版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛應用[1-2]，肺結節的檢出率顯著增加，導致接受肺部手術的肺癌患者數量不斷上升[3]。手術后，患者常面臨肺功能下降、手術側上肢功能受限、疼痛和乏力等問題[4-5]。多項隨機對照研究[6-13]和系統綜述[14-15]均表明，術后運動可以有效改善肺癌患者的呼吸功能，減輕乏力，并提高生活質量。目前，體醫融合及非醫療干預在健康促進中的積極作用日益受到關注[16]。國內外專業協會也發布了一系列的運動康復指南[17-19]，旨在指導不同疾病的運動干預。然而，在肺部手術后運動康復領域，這些指南尚缺乏特異性，國內的實踐亦處于起步階段。基于此背景，本研究旨在初步調查我國肺部手術患者出院后的運動行為現狀，并分析影響患者參與中高強度體力活動的因素，以期為后續開展高質量的運動康復研究提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究采用橫斷面研究設計。選取2021年4月7日—2024年1月31日于四川省腫瘤醫院胸外科大型前瞻性、觀察性肺圍手術期癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 3）中的
1.2 一般資料收集
收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、個人年收入、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀況分級、合并癥、最高教育水平、手術方式、手術入路、術后住院期間并發癥和術后病理類型，從研究數據庫中直接導出。并發癥采用《胸外科疾病標準化診療術語》[20]中的定義，以確保數據的一致性和準確性。
1.3 運動行為調查
采用《肺手術后運動情況調查》問卷進行患者的運動行為調查。該問卷基于“知識-信念-行為”理論[21]，經過胸外科醫生、護士、方法學專家以及運動康復專家的5輪討論與修訂得以完成。問卷首先概述了本次調查的背景與目標，緊隨其后的是12個調查條目。在本研究中，“規律運動”的定義依據世界衛生組織、美國臨床腫瘤學會及中國抗癌協會針對成年人的運動建議[17-19]確立，即每周至少進行150 min的中等強度有氧運動，或每周至少75 min的高強度有氧運動，并增加每周不少于2 d的阻力訓練。為評估患者對“規律運動”概念理解的準確性，我們在問卷調查結束后，采用便利抽樣法對10例患者進行電話回訪。本次問卷調查提及的運動范疇不包含呼吸功能運動。
1.4 體力活動調查
采用國際體力活動短問卷（International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF）進行患者的體力活動調查[22]。IPAQ-SF是國際上使用較為廣泛的成年人體力活動水平測量問卷，其在中國人群中具有較好的信度和效度[23-24]。IPAQ-SF包括7個條目，旨在評估患者過去1周內的體力活動情況。患者每周從事某種強度體力活動水平的計算公式為：該體力活動對應的代謝當量（metabolic equivalent，MET）賦值×每周頻率（d/周）×每日時間（min/d）[25]。步行、中等強度活動、高強度活動的MET賦值分別為3.3、4.0和8.0，得分的高低與體力活動水平呈正相關。3種強度體力活動水平相加即為總體力活動水平。根據計算結果，將體力活動水平分為高、中、低3組[25]。
1.5 問卷調查方法
采用微信小程序推送電子版《肺手術后運動情況調查》和IPAQ-SF問卷的方式，對癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 3）中的患者進行問卷調查。所有調查問卷由患者獨立完成。
1.6 統計學分析
采用SAS 9.4 統計軟件進行數據分析。本研究中患者年齡符合正態分布，以均數±標準差（x±s）描述。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以患者是否參與中高強度體力活動為因變量，將兩組（低強度vs. 中高強度）比較差異有統計學意義的指標（個人年收入、最高教育水平）和具有臨床意義的指標（年齡、性別、ASA身體狀況分級、合并癥、手術方式、手術入路、術后住院期間并發癥、術后病理類型）作為自變量，納入二元logistic回歸分析模型，探討患者參與中高強度體力活動的影響因素。所有檢驗均為雙側，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲四川省腫瘤醫院醫學科研與醫療新技術倫理委員會批準（KY-2018-045-03）。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般臨床資料
本研究共發放
肺良性病變患者接受亞肺葉切除術的比例高于肺癌患者（73.7% vs. 60.5%，P=0.035），且并發癥發生率更低（6.1% vs. 14.4%，P=0.023）。在其他指標方面，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
702例患者的一般臨床資料［例（%）］
2.2 運動行為
僅36.0%的患者有規律運動的習慣。在10例接受電話回訪的患者中，7例在填寫問卷中表明有規律運動的習慣；然而，電話回訪時發現，其中4例（占57.1%）僅進行規律的有氧運動，而未參與抗阻運動。70.9%的患者認為運動對術后康復有幫助，而高達96.0%的患者希望醫生提供有關術后運動的信息或建議。患者的期望主要集中在兩方面，一是希望醫生提供運動方案和建議（79.9%），二是提供運動知識教育（54.0%）。阻礙患者進行術后運動的3個主要因素是：身體不適（如疼痛、咳嗽、氣短等，54.7%）、缺乏專業指導（41.7%）以及擔心影響傷口（28.9%）。42.3%的患者在手術后并未進行任何運動。在選擇運動方式時，有氧運動是最常見的選擇（42.2%）。患者通常在出院3～4周（32.7%）開始運動，其次是出院后2～3個月（28.4%）。在運動環境方面，大多數患者選擇戶外（71.6%），其次是家中（23.4%）。相比肺良性病變患者，更多的肺癌患者傾向于在室外運動（73.8% vs. 57.4%，P=0.017）；見表2。
表2
出院后運動行為調查［例（%）］
2.3 體力活動
在體力活動水平方面，達66.1%的患者僅限于進行低強度體力活動。肺良性病變患者和肺癌患者在體力活動水平方面的差異無統計學意義（P=0.338）；見表3。
表3
體力活動水平分組［例（%）］
2.4 中高強度體力活動的單因素分析
單因素分析結果顯示，年收入≥
表4
中高強度體力活動的單因素分析［例（%）］
2.5 中高強度體力活動的多因素分析
多因素分析結果顯示，個人年收入≥
表5
中高強度體力活動的多因素分析
3 討論
目前有關肺癌術后運動的13項隨機對照臨床研究[6-13,26-29]中，來源于中國大陸地區的僅有2項，且為單中心、小樣本研究。我國尚缺乏多中心、大樣本的肺部手術后運動康復研究以及標準的運動康復方案[30]，現有臨床實踐主要借鑒正常人或其他腫瘤的運動康復方案[17-19]。本研究可能為國內首個關于肺部手術患者出院后運動行為現狀的橫斷面調查報告。在肺部手術人群日益增多和國家大力提倡體醫融合的背景下，本研究初步揭示了目前肺部手術患者出院后的運動現狀。研究結果不僅可以為制定“提升肺部手術患者運動參與度”策略提供一些針對性的建議，還可以為后續開展高質量的運動康復研究提供理論支持。
大量循證研究[6-15]已表明，運動對于肺部手術患者的康復具有積極作用，特別是中高強度運動。然而，本研究發現肺部手術患者出院后運動明顯不足，66.1%的患者僅進行了低強度體力活動，這一比例和其他腫瘤人群類似[31-32]。本研究揭示了患者參與運動意愿較低的3個主要原因。首先，肺部手術的創傷性較大，術后患者身體的不適，如疼痛、咳嗽、氣短等癥狀，使他們對運動產生畏懼。其次，臨床醫生在患者運動康復教育與指導方面不足，導致患者對運動康復缺乏了解。最后，患者擔憂運動會影響傷口愈合過程。這提示我們在臨床實踐中，可以通過加強出院后癥狀管理、提供專業化運動康復指導以及加強傷口相關知識教育等措施[33-34]，提升患者參與運動的意愿。
在具體的運動行為上，有氧運動是最常見的運動類型，患者通常在出院3～4周開始，這與既往研究[35]基本一致。相比肺良性病變患者，肺癌患者更傾向于在室外運動，且在出院后2周內開始運動和進行有氧運動的患者比例更高，這可能是由于肺癌手術對患者影響更大，使患者主觀上更重視運動康復有關。在體力活動水平方面，兩組差異無統計學意義。然而，本研究并未涉及肺癌患者術后輔助治療的相關信息。雖然目前大多數肺癌手術患者處于早期階段[36]，且大部分無需接受術后輔助治療（本研究為83.7%），但對于需要術后輔助治療的肺癌患者，其運動行為和體力活動水平可能有所差異，這一問題有待未來研究進一步明確。
本研究提示個人年收入高和受教育程度高的患者，更傾向于參與中高強度體力活動，這與既往研究[37-38]結果一致。首先，較高教育水平的患者通常具備更好的健康素養，他們的學習能力及接收信息能力更強，能夠通過各種途徑如各類網站、公眾號、社交或學術活動等獲取運動康復相關信息，了解中高強度運動的益處，故自我效能更高[39]，更有可能積極參與運動。其次，收入較高的患者更加注重參與體育運動，可能是因為他們有經濟能力承擔諸如健身房會員費、運動裝備費和戶外活動旅行費用等。另外，本研究還提示肺葉切除術患者比亞肺葉切除術患者更頻繁參與中高強度體力活動。這可能是因為肺葉切除術的范圍更大，導致患者肺功能及活動耐力下降更明顯[40]，因此這類患者更加重視肺功能的改善以及生活質量的提升，進而更積極地參與中高強度體力活動。這些研究結果提示，在臨床實踐中，尤其應關注那些年收入偏低、教育程度不高以及接受亞肺葉切除術患者，從而推動肺部手術后整體運動人群的增加。
本研究存在一定局限性。第一，本研究基于項目組的單中心固有隊列，且僅納入具備使用智能手機完成電子問卷能力的患者，這可能導致研究對象的選擇性偏倚，進而影響研究結果的普適性。我們將在以后的研究中通過優化問卷發放和回收形式減小選擇性偏倚的影響。第二，盡管本研究采用了多因素分析控制已知混雜因素，但由于觀察性研究固有的局限性，仍然可能存在一些未測量的混雜因素。這些未測量的混雜因素可能對研究結果產生影響，因此在應用結果時需謹慎。第三，本研究采用的《肺手術后運動情況調查》問卷系自行設計而成。調查結果顯示，有64.0%的患者無規律運動的習慣，與國際公認的IPAQ-SF量表所得結果中66.1%的患者進行低強度體力活動的情況基本相符，這表明該問卷具備一定的效度。然而，為確保該問卷應用的科學性，其信效度仍需在未來研究中進一步驗證。第四，在回答“您是在出院后多久開始運動”這個問題時，有41%的患者正處于出院后6個月內，這可能會導致出院后6個月內開始運動的4個選項比例比實際情況偏高。第五，在針對“規律運動”習慣問題的調查中，我們參照了醫學專業協會[17-19]的嚴格定義，即要求患者每周既達到有氧運動標準，同時又達到抗阻運動標準。然而，考慮到患者在回答此問題時可能存在理解偏差，我們進行了電話核實。結果顯示，患者在理解此定義時確實存在偏差，其中有57.1%的患者僅進行了有規律的有氧運動，而未進行抗阻運動。因此，本研究中具有規律運動習慣的患者比例可能較實際情況偏高。這一發現提示我們，在未來的研究中，需要對詢問“規律運動”的調查方法進行改進，或者可能需要根據我國患者的實際情況重新定義“規律運動”的概念。
綜上所述，本研究發現肺部手術患者出院后運動不足，特別是普遍缺乏中高強度體力活動。年收入高、教育程度高以及接受肺葉切除手術患者，更頻繁開展中高強度體力活動。通過控制患者癥狀、提供運動指導以及加強傷口知識教育，或許可有效改善患者運動不足的現狀。然而，鑒于本研究的局限性，其結論尚需在多中心、大樣本研究中加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾洪玉、李強、劉曉琴、石丘玲、戴維、王祥負責研究選題與設計；曾洪玉、廖佳、張甜、王雅琴、魏星、張麗平、戴維、王祥負責數據采集和整理；代珍、石丘玲負責數據分析；全體作者參與文章和審閱。
近年來，隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛應用[1-2]，肺結節的檢出率顯著增加，導致接受肺部手術的肺癌患者數量不斷上升[3]。手術后，患者常面臨肺功能下降、手術側上肢功能受限、疼痛和乏力等問題[4-5]。多項隨機對照研究[6-13]和系統綜述[14-15]均表明，術后運動可以有效改善肺癌患者的呼吸功能，減輕乏力，并提高生活質量。目前，體醫融合及非醫療干預在健康促進中的積極作用日益受到關注[16]。國內外專業協會也發布了一系列的運動康復指南[17-19]，旨在指導不同疾病的運動干預。然而，在肺部手術后運動康復領域，這些指南尚缺乏特異性，國內的實踐亦處于起步階段。基于此背景，本研究旨在初步調查我國肺部手術患者出院后的運動行為現狀，并分析影響患者參與中高強度體力活動的因素，以期為后續開展高質量的運動康復研究提供理論支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究采用橫斷面研究設計。選取2021年4月7日—2024年1月31日于四川省腫瘤醫院胸外科大型前瞻性、觀察性肺圍手術期癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 3）中的
1.2 一般資料收集
收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、個人年收入、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀況分級、合并癥、最高教育水平、手術方式、手術入路、術后住院期間并發癥和術后病理類型，從研究數據庫中直接導出。并發癥采用《胸外科疾病標準化診療術語》[20]中的定義，以確保數據的一致性和準確性。
1.3 運動行為調查
采用《肺手術后運動情況調查》問卷進行患者的運動行為調查。該問卷基于“知識-信念-行為”理論[21]，經過胸外科醫生、護士、方法學專家以及運動康復專家的5輪討論與修訂得以完成。問卷首先概述了本次調查的背景與目標，緊隨其后的是12個調查條目。在本研究中，“規律運動”的定義依據世界衛生組織、美國臨床腫瘤學會及中國抗癌協會針對成年人的運動建議[17-19]確立，即每周至少進行150 min的中等強度有氧運動，或每周至少75 min的高強度有氧運動，并增加每周不少于2 d的阻力訓練。為評估患者對“規律運動”概念理解的準確性，我們在問卷調查結束后，采用便利抽樣法對10例患者進行電話回訪。本次問卷調查提及的運動范疇不包含呼吸功能運動。
1.4 體力活動調查
采用國際體力活動短問卷（International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF）進行患者的體力活動調查[22]。IPAQ-SF是國際上使用較為廣泛的成年人體力活動水平測量問卷，其在中國人群中具有較好的信度和效度[23-24]。IPAQ-SF包括7個條目，旨在評估患者過去1周內的體力活動情況。患者每周從事某種強度體力活動水平的計算公式為：該體力活動對應的代謝當量（metabolic equivalent，MET）賦值×每周頻率（d/周）×每日時間（min/d）[25]。步行、中等強度活動、高強度活動的MET賦值分別為3.3、4.0和8.0，得分的高低與體力活動水平呈正相關。3種強度體力活動水平相加即為總體力活動水平。根據計算結果，將體力活動水平分為高、中、低3組[25]。
1.5 問卷調查方法
采用微信小程序推送電子版《肺手術后運動情況調查》和IPAQ-SF問卷的方式，對癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 3）中的患者進行問卷調查。所有調查問卷由患者獨立完成。
1.6 統計學分析
采用SAS 9.4 統計軟件進行數據分析。本研究中患者年齡符合正態分布，以均數±標準差（x±s）描述。計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以患者是否參與中高強度體力活動為因變量，將兩組（低強度vs. 中高強度）比較差異有統計學意義的指標（個人年收入、最高教育水平）和具有臨床意義的指標（年齡、性別、ASA身體狀況分級、合并癥、手術方式、手術入路、術后住院期間并發癥、術后病理類型）作為自變量，納入二元logistic回歸分析模型，探討患者參與中高強度體力活動的影響因素。所有檢驗均為雙側，P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已獲四川省腫瘤醫院醫學科研與醫療新技術倫理委員會批準（KY-2018-045-03）。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般臨床資料
本研究共發放
肺良性病變患者接受亞肺葉切除術的比例高于肺癌患者（73.7% vs. 60.5%，P=0.035），且并發癥發生率更低（6.1% vs. 14.4%，P=0.023）。在其他指標方面，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
702例患者的一般臨床資料［例（%）］
2.2 運動行為
僅36.0%的患者有規律運動的習慣。在10例接受電話回訪的患者中，7例在填寫問卷中表明有規律運動的習慣；然而，電話回訪時發現，其中4例（占57.1%）僅進行規律的有氧運動，而未參與抗阻運動。70.9%的患者認為運動對術后康復有幫助，而高達96.0%的患者希望醫生提供有關術后運動的信息或建議。患者的期望主要集中在兩方面，一是希望醫生提供運動方案和建議（79.9%），二是提供運動知識教育（54.0%）。阻礙患者進行術后運動的3個主要因素是：身體不適（如疼痛、咳嗽、氣短等，54.7%）、缺乏專業指導（41.7%）以及擔心影響傷口（28.9%）。42.3%的患者在手術后并未進行任何運動。在選擇運動方式時，有氧運動是最常見的選擇（42.2%）。患者通常在出院3～4周（32.7%）開始運動，其次是出院后2～3個月（28.4%）。在運動環境方面，大多數患者選擇戶外（71.6%），其次是家中（23.4%）。相比肺良性病變患者，更多的肺癌患者傾向于在室外運動（73.8% vs. 57.4%，P=0.017）；見表2。
表2
出院后運動行為調查［例（%）］
2.3 體力活動
在體力活動水平方面，達66.1%的患者僅限于進行低強度體力活動。肺良性病變患者和肺癌患者在體力活動水平方面的差異無統計學意義（P=0.338）；見表3。
表3
體力活動水平分組［例（%）］
2.4 中高強度體力活動的單因素分析
單因素分析結果顯示，年收入≥
表4
中高強度體力活動的單因素分析［例（%）］
2.5 中高強度體力活動的多因素分析
多因素分析結果顯示，個人年收入≥
表5
中高強度體力活動的多因素分析
3 討論
目前有關肺癌術后運動的13項隨機對照臨床研究[6-13,26-29]中，來源于中國大陸地區的僅有2項，且為單中心、小樣本研究。我國尚缺乏多中心、大樣本的肺部手術后運動康復研究以及標準的運動康復方案[30]，現有臨床實踐主要借鑒正常人或其他腫瘤的運動康復方案[17-19]。本研究可能為國內首個關于肺部手術患者出院后運動行為現狀的橫斷面調查報告。在肺部手術人群日益增多和國家大力提倡體醫融合的背景下，本研究初步揭示了目前肺部手術患者出院后的運動現狀。研究結果不僅可以為制定“提升肺部手術患者運動參與度”策略提供一些針對性的建議，還可以為后續開展高質量的運動康復研究提供理論支持。
大量循證研究[6-15]已表明，運動對于肺部手術患者的康復具有積極作用，特別是中高強度運動。然而，本研究發現肺部手術患者出院后運動明顯不足，66.1%的患者僅進行了低強度體力活動，這一比例和其他腫瘤人群類似[31-32]。本研究揭示了患者參與運動意愿較低的3個主要原因。首先，肺部手術的創傷性較大，術后患者身體的不適，如疼痛、咳嗽、氣短等癥狀，使他們對運動產生畏懼。其次，臨床醫生在患者運動康復教育與指導方面不足，導致患者對運動康復缺乏了解。最后，患者擔憂運動會影響傷口愈合過程。這提示我們在臨床實踐中，可以通過加強出院后癥狀管理、提供專業化運動康復指導以及加強傷口相關知識教育等措施[33-34]，提升患者參與運動的意愿。
在具體的運動行為上，有氧運動是最常見的運動類型，患者通常在出院3～4周開始，這與既往研究[35]基本一致。相比肺良性病變患者，肺癌患者更傾向于在室外運動，且在出院后2周內開始運動和進行有氧運動的患者比例更高，這可能是由于肺癌手術對患者影響更大，使患者主觀上更重視運動康復有關。在體力活動水平方面，兩組差異無統計學意義。然而，本研究并未涉及肺癌患者術后輔助治療的相關信息。雖然目前大多數肺癌手術患者處于早期階段[36]，且大部分無需接受術后輔助治療（本研究為83.7%），但對于需要術后輔助治療的肺癌患者，其運動行為和體力活動水平可能有所差異，這一問題有待未來研究進一步明確。
本研究提示個人年收入高和受教育程度高的患者，更傾向于參與中高強度體力活動，這與既往研究[37-38]結果一致。首先，較高教育水平的患者通常具備更好的健康素養，他們的學習能力及接收信息能力更強，能夠通過各種途徑如各類網站、公眾號、社交或學術活動等獲取運動康復相關信息，了解中高強度運動的益處，故自我效能更高[39]，更有可能積極參與運動。其次，收入較高的患者更加注重參與體育運動，可能是因為他們有經濟能力承擔諸如健身房會員費、運動裝備費和戶外活動旅行費用等。另外，本研究還提示肺葉切除術患者比亞肺葉切除術患者更頻繁參與中高強度體力活動。這可能是因為肺葉切除術的范圍更大，導致患者肺功能及活動耐力下降更明顯[40]，因此這類患者更加重視肺功能的改善以及生活質量的提升，進而更積極地參與中高強度體力活動。這些研究結果提示，在臨床實踐中，尤其應關注那些年收入偏低、教育程度不高以及接受亞肺葉切除術患者，從而推動肺部手術后整體運動人群的增加。
本研究存在一定局限性。第一，本研究基于項目組的單中心固有隊列，且僅納入具備使用智能手機完成電子問卷能力的患者，這可能導致研究對象的選擇性偏倚，進而影響研究結果的普適性。我們將在以后的研究中通過優化問卷發放和回收形式減小選擇性偏倚的影響。第二，盡管本研究采用了多因素分析控制已知混雜因素，但由于觀察性研究固有的局限性，仍然可能存在一些未測量的混雜因素。這些未測量的混雜因素可能對研究結果產生影響，因此在應用結果時需謹慎。第三，本研究采用的《肺手術后運動情況調查》問卷系自行設計而成。調查結果顯示，有64.0%的患者無規律運動的習慣，與國際公認的IPAQ-SF量表所得結果中66.1%的患者進行低強度體力活動的情況基本相符，這表明該問卷具備一定的效度。然而，為確保該問卷應用的科學性，其信效度仍需在未來研究中進一步驗證。第四，在回答“您是在出院后多久開始運動”這個問題時，有41%的患者正處于出院后6個月內，這可能會導致出院后6個月內開始運動的4個選項比例比實際情況偏高。第五，在針對“規律運動”習慣問題的調查中，我們參照了醫學專業協會[17-19]的嚴格定義，即要求患者每周既達到有氧運動標準，同時又達到抗阻運動標準。然而，考慮到患者在回答此問題時可能存在理解偏差，我們進行了電話核實。結果顯示，患者在理解此定義時確實存在偏差，其中有57.1%的患者僅進行了有規律的有氧運動，而未進行抗阻運動。因此，本研究中具有規律運動習慣的患者比例可能較實際情況偏高。這一發現提示我們，在未來的研究中，需要對詢問“規律運動”的調查方法進行改進，或者可能需要根據我國患者的實際情況重新定義“規律運動”的概念。
綜上所述，本研究發現肺部手術患者出院后運動不足，特別是普遍缺乏中高強度體力活動。年收入高、教育程度高以及接受肺葉切除手術患者，更頻繁開展中高強度體力活動。通過控制患者癥狀、提供運動指導以及加強傷口知識教育，或許可有效改善患者運動不足的現狀。然而，鑒于本研究的局限性，其結論尚需在多中心、大樣本研究中加以驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：曾洪玉、李強、劉曉琴、石丘玲、戴維、王祥負責研究選題與設計；曾洪玉、廖佳、張甜、王雅琴、魏星、張麗平、戴維、王祥負責數據采集和整理；代珍、石丘玲負責數據分析；全體作者參與文章和審閱。
