引用本文： 尚基高, 張培德, 王旭, 馮翔, 李玄庶, 張燕搏, 王巍. 重度主動脈瓣狹窄患者經導管主動脈瓣植入術后早期高血壓影響因素的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1813-1819. doi: 10.7507/1007-4848.202404025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見心臟瓣膜病，多見于中老年患者，且隨著人口老齡化其發病率逐年增加[1]。由于經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后近遠期良好的血流動力學變化和生理效應改善，其已成為重度AS的一線治療手段[2]。在TAVI術后患者監護過程中，我們發現患者術后當日多見以收縮壓明顯升高為特點的高血壓事件，而血壓升高可能引起瓣膜移位和出血等風險增加。國外文獻[3]指出，TAVI術后早期高血壓的產生機制可能為：（1）術后心肌收縮儲備和心功能改善；（2）交感神經興奮亢進和動脈壓力感受性反射異常；（3）大動脈硬化。目前國內外尚無針對TAVI術后早期血壓監測與治療的統一標準[1,4]。考慮到國內目前尚無相關研究，我們回顧性分析了TAVI術后當日患者血壓升高的危險因素和潛在機制，了解患者術后當日血流動力學變化特點并制定術后早期血壓監測與治療方案，以期改善患者近遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性收集2023年12月—2024年2月因重度AS于我院結構性心臟病中心接受TAVI并術后轉入外科ICU（SICU）監護治療的患者。記錄術后轉入SICU后3～24 h內橈動脈收縮壓數據，并排除拔管時間點前后1 h內的收縮壓數據。根據收縮壓峰值，將患者分為高血壓組（≥140 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）和正常血壓組（<140 mm Hg）。患者納入標準：（1）外科手術評分為中高危患者，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分＞4%；（2）符合重度AS的診斷標準：有癥狀且有效開口面積＜1.0 cm2或主動脈瓣峰值流速（aortic valve peak velocity，AVmax）＞4 m/s或平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，PGmean）≥40 mm Hg[5]；（3）術后當日住SICU期間完成經胸超聲心動圖評估心臟及瓣膜功能，肱踝脈搏波速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）檢查評估大動脈硬度。排除標準：（1）圍術期資料不完善；（2）經心尖主動脈瓣植入術；（3）中轉開胸患者；（4）術前全動脈CT提示橈動脈置管同側鎖骨下動脈狹窄或閉塞；（5）橈動脈置管不成功、數據收集期間裝置脫落或穿刺部位血腫；（6）數據收集期間發生譫妄事件。
1.2 手術方法
所有患者均在透視指導下接受TAVI治療，全身麻醉，入路方式均經外周動脈血管（股動脈或鎖骨下動脈）植入，主要操作步驟分為瓣環直徑測量、支架瓣膜選擇、定位、釋放與評價。通過主動脈CT和心臟超聲測量瓣環直徑和冠狀動脈開口位置，以選擇合適的支架瓣膜，保證其與原瓣膜部位緊密貼附并防止PVL發生。選擇合適植入路徑后在主動脈造影輔助下采用快速起搏降低左心室壓力釋放瓣膜，隨后借助主動脈根部造影和心臟超聲觀察瓣膜反流情況和冠狀動脈開口是否堵塞。若存在PVL，可用球囊再次擴張支架瓣膜。
1.3 觀察指標
術前資料：年齡，性別，合并癥（冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、陳舊腦梗死），術前口服降壓藥，吸煙史，入院當日平靜狀態下袖帶壓，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），脈壓（pulse pressure，PP），主動脈瓣病理類型，室間隔厚度（interventricular septum，IVS），心電圖提示左心室高電壓，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。術前動態心電圖獲取的時域指標包括NN間期的總體標準差（standard deviation of the NN intervals，SDNN），每5 min NN間期平均值的標準差（standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment，SDANN），連續RR間期之差的均數平方根（root mean square of successive RR interval differences，rMSSD），>50 ms相鄰RR間期所占百分比（percentage of successive RR intervals that differ by more than 50 ms，pNN50），低頻分量（low-frequency，LF），高頻分量（high-frequency，HF）。
術中資料：麻醉方式，入路途徑，瓣膜類型，術中循環崩潰事件，術后即刻床旁評估瓣周漏（paravalvular leak，PVL）程度。
術后資料：術后6 h AVmax，PGmean，主動脈瓣峰值跨瓣壓差（maximum pressure gradient，PGmax），LVEF，術后當日使用靜脈降壓藥物，術后當日和術后第1天 baPWV，出院前最后一次經胸床旁超聲PVL程度，術后事件（出血事件、Ⅲ°房室傳導阻滯、血管并發癥、腦血管事件、肺感染、心臟壓塞）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多時點數據間比較采用重復測量方差分析，兩組數據比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。單因素分析中差異有統計學意義的變量和臨床重點關注的變量納入多因素logistic回歸模型，分析TAVI術后早期高血壓的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經阜外醫院倫理委員會審查通過，入組患者已簽署知情同意書，倫理編號：2023-2207。
2 結果
2.1 基線資料
共納入54例TAVI術后患者，其中高血壓組41例，正常血壓組13例。高血壓組術前LVEF＞55%患者比例高于正常血壓組［33（80.5%）vs. 6（46.2%），P=0.040］。高血壓組IVS明顯大于正常血壓組［（13.71±1.98）mm vs.（12.23±1.59）mm，P=0.018］。Holter心率變異性指標（SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF）差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
患者術前基線特征［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期資料
本組病例53例經股動脈入路，1例經鎖骨下動脈入路，41例患者采用自膨式瓣膜，13例患者采用球囊擴張式瓣膜，術后即刻心臟超聲評估PVL程度均在少量以下，植入成功率100.0%。
高血壓組術后當日LVEF＞55%患者比例高于正常血壓組［33（80.5%）vs. 4（30.8%），P=0.003］。術后當日［（
表2
兩組患者術中及術后資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
考慮到術后早期使用升壓和降壓藥物對術后早期高血壓的影響，我們比較了兩組相關藥物使用情況。兩組術后早期使用血管活性藥物占比差異有統計學意義（65.9% vs. 100.0%，P=0.037）；見表3。
表3
兩組患者術后早期藥物使用資料比較［例（%）］
2.3 術后早期高血壓的危險因素
單因素分析結果顯示，術前LVEF＞55%、術后當日LVEF＞55%、IVS是術后早期高血壓的危險因素。將單因素分析中差異有統計學意義的變量和臨床重點關注的變量納入二分類logistic回歸分析，結果顯示術后當日LVEF＞55%是TAVI術后早期高血壓的獨立危險因素［OR=10.173，95%CI（1.044，99.115），P=0.046］；見表4。
表4
TAVI術后當日高血壓危險因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
TAVI術后血壓監測是圍術期管理的重要部分，術后早期收縮壓升高會引起監護室醫師對瓣膜穩定性和心功能變化的重視。目前歐美指南均已明確提出AS患者的術前血壓管理方案，但尚無針對TAVI術后血壓管理的標準[4]。2018年美國心臟病學會/美國心臟協會臨床實踐指南[6]提出外科主動脈瓣置換術后的血壓控制目標應與非手術患者相同，即收縮壓<120 mm Hg，舒張壓<80 mm Hg。Meta分析[7-8]提出外科主動脈瓣置換術后收縮壓<130 mm Hg的控壓標準。但是，對于TAVI術后血壓控制標準，不同研究之間差異較大。有回顧性研究[9-10]指出，TAVI術后規律服用腎素-血管緊張素系統抑制劑可降低遠期死亡率、因心力衰竭再住院風險，逆轉左心室質量指數。與之相反，Lindman等[11]發現，TAVI和外科主動脈瓣置換術后1個月內收縮壓和舒張壓水平越低，死亡率和再住院率越高。考慮到目前TAVI術后血壓管理相關研究結果的不一致性，本研究探討了術后早期高血壓發生的危險因素，分析內在機制并制定術后早期安全有效的血壓監測管理方案。
3.1 心肌收縮力對術后當日血壓的影響
有研究[3]指出，TAVI術后早期的血流動力學特點為收縮壓和外周血管阻力增加，同時心輸出量下降，循環波動明顯。本研究發現，術后當日LVEF＞55%是術后早期高血壓的危險因素，即術后當日心肌收縮力正常的患者容易出現高血壓事件。因此，可考慮將術后早期高血壓作為評判術后心肌收縮力的重要參考指標。術后早期高血壓事件對瓣膜的影響方面，本組病例出院時PVL少量以下占比94.4%，瓣膜位置良好，未見高血壓對瓣膜穩定性產生影響。需要指出的是，本研究高血壓組的IVS明顯大于正常血壓組，提示高血壓組患者左室心肌代償性肥厚明顯，因此更需防范TAVI術后因瓣膜梗阻解除引發室間隔流出道肥厚心肌過度收縮導致流出道梗阻，引發術后自殺性左心室事件[12]。
3.2 交感興奮性對術后當日血壓的影響
Dumonteil等[13]通過肌肉交感神經活性檢查手段，對14例因重度AS行TAVI手術的患者進行交感神經興奮性監測，結果發現患者術前交感神經興奮性多處于亢進狀態且動脈壓力感受性反射調節機制異常，術后1周時可恢復正常。長期主動脈瓣膜梗阻過程使機體交感神經興奮性代償性增強以保證臟器灌注，同時動脈壓力感受性反射機制的調節能力相應減退。心率變異性現象源自自主神經系統對心率的調節作用，交感神經系統與副交感神經系統間相互作用引起心率周期性變化，因此可將其作為評價自主神經功能的無創檢查手段[14]。本研究未發現SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50異常對術后當日血壓產生影響，但考慮到納入病例均為全身麻醉，圍術期應用麻醉藥物、擴血管藥物、血管麻痹等因素，且本組病例樣本量較少，同時受限于臨床實際評估交感興奮性有效工具較少，尚需高質量研究和特異性指標明確交感興奮性與術后血壓之間的關系。
3.3 大動脈硬度對術后當日血壓的影響
baPWV檢查作為無創評估大動脈硬度的有效手段，其準確性和結果可重復性已被臨床認可，臨床上多將baPWV＞
本研究仍存在一定局限性。首先，由于本研究為回顧性研究且樣本量較少，仍需開展大樣本的前瞻性研究進一步證實本研究結果。其次，本研究未能反映術后當日實時血流動力學變化，因此需采用有創或無創等連續監測手段獲取全程血流動力學指標，提高數據的完整性和真實性。另外，本研究僅聚焦于術后當日的血壓影響機制，尚需進一步開展研究以了解術后當日血壓變化特點和控制方案對近遠期預后的影響。
綜上所述，術后當日心肌收縮力主要參與TAVI術后當日高血壓事件的發生。本研究結果不僅可以提高我們對TAVI術后早期高血壓產生機制的認識，也提示高血壓事件可幫助我們評估術后當日患者心肌收縮能力，為TAVI術后早期血壓治療方案的制定提供依據，以改善患者近遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：尚基高、張培德負責研究設計，數據收集、分析，論文撰寫；王旭、馮翔、李玄庶參與數據收集、整理和分析；張燕搏、王巍參與論文選題、設計和審閱。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見心臟瓣膜病，多見于中老年患者，且隨著人口老齡化其發病率逐年增加[1]。由于經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后近遠期良好的血流動力學變化和生理效應改善，其已成為重度AS的一線治療手段[2]。在TAVI術后患者監護過程中，我們發現患者術后當日多見以收縮壓明顯升高為特點的高血壓事件，而血壓升高可能引起瓣膜移位和出血等風險增加。國外文獻[3]指出，TAVI術后早期高血壓的產生機制可能為：（1）術后心肌收縮儲備和心功能改善；（2）交感神經興奮亢進和動脈壓力感受性反射異常；（3）大動脈硬化。目前國內外尚無針對TAVI術后早期血壓監測與治療的統一標準[1,4]。考慮到國內目前尚無相關研究，我們回顧性分析了TAVI術后當日患者血壓升高的危險因素和潛在機制，了解患者術后當日血流動力學變化特點并制定術后早期血壓監測與治療方案，以期改善患者近遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究回顧性收集2023年12月—2024年2月因重度AS于我院結構性心臟病中心接受TAVI并術后轉入外科ICU（SICU）監護治療的患者。記錄術后轉入SICU后3～24 h內橈動脈收縮壓數據，并排除拔管時間點前后1 h內的收縮壓數據。根據收縮壓峰值，將患者分為高血壓組（≥140 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）和正常血壓組（<140 mm Hg）。患者納入標準：（1）外科手術評分為中高危患者，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分＞4%；（2）符合重度AS的診斷標準：有癥狀且有效開口面積＜1.0 cm2或主動脈瓣峰值流速（aortic valve peak velocity，AVmax）＞4 m/s或平均跨瓣壓差（mean pressure gradient，PGmean）≥40 mm Hg[5]；（3）術后當日住SICU期間完成經胸超聲心動圖評估心臟及瓣膜功能，肱踝脈搏波速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）檢查評估大動脈硬度。排除標準：（1）圍術期資料不完善；（2）經心尖主動脈瓣植入術；（3）中轉開胸患者；（4）術前全動脈CT提示橈動脈置管同側鎖骨下動脈狹窄或閉塞；（5）橈動脈置管不成功、數據收集期間裝置脫落或穿刺部位血腫；（6）數據收集期間發生譫妄事件。
1.2 手術方法
所有患者均在透視指導下接受TAVI治療，全身麻醉，入路方式均經外周動脈血管（股動脈或鎖骨下動脈）植入，主要操作步驟分為瓣環直徑測量、支架瓣膜選擇、定位、釋放與評價。通過主動脈CT和心臟超聲測量瓣環直徑和冠狀動脈開口位置，以選擇合適的支架瓣膜，保證其與原瓣膜部位緊密貼附并防止PVL發生。選擇合適植入路徑后在主動脈造影輔助下采用快速起搏降低左心室壓力釋放瓣膜，隨后借助主動脈根部造影和心臟超聲觀察瓣膜反流情況和冠狀動脈開口是否堵塞。若存在PVL，可用球囊再次擴張支架瓣膜。
1.3 觀察指標
術前資料：年齡，性別，合并癥（冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、陳舊腦梗死），術前口服降壓藥，吸煙史，入院當日平靜狀態下袖帶壓，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），脈壓（pulse pressure，PP），主動脈瓣病理類型，室間隔厚度（interventricular septum，IVS），心電圖提示左心室高電壓，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。術前動態心電圖獲取的時域指標包括NN間期的總體標準差（standard deviation of the NN intervals，SDNN），每5 min NN間期平均值的標準差（standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment，SDANN），連續RR間期之差的均數平方根（root mean square of successive RR interval differences，rMSSD），>50 ms相鄰RR間期所占百分比（percentage of successive RR intervals that differ by more than 50 ms，pNN50），低頻分量（low-frequency，LF），高頻分量（high-frequency，HF）。
術中資料：麻醉方式，入路途徑，瓣膜類型，術中循環崩潰事件，術后即刻床旁評估瓣周漏（paravalvular leak，PVL）程度。
術后資料：術后6 h AVmax，PGmean，主動脈瓣峰值跨瓣壓差（maximum pressure gradient，PGmax），LVEF，術后當日使用靜脈降壓藥物，術后當日和術后第1天 baPWV，出院前最后一次經胸床旁超聲PVL程度，術后事件（出血事件、Ⅲ°房室傳導阻滯、血管并發癥、腦血管事件、肺感染、心臟壓塞）。
1.4 統計學分析
采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多時點數據間比較采用重復測量方差分析，兩組數據比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。單因素分析中差異有統計學意義的變量和臨床重點關注的變量納入多因素logistic回歸模型，分析TAVI術后早期高血壓的影響因素。雙側檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
本研究經阜外醫院倫理委員會審查通過，入組患者已簽署知情同意書，倫理編號：2023-2207。
2 結果
2.1 基線資料
共納入54例TAVI術后患者，其中高血壓組41例，正常血壓組13例。高血壓組術前LVEF＞55%患者比例高于正常血壓組［33（80.5%）vs. 6（46.2%），P=0.040］。高血壓組IVS明顯大于正常血壓組［（13.71±1.98）mm vs.（12.23±1.59）mm，P=0.018］。Holter心率變異性指標（SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF）差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
患者術前基線特征［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 圍術期資料
本組病例53例經股動脈入路，1例經鎖骨下動脈入路，41例患者采用自膨式瓣膜，13例患者采用球囊擴張式瓣膜，術后即刻心臟超聲評估PVL程度均在少量以下，植入成功率100.0%。
高血壓組術后當日LVEF＞55%患者比例高于正常血壓組［33（80.5%）vs. 4（30.8%），P=0.003］。術后當日［（
表2
兩組患者術中及術后資料比較［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
考慮到術后早期使用升壓和降壓藥物對術后早期高血壓的影響，我們比較了兩組相關藥物使用情況。兩組術后早期使用血管活性藥物占比差異有統計學意義（65.9% vs. 100.0%，P=0.037）；見表3。
表3
兩組患者術后早期藥物使用資料比較［例（%）］
2.3 術后早期高血壓的危險因素
單因素分析結果顯示，術前LVEF＞55%、術后當日LVEF＞55%、IVS是術后早期高血壓的危險因素。將單因素分析中差異有統計學意義的變量和臨床重點關注的變量納入二分類logistic回歸分析，結果顯示術后當日LVEF＞55%是TAVI術后早期高血壓的獨立危險因素［OR=10.173，95%CI（1.044，99.115），P=0.046］；見表4。
表4
TAVI術后當日高血壓危險因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
TAVI術后血壓監測是圍術期管理的重要部分，術后早期收縮壓升高會引起監護室醫師對瓣膜穩定性和心功能變化的重視。目前歐美指南均已明確提出AS患者的術前血壓管理方案，但尚無針對TAVI術后血壓管理的標準[4]。2018年美國心臟病學會/美國心臟協會臨床實踐指南[6]提出外科主動脈瓣置換術后的血壓控制目標應與非手術患者相同，即收縮壓<120 mm Hg，舒張壓<80 mm Hg。Meta分析[7-8]提出外科主動脈瓣置換術后收縮壓<130 mm Hg的控壓標準。但是，對于TAVI術后血壓控制標準，不同研究之間差異較大。有回顧性研究[9-10]指出，TAVI術后規律服用腎素-血管緊張素系統抑制劑可降低遠期死亡率、因心力衰竭再住院風險，逆轉左心室質量指數。與之相反，Lindman等[11]發現，TAVI和外科主動脈瓣置換術后1個月內收縮壓和舒張壓水平越低，死亡率和再住院率越高。考慮到目前TAVI術后血壓管理相關研究結果的不一致性，本研究探討了術后早期高血壓發生的危險因素，分析內在機制并制定術后早期安全有效的血壓監測管理方案。
3.1 心肌收縮力對術后當日血壓的影響
有研究[3]指出，TAVI術后早期的血流動力學特點為收縮壓和外周血管阻力增加，同時心輸出量下降，循環波動明顯。本研究發現，術后當日LVEF＞55%是術后早期高血壓的危險因素，即術后當日心肌收縮力正常的患者容易出現高血壓事件。因此，可考慮將術后早期高血壓作為評判術后心肌收縮力的重要參考指標。術后早期高血壓事件對瓣膜的影響方面，本組病例出院時PVL少量以下占比94.4%，瓣膜位置良好，未見高血壓對瓣膜穩定性產生影響。需要指出的是，本研究高血壓組的IVS明顯大于正常血壓組，提示高血壓組患者左室心肌代償性肥厚明顯，因此更需防范TAVI術后因瓣膜梗阻解除引發室間隔流出道肥厚心肌過度收縮導致流出道梗阻，引發術后自殺性左心室事件[12]。
3.2 交感興奮性對術后當日血壓的影響
Dumonteil等[13]通過肌肉交感神經活性檢查手段，對14例因重度AS行TAVI手術的患者進行交感神經興奮性監測，結果發現患者術前交感神經興奮性多處于亢進狀態且動脈壓力感受性反射調節機制異常，術后1周時可恢復正常。長期主動脈瓣膜梗阻過程使機體交感神經興奮性代償性增強以保證臟器灌注，同時動脈壓力感受性反射機制的調節能力相應減退。心率變異性現象源自自主神經系統對心率的調節作用，交感神經系統與副交感神經系統間相互作用引起心率周期性變化，因此可將其作為評價自主神經功能的無創檢查手段[14]。本研究未發現SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50異常對術后當日血壓產生影響，但考慮到納入病例均為全身麻醉，圍術期應用麻醉藥物、擴血管藥物、血管麻痹等因素，且本組病例樣本量較少，同時受限于臨床實際評估交感興奮性有效工具較少，尚需高質量研究和特異性指標明確交感興奮性與術后血壓之間的關系。
3.3 大動脈硬度對術后當日血壓的影響
baPWV檢查作為無創評估大動脈硬度的有效手段，其準確性和結果可重復性已被臨床認可，臨床上多將baPWV＞
本研究仍存在一定局限性。首先，由于本研究為回顧性研究且樣本量較少，仍需開展大樣本的前瞻性研究進一步證實本研究結果。其次，本研究未能反映術后當日實時血流動力學變化，因此需采用有創或無創等連續監測手段獲取全程血流動力學指標，提高數據的完整性和真實性。另外，本研究僅聚焦于術后當日的血壓影響機制，尚需進一步開展研究以了解術后當日血壓變化特點和控制方案對近遠期預后的影響。
綜上所述，術后當日心肌收縮力主要參與TAVI術后當日高血壓事件的發生。本研究結果不僅可以提高我們對TAVI術后早期高血壓產生機制的認識，也提示高血壓事件可幫助我們評估術后當日患者心肌收縮能力，為TAVI術后早期血壓治療方案的制定提供依據，以改善患者近遠期預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：尚基高、張培德負責研究設計，數據收集、分析，論文撰寫；王旭、馮翔、李玄庶參與數據收集、整理和分析；張燕搏、王巍參與論文選題、設計和審閱。
