3 識別定位前哨淋巴結
前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是腫瘤淋巴引流的第一個淋巴結，其病理狀態可以預測淋巴轉移擴散，影響疾病的分期、預后和后續治療，SLN活檢已被廣泛應用于乳腺癌及黑色素瘤的外科手術中，但在肺癌及食管癌中的研究甚少。在特定患者中，SLN活檢可以替代廣泛的淋巴結切除術，后者可能與長時間的漏氣、血胸、乳糜胸、喉返神經損傷和支氣管瘺等風險相關[10]。肺癌外科手術中用于SLN定位的常規藥物包括亞甲基藍和99m锝（99mTc） ；然而，亞甲基藍的檢出率很低，因為肺和縱隔存在碳墨淋巴結，而99mTc與輻射暴露和復雜的給藥方法有關。為了提高術中胸部SLN的定位，可考慮ICG熒光成像。ICG在非小細胞肺癌SLN活檢中的應用雖然很有前景，但由于缺乏大規模隨機對照研究及研究設備限制等還遠遠不能用于常規臨床實踐。
3.4 肺大皰病變檢測
胸腔鏡下肺大皰切除術是自發性氣胸的主要治療方法。然而，在一些肉眼檢查可能難以發現的大皰性病變患者中，復發率很高。由于肺氣腫及肺大皰肺組織密度及血流量明顯低于正常肺組織，通過術中靜脈注射ICG，可從熒光胸腔鏡檢測和顯示這種差異[11-12]。但是，病變的異質性可能使熒光成像難以區分所有大皰性病變與正常組織。
共識5：熒光腔鏡高端醫用設備是腔鏡微創技術又一重要發展方向，熒光腔鏡技術在亞肺葉、肺段、段間平面識別及解剖性區域切除范圍界定、肺結節的精準定位中具有臨床應用價值及前景。
共識度：100%同意，0%棄權。
4 胸外科肺段手術相關技術支撐
肺段手術作為胸外科的標志性手術，核心步驟是三維重建進行術前規劃、段門結構的精準解剖、段間平面的精確裁剪等，以4K熒光腔鏡為核心的醫療設備為肺段手術的順利實施提供了堅實的基礎。目前肺段手術的開展已相對普及，但存在不規范、不精準、不成體系的問題，本章節簡要介紹肺段切除術相關的支撐技術。
4.1 三維重建技術
肺結節、肺段及亞肺段的準確解剖定位等問題始終困擾著醫生。根據術前CT行數字三維重建，推薦進行薄層增強CT[13]，對肺組織、血管、支氣管、肺內小結節進行立體重現，進行詳細的術前規劃，縮短術中思考判斷時間、學習曲線[14]，使得手術更加精確、安全[15]。
4.2 肺段間平面確認
“膨脹-萎陷法”：“膨脹-萎陷法”是肺段間平面確認最經典的方法，目前臨床多采用改良“膨脹-萎陷法”[16]。該方法的核心是靶段動脈的正確識別，段間平面顯示效果佳，但需要一定的等待時間，相對受限于肺氣腫患者等。為了縮短手術時間，部分中心主張在手術過程中，首先分離阻斷供給靶段血液的肺動脈或靜脈[17]，然后純氧鼓肺，在等待段間平面形成期間可以繼續進行靶段殘存段門結構的分離和離斷。
ICG：ICG已運用于多個臨床領域，可用來判斷組織血流灌注情況。2009年，Misaki等[18]日本學者探索使用ICG應用于肺段切除術段間平面的識別中。離斷靶段動脈后經外周靜脈注射ICG，在熒光模式下，可見正常保留肺組織染色而靶段未染色，以此顯示段間平面。該方法可用于肺氣腫患者，可快速顯示段間平面，但術中需使用價格不菲的熒光胸腔鏡，存在費用相對昂貴、熒光可視化時間較短等問題。
除了上述兩種主流方法，還有靶段支氣管高頻通氣法[19-20]，需要麻醉師有豐富的經驗以及不同外徑規格的支氣管鏡；經靶段支氣管染色也是一類常用的方法，操作簡易，但藥物易彌散導致段間平面顯示不滿意[21-23]；此外還有學者[24]用熱成像技術來確定段間平面，但有待臨床進一步驗證。
4.3 肺段間平面的離斷
目前最常用的方法是能量平臺，包括電凝、超聲刀等離斷，以及應用直線切割縫合器離斷[25]。應用切割縫合器進行機械切割時，比較簡單快捷，但余肺成形較差、易不張等[19,26]，更容易損傷段間靜脈[27-28]。此外，手術費用相對較高。而應用能量平臺法則能有效避免上述缺點[26,29]，相對更經濟，但術后漏氣等并發癥發生率較高，對術者要求更高。
鑒于上述兩種方法的優缺點，部分學者[30-31]主張直線切割縫合器與能量平臺聯合應用處理段間平面。采用能量平臺等沿段間靜脈由段門向遠端解剖，銳性分離段間平面，對段門進行“開門”，對立體的段間平面進行“降維”，當分離至肺實質的外1/3時，外周肺組織采用直線切割縫合器裁剪。該方法充分發揮銳性分離和縫合器分離的優點，能夠在保證術后肺組織充分復張的前提下減少肺部持續性漏氣的發生。
共識6：肺段切除術在早期肺癌診治中具有重要臨床價值，需要對肺段切除術的開展進行規范和質量控制。三維重建技術在肺段切除術中發揮關鍵作用。
共識度：98.7%同意，1.3%棄權。
5 精準肺段袖式切除術創新術式技術支撐
精準肺段支氣管袖式切除術[32-33]的理念始于中央型肺癌肺葉支氣管袖式切除術，嘗試以“肺段”為切除單位，實現段支氣管重建，即所謂“段袖”切除，技術難度明顯提升，需要更精準的解剖評估和適應證論證，是肺段切除術的重要創新。隨著早期中央型肺癌檢出率的逐步提升[34-35]，根據新輔助免疫治療[36]、亞肺葉切除療效[37-38]等國際臨床研究結果提供的證據，對于選擇性早期中央型肺癌患者，特別是Ⅱ期及以上、經新輔助治療后明顯降期，實現或接近完全臨床緩解（clinical complete response，cCR）的患者，肺葉以下單位切除是否足夠安全？類比中央型肺癌袖式切除，是否行“支氣管肺段袖式切除”足以滿足腫瘤根治原則并最大限度保留患者的肺功能？因此，本團隊提出構建基于國產高端腔鏡系統的精準肺段袖式切除創新術式，術前熒光支氣管鏡檢查聯合三維重建進行術前規劃，充分論證段支氣管重建方案；術中依托4K熒光內窺鏡系統導航，聯合術中快速病理精準判讀，實現“段袖”精準根治。
因該技術屬于探索性創新術式，尚無可參考的指南等，基于本中心前期數十例患者的經驗總結，組織專家論證，形成了專家組對實行這一術式的規范建議：（1）術式分型：根據現有臨床經驗，專家組將精準肺段袖式切除手術分為以下6種類型。Ⅰ型：左/右肺背段袖式切除術；Ⅱ型：左舌段袖式切除術；Ⅲ型：左肺固有段袖式切除術；Ⅳ型：左/右肺基底段袖式切除術；Ⅴ型：除上述分型外單肺段袖式切除術；Ⅵ型：除上述分型外聯合肺段袖式切除。（2）內窺鏡應用效果評價：4K高清晰度胸腔鏡是否提升了對段間平面識別的效率和準確性？熒光支氣管鏡能否協助判斷支氣管黏膜有無異常，對第一切緣的選擇提供參考？
共識7：以綜合治療為主題的肺癌治療中，局部手術仍可以發揮重要作用；對免疫治療、靶向治療實現明顯降期的患者可考慮探索進一步縮小切除范圍的新術式。
共識度：92.2%專家支持，7.8%專家建議開展廣泛臨床研究以提供更多循證醫學證據。
利益沖突：無。
主編：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院），馮靖祎（浙江大學醫學院附屬第一醫院），吳李鳴（浙江大學醫學院附屬第一醫院），馬少華（北京大學腫瘤醫院）， 梁朝陽（中日友好醫院），蒲強（四川大學華西醫院）
執筆：陳求名（浙江大學醫學院附屬第一醫院）， 陳劍鋒（福建醫科大學附屬第一醫院），曾理平（浙江大學醫學院附屬第一醫院），彭忠民（山東省立醫院）， 馬金山（新疆維吾爾自治區人民醫院），吳子恒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
核心小組（按姓氏漢語拼音排序）：蔡開燦（南方醫科大學南方醫院），陳軍（天津醫科大學總醫院），陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院），耿慶（武漢大學人民醫院），顧春東（大連醫科大學附屬第一醫院），韓泳濤（四川省腫瘤醫院），韓育寧（寧夏醫科大學總醫院），黃日勝（溫州市中心醫院），黃旭華（浙江大學醫學院附屬第一醫院），李高峰（云南省腫瘤醫院），陸中杰（浙江大學醫學院附屬第一醫院），呂望（浙江大學醫學院附屬第一醫院），梅建東（四川大學華西醫院），彭俊（云南省第一人民醫院），沈琦斌（湖州市中心醫院），孫大強（天津市胸科醫院），孫偉（海南醫學院附屬第二醫院），譚鋒維（中國醫學科學院腫瘤醫院）， 王海濤（浙江省人民醫院），王述民（北部戰區總醫院）， 徐金明（浙江大學醫學院附屬第一醫院），許順（中國醫科大學附屬第一醫院），徐文震（三門縣人民醫院），葉波（杭州師范大學附屬醫院），喻光懋（紹興市人民醫院），張軍（嘉興市第二醫院），張毅（首都醫科大學宣武醫院），張真榕（中日友好醫院），鐘文昭（廣東省人民醫院），祝鑫海（浙江醫院）
審稿小組（按姓氏漢語拼音排序）：曹慶東（中山大學附屬第五醫院），車國衛（四川大學華西醫院），陳鋒夏（海南省人民醫院），陳崗（德清縣人民醫院），陳獻國（金華市中心醫院），陳志軍（舟山醫院），崔鍵（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院），崔永（北京友誼醫院），范慶浩（金華市人民醫院），郭占林（內蒙古醫科大學附屬醫院），韓開寶（廈門弘愛醫院），何正富（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），黃憲平（溫州醫科大學附屬第二醫院），江洪（杭州市第一人民醫院），金根標（柯橋區中醫醫院醫共體總院），康明強（福建醫科大學附屬協和醫院），李晨蔚（寧波大學附屬第一醫院），李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），李強（四川省腫瘤醫院），李單青（北京協和醫院），李樹本（廣州醫科大學附屬第一醫院），李向楠（鄭州大學第一附屬醫院），李小飛（西安國際醫學中心醫院胸科醫院），梁志剛（寧波大學附屬第一醫院），廖永德（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），劉剛（吉林省腫瘤醫院），劉宏旭（遼寧省腫瘤醫院），劉建陽（吉林省腫瘤醫院），劉俊峰（河北醫科大學第四醫院），劉彥國（北京大學人民醫院），龍浩（中山大學腫瘤防治中心），樓正亮（義烏市中醫醫院），呂振業（溫州市人民醫院），馬海濤（蘇州大學附屬第一醫院），馬洪海（浙江大學醫學院附屬第一醫院），茅乃權（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院），毛友生（中國醫學科學院腫瘤醫院），梅新宇（安徽省立醫院），倪彭智（浙江大學醫學院附屬第一醫院），彭笑怒（煙臺毓璜頂醫院），戚維波（嘉興市第一醫院），尚文軍（寧波市北侖區人民醫院），沈韋羽（寧波市醫療中心李惠利醫院），孫詮（山西省腫瘤醫院），唐慶虎（湖州市南潯區菱湖人民醫院），田輝（山東第一醫科大學第一附屬醫院），王博（武漢大學人民醫院），王繼勇（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），汪路明（浙江大學醫學院附屬第一醫院），王明松（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院），王平（昆明醫科大學第二附屬醫院），王新（南陽市中心醫院），魏立（河南省人民醫院），翁賢武（浙江大學醫學院附屬第四醫院），吳丹（慈溪市人民醫院醫療健康集團），吳楠（北京大學腫瘤醫院），吳慶琛（重慶醫科大學附屬第一醫院），謝德耀（溫州醫科大學附屬第一醫院），徐步遠（平陽縣人民醫院）， 徐俊（杭州市第三人民醫院），徐美青（安徽省立醫院），徐全（江西省人民醫院），許志揚（莆田市第一醫院），薛磊（海軍軍醫大學第二附屬醫院），薛濤（東南大學附屬中大醫院），楊剛（銅陵市立醫院），喻本桐（南昌大學第一附屬醫院），余歡明（湖州市第一人民醫院），俞曉軍（杭州市富陽區第一人民醫院），曾劍（浙江省腫瘤醫院），張春芳（中南大學湘雅醫院），張廣健（西安交通大學附屬第一醫院），張臨友（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），趙百親（浙江大學醫學院附屬第二醫院），趙軍（蘇州大學附屬第一醫院），趙松（鄭州大學第一附屬醫院），鄭勇洪（浙江省醫療健康集團衢州醫院），朱成楚（浙江省臺州醫院），鄒宗望（溫州市人民醫院）