版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
對于早期乳腺癌患者，保乳手術（breast conservative therapy，BCT）是首選[1-2]。我國BCT比例不足20%[3]。全乳切除給患者身心帶來負面影響[4]。乳房重建（breast reconstruction，BR）能提高身體形象和生活質量[5-7]，基于植入物的乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）最常見[8-9]。最初，假體置于胸大肌前，但因高并發癥發生率[10-11]，該術式被放棄。后改為胸大肌后放置假體（全胸肌后乳房重建），這種術式限制了假體的大小，術后易出現雙乳不對稱，尤其是對于45～55歲患者[12]，乳房下垂十分普遍[13-14]，雙平面重建可以實現下垂度[15-16]，但未完全解決運動畸形與胸大肌疼痛，且術后易發生乳房變形。部分外科醫生[17-19]嘗試用補片覆蓋假體置于胸大肌前以改善美學效果，但有研究[20-21]指出該方法可能增加并發癥風險。目前，關于假體最佳放置平面的選擇仍存在爭議。現有研究多關注脫細胞真皮基質（acellular dermal matrices，ADM），ADM較厚但感染風險較高[22]，TiLoop Bra?（鈦化物聚丙烯修補網）具有較低成本和較薄結構[23]，并逐漸應用于乳房重建。關于TiLoop Bra?聯合假體的即刻乳房重建與胸大肌前后雙平面放置假體的效果，2014年Casella等[24]報道了一項相關研究，但未涉及美學效果差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入2021年6月—2022年10月擬于四川大學華西醫院行開放全乳切除術后假體聯合補片即刻乳房重建的乳腺癌患者。根據患者腫瘤學信息、乳房外形及大小、身形及患者自己意愿等制定手術方式并分別入組。將患者分為胸大肌前（prepectoral breast reconstruction，PBR）組和胸大肌后雙平面（subpectoral dual-plane breast reconstruction，SBR）組。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）女性患者；（3）術前穿刺或切除病理證實為乳腺癌患者；（4）多中心性病灶、廣泛的導管內病變、單灶腫瘤較大而不適合行保乳手術患者；（5）腫瘤未侵及皮膚、皮下組織以及胸大肌，無遠處轉移。
排除標準：（1）乳房有明顯下垂（超過Ⅱ度下垂），需要運用Wise-pattern或其他乳房提升法進行皮下乳房腺體切除；（2）既往乳腺癌病史（同側BCT后復發）；（3）雙側乳腺癌患者；（4）病情危重，難以對手術的有效性和安全性做出確切評價的患者；（5）正在參加其他臨床試驗，可能會對本試驗造成影響的患者。
新輔助化療不是不保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術或保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術和IBBR的禁忌[25]，因此經納排標準篩選后的新輔助化療患者也被納入該研究。
1.2 手術方法
根據患者入組情況分別進行手術，本研究所涉及的手術共由5個醫療組/5名外科醫生分別完成，切口根據主刀醫師經驗可選擇經乳暈切口、下皺襞切口或放射狀切口。游離皮瓣范圍上達鎖骨下方，內達胸骨邊緣，下達肋弓處，外側達背闊肌前緣。
1.2.1 PBR組假體放置方法
補片預先植入患側皮瓣下胸大肌前方，并將其上緣與胸大肌表面縫合固定，與胸大肌共同形成半開放的袋狀空間，即假體腔，由補片構成假體腔前壁，于假體腔內置入假體，使假體前方由補片覆蓋，后方由胸大肌襯墊，將補片下緣與胸大肌表面縫合封閉假體腔的下外側緣。PBR組詳細的手術體位、腋窩手術及皮下腺體切除、補片縫合及假體植入、術后護理等信息在我們的既往研究[26]中有所描述。
1.2.2 SBR組假體放置方法
游離患側胸大肌深面后，于胸大肌下方胸壁附著點處切斷其內下和內側部分肌肉，
1.3 美容效果、生活質量、安全性及術后疼痛評估
來自研究者團隊的外科醫生或醫學生（回避本人參與的手術）將對本研究的結果進行評估。術前需要詳細收集患者的人口學、腫瘤學及其他相關資料，患者需填寫術前BREAST-Q量表，包括乳房滿意度、社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度，術中記錄患者手術方式、手術切口、植入假體的大小等。研究者團隊與每例患者均添加聯系方式，提醒患者在術后不同隨訪時間點返回門診免掛號進行隨訪以增加隨訪配合度，患者需要于術后2周、1個月、3個月、6個月、1年、2年至門診隨訪，客觀記錄術后并發癥，于術后24個月填寫BREAST-Q量表。而對于外地不便至門診隨訪的患者，BREAST-Q問卷的填寫通過微信或電話指導患者填寫電子問卷，再由研究者團隊統計轉換分數。對于并發癥的評估除了電話詳細詢問外，患者自愿拍攝不露臉的乳房照片用于評估并發癥。而拒絕拍攝乳房照片的患者僅完成電子問卷及電話隨訪并發癥。
1.3.1 美容效果及生活質量評估
采用BREAST-Q乳房重建模塊問卷對兩組患者術前、術后的乳房滿意度、社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度進行評估。將患者的原始比例總分轉換為從0（最差）到100（最好）的分數，分數越高提示結果越好。BREAST-Q問卷于2009年發布，至今仍是評估乳房手術患者滿意度的金標準[27]。
1.3.2 安全性評估
采用Clavien-Dindo分級法（Clavien-Dindo classification，CDC）進行外科并發癥的分類[28]。次要并發癥定義為Ⅰ～Ⅱ級并發癥，主要并發癥定義為Ⅲ級（需要手術、內鏡或放射干預的并發癥）或Ⅳ級（危及生命的并發癥）并發癥。植入物相關并發癥指重建術后與植入物相關的影響患者乳房美觀度及生活質量的并發癥，如胸大肌離斷導致的運動畸形、胸大肌疼痛、包膜攣縮、波紋征及假體輪廓顯現等。包膜攣縮根據Baker分級進行定義[29]。并發癥發生率和治療相關推薦通常并未納入BakerⅠ級和Ⅱ級包膜攣縮[30-31]，因此，在本研究中，只有BakerⅢ級及Ⅳ級包膜攣縮才被納入植入物相關并發癥的統計中。我們根據手術切緣陽性率、局部復發、遠處轉移和總生存期評估腫瘤結局。局部復發定義為累及同側乳房、胸壁或區域淋巴結。
1.3.3 術后疼痛評估
采用數字疼痛評分量表（numerical pain rating scale，NPRS）于術后第1、3、7及14天早晨使用鎮痛藥物前指導患者從0（無疼痛）到10（可以想象到的最嚴重疼痛）對患側乳房、胸部疼痛情況評分。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件對所有數據進行分析。非正態分布的計量資料用中位數（范圍）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用重復測量方差分析比較兩組患者術后不同時間點的疼痛評分變化趨勢，若滿足球形假設，則根據主體內效應檢驗分析結果，若不滿足球形假設，則通過多變量檢驗分析結果。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
該前瞻性隊列研究嚴格遵守赫爾辛基宣言（2013版），研究數據來源于一項對比日間與住院部乳腺手術的全國多中心前瞻性研究，該研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2021年審（592）號；并在中國臨床試驗注冊中心（clinicaltrials.gov）注冊，注冊號：ChiCTR2100047081。
2 結果
2.1 患者基線和手術資料
研究共納入62例患者（62個乳房），其中PBR組35例，SBR組27例。兩組患者的孕激素受體（P=0.020）和雌激素受體（P=0.040）差異有統計學意義，其他基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。兩組患者的手術資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表1
兩組患者的基線特征［例（%）/x±s］
表2
兩組患者的手術相關資料［例（%）/x±s］
2.2 隨訪結果
PBR組患者中位隨訪時間28.4個月，SBR組患者中位隨訪時間34.9個月，隨訪率100.0%。重復測量方差分析結果提示，62例患者的術后疼痛評分均隨著時間的推移逐漸下降（P＜0.001），且組間差異有統計學意義（P=0.003）。以SBR組的疼痛評分為參考，兩組患者在術后第1天的疼痛評分差異無統計學意義［（5.8±1.3）分vs.（5.8±1.2）分，B=?0.006，P=0.984］，然而SBR組患者在術后第3天［（3.5±1.7）分vs.（4.3±1.1）分，B=?0.790，P=0.032］、第7天［（1.9±1.5）分vs.（3.4±1.6）分，B=?1.550，P＜0.001］、第14天［（1.0±1.2）分vs.（2.3±1.3）分，B=?0.1.325，P＜0.001］的疼痛評分均顯著高于PBR組。PBR組患者術后鎮痛藥物的使用率為5.7%，SBR組的使用率達40.7%，差異有統計學意義（P=0.001）。
本研究將術后并發癥分為外科并發癥、植入物相關并發癥。在隨訪期內，PBR組的外科總并發癥發生率為34.3%，其中主要并發癥發生率為22.9%，次要并發癥發生率為17.1%；SBR組的外科總并發癥發生率為25.9%，其中主要并發癥發生率為14.8%，次要并發癥發生率為25.9%，兩組患者在隨訪期內的外科總并發癥、主要并發癥、次要并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05）。但SBR組運動畸形（P=0.031）、包膜攣縮（P=0.023）、胸部肌肉疼痛（P=0.031）并發癥發生率更高，PBR組波紋征（P=0.033）、假體輪廓顯現（P=0.020）發生率更高；見表3。
表3
兩組患者隨訪期內術后并發癥情況［例（%）］
62例患者均完成術前BREAST-Q問卷，58例患者完成術后24個月的BREAST-Q問卷，兩組患者術前BREAST-Q量表結果差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24個月，PBR組的乳房滿意度（P=0.025）、胸部功能滿意度（P=0.035）顯著高于SBR組，然而兩組患者的社會心理健康（P=0.436）、性生活滿意度（P=0.456）差異無統計學意義；見表4。
表4
兩組患者不同時間節點基于BREAST-Q量表的結果（分，x±s）
PBR組患者在隨訪期內均未發生腫瘤局部復發、遠處轉移及死亡，SBR組有1例患者在術后29.4個月發生腫瘤局部復發（同側腋窩淋巴結轉移）及遠處轉移（肝、骨轉移），無患者死亡。
3 討論
本研究是第一項使用TiLoop Bra?前瞻性對比分析PBR與SBR患者滿意度和安全性的研究。本研究發現，PBR和SBR在隨訪期內的外科學安全性相似，而PBR在術后24個月呈現出更好的乳房滿意度，同時PBR能夠減少手術創傷，降低術后疼痛評分，也能夠明顯改善SBR伴隨的植入物相關并發癥，如運動畸形、包膜攣縮、胸部肌肉疼痛。
PBR避免了胸大肌的離斷，減少了手術創傷，相較于SBR，患者能更快地恢復生活和工作。本研究分析了兩組患者不同時間點的術后疼痛評分，兩組患者術后第1天的疼痛評分沒有顯示出差異，我們認為是術后正常的疼痛反應和全身麻醉藥物的影響。但隨著時間的推移，PBR組患者的術后疼痛評分更低，并且更少使用鎮痛藥物，我們認為術后急性期的疼痛和胸大肌的離斷有關。此外，本研究發現PBR組隨訪期內胸部肌肉疼痛發生率更低，術后24個月的胸部功能滿意度更高，我們認為慢性期的疼痛和假體置于胸大肌后，對胸大肌產生明顯的壓迫癥狀，胸大肌長時間處于過度拉伸狀態，運動過程中假體和胸大肌的起點發生摩擦有關，因此SBR組患者在術后長時間內可能會有胸部肌肉疼痛、胸部緊繃牽扯感、疼痛過敏等不適。上述結果提示接受PBR患者術后可能具有更好的胸部功能。在之前發表的研究[26]中，我們推測PBR可能縮短了手術時間，然而在本研究中，盡管PBR組的平均手術時間短于SBR組，但差異無統計學意義，可能是由于研究樣本量較小，以及研究開始時處于PBR學習曲線的初期階段。
關于術后安全性的對比，我們將術后并發癥分為外科并發癥、植入物相關并發癥分別闡述。兩組患者在外科總并發癥、主要并發癥及次要并發癥發生率上均未見統計學差異，這與Ng等[32]發表的回顧性研究結果一致。由于PBR將假體直接置于皮下，沒有胸大肌作為血供的補償，可能增加切口裂開、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死的發生風險。本研究中，我們發現PBR組的外科主要并發癥發生率呈現更高的趨勢，合并后分析我們發現兩組患者的外科總并發癥發生率差異無統計學意義，表明PBR是安全的。盡管本研究兩組患者均報道了較高的外科并發癥發生率，但我們對并發癥的評估均按照CDC標準進行，CDC標準相較于其他并發癥評估標準更為嚴格。PBR組在植入物相關并發癥的發生率上表現出顯著的優勢，尤其是消除了運動畸形和胸部肌肉疼痛。在SBR組，假體由胸大肌覆蓋，當涉及需要胸大肌收縮的動作時，如俯臥撐、臥推等，胸大肌擠壓假體，外觀上表現為重建乳房的乳頭乳暈位移，表面皮膚的皺褶，整個重建乳房的位移，通常伴隨胸部肌肉疼痛[33]。此外，SBR組的包膜攣縮率顯著高于PBR組。Liu等[34]通過回顧性研究報道了類似的結果，且包膜攣縮發生率在放療患者中更高[35]。≥Ⅲ級包膜攣縮不僅會影響術后重建乳房的美學效果，還會給患者帶來不適感，這也是一些患者選擇二次或多次手術調整的主要原因[36]。另一方面，不同于SBR具有富血管化的肌肉層覆蓋，PBR將假體直接置于皮下，盡管假體表面有補片覆蓋，但其波紋征、假體輪廓顯現的發生率仍顯著高于SBR組。兩組患者在植入物丟失方面無顯著差異，PBR組的1例患者在術后18個月無明顯誘因發生感染化膿導致的假體丟失，SBR組的2例患者分別在術后3個月因切口裂開導致假體外露繼而假體丟失、在術后6個月因皮瓣缺血壞死致假體丟失。PBR組患者在隨訪期內未發生腫瘤的局部復發和遠處轉移。綜上所述，PBR未增加術后外科并發癥的發生風險，同時具有降低運動畸形、包膜攣縮、胸部肌肉疼痛發生率的優勢，對于有較高運動需求的女性患者而言，可能是更佳的選擇。然而，PBR的缺點在于波紋征、假體輪廓顯現的發生率更高，因此根據患者的不同需求選擇重建方式尤為重要。
PBR將假體置于胸大肌前方，位置和乳腺的生理解剖層次相同，患者術后具有更高的乳房滿意度。本研究中，PBR組在術后24個月的乳房滿意度較SBR組更高，可能是由于SBR組急性變形期（術后早期出現因全身麻醉肌肉松弛藥物作用解除后胸大肌收縮引起的皮膚、乳頭乳暈和假體移位，從而出現雙側不對稱的高低胸）的影響，以及慢性變形期（后期由于胸大肌的失用性萎縮還會再次帶動皮膚、乳頭乳暈和假體上移，影響乳房外形，尤其對于術后接受放療的患者更是如此）在后期逐漸表現出來的結果，這與Reitsamer等[37]的研究結果一致。兩組患者術后24個月的性生活滿意度無明顯差異，并且均低于術前水平，可能是由于重建的乳房無法達到和健側乳房完全對稱，尤其是對于大而下垂乳房的患者，下垂度的差異于患者站立位時更加明顯，凸度的差異于患者平臥位時更加明顯，此外，重建患者術后乳房感覺麻木，也可能是影響性生活滿意度的重要因素。然而PBR組患者術后性生活滿意度較SBR組的上升趨勢更明顯。關于社會心理健康，兩組患者在術后24個月未達到術前水平，術后社會心理健康水平的降低可能是與疾病本身有關，但PBR組術后呈上升趨勢，而SBR組上升不明顯，我們認為可能與PBR組患者對自身乳房更滿意，社交更自信，認可自己的身材有關。兩組患者在社會心理健康、性生活滿意度上的差異可能需要更大的樣本量、更長時間隨訪得以體現。
本研究報道了兩組患者的中期隨訪結果，但仍然存在局限性，如未能統計患者使用鎮痛藥物的種類及頻次，只要患者使用過鎮痛藥物即被記錄為使用了鎮痛藥物；研究樣本量較小以及非隨機化的研究設計；某些并發癥，如包膜攣縮、假體輪廓顯現、波紋征等，并未在我們的研究結果中完全體現，本隊列也未報道兩組患者最終的美學效果。需要更大樣本量、更長隨訪時間、多中心隨機對照研究進一步證實。
綜上所述，與SBR相比，PBR更符合乳房的生理解剖層次，有效避免了術后運動畸形和胸部肌肉疼痛，包膜攣縮發生率更低，擁有更高的術后乳房滿意度和胸部功能滿意度，是一種安全可行的重建方法，對一些特定患者，尤其是有較高運動需求患者，是一種更佳的重建選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖曉負責實施研究，撰寫文章；朱中建負責修改論文；馮玉、周嬌、周云負責資料采集，文獻解讀；杜正貴負責研究方案制定及設計，指導研究。
對于早期乳腺癌患者，保乳手術（breast conservative therapy，BCT）是首選[1-2]。我國BCT比例不足20%[3]。全乳切除給患者身心帶來負面影響[4]。乳房重建（breast reconstruction，BR）能提高身體形象和生活質量[5-7]，基于植入物的乳房重建（implant-based breast reconstruction，IBBR）最常見[8-9]。最初，假體置于胸大肌前，但因高并發癥發生率[10-11]，該術式被放棄。后改為胸大肌后放置假體（全胸肌后乳房重建），這種術式限制了假體的大小，術后易出現雙乳不對稱，尤其是對于45～55歲患者[12]，乳房下垂十分普遍[13-14]，雙平面重建可以實現下垂度[15-16]，但未完全解決運動畸形與胸大肌疼痛，且術后易發生乳房變形。部分外科醫生[17-19]嘗試用補片覆蓋假體置于胸大肌前以改善美學效果，但有研究[20-21]指出該方法可能增加并發癥風險。目前，關于假體最佳放置平面的選擇仍存在爭議。現有研究多關注脫細胞真皮基質（acellular dermal matrices，ADM），ADM較厚但感染風險較高[22]，TiLoop Bra?（鈦化物聚丙烯修補網）具有較低成本和較薄結構[23]，并逐漸應用于乳房重建。關于TiLoop Bra?聯合假體的即刻乳房重建與胸大肌前后雙平面放置假體的效果，2014年Casella等[24]報道了一項相關研究，但未涉及美學效果差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
前瞻性納入2021年6月—2022年10月擬于四川大學華西醫院行開放全乳切除術后假體聯合補片即刻乳房重建的乳腺癌患者。根據患者腫瘤學信息、乳房外形及大小、身形及患者自己意愿等制定手術方式并分別入組。將患者分為胸大肌前（prepectoral breast reconstruction，PBR）組和胸大肌后雙平面（subpectoral dual-plane breast reconstruction，SBR）組。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）女性患者；（3）術前穿刺或切除病理證實為乳腺癌患者；（4）多中心性病灶、廣泛的導管內病變、單灶腫瘤較大而不適合行保乳手術患者；（5）腫瘤未侵及皮膚、皮下組織以及胸大肌，無遠處轉移。
排除標準：（1）乳房有明顯下垂（超過Ⅱ度下垂），需要運用Wise-pattern或其他乳房提升法進行皮下乳房腺體切除；（2）既往乳腺癌病史（同側BCT后復發）；（3）雙側乳腺癌患者；（4）病情危重，難以對手術的有效性和安全性做出確切評價的患者；（5）正在參加其他臨床試驗，可能會對本試驗造成影響的患者。
新輔助化療不是不保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術或保留乳頭乳暈復合體的乳房皮下切除術和IBBR的禁忌[25]，因此經納排標準篩選后的新輔助化療患者也被納入該研究。
1.2 手術方法
根據患者入組情況分別進行手術，本研究所涉及的手術共由5個醫療組/5名外科醫生分別完成，切口根據主刀醫師經驗可選擇經乳暈切口、下皺襞切口或放射狀切口。游離皮瓣范圍上達鎖骨下方，內達胸骨邊緣，下達肋弓處，外側達背闊肌前緣。
1.2.1 PBR組假體放置方法
補片預先植入患側皮瓣下胸大肌前方，并將其上緣與胸大肌表面縫合固定，與胸大肌共同形成半開放的袋狀空間，即假體腔，由補片構成假體腔前壁，于假體腔內置入假體，使假體前方由補片覆蓋，后方由胸大肌襯墊，將補片下緣與胸大肌表面縫合封閉假體腔的下外側緣。PBR組詳細的手術體位、腋窩手術及皮下腺體切除、補片縫合及假體植入、術后護理等信息在我們的既往研究[26]中有所描述。
1.2.2 SBR組假體放置方法
游離患側胸大肌深面后，于胸大肌下方胸壁附著點處切斷其內下和內側部分肌肉，
1.3 美容效果、生活質量、安全性及術后疼痛評估
來自研究者團隊的外科醫生或醫學生（回避本人參與的手術）將對本研究的結果進行評估。術前需要詳細收集患者的人口學、腫瘤學及其他相關資料，患者需填寫術前BREAST-Q量表，包括乳房滿意度、社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度，術中記錄患者手術方式、手術切口、植入假體的大小等。研究者團隊與每例患者均添加聯系方式，提醒患者在術后不同隨訪時間點返回門診免掛號進行隨訪以增加隨訪配合度，患者需要于術后2周、1個月、3個月、6個月、1年、2年至門診隨訪，客觀記錄術后并發癥，于術后24個月填寫BREAST-Q量表。而對于外地不便至門診隨訪的患者，BREAST-Q問卷的填寫通過微信或電話指導患者填寫電子問卷，再由研究者團隊統計轉換分數。對于并發癥的評估除了電話詳細詢問外，患者自愿拍攝不露臉的乳房照片用于評估并發癥。而拒絕拍攝乳房照片的患者僅完成電子問卷及電話隨訪并發癥。
1.3.1 美容效果及生活質量評估
采用BREAST-Q乳房重建模塊問卷對兩組患者術前、術后的乳房滿意度、社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度進行評估。將患者的原始比例總分轉換為從0（最差）到100（最好）的分數，分數越高提示結果越好。BREAST-Q問卷于2009年發布，至今仍是評估乳房手術患者滿意度的金標準[27]。
1.3.2 安全性評估
采用Clavien-Dindo分級法（Clavien-Dindo classification，CDC）進行外科并發癥的分類[28]。次要并發癥定義為Ⅰ～Ⅱ級并發癥，主要并發癥定義為Ⅲ級（需要手術、內鏡或放射干預的并發癥）或Ⅳ級（危及生命的并發癥）并發癥。植入物相關并發癥指重建術后與植入物相關的影響患者乳房美觀度及生活質量的并發癥，如胸大肌離斷導致的運動畸形、胸大肌疼痛、包膜攣縮、波紋征及假體輪廓顯現等。包膜攣縮根據Baker分級進行定義[29]。并發癥發生率和治療相關推薦通常并未納入BakerⅠ級和Ⅱ級包膜攣縮[30-31]，因此，在本研究中，只有BakerⅢ級及Ⅳ級包膜攣縮才被納入植入物相關并發癥的統計中。我們根據手術切緣陽性率、局部復發、遠處轉移和總生存期評估腫瘤結局。局部復發定義為累及同側乳房、胸壁或區域淋巴結。
1.3.3 術后疼痛評估
采用數字疼痛評分量表（numerical pain rating scale，NPRS）于術后第1、3、7及14天早晨使用鎮痛藥物前指導患者從0（無疼痛）到10（可以想象到的最嚴重疼痛）對患側乳房、胸部疼痛情況評分。
1.4 統計學分析
采用SPSS 25.0軟件對所有數據進行分析。非正態分布的計量資料用中位數（范圍）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；正態分布計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用重復測量方差分析比較兩組患者術后不同時間點的疼痛評分變化趨勢，若滿足球形假設，則根據主體內效應檢驗分析結果，若不滿足球形假設，則通過多變量檢驗分析結果。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
該前瞻性隊列研究嚴格遵守赫爾辛基宣言（2013版），研究數據來源于一項對比日間與住院部乳腺手術的全國多中心前瞻性研究，該研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，批準號：2021年審（592）號；并在中國臨床試驗注冊中心（clinicaltrials.gov）注冊，注冊號：ChiCTR2100047081。
2 結果
2.1 患者基線和手術資料
研究共納入62例患者（62個乳房），其中PBR組35例，SBR組27例。兩組患者的孕激素受體（P=0.020）和雌激素受體（P=0.040）差異有統計學意義，其他基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。兩組患者的手術資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表1
兩組患者的基線特征［例（%）/x±s］
表2
兩組患者的手術相關資料［例（%）/x±s］
2.2 隨訪結果
PBR組患者中位隨訪時間28.4個月，SBR組患者中位隨訪時間34.9個月，隨訪率100.0%。重復測量方差分析結果提示，62例患者的術后疼痛評分均隨著時間的推移逐漸下降（P＜0.001），且組間差異有統計學意義（P=0.003）。以SBR組的疼痛評分為參考，兩組患者在術后第1天的疼痛評分差異無統計學意義［（5.8±1.3）分vs.（5.8±1.2）分，B=?0.006，P=0.984］，然而SBR組患者在術后第3天［（3.5±1.7）分vs.（4.3±1.1）分，B=?0.790，P=0.032］、第7天［（1.9±1.5）分vs.（3.4±1.6）分，B=?1.550，P＜0.001］、第14天［（1.0±1.2）分vs.（2.3±1.3）分，B=?0.1.325，P＜0.001］的疼痛評分均顯著高于PBR組。PBR組患者術后鎮痛藥物的使用率為5.7%，SBR組的使用率達40.7%，差異有統計學意義（P=0.001）。
本研究將術后并發癥分為外科并發癥、植入物相關并發癥。在隨訪期內，PBR組的外科總并發癥發生率為34.3%，其中主要并發癥發生率為22.9%，次要并發癥發生率為17.1%；SBR組的外科總并發癥發生率為25.9%，其中主要并發癥發生率為14.8%，次要并發癥發生率為25.9%，兩組患者在隨訪期內的外科總并發癥、主要并發癥、次要并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05）。但SBR組運動畸形（P=0.031）、包膜攣縮（P=0.023）、胸部肌肉疼痛（P=0.031）并發癥發生率更高，PBR組波紋征（P=0.033）、假體輪廓顯現（P=0.020）發生率更高；見表3。
表3
兩組患者隨訪期內術后并發癥情況［例（%）］
62例患者均完成術前BREAST-Q問卷，58例患者完成術后24個月的BREAST-Q問卷，兩組患者術前BREAST-Q量表結果差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24個月，PBR組的乳房滿意度（P=0.025）、胸部功能滿意度（P=0.035）顯著高于SBR組，然而兩組患者的社會心理健康（P=0.436）、性生活滿意度（P=0.456）差異無統計學意義；見表4。
表4
兩組患者不同時間節點基于BREAST-Q量表的結果（分，x±s）
PBR組患者在隨訪期內均未發生腫瘤局部復發、遠處轉移及死亡，SBR組有1例患者在術后29.4個月發生腫瘤局部復發（同側腋窩淋巴結轉移）及遠處轉移（肝、骨轉移），無患者死亡。
3 討論
本研究是第一項使用TiLoop Bra?前瞻性對比分析PBR與SBR患者滿意度和安全性的研究。本研究發現，PBR和SBR在隨訪期內的外科學安全性相似，而PBR在術后24個月呈現出更好的乳房滿意度，同時PBR能夠減少手術創傷，降低術后疼痛評分，也能夠明顯改善SBR伴隨的植入物相關并發癥，如運動畸形、包膜攣縮、胸部肌肉疼痛。
PBR避免了胸大肌的離斷，減少了手術創傷，相較于SBR，患者能更快地恢復生活和工作。本研究分析了兩組患者不同時間點的術后疼痛評分，兩組患者術后第1天的疼痛評分沒有顯示出差異，我們認為是術后正常的疼痛反應和全身麻醉藥物的影響。但隨著時間的推移，PBR組患者的術后疼痛評分更低，并且更少使用鎮痛藥物，我們認為術后急性期的疼痛和胸大肌的離斷有關。此外，本研究發現PBR組隨訪期內胸部肌肉疼痛發生率更低，術后24個月的胸部功能滿意度更高，我們認為慢性期的疼痛和假體置于胸大肌后，對胸大肌產生明顯的壓迫癥狀，胸大肌長時間處于過度拉伸狀態，運動過程中假體和胸大肌的起點發生摩擦有關，因此SBR組患者在術后長時間內可能會有胸部肌肉疼痛、胸部緊繃牽扯感、疼痛過敏等不適。上述結果提示接受PBR患者術后可能具有更好的胸部功能。在之前發表的研究[26]中，我們推測PBR可能縮短了手術時間，然而在本研究中，盡管PBR組的平均手術時間短于SBR組，但差異無統計學意義，可能是由于研究樣本量較小，以及研究開始時處于PBR學習曲線的初期階段。
關于術后安全性的對比，我們將術后并發癥分為外科并發癥、植入物相關并發癥分別闡述。兩組患者在外科總并發癥、主要并發癥及次要并發癥發生率上均未見統計學差異，這與Ng等[32]發表的回顧性研究結果一致。由于PBR將假體直接置于皮下，沒有胸大肌作為血供的補償，可能增加切口裂開、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死的發生風險。本研究中，我們發現PBR組的外科主要并發癥發生率呈現更高的趨勢，合并后分析我們發現兩組患者的外科總并發癥發生率差異無統計學意義，表明PBR是安全的。盡管本研究兩組患者均報道了較高的外科并發癥發生率，但我們對并發癥的評估均按照CDC標準進行，CDC標準相較于其他并發癥評估標準更為嚴格。PBR組在植入物相關并發癥的發生率上表現出顯著的優勢，尤其是消除了運動畸形和胸部肌肉疼痛。在SBR組，假體由胸大肌覆蓋，當涉及需要胸大肌收縮的動作時，如俯臥撐、臥推等，胸大肌擠壓假體，外觀上表現為重建乳房的乳頭乳暈位移，表面皮膚的皺褶，整個重建乳房的位移，通常伴隨胸部肌肉疼痛[33]。此外，SBR組的包膜攣縮率顯著高于PBR組。Liu等[34]通過回顧性研究報道了類似的結果，且包膜攣縮發生率在放療患者中更高[35]。≥Ⅲ級包膜攣縮不僅會影響術后重建乳房的美學效果，還會給患者帶來不適感，這也是一些患者選擇二次或多次手術調整的主要原因[36]。另一方面，不同于SBR具有富血管化的肌肉層覆蓋，PBR將假體直接置于皮下，盡管假體表面有補片覆蓋，但其波紋征、假體輪廓顯現的發生率仍顯著高于SBR組。兩組患者在植入物丟失方面無顯著差異，PBR組的1例患者在術后18個月無明顯誘因發生感染化膿導致的假體丟失，SBR組的2例患者分別在術后3個月因切口裂開導致假體外露繼而假體丟失、在術后6個月因皮瓣缺血壞死致假體丟失。PBR組患者在隨訪期內未發生腫瘤的局部復發和遠處轉移。綜上所述，PBR未增加術后外科并發癥的發生風險，同時具有降低運動畸形、包膜攣縮、胸部肌肉疼痛發生率的優勢，對于有較高運動需求的女性患者而言，可能是更佳的選擇。然而，PBR的缺點在于波紋征、假體輪廓顯現的發生率更高，因此根據患者的不同需求選擇重建方式尤為重要。
PBR將假體置于胸大肌前方，位置和乳腺的生理解剖層次相同，患者術后具有更高的乳房滿意度。本研究中，PBR組在術后24個月的乳房滿意度較SBR組更高，可能是由于SBR組急性變形期（術后早期出現因全身麻醉肌肉松弛藥物作用解除后胸大肌收縮引起的皮膚、乳頭乳暈和假體移位，從而出現雙側不對稱的高低胸）的影響，以及慢性變形期（后期由于胸大肌的失用性萎縮還會再次帶動皮膚、乳頭乳暈和假體上移，影響乳房外形，尤其對于術后接受放療的患者更是如此）在后期逐漸表現出來的結果，這與Reitsamer等[37]的研究結果一致。兩組患者術后24個月的性生活滿意度無明顯差異，并且均低于術前水平，可能是由于重建的乳房無法達到和健側乳房完全對稱，尤其是對于大而下垂乳房的患者，下垂度的差異于患者站立位時更加明顯，凸度的差異于患者平臥位時更加明顯，此外，重建患者術后乳房感覺麻木，也可能是影響性生活滿意度的重要因素。然而PBR組患者術后性生活滿意度較SBR組的上升趨勢更明顯。關于社會心理健康，兩組患者在術后24個月未達到術前水平，術后社會心理健康水平的降低可能是與疾病本身有關，但PBR組術后呈上升趨勢，而SBR組上升不明顯，我們認為可能與PBR組患者對自身乳房更滿意，社交更自信，認可自己的身材有關。兩組患者在社會心理健康、性生活滿意度上的差異可能需要更大的樣本量、更長時間隨訪得以體現。
本研究報道了兩組患者的中期隨訪結果，但仍然存在局限性，如未能統計患者使用鎮痛藥物的種類及頻次，只要患者使用過鎮痛藥物即被記錄為使用了鎮痛藥物；研究樣本量較小以及非隨機化的研究設計；某些并發癥，如包膜攣縮、假體輪廓顯現、波紋征等，并未在我們的研究結果中完全體現，本隊列也未報道兩組患者最終的美學效果。需要更大樣本量、更長隨訪時間、多中心隨機對照研究進一步證實。
綜上所述，與SBR相比，PBR更符合乳房的生理解剖層次，有效避免了術后運動畸形和胸部肌肉疼痛，包膜攣縮發生率更低，擁有更高的術后乳房滿意度和胸部功能滿意度，是一種安全可行的重建方法，對一些特定患者，尤其是有較高運動需求患者，是一種更佳的重建選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：肖曉負責實施研究，撰寫文章；朱中建負責修改論文；馮玉、周嬌、周云負責資料采集，文獻解讀；杜正貴負責研究方案制定及設計，指導研究。
