心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，顯著增加患者的卒中風險。房顫患者的血栓主要來源于左心耳，因此，在房顫的外科治療中處理左心耳能夠有效地預防腦卒中。但是房顫外科治療中處理左心耳的方法多樣，各有利弊，其卒中預防效果也不盡相同。因此，我們綜合手術難度，手術成本及術后卒中發生率等多個維度對左心耳切除術、左心耳結扎術和左心耳夾閉術這三種常見的左心耳外科處理方法進行了評價，探討左心耳外科處理方法對房顫患者腦卒中預防效果的影響，以期能夠為臨床上房顫患者左心耳處理方法的選擇提供一定的指導。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心房顫動（atrial fibrillation，AF），簡稱房顫，是臨床實踐中最常見的心律失常之一，指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂[1-3]。房顫是栓塞性卒中的主要危險因素，房顫患者每年卒中的發生率約為5%，卒中風險是普通人的5倍，且該風險伴隨著年齡及左心室功能不全等風險因素的增加而增加[4-8]。缺血性卒中是房顫患者死亡的主要原因，占早期死亡的10%和晚期死亡的7%[9]。左心耳血栓形成是房顫患者卒中的主要原因。非瓣膜型房顫患者90%以上的血栓來源于左心耳[10-13]。因此，在房顫的治療中，左心耳的處理是預防卒中的關鍵環節[14-18]。
在房顫外科治療中，有多種不同的方法處理左心耳，例如左心耳切除術、左心耳結扎術和左心耳夾閉術。這些方法均能消除血栓形成部位，不同程度地降低患者卒中風險。處理左心耳的不同方式預防卒中的效果不盡相同，但目前關于左心耳的外科處理方式對卒中預防效果的影響仍缺乏較為系統的探討。本文將從手術方法、操作難度、術后卒中發生率等多個方面綜合評價上述3種左心耳處理方式的優缺點，討論左心耳的外科處理方式對卒中預防效果的影響，為房顫外科治療中左心耳處理方式的選擇提供一定的參考。
1 外科處理左心耳的常見方法及其卒中預防效果評價
1.1 左心耳切除術的卒中預防效果及評價
左心耳切除術是指通過外科手術方法切除左心耳并縫合殘端的處理方式，包括直接切除縫合和切割縫合器切除[19]。該術式幾十年前就已被提出，但在通常情況下不孤立進行，而是常與其他心臟手術聯合進行[20-21]。左心耳切除術成功的標準是排除持續血流流入的左心耳，不存在未閉合的左心耳或無殘余左心耳。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是評估左心耳是否成功閉合的標準工具[4]。
Kaname團隊[21]認為，由于傳統左心耳切除術通常與其他心臟手術聯合進行，無法獨立評估該術式的影響，因此，該團隊通過分析87例胸腔鏡孤立左心耳切除術，發現術中平均出血量非常少（<10 mL），所有患者均順利出院，且術后3個月隨訪期間未發現血栓或殘留殘端，因此認為左心耳切除術安全有效。Anne團隊[4]分析于克利夫蘭診所的137例患者的術后數據發現，與結扎左心耳（成功率23%）相比，切除術（成功率73%）更容易成功處理左心耳，且左心耳切除術后卒中發生率顯著低于左心耳結扎術。也有研究[13, 22, 23]報道左心耳切除術中因手術出血再次開胸探查的比率幾乎是左心耳保留組的兩倍，特別是當左心房擴張且變薄時，左心耳切除會引起麻煩的出血。由于左心耳切除術常存在出血風險和殘留殘端，殘余分流和殘端過高可能會導致栓塞復發，進一步會導致卒中的發生。Kanderian等[4]曾研究報道并未發現殘余左心耳內存在血栓的證據，因此認為雖然術后可能留下殘留殘端，但是殘端的影響并不顯著。此外，有觀點認為左心耳是心房利鈉肽的來源，切除可能會損害腎臟對鹽和水的清除，從而增加心力衰竭的風險，但也有隨機對照研究18, 24]報告并未發現心力衰竭的增加，否認了這一觀點[。最新指南[25]認為：對于接受心臟手術且CHA2DS2-VASc評分為≥ 2或卒中風險相等的房顫患者，在抗凝同時接受左心耳切除術可降低卒中風險，術中應采用TEE確定縫線處無血流且殘端小于1 cm。但指南同時指出：在無持續抗凝治療背景下的孤立性左心耳切除術是否有益仍然未知（表1）。
表1
關于左心耳切除的相關指南建議[25]
因此，左心耳切除術雖然具有不錯的卒中預防效果，但與其他左心耳外科處理方式相比操作較為復雜，有術后出血風險較高與通常不孤立進行的缺點，且左心耳的切除的神經內分泌影響有待進一步探究。
1.2 左心耳結扎術的卒中預防效果及評價
左心耳結扎術是指通過結扎縫合關閉左心耳根部入口，阻斷左心耳與左心房血液流動但保持左心耳的術式，其目標是完全閉塞左心耳腔。傳統的左心耳結扎術通過開胸手術進行，創傷較大，但現在多在心包內窺鏡引導下進行，僅需進行經皮心包穿刺術，侵入性較小[1, 26-28]。左心耳結扎術的成功標準是通過TEE觀察左心耳是否完全閉合以及是否有殘留血流，而左心耳不完全閉合又分為左心耳結扎不完全和有左心耳殘端[29-30]。該處理方式成本低廉，方法簡單，然而，其導致左心耳閉合不完全的概率較高，這反而可能增加血栓栓塞風險[30]。
Miguel等[31]發現，接受左心耳結扎術的患者卒中風險與未手術組相比降低了6.7倍。因此，左心耳結扎術可能大大降低卒中的風險。但 Katz[32]團隊在研究了50例左心耳結扎手術的患者后，發現其中有18例（36%）經食管超聲心動圖檢測到左心耳結扎不完全，其中有4例（22%）發生血栓栓塞事件，1例（25%）患者發生卒中。相較于Katz團隊，Aryana團隊的研究[30]發現左心耳結扎不完全導致卒中率更高。該團隊研究了72例接受左心耳結扎術和二尖瓣/房顫手術的患者，研究結果顯示72例患者中僅有46例患者（64%）左心耳完全閉合，17例患者（24%）檢測到左心耳結扎不完全，9例患者（12%）檢測到左心耳殘端。即使是左心耳完全結扎患者，在隨訪期間仍有2%發生卒中等栓塞事件，左心耳不完全結扎患者中的比例更高，為24%。上述不完全結扎可能繼發于多種手術因素。首先，所使用的連續縫線可能無法準確地在心耳的最遠端邊緣開始和結束。此外，在附肢結扎過程中必須小心，以避免縫線損傷組織，累及左冠狀動脈或其可能在該區域走行的分支，最終導致左心耳結扎的不完全以及后續可能出現的卒中風險增加[32]。因此，左心耳結扎術成功率較低，研究報道不完全結扎發生率約為35%[1, 17, 32]，而不完全結扎可能反而引發更高（約12倍）的卒中風險[5]。因此，雖然左心耳結扎雖是最簡單、最便宜、手術創傷較小的方法，但其在卒中預防方面效果較差，結扎成功率較低，結扎不充分會導致比沒有干預更高的卒中風險[33-34]。
1.3 左心耳夾閉術的卒中預防效果及評價
左心耳夾閉術是新興的左心耳外科處理方法[35]。左心耳夾閉術成功的定義是術中TEE排除殘余殘端（<1 cm），并且無持續血流入左心耳，以及3個月隨訪時觀察計算機斷層掃描血管造影（CTA）評估患者的夾子是否發生移位[36-39]。相對于左心耳切除術和左心耳結扎術，左心耳夾閉術手術的成功率高，且能顯著降低術后卒中發生率。
Caliskan團隊[40]研究了291例接受左心耳夾閉治療的患者，結果表明沒有患者發生與裝置相關的圍術期并發癥，術中TEE均證實完成左心耳閉合，無殘余分流或高殘端（>1.0 cm）。左心耳夾閉術也是禁忌口服抗凝藥（OAC）的房顫患者減少血栓栓塞重要的替代治療方法，左心耳夾在降低中風風險的同時還能夠使左心耳和左心房發生電隔離，減少房顫的復發，同時并不會影響血流動力學及心內壓[38, 41-42]。但左心耳夾閉術不是完美無缺的，Ahmed團隊[10]研究發現雖然使用心耳夾成功率很高，但夾子放置后殘留殘端的總體發生率很高。該團隊研究了86例患者，其中78例（90.7%）接受了左心耳夾閉術，78例患者中有42例（53.8%）實現了完全閉合，沒有殘留殘端，有36例（46.2%）有殘端，≥10 mm殘留殘端的發生率為19%。但有研究[44]認為殘端的存在不會增加血栓形成或進一步中風的風險，除非留下腫脹或突起樣空間。前述殘端的高發在一定程度上是由左心耳夾閉術手術特點決定。若左心耳夾在過于靠近左心耳根部的位置釋放可能導致損傷冠脈回旋支的問題，例如導致冠狀動脈扭結或壓迫，因此外科醫生在選擇釋放位置時往往較為謹慎，也提示左心耳夾閉術應注意選取合適大小的左心耳夾并在術前通過計算機斷層掃描了解冠狀動脈和左心耳之間的關系[43]。因此，左心耳夾閉術雖有較高的安全性、有效性和長期耐用性，但左心耳殘端殘留的發生率很高，需要進一步長期隨訪以更好的評估左心耳夾放置后殘端的存在對卒中風險的影響[10]。
4 常見左心耳外科處理方法的優缺點比較及其對卒中預防效果的影響
外科手術是處理左心耳的經典方法，不同的左心耳外科處理方法的卒中預防效果不盡相同，如Petersen等[44]近期發表的一項對接受四種不同外科方法處理左心耳的患者進行TEE隨訪觀察的研究指出：左心耳夾閉術與左心耳切除術均擁有較高的成功率，與之相比，左心耳結扎術與縫合器切除術的成功率則較低。綜合考量不同左心耳外科處理方法的卒中預防效果，手術風險與手術費用，這些方案又各有其優劣之處（圖1）。
左心耳切除術作為最早可以預防房顫血栓形成的經典外科手術方式，有較高的成功率與較好的卒中預防效果。但與左心耳結扎術和左心耳夾閉術相比，左心耳切除術的手術操作并不簡單，造成創傷較大，有時甚至會導致左心損傷，從而導致嚴重出血，反而加重卒中風險[36, 46]。且由于左心耳切除的神經內分泌影響尚且有待進一步探究，該術式還存在增加心力衰竭的潛在風險。左心耳結扎術與左心耳切除術相比更加簡便易行，但不完全結扎率較高，而不完全結扎同樣可能增加卒中風險，因此卒中預防效果不如左心耳切除術與左心耳夾閉術。左心耳夾閉術中使用的心外膜排除裝置無需切除即可隔離左心耳，且有較高的安全性、有效性，其成功率超過95%，并且通過影響學檢查顯示其長期有效，具有持久性。同時，盡管微創入路在心臟外科領域的應用越來越廣泛，但在開展左心耳切除術或結扎術方面仍存在技術限制，特別是通過右小開胸手術入路時，面臨著麻煩的出血、冠狀動脈損傷和左心耳閉合不完全的風險[43]。反觀左心耳夾閉術，與腔鏡技術的有機結合以及能反復釋放的特點減少了手術的創傷及操作難度，較好地平衡了左心耳處理的安全性及有效性。雖然存在殘端發生率較高的問題，但是殘端的存在是否影響卒中預防效果尚未完全明確，需要開展進一步的長期隨訪研究以進行評估[10, 36, 40]。同時，目前左心耳夾閉術的手術費用高于切除術與結扎術，該術式與傳統方式相比是否存在成本效益優勢同樣有待進一步探究。
5 總結與展望
綜上所述，左心耳切除術作為外科處理左心耳的經典方法，有較高的成功率與較好的卒中預防效果，但由于手術難度相對較高，可能導致左心耳嚴重出血，進而形成血栓，增加患者卒中風險。左心耳結扎術雖然最為簡便、經濟，但其發生不完全閉合率較高，反而會因此導致更高的卒中風險，因此卒中預防效果不夠理想。左心耳夾閉術相比于左心耳切除術和左心耳結扎術，較好地平衡了手術操作的簡便性，安全性與術后卒中預防的有效性，但其價格仍然較高，且術后殘端對卒中長期預防效果的影響還未能明確。因此，左心耳夾閉術有良好的發展前景，但三種左心耳外科處理方式各有其優劣之處，有待開展系統研究進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琦玥整理文獻，閱讀文獻，撰寫文章；孫伊人構思框架，查找文獻，修改文章；錢永軍指導項目框架，審閱、修改文章。
心房顫動（atrial fibrillation，AF），簡稱房顫，是臨床實踐中最常見的心律失常之一，指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂[1-3]。房顫是栓塞性卒中的主要危險因素，房顫患者每年卒中的發生率約為5%，卒中風險是普通人的5倍，且該風險伴隨著年齡及左心室功能不全等風險因素的增加而增加[4-8]。缺血性卒中是房顫患者死亡的主要原因，占早期死亡的10%和晚期死亡的7%[9]。左心耳血栓形成是房顫患者卒中的主要原因。非瓣膜型房顫患者90%以上的血栓來源于左心耳[10-13]。因此，在房顫的治療中，左心耳的處理是預防卒中的關鍵環節[14-18]。
在房顫外科治療中，有多種不同的方法處理左心耳，例如左心耳切除術、左心耳結扎術和左心耳夾閉術。這些方法均能消除血栓形成部位，不同程度地降低患者卒中風險。處理左心耳的不同方式預防卒中的效果不盡相同，但目前關于左心耳的外科處理方式對卒中預防效果的影響仍缺乏較為系統的探討。本文將從手術方法、操作難度、術后卒中發生率等多個方面綜合評價上述3種左心耳處理方式的優缺點，討論左心耳的外科處理方式對卒中預防效果的影響，為房顫外科治療中左心耳處理方式的選擇提供一定的參考。
1 外科處理左心耳的常見方法及其卒中預防效果評價
1.1 左心耳切除術的卒中預防效果及評價
左心耳切除術是指通過外科手術方法切除左心耳并縫合殘端的處理方式，包括直接切除縫合和切割縫合器切除[19]。該術式幾十年前就已被提出，但在通常情況下不孤立進行，而是常與其他心臟手術聯合進行[20-21]。左心耳切除術成功的標準是排除持續血流流入的左心耳，不存在未閉合的左心耳或無殘余左心耳。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是評估左心耳是否成功閉合的標準工具[4]。
Kaname團隊[21]認為，由于傳統左心耳切除術通常與其他心臟手術聯合進行，無法獨立評估該術式的影響，因此，該團隊通過分析87例胸腔鏡孤立左心耳切除術，發現術中平均出血量非常少（<10 mL），所有患者均順利出院，且術后3個月隨訪期間未發現血栓或殘留殘端，因此認為左心耳切除術安全有效。Anne團隊[4]分析于克利夫蘭診所的137例患者的術后數據發現，與結扎左心耳（成功率23%）相比，切除術（成功率73%）更容易成功處理左心耳，且左心耳切除術后卒中發生率顯著低于左心耳結扎術。也有研究[13, 22, 23]報道左心耳切除術中因手術出血再次開胸探查的比率幾乎是左心耳保留組的兩倍，特別是當左心房擴張且變薄時，左心耳切除會引起麻煩的出血。由于左心耳切除術常存在出血風險和殘留殘端，殘余分流和殘端過高可能會導致栓塞復發，進一步會導致卒中的發生。Kanderian等[4]曾研究報道并未發現殘余左心耳內存在血栓的證據，因此認為雖然術后可能留下殘留殘端，但是殘端的影響并不顯著。此外，有觀點認為左心耳是心房利鈉肽的來源，切除可能會損害腎臟對鹽和水的清除，從而增加心力衰竭的風險，但也有隨機對照研究18, 24]報告并未發現心力衰竭的增加，否認了這一觀點[。最新指南[25]認為：對于接受心臟手術且CHA2DS2-VASc評分為≥ 2或卒中風險相等的房顫患者，在抗凝同時接受左心耳切除術可降低卒中風險，術中應采用TEE確定縫線處無血流且殘端小于1 cm。但指南同時指出：在無持續抗凝治療背景下的孤立性左心耳切除術是否有益仍然未知（表1）。
表1
關于左心耳切除的相關指南建議[25]
因此，左心耳切除術雖然具有不錯的卒中預防效果，但與其他左心耳外科處理方式相比操作較為復雜，有術后出血風險較高與通常不孤立進行的缺點，且左心耳的切除的神經內分泌影響有待進一步探究。
1.2 左心耳結扎術的卒中預防效果及評價
左心耳結扎術是指通過結扎縫合關閉左心耳根部入口，阻斷左心耳與左心房血液流動但保持左心耳的術式，其目標是完全閉塞左心耳腔。傳統的左心耳結扎術通過開胸手術進行，創傷較大，但現在多在心包內窺鏡引導下進行，僅需進行經皮心包穿刺術，侵入性較小[1, 26-28]。左心耳結扎術的成功標準是通過TEE觀察左心耳是否完全閉合以及是否有殘留血流，而左心耳不完全閉合又分為左心耳結扎不完全和有左心耳殘端[29-30]。該處理方式成本低廉，方法簡單，然而，其導致左心耳閉合不完全的概率較高，這反而可能增加血栓栓塞風險[30]。
Miguel等[31]發現，接受左心耳結扎術的患者卒中風險與未手術組相比降低了6.7倍。因此，左心耳結扎術可能大大降低卒中的風險。但 Katz[32]團隊在研究了50例左心耳結扎手術的患者后，發現其中有18例（36%）經食管超聲心動圖檢測到左心耳結扎不完全，其中有4例（22%）發生血栓栓塞事件，1例（25%）患者發生卒中。相較于Katz團隊，Aryana團隊的研究[30]發現左心耳結扎不完全導致卒中率更高。該團隊研究了72例接受左心耳結扎術和二尖瓣/房顫手術的患者，研究結果顯示72例患者中僅有46例患者（64%）左心耳完全閉合，17例患者（24%）檢測到左心耳結扎不完全，9例患者（12%）檢測到左心耳殘端。即使是左心耳完全結扎患者，在隨訪期間仍有2%發生卒中等栓塞事件，左心耳不完全結扎患者中的比例更高，為24%。上述不完全結扎可能繼發于多種手術因素。首先，所使用的連續縫線可能無法準確地在心耳的最遠端邊緣開始和結束。此外，在附肢結扎過程中必須小心，以避免縫線損傷組織，累及左冠狀動脈或其可能在該區域走行的分支，最終導致左心耳結扎的不完全以及后續可能出現的卒中風險增加[32]。因此，左心耳結扎術成功率較低，研究報道不完全結扎發生率約為35%[1, 17, 32]，而不完全結扎可能反而引發更高（約12倍）的卒中風險[5]。因此，雖然左心耳結扎雖是最簡單、最便宜、手術創傷較小的方法，但其在卒中預防方面效果較差，結扎成功率較低，結扎不充分會導致比沒有干預更高的卒中風險[33-34]。
1.3 左心耳夾閉術的卒中預防效果及評價
左心耳夾閉術是新興的左心耳外科處理方法[35]。左心耳夾閉術成功的定義是術中TEE排除殘余殘端（<1 cm），并且無持續血流入左心耳，以及3個月隨訪時觀察計算機斷層掃描血管造影（CTA）評估患者的夾子是否發生移位[36-39]。相對于左心耳切除術和左心耳結扎術，左心耳夾閉術手術的成功率高，且能顯著降低術后卒中發生率。
Caliskan團隊[40]研究了291例接受左心耳夾閉治療的患者，結果表明沒有患者發生與裝置相關的圍術期并發癥，術中TEE均證實完成左心耳閉合，無殘余分流或高殘端（>1.0 cm）。左心耳夾閉術也是禁忌口服抗凝藥（OAC）的房顫患者減少血栓栓塞重要的替代治療方法，左心耳夾在降低中風風險的同時還能夠使左心耳和左心房發生電隔離，減少房顫的復發，同時并不會影響血流動力學及心內壓[38, 41-42]。但左心耳夾閉術不是完美無缺的，Ahmed團隊[10]研究發現雖然使用心耳夾成功率很高，但夾子放置后殘留殘端的總體發生率很高。該團隊研究了86例患者，其中78例（90.7%）接受了左心耳夾閉術，78例患者中有42例（53.8%）實現了完全閉合，沒有殘留殘端，有36例（46.2%）有殘端，≥10 mm殘留殘端的發生率為19%。但有研究[44]認為殘端的存在不會增加血栓形成或進一步中風的風險，除非留下腫脹或突起樣空間。前述殘端的高發在一定程度上是由左心耳夾閉術手術特點決定。若左心耳夾在過于靠近左心耳根部的位置釋放可能導致損傷冠脈回旋支的問題，例如導致冠狀動脈扭結或壓迫，因此外科醫生在選擇釋放位置時往往較為謹慎，也提示左心耳夾閉術應注意選取合適大小的左心耳夾并在術前通過計算機斷層掃描了解冠狀動脈和左心耳之間的關系[43]。因此，左心耳夾閉術雖有較高的安全性、有效性和長期耐用性，但左心耳殘端殘留的發生率很高，需要進一步長期隨訪以更好的評估左心耳夾放置后殘端的存在對卒中風險的影響[10]。
4 常見左心耳外科處理方法的優缺點比較及其對卒中預防效果的影響
外科手術是處理左心耳的經典方法，不同的左心耳外科處理方法的卒中預防效果不盡相同，如Petersen等[44]近期發表的一項對接受四種不同外科方法處理左心耳的患者進行TEE隨訪觀察的研究指出：左心耳夾閉術與左心耳切除術均擁有較高的成功率，與之相比，左心耳結扎術與縫合器切除術的成功率則較低。綜合考量不同左心耳外科處理方法的卒中預防效果，手術風險與手術費用，這些方案又各有其優劣之處（圖1）。
左心耳切除術作為最早可以預防房顫血栓形成的經典外科手術方式，有較高的成功率與較好的卒中預防效果。但與左心耳結扎術和左心耳夾閉術相比，左心耳切除術的手術操作并不簡單，造成創傷較大，有時甚至會導致左心損傷，從而導致嚴重出血，反而加重卒中風險[36, 46]。且由于左心耳切除的神經內分泌影響尚且有待進一步探究，該術式還存在增加心力衰竭的潛在風險。左心耳結扎術與左心耳切除術相比更加簡便易行，但不完全結扎率較高，而不完全結扎同樣可能增加卒中風險，因此卒中預防效果不如左心耳切除術與左心耳夾閉術。左心耳夾閉術中使用的心外膜排除裝置無需切除即可隔離左心耳，且有較高的安全性、有效性，其成功率超過95%，并且通過影響學檢查顯示其長期有效，具有持久性。同時，盡管微創入路在心臟外科領域的應用越來越廣泛，但在開展左心耳切除術或結扎術方面仍存在技術限制，特別是通過右小開胸手術入路時，面臨著麻煩的出血、冠狀動脈損傷和左心耳閉合不完全的風險[43]。反觀左心耳夾閉術，與腔鏡技術的有機結合以及能反復釋放的特點減少了手術的創傷及操作難度，較好地平衡了左心耳處理的安全性及有效性。雖然存在殘端發生率較高的問題，但是殘端的存在是否影響卒中預防效果尚未完全明確，需要開展進一步的長期隨訪研究以進行評估[10, 36, 40]。同時，目前左心耳夾閉術的手術費用高于切除術與結扎術，該術式與傳統方式相比是否存在成本效益優勢同樣有待進一步探究。
5 總結與展望
綜上所述，左心耳切除術作為外科處理左心耳的經典方法，有較高的成功率與較好的卒中預防效果，但由于手術難度相對較高，可能導致左心耳嚴重出血，進而形成血栓，增加患者卒中風險。左心耳結扎術雖然最為簡便、經濟，但其發生不完全閉合率較高，反而會因此導致更高的卒中風險，因此卒中預防效果不夠理想。左心耳夾閉術相比于左心耳切除術和左心耳結扎術，較好地平衡了手術操作的簡便性，安全性與術后卒中預防的有效性，但其價格仍然較高，且術后殘端對卒中長期預防效果的影響還未能明確。因此，左心耳夾閉術有良好的發展前景，但三種左心耳外科處理方式各有其優劣之處，有待開展系統研究進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琦玥整理文獻，閱讀文獻，撰寫文章；孫伊人構思框架，查找文獻，修改文章；錢永軍指導項目框架，審閱、修改文章。
