代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracicsympathotomy，ETS）治療手汗癥術后最常見的副作用。極重度CH嚴重干擾患者的生活、工作、學習和社交等日常活動，使患者生活質量大幅降低。防治CH是當前手汗癥微創外科亟待解決的熱點與難點問題。本文報道1例術后極重度CH 8年的29歲男性患者，2023年12月11日及2024年1月3日于福建醫科大學附屬第一醫院施行分期單側胸腔鏡下R4～R10擴大胸交感神經切斷術（expanded sympathotomy，ES），術后隨訪3個月，患者臨床癥狀及生活質量顯著改善，無手汗復發以及其他并發癥，療效滿意。
引用本文： 涂遠榮, 杜泉, 陳劍鋒, 林敏, 馮志. 胸腔鏡下擴大胸交感神經切斷術治療極重度代償性多汗一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(7): 1071-1073. doi: 10.7507/1007-4848.202403035 復制
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胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathotomy，ETS）是目前治療原發性手汗癥最有效的方法，而極重度代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是ETS術后有可能產生致殘的副作用，是尚未解決的臨床挑戰。胸外科醫生可能不太愿意為這些患者提供進一步手術干預，是因為缺乏再手術的經驗，而且無法預測手術效果和可能發生的不良事件。國內未見擴大胸交感神經切斷術（expanded sympathotomy，ES）治療CH的相關報道。本例手術成功并獲得良好效果，現將我們的初步體會報道如下。
臨床資料 患者，男，29歲，因ETS術后發生CH 8+年，分別于2023年12月11日及2024年1月3日入院行ES。否認糖尿病、結核病以及甲狀腺機能亢進癥等伴發出汗病史。患者主訴天熱、高溫環境、精神緊張或情緒激動時可誘發或加劇CH，常因過量多汗致情緒低落、易怒、脾氣暴躁、害怕社交等嚴重干擾個人的日常活動，生活質量嚴重受損。8年來，經多方求治內科、中醫科并口服中藥或針灸等治療，均無緩解反而日趨嚴重。入院查體見胸、背、腹及腰等軀干部位大滴汗珠流淌濕透內衣，余未見其他異常體征。胸部CT平掃、心電圖掃描和各項常規化驗檢查均無特殊，心理醫師評估心態正常，入院診斷為ETS術后極重度CH。
手術分兩期單側進行，兩側手術間隔3周。第一期先行右側手術，采用雙腔氣管插管全身麻醉，左側俯臥位約45°，右上肢前伸約120°固定于手架，分別于腋前線第5肋間、腋后線第7肋間、腋中線第8肋間做0.5 cm小切口，使用一次性0.5 cm穿刺器（強生公司）刺入胸腔后，予以 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2形成人工氣胸，采用Storz 5 mm 30°的胸腔鏡經第8肋間觀察孔和第5及第7肋間操作孔由上到下、由前向后逐層電凝釣分離前次手術引起的粘連組織，充分顯露交感神經主干，逐一灼斷（前次手術R3）R4～R10肋骨表面交感神經干，并向外延長燒灼 2 cm，若有血管與神經主干并行，一并用電凝鉤灼斷（圖1），查無活動性出血后鼓肺排氣，于第7肋間留置16F胸腔引流管，傷口用醫用膠粘合。術后次日胸部X線片未見血氣胸，拔除引流管后順利出院。第二期：術后3周行左側手術（圖2），與右側手術方法相同。兩次手術時間分別為38 min和 42 min。術后3個月門診隨訪，患者軀干部CH消失，下肢同前，手汗無復發，生活質量顯著改善。采用世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）[1]對患者CH緩解程度進行評估，計算術前及術后3個月的生活質量得分，結果顯示術后3個月總評分66分，顯著優于術前總評分48分。
圖1
右胸擴大胸交感神經切斷術 R4～R10
圖2
左胸擴大胸交感神經切斷術R4～R10
本研究經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號：|2024|384。
討論 CH是指ETS術后突然發生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位過量出汗，高溫環境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發。有些患者切斷T2后，發現乳頭線以上包括頭面部不再出汗，而在乳頭線以下部位出汗異常增多，形成一種嚴重的分裂體綜合征（split-body，SB），感覺到生活在兩個截然不同的身體里[2]。有的患者可能需要精神心理專科醫生的干預治療。根據患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現，CH分為涂氏[2-3]輕、中、重、極重度4級。本例患者屬第4級，常動輒出汗，需一日數次更換衣服，無法忍受而害怕或者拒絕社交，被稱為“喪失社交能力”的“致殘性”（disabling或cripple）多汗，導致患者精神沮喪，十分后悔手術。
CH發生率為14%～90%[4]，近年我國多中心（15個醫療機構）萬例以上研究[3]報道其發生率為78%，其中重度為3%～5%。CH的發生機制仍不清楚，一般認為EST術后植物神經再度發生紊亂所致，目前有以下3種推測[5-7]：（1）溫熱調節機制失衡：被切斷的交感神經支配區域內溫熱調節發汗停止，周圍正常神經支配的區域則產生過度反應，超過了術前正常部位調節體溫所需的刺激程度。（2）神經反射機制紊亂：當T2水平的交感神經被切斷后，對下丘腦的負反饋被完全中斷，于是從下丘腦傳出信號便被放大，放大的信號并未到達去交感神經區域，而是到達周邊未去交感神經的區域，使該區域神經興奮性增強。（3）循環激素參與：當交感神經切斷后，在未去交感神經區域內循環激素如乙酰膽堿、血管活性腸肽等神經介質驟然增多并以介導的方式激活汗腺分泌。以上機制均不一定是補償，而是正常的生理調節反應導致出汗模式以及部位的變化。CH的發生機制非常復雜，應該是多種因素所致。
為了治療CH，胸外科醫師已經進行了幾種交感神經重建術，結果仍處于早期不成熟階段[8]。ES是近年治療CH的最新進展，其與傳統觀念相反，切斷胸交感神經數目未減反增。ES分為完全切斷術（至R12）和部分切斷術（至R8）兩種。Yamamoto等[9]于2016年2月—2017年4月對嚴重CH 5年以上8例患者施行分期單側ES（R3～R8），兩次手術間隔6個月，術后隨訪18.8個月，全組患者CH明顯改善，無1例手汗復發，也未向其他部位轉移出汗，患者滿意度100%。Vasconcelos等[10]于2016—2019年對12例極重度CH者施行同期雙側部分ES（R5～R8），隨訪結果良好，無并發癥發生，尤其是對社交、個人情感和特殊情況的評價均為“優”。為探索部分ES或完全ES哪種效果更好，Han 等[11]將212例患者分為常規組（145例）和ES兩種新方法組（67例）進行對照研究，結果顯示完全ES效果更好，未發現嚴重術后并發癥，既能治療手汗癥又能同時預防CH。但Moon 等[6]報道中位隨訪22.7個月，ES 44例患者的總有效率為81%，但長期有效率僅46%，復發率54%。另有一組納入62例ES患者的研究[12]，術后中位隨訪19.6個月，僅77%患者療效滿意。上述研究基于重疊平面交感神經系統向發生CH的區域發出大量的催汗信號，中斷與CH相關的神經回路可以使CH獲得改善[9]。換言之，以擴展ES的形式中斷所有平面的胸交感神經，丘腦傳入信號和傳出信號均被中斷達到治療效果，而且有理論上允許軀干和腹部完全去交感神經支配[10]。本例施行右側R4～R10胸交感神經切斷術后當日，右側軀干部多汗明顯減輕，左側軀干部仍出現大量多汗，患者對療效非常滿意并要求第2 d行左側ES（實際是患者3周后再次手術），隨訪3個月效果良好，無不良反應，生活質量明顯改善，長期療效有待觀察。ETS雖然是目前治療手汗癥最有效、最可靠、最美容和最微創的治療方法，但術后出現CH幾乎是不可以避免和不可逆轉的。根據我們長期的臨床觀察[13]，CH大多為輕度和中度，但是極重度患者是很難接受的，所以要求再次手術逆轉的愿望非常強烈。目前，ES似乎是一個有效的、安全的、有希望的替代治療方法，但還缺乏大宗病例報告證實。切斷的范圍和方法還需要更多的臨床研究進行深入探討，例如切斷至R8還是至R12？是同期手術還是分期手術？分期手術間隔多久？尤其手術適應證怎么把握？均無共識。通過本例分期單側手術，我們初步體會行ES的標準有以下5點：（1）極重度CH者經過長期的各種治療無效；（2）既往無任何并發癥如霍納氏綜合征；（3）未采用過任何介入干預療法；（4）術前經過心理醫生的評估無特殊情況；（5）患者對ES失敗或其他并發癥有充分的認識和心理準備。
利益沖突：無。
作者貢獻：涂遠榮負責文章撰寫；杜泉負責文章校訂與編輯；馮志負責收集資料；涂遠榮、陳劍鋒、林敏負責手術操作。
胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathotomy，ETS）是目前治療原發性手汗癥最有效的方法，而極重度代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是ETS術后有可能產生致殘的副作用，是尚未解決的臨床挑戰。胸外科醫生可能不太愿意為這些患者提供進一步手術干預，是因為缺乏再手術的經驗，而且無法預測手術效果和可能發生的不良事件。國內未見擴大胸交感神經切斷術（expanded sympathotomy，ES）治療CH的相關報道。本例手術成功并獲得良好效果，現將我們的初步體會報道如下。
臨床資料 患者，男，29歲，因ETS術后發生CH 8+年，分別于2023年12月11日及2024年1月3日入院行ES。否認糖尿病、結核病以及甲狀腺機能亢進癥等伴發出汗病史。患者主訴天熱、高溫環境、精神緊張或情緒激動時可誘發或加劇CH，常因過量多汗致情緒低落、易怒、脾氣暴躁、害怕社交等嚴重干擾個人的日常活動，生活質量嚴重受損。8年來，經多方求治內科、中醫科并口服中藥或針灸等治療，均無緩解反而日趨嚴重。入院查體見胸、背、腹及腰等軀干部位大滴汗珠流淌濕透內衣，余未見其他異常體征。胸部CT平掃、心電圖掃描和各項常規化驗檢查均無特殊，心理醫師評估心態正常，入院診斷為ETS術后極重度CH。
手術分兩期單側進行，兩側手術間隔3周。第一期先行右側手術，采用雙腔氣管插管全身麻醉，左側俯臥位約45°，右上肢前伸約120°固定于手架，分別于腋前線第5肋間、腋后線第7肋間、腋中線第8肋間做0.5 cm小切口，使用一次性0.5 cm穿刺器（強生公司）刺入胸腔后，予以 8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2形成人工氣胸，采用Storz 5 mm 30°的胸腔鏡經第8肋間觀察孔和第5及第7肋間操作孔由上到下、由前向后逐層電凝釣分離前次手術引起的粘連組織，充分顯露交感神經主干，逐一灼斷（前次手術R3）R4～R10肋骨表面交感神經干，并向外延長燒灼 2 cm，若有血管與神經主干并行，一并用電凝鉤灼斷（圖1），查無活動性出血后鼓肺排氣，于第7肋間留置16F胸腔引流管，傷口用醫用膠粘合。術后次日胸部X線片未見血氣胸，拔除引流管后順利出院。第二期：術后3周行左側手術（圖2），與右側手術方法相同。兩次手術時間分別為38 min和 42 min。術后3個月門診隨訪，患者軀干部CH消失，下肢同前，手汗無復發，生活質量顯著改善。采用世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）[1]對患者CH緩解程度進行評估，計算術前及術后3個月的生活質量得分，結果顯示術后3個月總評分66分，顯著優于術前總評分48分。
圖1
右胸擴大胸交感神經切斷術 R4～R10
圖2
左胸擴大胸交感神經切斷術R4～R10
本研究經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，批準號：|2024|384。
討論 CH是指ETS術后突然發生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位過量出汗，高溫環境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發。有些患者切斷T2后，發現乳頭線以上包括頭面部不再出汗，而在乳頭線以下部位出汗異常增多，形成一種嚴重的分裂體綜合征（split-body，SB），感覺到生活在兩個截然不同的身體里[2]。有的患者可能需要精神心理專科醫生的干預治療。根據患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現，CH分為涂氏[2-3]輕、中、重、極重度4級。本例患者屬第4級，常動輒出汗，需一日數次更換衣服，無法忍受而害怕或者拒絕社交，被稱為“喪失社交能力”的“致殘性”（disabling或cripple）多汗，導致患者精神沮喪，十分后悔手術。
CH發生率為14%～90%[4]，近年我國多中心（15個醫療機構）萬例以上研究[3]報道其發生率為78%，其中重度為3%～5%。CH的發生機制仍不清楚，一般認為EST術后植物神經再度發生紊亂所致，目前有以下3種推測[5-7]：（1）溫熱調節機制失衡：被切斷的交感神經支配區域內溫熱調節發汗停止，周圍正常神經支配的區域則產生過度反應，超過了術前正常部位調節體溫所需的刺激程度。（2）神經反射機制紊亂：當T2水平的交感神經被切斷后，對下丘腦的負反饋被完全中斷，于是從下丘腦傳出信號便被放大，放大的信號并未到達去交感神經區域，而是到達周邊未去交感神經的區域，使該區域神經興奮性增強。（3）循環激素參與：當交感神經切斷后，在未去交感神經區域內循環激素如乙酰膽堿、血管活性腸肽等神經介質驟然增多并以介導的方式激活汗腺分泌。以上機制均不一定是補償，而是正常的生理調節反應導致出汗模式以及部位的變化。CH的發生機制非常復雜，應該是多種因素所致。
為了治療CH，胸外科醫師已經進行了幾種交感神經重建術，結果仍處于早期不成熟階段[8]。ES是近年治療CH的最新進展，其與傳統觀念相反，切斷胸交感神經數目未減反增。ES分為完全切斷術（至R12）和部分切斷術（至R8）兩種。Yamamoto等[9]于2016年2月—2017年4月對嚴重CH 5年以上8例患者施行分期單側ES（R3～R8），兩次手術間隔6個月，術后隨訪18.8個月，全組患者CH明顯改善，無1例手汗復發，也未向其他部位轉移出汗，患者滿意度100%。Vasconcelos等[10]于2016—2019年對12例極重度CH者施行同期雙側部分ES（R5～R8），隨訪結果良好，無并發癥發生，尤其是對社交、個人情感和特殊情況的評價均為“優”。為探索部分ES或完全ES哪種效果更好，Han 等[11]將212例患者分為常規組（145例）和ES兩種新方法組（67例）進行對照研究，結果顯示完全ES效果更好，未發現嚴重術后并發癥，既能治療手汗癥又能同時預防CH。但Moon 等[6]報道中位隨訪22.7個月，ES 44例患者的總有效率為81%，但長期有效率僅46%，復發率54%。另有一組納入62例ES患者的研究[12]，術后中位隨訪19.6個月，僅77%患者療效滿意。上述研究基于重疊平面交感神經系統向發生CH的區域發出大量的催汗信號，中斷與CH相關的神經回路可以使CH獲得改善[9]。換言之，以擴展ES的形式中斷所有平面的胸交感神經，丘腦傳入信號和傳出信號均被中斷達到治療效果，而且有理論上允許軀干和腹部完全去交感神經支配[10]。本例施行右側R4～R10胸交感神經切斷術后當日，右側軀干部多汗明顯減輕，左側軀干部仍出現大量多汗，患者對療效非常滿意并要求第2 d行左側ES（實際是患者3周后再次手術），隨訪3個月效果良好，無不良反應，生活質量明顯改善，長期療效有待觀察。ETS雖然是目前治療手汗癥最有效、最可靠、最美容和最微創的治療方法，但術后出現CH幾乎是不可以避免和不可逆轉的。根據我們長期的臨床觀察[13]，CH大多為輕度和中度，但是極重度患者是很難接受的，所以要求再次手術逆轉的愿望非常強烈。目前，ES似乎是一個有效的、安全的、有希望的替代治療方法，但還缺乏大宗病例報告證實。切斷的范圍和方法還需要更多的臨床研究進行深入探討，例如切斷至R8還是至R12？是同期手術還是分期手術？分期手術間隔多久？尤其手術適應證怎么把握？均無共識。通過本例分期單側手術，我們初步體會行ES的標準有以下5點：（1）極重度CH者經過長期的各種治療無效；（2）既往無任何并發癥如霍納氏綜合征；（3）未采用過任何介入干預療法；（4）術前經過心理醫生的評估無特殊情況；（5）患者對ES失敗或其他并發癥有充分的認識和心理準備。
利益沖突：無。
作者貢獻：涂遠榮負責文章撰寫；杜泉負責文章校訂與編輯；馮志負責收集資料；涂遠榮、陳劍鋒、林敏負責手術操作。
