左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）的植入顯著改善了終末期心力衰竭患者的生存質量，但同時也伴隨著并發癥的風險，其中非計劃性再入院的問題日益受到重視。本文綜述了LVAD患者非計劃再入院的概述、影響因素、預測模型和干預措施，旨在為實踐提供科學指導，幫助臨床工作者準確評估患者病情并制定合理的護理計劃。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是一種人工血泵，其工作原理是將血液從左心室抽出，通過泵體將血液輸送到主動脈，從而部分或完全代替左心泵血功能，可用于終末期心力衰竭、心臟移植前的過渡治療以及姑息性替代治療[1-2]。然而，LVAD植入患者出院后面臨短期內再入院的風險。國外學者[3-4]利用全國再入院數據庫發現，LVAD植入患者出院后30 d內非計劃再入院率高達28%～31%。LVAD患者常見的再入院原因包括出血、感染、容量超負荷等，這些由心力衰竭及其并發癥引發的問題，常導致出院后短時間內出現再入院情況的發生，不僅影響患者健康狀況、降低生活質量，還會增加死亡風險以及加重醫療費用負擔[5-6]。目前，尚無專門用于評估LVAD患者再入院風險的工具[7]，為盡早識別LVAD患者非計劃再入院的危險因素，現從LVAD非計劃再入院概述、預測方法、影響因素、預測模型以及干預策略進行綜述，以期為制定干預性預防措施提供參考，從而降低LVAD患者的再入院率，進一步優化治療和康復過程。
1 概述
1.1 定義
非計劃再入院是指患者在出院后較短時間內，由于相同病因或相關疾病的非計劃性原因再次入院接受治療的情況[8]。LVAD患者非計劃再入院指LVAD出院患者除藥物監測、康復治療、設備檢查等定期計劃行為之外，因管理不當或其他意外因素導致的再次住院行為。再入院的時間間隔一般分為1～7 d、2～28 d、30 d、31 d、60 d、90 d、365 d等，英國、美國等國家將非計劃再入院的時間界定范圍明確為出院后30 d內[9]。非計劃再入院率已成為國家衡量衛生系統的醫療護理質量指標[10]，可用于評估醫療服務質量和患者管理水平[11]。
1.2 現狀
美國學者[12]回顧性分析了2010—2018年全美21 002例LVAD患者再入院情況，發現高達30.6%的患者在30 d內非計劃再次入院，且再入院率呈現相似的增長趨勢。Briasoulis等[13]對LVAD患者的90 d和180 d再入院數據進行分析，結果顯示，再入院率分別為46.8%和65.1%，大多數再入院情況發生在出院后20 d內。Lemor等[14]的研究表明，LVAD患者30 d內非計劃再入院率為37%，僅有1/5的患者在植入術后12個月內未發生再入院情況，而在術后36個月內維持無再入院的患者僅占7%。可見，不同國家非計劃再入院率存在差異，可能與樣本量、社會經濟狀況以及醫療保險覆蓋等有關。目前，我國尚缺乏大規模、高質量、多中心的相關研究，由于我國在心室輔助裝置領域起步較晚，且醫療服務體系尚不完善，推測我國LVAD患者非計劃再入院率可能偏高[15]。
2 預測方法
早期識別患者可能存在的風險，從而個性化地制定治療方案，及時采取預防措施，減少非計劃再入院的發生（圖1）。同時，還可以幫助醫療機構進行資源分配和管理，提高醫療服務的效率和質量。
圖1
左心室輔助裝置患者非計劃再入院的預測方法
2.1 一氧化碳彌散能力
一氧化碳彌散能力（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）檢測是肺功能檢測中具有臨床價值的一項指標。DLCO異常多見于慢性心力衰竭患者，有研究[16]發現，DLCO受損導致血流動力學不穩定及不良預后風險增加，并與晚期心力衰竭患者肺血管阻力升高相關。根據美國胸科學會/歐洲呼吸學會制定的標準[17]進行DLCO檢測時，要求受試者取坐位，采用單次呼吸恒定呼氣流量技術測定DLCO，并計算預測DLCO的百分比（%DLCO），通常認為＞80%預計值為肺功能處于可耐受狀態。Tsuji等[18]通過對76例LVAD植入術前患者進行肺功能評估，并根據評估結果將患者分為2組進行比較，結果顯示低DLCO患者2年再入院率顯著升高，并進一步通過Cox回歸模型證實DLCO是LVAD植入術后心臟再入院的一個獨立預測因子。
2.2 屏氣操作下的脈動性反應
Moscato等[19]為調查LVAD患者的生理數據，開發了一種連續數據采集系統，通過記錄LVAD泵的流量波形來評估患者的血流動力學狀態。澳大利亞學者[20]利用該系統來監測LVAD患者血流的脈動性變化，研究要求LVAD患者在安靜環境下進行屏氣操作，以觀察其脈動性對屏氣動作的反應，具體操作為患者在深吸氣后盡量保持屏氣狀態，持續10 s或根據個人耐受能力而定；試驗過程中，研究者記錄屏氣后脈動率下降的百分比［%?P=（基線脈動性–吸氣末屏氣時的脈動性）/基線脈動性］，并根據其變化程度將脈動性反應分為3組：最小變化組（%?P≤ 50）、脈動性降低組（50＜%?P＜100）、以及平直線組（%?P=100）；基于患者表現出的脈動性反應分為不同組，其中，表現出≥1次平直線反應的患者被歸為F組，從未出現平直線反應的患者則歸為NF組；結果發現，F組的心力衰竭再入院率低，且生存率優于NF組，出院后9個月內F組的無再入院率達55%，而NF組僅為10%。通過評估LVAD患者在屏氣動作下的脈動性反應，或許能精準地預測再入院率，然而，這一預測方法還需在未來的研究中得到進一步驗證。
3 影響因素
3.1 危險因素
3.1.1 感染
感染是LVAD患者非計劃再入院的一個危險因素，與患者的預后較差有關。據文獻[21]報道，葡萄球菌是術后最常見的感染源，12.6%的LVAD患者因感染相關再入院，14.8%的患者雖未發生再入院但在門診接受了感染治療。最常見的感染類型是LVAD特異性感染，多發生在植入后3個月內。Zhu等[22]的研究發現，感染是LVAD患者非計劃再入院的主要并發癥之一，其發生率達48.1%，其中糖尿病是感染發生的獨立危險因素。LVAD感染患者的心臟移植率更低，死亡率更高，非心臟相關再入院率也更高[23]。因此，預防和控制感染是改善預后和減少再入院風險的重要措施。
3.1.2 衰弱
近年來，研究者開始關注衰弱對LVAD患者死亡率與非計劃再入院率的影響。Yu等[24]通過一項系統評價分析發現，LVAD植入術前的認知衰弱與術后不良預后密切相關，還可導致住院時間延長以及再入院風險的提高。這與Uzun等[25]的研究結果相一致，研究顯示，衰弱狀態下的LVAD患者一定程度上會增加非計劃再入院率，但大多數患者在LVAD植入后認知功能與抑郁狀態得到明顯改善。然而，也有研究[26]表明，衰弱患者與非衰弱患者在30 d再入院率（18.4% vs. 16.1%）等不良事件方面無明顯差異。鑒于此，對于術前存在衰弱的LVAD患者，對其術后生理、認知功能和心理狀態的識別與監測至關重要。
3.1.3 胃腸道出血
在LVAD患者中，胃腸道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是一個常見的臨床問題，其發生通常由凝血機制改變、血管結構損傷、腸道灌注不足以及藥物不良反應等共同作用，其中上消化道出血最為常見[27]。一項Meta分析[28]顯示，LVAD植入術后GIB的發生率為24.4%，動脈瘤血管畸形是出血的首要原因。GIB的風險隨著LVAD植入時間的延長而增加，植入后1年、3年和5年的GIB發生率分別為21%、27%和31% [29]。Shah等[30]發現，植入LVAD 60 d內，GIB的再入院風險增加了5倍，并且高齡、有出血史、慢性貧血等被認為是LVAD患者再入院的危險因素。然而，有研究[31]表明，早期內鏡檢查是LVAD患者復發的保護因素。LVAD患者發生GIB是一個多因素綜合作用的結果，需要重點關注可改變的風險因素，采取更有效的預防策略以降低再入院風險。
3.1.4 心理社會因素
Wang等[32]利用機械循環支持跨機構登記處（INTERMACS）分析LVAD患者再入院的影響因素，結果顯示，藥物濫用、缺乏社會支持、認知障礙以及不遵醫囑可能是LVAD患者再入院的高風險因素。多項研究[33-34]表明，焦慮、抑郁等心理障礙是LVAD患者非計劃再入院的重要驅動因素。Kitagaki等[35]針對運動訓練對抑郁癥狀的療效進行調查，結果發現，抑郁癥狀會降低LVAD患者的運動能力和肌力從而增加再入院風險，僅通過運動訓練不足以改善LVAD患者的抑郁癥狀。此外，Lundgren等[36]確定了焦慮和抑郁之間的交互作用，研究顯示相較于僅患有單一心理障礙狀態的LVAD患者，同時患有焦慮和抑郁的患者非計劃再入院率更高。LVAD植入作為一種復雜的心臟手術，患者需要長期面對潛在并發癥、設備維護以及生活方式的改變，這些因素易引起焦慮抑郁等精神合并癥，而焦慮抑郁狀態又會使病情反復或加重。因此，LVAD患者心理社會因素與疾病加重非計劃再入院之間相互影響。
3.1.5 其他
有研究[37]表明，吸煙者再入院風險是非吸煙者的兩倍以上，且吸煙者因心力衰竭、感染、出血等不良事件而再入院的風險也顯著增加。Walther等[38]利用美國全付費的管理數據庫，包括11 710例LVAD住院患者（4 906例無急性腎損傷、6 804例有急性腎損傷），結果顯示，出院后30 d內，25.4%的患者再次入院，有急性腎損傷的患者再入院風險增加了2.18倍［95%CI（1.37，3.49）］。McElderry等[39]的研究證實，肥胖程度與LVAD再入院風險呈負相關，將體重指數（body mass index，BMI）降至<35 kg/m2，有助于降低心力衰竭患者再入院風險。一項回顧性隊列研究[40]顯示，女性患者的再入院率顯著高于男性，歸因于女性特有的激素水平、免疫系統反應、心理壓力等差異，從而影響治療效果和增加非計劃性再入院率。Sherazi等[41]在5年隨訪期間調查發現，黑色人種患者的再入院風險比白色人種患者高39%，這可能與交通、經濟、社會支持系統等因素有關。
3.2 保護因素
3.2.1 心臟康復
實施全面的心臟康復計劃對于降低LVAD患者的非計劃性再入院風險至關重要。Shaaban等[42]對503例LVAD植入術患者進行多變量分析，結果顯示早期心臟康復是有效預防患者再入院的一個關鍵因素。Schl?glhofer等[43]進一步發現長期門診心臟康復不僅提升了LVAD患者的運動能力和生活質量，還有助于減輕患者的焦慮情緒，并且6分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）被證實為預測LVAD患者再入院風險的一個重要預后指標。綜上，醫護人員應針對LVAD患者制定和實施個體化的心臟康復計劃，以促進全面康復并改善其預后。
3.2.2 隨訪
Ahmed 等[44]調查發現，LVAD植入術后實施頻繁的隨訪方案可在患者出院后的3個月內有效降低再入院的發生率，對于術后6個月內的低風險患者，進行一段時間的降級隨訪方案，隨后過渡到高強度的隨訪計劃，可能是一種更加經濟有效的策略。荷蘭一項研究[45]也證實上述觀點，長期隨訪期間LVAD患者的再入院率有所下降，且接受隨訪的患者死亡率與不良事件發生率均有所降低。因此，制定術后隨訪計劃時，應充分考慮LVAD患者潛在的再入院風險，優化門診隨訪計劃，以便盡早采取干預措施，避免再次入院。
3.2.3 血流動力學
Imamura等[46]于2017年招募了88例LVAD患者進行一項前瞻性研究發現，血流動力學得到有效管理的患者全因再入院率顯著下降，并且這一改善主要得益于心臟相關再入院率的降低。Rubinstein等[47]通過一項隨機對照試驗得出結論，優化血流動力學參數的患者在術后6個月內和12個月內的再入院率明顯降低，但同時需要綜合藥物治療等多方面干預。Tang等[48]的一項回顧性研究收集393例患者的超聲心動圖參數以及血流動力學數據，與術后心力衰竭再入院之間的進行相關性研究，結果顯示，被動心臟指數（passive cardiac index，PasCI）可作為預測LVAD患者再入院風險的指標。這些研究結果凸顯了支持和常規檢測以及血流動力學穩定在改善LVAD患者再入院風險中的關鍵作用，可為患者的長期治療策略提供更深的見解。
4 再入院預測模型
選擇合適的預測模型可以提高LVAD患者再入院風險預測的準確性，為臨床決策提供重要支持。因此，精準評估LVAD患者再入院風險成為降低其再入院率的關鍵所在。國外現已建立的LVAD患者再入院風險預測模型大部分來自于美國，且在統計學分析方面，運用最多的是logistic回歸模型、其次是Cox比例風險回歸模型[4,49]。
Briasoulis等[4]納入接受LVAD植入術的16 499例患者，包括人口學統計資料、并發癥、實驗室指標等相關臨床信息，以出院后30 d是否發生再入院為結局指標，進行二元logistic回歸分析，結果顯示，住院時間長、氧療依賴、胃腸道出血、抑郁、未使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和私人保險是非計劃再入院率的危險因素。Vidula等[49]回顧性分析羅徹斯特大學LVAD患者的病歷資料，納入性別、體表面積、心功能分級、既往心臟手術、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐、紅細胞比容、血小板等特征變量進行Cox回歸分析，結果顯示，女性是再入院風險的危險因素，而BUN是長期再入院風險的預測因素，定期復查與隨訪可降低非計劃再入院率。2015年日本學者建立LVAD患者因感染再入院的危險評分，該評分系統包括2個獨立變量：血清白蛋白濃度（serum albumin，S-ALB）和BMI，計算公式為再入院風險=7.9×［S-ALB（g/dL）］+ BMI，根據分數將再入院風險分為低風險、中風險和高風險，內部驗證結果顯示評分系統較單獨使用S-ALB或BMI的曲線下面積（area under the curve，AUC）更高，具有良好的區分度[50]。
盡管學者們使用不同的統計學方法來預測LVAD患者的不同結局指標和特征變量，但目前尚缺乏對模型應用的評價，內外部驗證也未能得到準確的評估，且還未被廣泛應用于臨床實踐。因此，國內學者需在開展針對LVAD患者多因素再入院預測模型的基礎上，進行更多的實證研究。
5 干預措施
研究[32]顯示，藥物濫用監測與管理、增加社會支持、更好的隨訪可以有效降低患者再入院率。我國關于降低LVAD患者再入院率的研究多集中于心理護理方面[2,51]，主要措施包括在住院階段及時進行心理評估、降低譫妄發生風險、提高LVAD患者的自護技能，并采用新型認知療法如接納與承諾干預來減輕焦慮和抑郁癥狀；出院早期適應階段通過遠程監測系統跟蹤患者，開展自助小組讓患者互相分享經驗；出院晚期階段通過健康教育提高患者的自我效能和依從性，降低護理依賴性。Iseler等[52]的研究得出以下預防措施：（1）加強溝通，可通過電話隨訪的形式，及時識別病情變化。（2）跨學科團隊合作，制定以循證為基礎的綜合個性化護理計劃。（3）制定隨訪計劃，優化早期復查流程。（4）以患者為中心，醫護人員與家屬需關注患者的需求。因此，降低患者再入院率的措施需要多學科團隊合作，全程評估和干預患者的心理狀態；入院時構建個性化護理干預方案，加強健康教育，提高患者的依從性，監測并發癥，進行早期干預；出院后給予患者延續性護理，定期隨訪。
6 結語
LVAD為終末期心力衰竭患者提供關鍵支持的同時，也帶來了較高的術后非計劃再入院率，給患者和其家庭以及醫療體系造成了負擔。當前，我國在LVAD患者非計劃再入院的研究領域相對落后，尚未建立針對性的預測模型。與此同時，國外學者已經建立了相對成熟的綜合護理模式和預測模型。這表明我國對LVAD患者非計劃再入院相關研究的重視程度亟需提高。此外，考慮到地理位置、文化特征、疾病特征及醫療資源等方面的差異，國內外在LVAD患者再入院率、危險因素和干預措施方面存在差異。鑒于此，未來我國研究者應加大關注LVAD患者非計劃再入院的相關研究，借鑒國外經驗并結合我國實際情況，依托全國性醫療數據庫，開展大規模、多中心、高質量研究，同時，充分利用“互聯網+”模式，完善院外LVAD護理管理，分析我國LVAD患者再入院率、危險因素，構建預測模型，制定相應干預措施，為臨床工作者提供科學依據，以降低非計劃再入院的風險，提升醫療服務質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀雅勰負責研究設計，文章撰寫與修改；粟宇霜和陳夢詩負責文章修改；肖力負責文章內容調整；楊琴負責選題設計和指導。
左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）是一種人工血泵，其工作原理是將血液從左心室抽出，通過泵體將血液輸送到主動脈，從而部分或完全代替左心泵血功能，可用于終末期心力衰竭、心臟移植前的過渡治療以及姑息性替代治療[1-2]。然而，LVAD植入患者出院后面臨短期內再入院的風險。國外學者[3-4]利用全國再入院數據庫發現，LVAD植入患者出院后30 d內非計劃再入院率高達28%～31%。LVAD患者常見的再入院原因包括出血、感染、容量超負荷等，這些由心力衰竭及其并發癥引發的問題，常導致出院后短時間內出現再入院情況的發生，不僅影響患者健康狀況、降低生活質量，還會增加死亡風險以及加重醫療費用負擔[5-6]。目前，尚無專門用于評估LVAD患者再入院風險的工具[7]，為盡早識別LVAD患者非計劃再入院的危險因素，現從LVAD非計劃再入院概述、預測方法、影響因素、預測模型以及干預策略進行綜述，以期為制定干預性預防措施提供參考，從而降低LVAD患者的再入院率，進一步優化治療和康復過程。
1 概述
1.1 定義
非計劃再入院是指患者在出院后較短時間內，由于相同病因或相關疾病的非計劃性原因再次入院接受治療的情況[8]。LVAD患者非計劃再入院指LVAD出院患者除藥物監測、康復治療、設備檢查等定期計劃行為之外，因管理不當或其他意外因素導致的再次住院行為。再入院的時間間隔一般分為1～7 d、2～28 d、30 d、31 d、60 d、90 d、365 d等，英國、美國等國家將非計劃再入院的時間界定范圍明確為出院后30 d內[9]。非計劃再入院率已成為國家衡量衛生系統的醫療護理質量指標[10]，可用于評估醫療服務質量和患者管理水平[11]。
1.2 現狀
美國學者[12]回顧性分析了2010—2018年全美21 002例LVAD患者再入院情況，發現高達30.6%的患者在30 d內非計劃再次入院，且再入院率呈現相似的增長趨勢。Briasoulis等[13]對LVAD患者的90 d和180 d再入院數據進行分析，結果顯示，再入院率分別為46.8%和65.1%，大多數再入院情況發生在出院后20 d內。Lemor等[14]的研究表明，LVAD患者30 d內非計劃再入院率為37%，僅有1/5的患者在植入術后12個月內未發生再入院情況，而在術后36個月內維持無再入院的患者僅占7%。可見，不同國家非計劃再入院率存在差異，可能與樣本量、社會經濟狀況以及醫療保險覆蓋等有關。目前，我國尚缺乏大規模、高質量、多中心的相關研究，由于我國在心室輔助裝置領域起步較晚，且醫療服務體系尚不完善，推測我國LVAD患者非計劃再入院率可能偏高[15]。
2 預測方法
早期識別患者可能存在的風險，從而個性化地制定治療方案，及時采取預防措施，減少非計劃再入院的發生（圖1）。同時，還可以幫助醫療機構進行資源分配和管理，提高醫療服務的效率和質量。
圖1
左心室輔助裝置患者非計劃再入院的預測方法
2.1 一氧化碳彌散能力
一氧化碳彌散能力（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）檢測是肺功能檢測中具有臨床價值的一項指標。DLCO異常多見于慢性心力衰竭患者，有研究[16]發現，DLCO受損導致血流動力學不穩定及不良預后風險增加，并與晚期心力衰竭患者肺血管阻力升高相關。根據美國胸科學會/歐洲呼吸學會制定的標準[17]進行DLCO檢測時，要求受試者取坐位，采用單次呼吸恒定呼氣流量技術測定DLCO，并計算預測DLCO的百分比（%DLCO），通常認為＞80%預計值為肺功能處于可耐受狀態。Tsuji等[18]通過對76例LVAD植入術前患者進行肺功能評估，并根據評估結果將患者分為2組進行比較，結果顯示低DLCO患者2年再入院率顯著升高，并進一步通過Cox回歸模型證實DLCO是LVAD植入術后心臟再入院的一個獨立預測因子。
2.2 屏氣操作下的脈動性反應
Moscato等[19]為調查LVAD患者的生理數據，開發了一種連續數據采集系統，通過記錄LVAD泵的流量波形來評估患者的血流動力學狀態。澳大利亞學者[20]利用該系統來監測LVAD患者血流的脈動性變化，研究要求LVAD患者在安靜環境下進行屏氣操作，以觀察其脈動性對屏氣動作的反應，具體操作為患者在深吸氣后盡量保持屏氣狀態，持續10 s或根據個人耐受能力而定；試驗過程中，研究者記錄屏氣后脈動率下降的百分比［%?P=（基線脈動性–吸氣末屏氣時的脈動性）/基線脈動性］，并根據其變化程度將脈動性反應分為3組：最小變化組（%?P≤ 50）、脈動性降低組（50＜%?P＜100）、以及平直線組（%?P=100）；基于患者表現出的脈動性反應分為不同組，其中，表現出≥1次平直線反應的患者被歸為F組，從未出現平直線反應的患者則歸為NF組；結果發現，F組的心力衰竭再入院率低，且生存率優于NF組，出院后9個月內F組的無再入院率達55%，而NF組僅為10%。通過評估LVAD患者在屏氣動作下的脈動性反應，或許能精準地預測再入院率，然而，這一預測方法還需在未來的研究中得到進一步驗證。
3 影響因素
3.1 危險因素
3.1.1 感染
感染是LVAD患者非計劃再入院的一個危險因素，與患者的預后較差有關。據文獻[21]報道，葡萄球菌是術后最常見的感染源，12.6%的LVAD患者因感染相關再入院，14.8%的患者雖未發生再入院但在門診接受了感染治療。最常見的感染類型是LVAD特異性感染，多發生在植入后3個月內。Zhu等[22]的研究發現，感染是LVAD患者非計劃再入院的主要并發癥之一，其發生率達48.1%，其中糖尿病是感染發生的獨立危險因素。LVAD感染患者的心臟移植率更低，死亡率更高，非心臟相關再入院率也更高[23]。因此，預防和控制感染是改善預后和減少再入院風險的重要措施。
3.1.2 衰弱
近年來，研究者開始關注衰弱對LVAD患者死亡率與非計劃再入院率的影響。Yu等[24]通過一項系統評價分析發現，LVAD植入術前的認知衰弱與術后不良預后密切相關，還可導致住院時間延長以及再入院風險的提高。這與Uzun等[25]的研究結果相一致，研究顯示，衰弱狀態下的LVAD患者一定程度上會增加非計劃再入院率，但大多數患者在LVAD植入后認知功能與抑郁狀態得到明顯改善。然而，也有研究[26]表明，衰弱患者與非衰弱患者在30 d再入院率（18.4% vs. 16.1%）等不良事件方面無明顯差異。鑒于此，對于術前存在衰弱的LVAD患者，對其術后生理、認知功能和心理狀態的識別與監測至關重要。
3.1.3 胃腸道出血
在LVAD患者中，胃腸道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是一個常見的臨床問題，其發生通常由凝血機制改變、血管結構損傷、腸道灌注不足以及藥物不良反應等共同作用，其中上消化道出血最為常見[27]。一項Meta分析[28]顯示，LVAD植入術后GIB的發生率為24.4%，動脈瘤血管畸形是出血的首要原因。GIB的風險隨著LVAD植入時間的延長而增加，植入后1年、3年和5年的GIB發生率分別為21%、27%和31% [29]。Shah等[30]發現，植入LVAD 60 d內，GIB的再入院風險增加了5倍，并且高齡、有出血史、慢性貧血等被認為是LVAD患者再入院的危險因素。然而，有研究[31]表明，早期內鏡檢查是LVAD患者復發的保護因素。LVAD患者發生GIB是一個多因素綜合作用的結果，需要重點關注可改變的風險因素，采取更有效的預防策略以降低再入院風險。
3.1.4 心理社會因素
Wang等[32]利用機械循環支持跨機構登記處（INTERMACS）分析LVAD患者再入院的影響因素，結果顯示，藥物濫用、缺乏社會支持、認知障礙以及不遵醫囑可能是LVAD患者再入院的高風險因素。多項研究[33-34]表明，焦慮、抑郁等心理障礙是LVAD患者非計劃再入院的重要驅動因素。Kitagaki等[35]針對運動訓練對抑郁癥狀的療效進行調查，結果發現，抑郁癥狀會降低LVAD患者的運動能力和肌力從而增加再入院風險，僅通過運動訓練不足以改善LVAD患者的抑郁癥狀。此外，Lundgren等[36]確定了焦慮和抑郁之間的交互作用，研究顯示相較于僅患有單一心理障礙狀態的LVAD患者，同時患有焦慮和抑郁的患者非計劃再入院率更高。LVAD植入作為一種復雜的心臟手術，患者需要長期面對潛在并發癥、設備維護以及生活方式的改變，這些因素易引起焦慮抑郁等精神合并癥，而焦慮抑郁狀態又會使病情反復或加重。因此，LVAD患者心理社會因素與疾病加重非計劃再入院之間相互影響。
3.1.5 其他
有研究[37]表明，吸煙者再入院風險是非吸煙者的兩倍以上，且吸煙者因心力衰竭、感染、出血等不良事件而再入院的風險也顯著增加。Walther等[38]利用美國全付費的管理數據庫，包括11 710例LVAD住院患者（4 906例無急性腎損傷、6 804例有急性腎損傷），結果顯示，出院后30 d內，25.4%的患者再次入院，有急性腎損傷的患者再入院風險增加了2.18倍［95%CI（1.37，3.49）］。McElderry等[39]的研究證實，肥胖程度與LVAD再入院風險呈負相關，將體重指數（body mass index，BMI）降至<35 kg/m2，有助于降低心力衰竭患者再入院風險。一項回顧性隊列研究[40]顯示，女性患者的再入院率顯著高于男性，歸因于女性特有的激素水平、免疫系統反應、心理壓力等差異，從而影響治療效果和增加非計劃性再入院率。Sherazi等[41]在5年隨訪期間調查發現，黑色人種患者的再入院風險比白色人種患者高39%，這可能與交通、經濟、社會支持系統等因素有關。
3.2 保護因素
3.2.1 心臟康復
實施全面的心臟康復計劃對于降低LVAD患者的非計劃性再入院風險至關重要。Shaaban等[42]對503例LVAD植入術患者進行多變量分析，結果顯示早期心臟康復是有效預防患者再入院的一個關鍵因素。Schl?glhofer等[43]進一步發現長期門診心臟康復不僅提升了LVAD患者的運動能力和生活質量，還有助于減輕患者的焦慮情緒，并且6分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）被證實為預測LVAD患者再入院風險的一個重要預后指標。綜上，醫護人員應針對LVAD患者制定和實施個體化的心臟康復計劃，以促進全面康復并改善其預后。
3.2.2 隨訪
Ahmed 等[44]調查發現，LVAD植入術后實施頻繁的隨訪方案可在患者出院后的3個月內有效降低再入院的發生率，對于術后6個月內的低風險患者，進行一段時間的降級隨訪方案，隨后過渡到高強度的隨訪計劃，可能是一種更加經濟有效的策略。荷蘭一項研究[45]也證實上述觀點，長期隨訪期間LVAD患者的再入院率有所下降，且接受隨訪的患者死亡率與不良事件發生率均有所降低。因此，制定術后隨訪計劃時，應充分考慮LVAD患者潛在的再入院風險，優化門診隨訪計劃，以便盡早采取干預措施，避免再次入院。
3.2.3 血流動力學
Imamura等[46]于2017年招募了88例LVAD患者進行一項前瞻性研究發現，血流動力學得到有效管理的患者全因再入院率顯著下降，并且這一改善主要得益于心臟相關再入院率的降低。Rubinstein等[47]通過一項隨機對照試驗得出結論，優化血流動力學參數的患者在術后6個月內和12個月內的再入院率明顯降低，但同時需要綜合藥物治療等多方面干預。Tang等[48]的一項回顧性研究收集393例患者的超聲心動圖參數以及血流動力學數據，與術后心力衰竭再入院之間的進行相關性研究，結果顯示，被動心臟指數（passive cardiac index，PasCI）可作為預測LVAD患者再入院風險的指標。這些研究結果凸顯了支持和常規檢測以及血流動力學穩定在改善LVAD患者再入院風險中的關鍵作用，可為患者的長期治療策略提供更深的見解。
4 再入院預測模型
選擇合適的預測模型可以提高LVAD患者再入院風險預測的準確性，為臨床決策提供重要支持。因此，精準評估LVAD患者再入院風險成為降低其再入院率的關鍵所在。國外現已建立的LVAD患者再入院風險預測模型大部分來自于美國，且在統計學分析方面，運用最多的是logistic回歸模型、其次是Cox比例風險回歸模型[4,49]。
Briasoulis等[4]納入接受LVAD植入術的16 499例患者，包括人口學統計資料、并發癥、實驗室指標等相關臨床信息，以出院后30 d是否發生再入院為結局指標，進行二元logistic回歸分析，結果顯示，住院時間長、氧療依賴、胃腸道出血、抑郁、未使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和私人保險是非計劃再入院率的危險因素。Vidula等[49]回顧性分析羅徹斯特大學LVAD患者的病歷資料，納入性別、體表面積、心功能分級、既往心臟手術、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐、紅細胞比容、血小板等特征變量進行Cox回歸分析，結果顯示，女性是再入院風險的危險因素，而BUN是長期再入院風險的預測因素，定期復查與隨訪可降低非計劃再入院率。2015年日本學者建立LVAD患者因感染再入院的危險評分，該評分系統包括2個獨立變量：血清白蛋白濃度（serum albumin，S-ALB）和BMI，計算公式為再入院風險=7.9×［S-ALB（g/dL）］+ BMI，根據分數將再入院風險分為低風險、中風險和高風險，內部驗證結果顯示評分系統較單獨使用S-ALB或BMI的曲線下面積（area under the curve，AUC）更高，具有良好的區分度[50]。
盡管學者們使用不同的統計學方法來預測LVAD患者的不同結局指標和特征變量，但目前尚缺乏對模型應用的評價，內外部驗證也未能得到準確的評估，且還未被廣泛應用于臨床實踐。因此，國內學者需在開展針對LVAD患者多因素再入院預測模型的基礎上，進行更多的實證研究。
5 干預措施
研究[32]顯示，藥物濫用監測與管理、增加社會支持、更好的隨訪可以有效降低患者再入院率。我國關于降低LVAD患者再入院率的研究多集中于心理護理方面[2,51]，主要措施包括在住院階段及時進行心理評估、降低譫妄發生風險、提高LVAD患者的自護技能，并采用新型認知療法如接納與承諾干預來減輕焦慮和抑郁癥狀；出院早期適應階段通過遠程監測系統跟蹤患者，開展自助小組讓患者互相分享經驗；出院晚期階段通過健康教育提高患者的自我效能和依從性，降低護理依賴性。Iseler等[52]的研究得出以下預防措施：（1）加強溝通，可通過電話隨訪的形式，及時識別病情變化。（2）跨學科團隊合作，制定以循證為基礎的綜合個性化護理計劃。（3）制定隨訪計劃，優化早期復查流程。（4）以患者為中心，醫護人員與家屬需關注患者的需求。因此，降低患者再入院率的措施需要多學科團隊合作，全程評估和干預患者的心理狀態；入院時構建個性化護理干預方案，加強健康教育，提高患者的依從性，監測并發癥，進行早期干預；出院后給予患者延續性護理，定期隨訪。
6 結語
LVAD為終末期心力衰竭患者提供關鍵支持的同時，也帶來了較高的術后非計劃再入院率，給患者和其家庭以及醫療體系造成了負擔。當前，我國在LVAD患者非計劃再入院的研究領域相對落后，尚未建立針對性的預測模型。與此同時，國外學者已經建立了相對成熟的綜合護理模式和預測模型。這表明我國對LVAD患者非計劃再入院相關研究的重視程度亟需提高。此外，考慮到地理位置、文化特征、疾病特征及醫療資源等方面的差異，國內外在LVAD患者再入院率、危險因素和干預措施方面存在差異。鑒于此，未來我國研究者應加大關注LVAD患者非計劃再入院的相關研究，借鑒國外經驗并結合我國實際情況，依托全國性醫療數據庫，開展大規模、多中心、高質量研究，同時，充分利用“互聯網+”模式，完善院外LVAD護理管理，分析我國LVAD患者再入院率、危險因素，構建預測模型，制定相應干預措施，為臨床工作者提供科學依據，以降低非計劃再入院的風險，提升醫療服務質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：賀雅勰負責研究設計，文章撰寫與修改；粟宇霜和陳夢詩負責文章修改；肖力負責文章內容調整；楊琴負責選題設計和指導。
