心臟外科手術風險高、創傷大、患者恢復周期長，隨著心臟外科技術的進步，手術死亡率及并發癥發生率不斷下降，患者報告結局逐漸成為心臟外科術后康復的重要研究領域。該領域應用患者報告結局測量（patient-reported outcome measures，PROMs）工具反映患者術后恢復的生理、心理及社會功能狀態，并為臨床干預提供科學依據，可能進一步改善預后及患者康復體驗。本文綜述了心臟外科領域術后康復涉及的PROMs維度、現有PROMs量表情況及PROMs量表的應用進展，并梳理了相關量表使用的局限性，并探討了未來在心臟外科患者中開展PROMs研究方向。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
由于心臟外科的術后死亡、心肌梗死、卒中的發生率仍較高［根據醫院質量檢測系統（HQMS），2020年院內死亡率為1.7%］[1]，既往的心臟外科研究更關注如何降低不良事件的發生率，而相對忽視了患者的主觀體驗[2]。隨著心臟外科技術的發展，不良事件的發生率逐漸降低，患者在術后的康復體驗開始得到臨床醫生的更多關注。高質量的外科術后康復不僅需要降低死亡和并發癥的發生率，也要注重減少患者的主觀不良體驗[3]。
患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是指直接來自于患者，對自身健康、功能狀態、治療感受以及對日常生活造成影響的報告[4]。該結局未經醫生或其他人員解釋或干涉，是對自身感受的客觀反應[5-6]。PROs既包括患者身體、心理和社會活動的功能狀態，如頭暈頭痛、心悸胸悶、記憶力減退等，還包括患者的健康行為，如患者鍛煉身體頻率、是否吸煙飲酒等情況。另外，PROs也可包括患者對治療的滿意度和依從性，醫療服務體驗等方面[7]。患者報告結局測量（patient-reported outcome measures，PROMs）是用于PROs測量的專業工具，它可以精準反映患者的實際狀況，為干預措施的優化提供科學依據。
如今，構建PROMs量表并基于量表優化臨床實踐已經成為心血管領域的國際共識[8]。PROMs在心臟外科的應用正逐漸展開。一方面，心臟外科患者的疾病本身以及手術帶來的創傷常導致顯著影響患者生活質量（quality of life，QoL）的生理學和社會心理學改變[9-10]。因此，越來越多的心臟外科研究開始使用PROMs結果評估患者的術后康復[11]。另一方面，PROMs作為患者自報的指標，具備可量化、易采集的特點，這使得其具有結果評價和干預的潛力[12]。基于PROMs的主動癥狀檢測將可能在臨床實踐中發揮出越來越大的作用。為此，本綜述旨在總結心臟外科領域的PROs需求、現有的心臟外科PROMs量表及其臨床應用現狀，并為未來的進一步探索提供方向。
1 心臟外科涉及的PROMs維度
PROMs涉及患者的主觀感受、生活質量和功能狀態等多方面信息，主要通過定性和定量的混合方法獲得[13]。根據每個量表條目所反映的PROs內容不同，它們可以被聚類為數個維度（domain）。一項納入105篇研究的Meta分析[7]表明，心臟外科術后恢復研究最常納入的維度包括：傷害性癥狀、日常生活活動、認知、心理健康、軀體功能和睡眠。根據既往納入心臟外科患者的PROMs量表，則可以總結出生理癥狀、活動功能、心理狀態、認知、疼痛、睡眠和社會支持等7個有關心臟外科患者的重要維度（表1）。
表1
心臟外科涉及的患者報告結局測量維度
軀體癥狀和功能是傳統上臨床較為重視的維度。而近年來發現抑郁等心理問題會造成術后恢復的延遲，強調了認知心理維度的重要性[19]。疼痛作為一種特殊的癥狀，已經被證明是心臟外科術后長期QoL的獨立預測因子。睡眠是心臟外科術后的常見問題，由于傷口疼痛、環境噪音等原因，絕大部分患者都會在術后ICU中出現睡眠障礙，并可能持續到6個月后[20-21]。社會支持在恢復過程中也至關重要，高水平的社會支持與更好的生活質量、較低的抑郁風險相關[22]。
由于PROMs量表通常包含多個維度，因此對量表的解讀可以分為總分和各維度得分兩個層面。總分能夠反映各維度的綜合情況，是評估患者整體恢復質量的關鍵指標。而各個維度的得分則詳細描繪了影響患者恢復的不同因素，這為臨床干預提供了明確的指導方向。
2 研究中使用的PROMs量表分類
為了量化上述康復維度，開展描述及干預性研究，相關PROMs量表通過定性定量混合方法被開發和應用。在心臟外科研究領域中應用的PROMs可劃分為3類：通用健康量表、心臟疾病特異性量表以及術后恢復量表（表2）。
表2
：心臟外科研究中使用的PROMs量表
2.1 通用健康量表
通用健康量表主要評估患者的整體健康狀況和生活質量，適用于多種疾病和健康狀況。此類量表提供標準化的健康評估框架，便于對不同人群或疾病的健康狀態進行比較，并為制定健康政策提供科學依據。表2展示了最常用的通用健康量表及相關信息[23-26]。
通用健康量表涵蓋不同學科患者共有的PROMs內容，它關注患者在慢性疾病情況下長期的QoL。至少納入生理癥狀、活動功能、心理狀態和疼痛4個維度是上述量表的共識，而患者總體感受、診療體驗有時也是被納入的內容。但由于不涉及睡眠質量、認知損害以及社會支持等具心臟外科特點的維度，這類量表并不能無法全方位評估心臟外科患者的恢復狀況，因而作為研究終點的評價能力有限。
2.2 心臟疾病特異性量表
心臟疾病特異性量表針對特定心臟疾病的患者，例如心力衰竭、冠心病、血運重建患者等（表2）[13,18,27–32]。心臟疾病特異性量表涵蓋廣泛的疾病譜，與通用健康量表相比，其建立人群更具體，可以針對不同患者進行量表的選擇。在維度方面，這類量表往往更側重于對應疾病的相關癥狀，如冠心病及其他心血管疾病患者使用的西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）就包括關于心絞痛的詳細內容。這些相關癥狀對軀體活動以及心理狀態造成的影響通常也被納入測量。
然而，疾病特異性量表對于認知、睡眠、社會支持等維度的考慮卻較少。此外，一些量表如明尼蘇達心力衰竭患者問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）等最初建立于心內科人群，這也限制了其在心臟外科術后的應用。更重要的是，不同心臟疾病的患者必須使用不同的量表，不利于心臟外科整體患者恢復質量的比較。
2.3 術后恢復量表
術后恢復量表旨在全面評估患者手術后的康復狀況，不受手術類型限制。該量表綜合考量多個維度，包括疼痛管理、活動能力、睡眠質量、情緒狀態以及認知功能等。此類量表主要為外科手術患者群體設計，對于常規手術普遍存在的全身性癥狀，例如軀體疼痛、焦慮抑郁等心理狀態、神經認知功能以及活動能力的限制，進行了較為全面的描述（表2）[14–16,33-34]。
術后恢復量表更側重手術創傷、麻醉等對患者的生理、心理造成的影響。活動功能、生理癥狀、心理狀態、疼痛是基本的術后恢復維度。術后恢復量表既可以用于術后數天內的評估，也適用于術后數月至數年。這類量表能夠比較全面地評估心臟外科術后的患者，但依然缺少心臟外科特有、其他外科不具備的特有維度，不具備疾病方面的特異性。
3 現有心外科術后恢復PROMs量表的應用情況
現有PROMs量表主要作為臨床終點，為療效對比研究提供證據。PROMs是直接來自患者的可靠指標，可用于跟蹤干預后的恢復情況和治療效果，并提供人群水平的評分來評估和改進臨床實踐。臨床試驗的SPIRIT指南認為可以將PROMs作為臨床試驗的主要終點或關鍵次要終點[35]。目前，多種PROMs量表都在心臟外科領域發揮著作用。
3.1 通用型量表
以EQ-5D為代表的通用型量表在心臟外科涉及多方面的應用。由于其評價患者QoL的功能受到多個領域的廣泛認可，許多臨床研究將其設為一項次要終點，作為對傳統硬終點的補充[36]。將通用型量表與生存結合，得出的健康調整生命年（health adjusted life years，QALY）具有綜合評價患者生存狀況的能力，也得到了廣泛的應用[37]。
3.2 心臟疾病特異性量表
心臟疾病特異性量表的適用范圍相對較窄，但在心臟疾病患者中往往具有比通用型量表更好的表現。例如在心臟瓣膜病患者中，MLHFQ相較于EQ-5D具有更好的可靠性和反應性[38]。然而研究者同樣指出，EQ-5D存在明顯的天花板效應，MLHFQ則存在地板效應，兩者均存在不足但卻具有互補的作用。正因為如此，心臟疾病特異性量表與通用型健康量表的結合使用是目前許多研究[39-40]的普遍做法。
3.3 術后恢復量表
以QoR-15為代表的術后恢復量表在心臟外科患者中的應用更為廣泛，一些臨床試驗已經將其作為主要終點。術后早期的PROMs常見于麻醉學研究，通常只需采集術后24 h的結果作為主要終點，術前 1 d或當天的結果作為基線[41–44]。例如一項臨床試驗[41]使用術后24 h的QoR-15對比淺表和深部胸骨旁阻滯對于開胸手術患者術后恢復的影響。術后長期的PROMs通常用于心臟外科的療效對比研究。這不僅包括對胸腔鏡手術[45]、非體外循環搭橋[46]等不同手術方式的對比，也包括對于心臟手術后照護方式的對比[37]，以及對不同患者群體的對比[47]。正是由于PROMs全面反映患者的癥狀、主觀感受、生活質量和功能狀態等信息，其應用已逐漸涵蓋從術前、術中到術后及隨訪的心臟外科全過程。
除此之外，PROMs還有更多的應用方式值得進一步探索。PROMs具有多時點測量、實時監測的特點，使用手機進行出院后的PROMs采集可以便捷地描繪出心臟外科患者的恢復軌跡，并能夠改善患者體驗[48-49]。使用PROMs預測遠期預后也是一個重要方向，多項研究嘗試使用出院時或術后1個月時的PROMs預測遠期死亡、并發癥和再入院。目前，已有研究[50-51]證實術后早期的焦慮、抑郁等心理癥狀具有預測再入院的效果。然而對于EQ-5D，HeartQoL，KCCQ等綜合量表的評分是否能夠預測遠期結局，既往研究[51-52]中存在矛盾的結果。一項PCI和CABG的比較研究[53]發現，出院時的EQ-5D和HeartQoL能夠預測PCI患者的再入院率，卻無法預測CABG患者的再入院率。該研究認為，術后早期量表結果的預測效能較差可能是因為開胸手術本身造成的創傷影響了患者的身體感知，因此PROMs在心臟手術中不是一個合適的預測指標。
4 現有PROMs工具應用于心臟外科的局限性
4.1 現有量表涉及維度不足，無法滿足心臟外科康復的評價需求
盡管越來越多的心臟外科研究采用PROMs作為研究終點，但專門用于心臟外科術后恢復評估的綜合性量表卻仍然缺乏，而現有量表則存在不同程度上的缺陷。由于心臟疾病本身負擔重，心臟外科手術時間長、復雜程度高，涉及體外循環等特殊操作，以及術后恢復過程涉及液體限制等因素，心臟外科患者具有其固有的特殊性。無論是通用健康量表還是術后恢復量表，由于其最初并非建立于心臟外科人群，因而都無法完全覆蓋心臟外科患者涉及的所有PROMs維度。心臟疾病特異性量表主要關注對應疾病本身的癥狀，以及癥狀衍生出的活動受限，但缺少手術帶來的疼痛、認知影響等維度。盡管一些量表比較全面，每種疾病都使用特異性量表也不利于心臟外科不同疾病之間的比較。
4.2 現有量表缺乏基于臨床應用需求的閾值設置和驗證
量表的臨床應用依賴于閾值的選擇，可靠的閾值有助于明確量表結果的臨床意義。最小臨床重要差異（minimal clinical important difference，MCID）用于定義臨床顯著性變化的最小閾值，這意味著多大的分值變化具有臨床意義[54]。然而，許多在心血管領域使用的量表并無MCID值[55]。同時，量表的MCID也并非一成不變，而是需要基于臨床場景進行設定。以骨科的WOMAC量表為例，其在手術和非手術患者中的MCID就顯著不同[56]。
錨定法是一種通過外部標準確定MCID的有效方法，其通過選擇一個已知與患者臨床狀態相關的參考點或錨（anchor）來確定這種最小重要差異[57]。錨通常是某種與患者臨床結果直接相關的量化指標，可以分為主觀錨（患者自我感知的癥狀改善，包括疼痛、功能障礙等）和客觀錨（實驗室檢驗結果或影像學數據等）。使用多種錨計算MCID將有助于獲得更可靠的結果[57]。目前亟需基于主觀錨和客觀錨的心臟外科研究，從而提高PROMs在這一領域的評價功能和干預潛力。
4.3 缺乏基于PROMs的心臟外科康復干預實踐
PROMs非常適合患者居家監測，但目前心臟外科仍缺少基于電子化平臺收集量表的研究。腫瘤領域已經建立了成熟的基于電子化PROMs的監測-預警-干預模式，并通過基于此模式的干預能夠減少患者的癥狀負擔和并發癥發生。但此類干預實踐在心臟外科領域依然有待發展[58]。
5 未來展望
5.1 開發心臟外科特異性量表，完善量表驗證、閾值制定
PROMs作為衡量患者健康狀態、生活質量及功能恢復情況的重要工具，越來越受到學界的關注。雖然許多新興技術或干預措施可能并未直接改善硬終點，但能夠顯著改善患者的PROMs指標（如疼痛、功能障礙或心理健康）也是臨床進展的關鍵體現。特別是在術后康復的背景下，患者主觀感受到的生活質量和功能恢復是影響長期預后的重要因素。
由于心臟外科手術的獨特性及患者術后的特殊康復需求，開發針對心臟外科患者量身定制的PROMs量表顯得尤為迫切。值得注意的是，國內已經有研究項目聚焦于心臟外科患者的PROMs測量和量表開發（NCT：05782036）。這樣的量表應結合心臟外科患者術后康復的關鍵特征，充分考慮術后功能障礙、心理狀態以及患者的自我感受，從而更準確地反映心臟外科手術對患者健康狀態的全方位影響。
5.2 開展基于量表的干預研究
此外，為了更好地發揮PROMs在心臟外科中的作用，未來應推動多中心注冊登記研究的開展。這類研究可以通過多維度、動態的PROMs數據，全面評估患者的術后康復狀態。一方面，通過量表評估可以幫助識別康復過程中存在的不良軌跡，促使臨床早期干預，預防進一步惡化；另一方面，大規模的多中心PROMs研究將更進一步驗證量表的各方面屬性，為臨床推廣打下基礎。
基于PROMs的干預具有巨大的研究潛力和臨床前景。在其他外科領域已經有研究[59]使用PROMs進行干預并取得了良好的效果。這類干預主要依賴電子平臺對PROMs進行采集，并建立一套完整的監測、警報和響應系統。目前，已經有心臟外科研究初步嘗試使用電子平臺采集術后患者的PROMs，在發現高風險評分時致電護士[48]。研究發現這一模式有助于提升患者的滿意度，并減少醫院就診。但這一領域的研究尚不充分，仍需要更高級別的證據和更完善的研究設計來探索PROMs在心臟外科的應用模式。
綜上，PROMs是心臟外科領域必不可少的重要工具，對于評價患者術后康復的結果發揮著不可替代的作用。但由于現有量表缺乏特異性，無法覆蓋心臟外科關注的所有維度，所以迫切需要開發心臟外科專用的量表。同時，開展干預性研究、完善量表閾值也是未來的重要研究方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：焦中禹、李伊琤負責研究的實施與可行性分析，撰寫文章；孫潤宸、林深負責文章的構思與設計、修訂、質量控制及審校；鄭哲對文章整體負責，監督管理。
由于心臟外科的術后死亡、心肌梗死、卒中的發生率仍較高［根據醫院質量檢測系統（HQMS），2020年院內死亡率為1.7%］[1]，既往的心臟外科研究更關注如何降低不良事件的發生率，而相對忽視了患者的主觀體驗[2]。隨著心臟外科技術的發展，不良事件的發生率逐漸降低，患者在術后的康復體驗開始得到臨床醫生的更多關注。高質量的外科術后康復不僅需要降低死亡和并發癥的發生率，也要注重減少患者的主觀不良體驗[3]。
患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是指直接來自于患者，對自身健康、功能狀態、治療感受以及對日常生活造成影響的報告[4]。該結局未經醫生或其他人員解釋或干涉，是對自身感受的客觀反應[5-6]。PROs既包括患者身體、心理和社會活動的功能狀態，如頭暈頭痛、心悸胸悶、記憶力減退等，還包括患者的健康行為，如患者鍛煉身體頻率、是否吸煙飲酒等情況。另外，PROs也可包括患者對治療的滿意度和依從性，醫療服務體驗等方面[7]。患者報告結局測量（patient-reported outcome measures，PROMs）是用于PROs測量的專業工具，它可以精準反映患者的實際狀況，為干預措施的優化提供科學依據。
如今，構建PROMs量表并基于量表優化臨床實踐已經成為心血管領域的國際共識[8]。PROMs在心臟外科的應用正逐漸展開。一方面，心臟外科患者的疾病本身以及手術帶來的創傷常導致顯著影響患者生活質量（quality of life，QoL）的生理學和社會心理學改變[9-10]。因此，越來越多的心臟外科研究開始使用PROMs結果評估患者的術后康復[11]。另一方面，PROMs作為患者自報的指標，具備可量化、易采集的特點，這使得其具有結果評價和干預的潛力[12]。基于PROMs的主動癥狀檢測將可能在臨床實踐中發揮出越來越大的作用。為此，本綜述旨在總結心臟外科領域的PROs需求、現有的心臟外科PROMs量表及其臨床應用現狀，并為未來的進一步探索提供方向。
1 心臟外科涉及的PROMs維度
PROMs涉及患者的主觀感受、生活質量和功能狀態等多方面信息，主要通過定性和定量的混合方法獲得[13]。根據每個量表條目所反映的PROs內容不同，它們可以被聚類為數個維度（domain）。一項納入105篇研究的Meta分析[7]表明，心臟外科術后恢復研究最常納入的維度包括：傷害性癥狀、日常生活活動、認知、心理健康、軀體功能和睡眠。根據既往納入心臟外科患者的PROMs量表，則可以總結出生理癥狀、活動功能、心理狀態、認知、疼痛、睡眠和社會支持等7個有關心臟外科患者的重要維度（表1）。
表1
心臟外科涉及的患者報告結局測量維度
軀體癥狀和功能是傳統上臨床較為重視的維度。而近年來發現抑郁等心理問題會造成術后恢復的延遲，強調了認知心理維度的重要性[19]。疼痛作為一種特殊的癥狀，已經被證明是心臟外科術后長期QoL的獨立預測因子。睡眠是心臟外科術后的常見問題，由于傷口疼痛、環境噪音等原因，絕大部分患者都會在術后ICU中出現睡眠障礙，并可能持續到6個月后[20-21]。社會支持在恢復過程中也至關重要，高水平的社會支持與更好的生活質量、較低的抑郁風險相關[22]。
由于PROMs量表通常包含多個維度，因此對量表的解讀可以分為總分和各維度得分兩個層面。總分能夠反映各維度的綜合情況，是評估患者整體恢復質量的關鍵指標。而各個維度的得分則詳細描繪了影響患者恢復的不同因素，這為臨床干預提供了明確的指導方向。
2 研究中使用的PROMs量表分類
為了量化上述康復維度，開展描述及干預性研究，相關PROMs量表通過定性定量混合方法被開發和應用。在心臟外科研究領域中應用的PROMs可劃分為3類：通用健康量表、心臟疾病特異性量表以及術后恢復量表（表2）。
表2
：心臟外科研究中使用的PROMs量表
2.1 通用健康量表
通用健康量表主要評估患者的整體健康狀況和生活質量，適用于多種疾病和健康狀況。此類量表提供標準化的健康評估框架，便于對不同人群或疾病的健康狀態進行比較，并為制定健康政策提供科學依據。表2展示了最常用的通用健康量表及相關信息[23-26]。
通用健康量表涵蓋不同學科患者共有的PROMs內容，它關注患者在慢性疾病情況下長期的QoL。至少納入生理癥狀、活動功能、心理狀態和疼痛4個維度是上述量表的共識，而患者總體感受、診療體驗有時也是被納入的內容。但由于不涉及睡眠質量、認知損害以及社會支持等具心臟外科特點的維度，這類量表并不能無法全方位評估心臟外科患者的恢復狀況，因而作為研究終點的評價能力有限。
2.2 心臟疾病特異性量表
心臟疾病特異性量表針對特定心臟疾病的患者，例如心力衰竭、冠心病、血運重建患者等（表2）[13,18,27–32]。心臟疾病特異性量表涵蓋廣泛的疾病譜，與通用健康量表相比，其建立人群更具體，可以針對不同患者進行量表的選擇。在維度方面，這類量表往往更側重于對應疾病的相關癥狀，如冠心病及其他心血管疾病患者使用的西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）就包括關于心絞痛的詳細內容。這些相關癥狀對軀體活動以及心理狀態造成的影響通常也被納入測量。
然而，疾病特異性量表對于認知、睡眠、社會支持等維度的考慮卻較少。此外，一些量表如明尼蘇達心力衰竭患者問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）等最初建立于心內科人群，這也限制了其在心臟外科術后的應用。更重要的是，不同心臟疾病的患者必須使用不同的量表，不利于心臟外科整體患者恢復質量的比較。
2.3 術后恢復量表
術后恢復量表旨在全面評估患者手術后的康復狀況，不受手術類型限制。該量表綜合考量多個維度，包括疼痛管理、活動能力、睡眠質量、情緒狀態以及認知功能等。此類量表主要為外科手術患者群體設計，對于常規手術普遍存在的全身性癥狀，例如軀體疼痛、焦慮抑郁等心理狀態、神經認知功能以及活動能力的限制，進行了較為全面的描述（表2）[14–16,33-34]。
術后恢復量表更側重手術創傷、麻醉等對患者的生理、心理造成的影響。活動功能、生理癥狀、心理狀態、疼痛是基本的術后恢復維度。術后恢復量表既可以用于術后數天內的評估，也適用于術后數月至數年。這類量表能夠比較全面地評估心臟外科術后的患者，但依然缺少心臟外科特有、其他外科不具備的特有維度，不具備疾病方面的特異性。
3 現有心外科術后恢復PROMs量表的應用情況
現有PROMs量表主要作為臨床終點，為療效對比研究提供證據。PROMs是直接來自患者的可靠指標，可用于跟蹤干預后的恢復情況和治療效果，并提供人群水平的評分來評估和改進臨床實踐。臨床試驗的SPIRIT指南認為可以將PROMs作為臨床試驗的主要終點或關鍵次要終點[35]。目前，多種PROMs量表都在心臟外科領域發揮著作用。
3.1 通用型量表
以EQ-5D為代表的通用型量表在心臟外科涉及多方面的應用。由于其評價患者QoL的功能受到多個領域的廣泛認可，許多臨床研究將其設為一項次要終點，作為對傳統硬終點的補充[36]。將通用型量表與生存結合，得出的健康調整生命年（health adjusted life years，QALY）具有綜合評價患者生存狀況的能力，也得到了廣泛的應用[37]。
3.2 心臟疾病特異性量表
心臟疾病特異性量表的適用范圍相對較窄，但在心臟疾病患者中往往具有比通用型量表更好的表現。例如在心臟瓣膜病患者中，MLHFQ相較于EQ-5D具有更好的可靠性和反應性[38]。然而研究者同樣指出，EQ-5D存在明顯的天花板效應，MLHFQ則存在地板效應，兩者均存在不足但卻具有互補的作用。正因為如此，心臟疾病特異性量表與通用型健康量表的結合使用是目前許多研究[39-40]的普遍做法。
3.3 術后恢復量表
以QoR-15為代表的術后恢復量表在心臟外科患者中的應用更為廣泛，一些臨床試驗已經將其作為主要終點。術后早期的PROMs常見于麻醉學研究，通常只需采集術后24 h的結果作為主要終點，術前 1 d或當天的結果作為基線[41–44]。例如一項臨床試驗[41]使用術后24 h的QoR-15對比淺表和深部胸骨旁阻滯對于開胸手術患者術后恢復的影響。術后長期的PROMs通常用于心臟外科的療效對比研究。這不僅包括對胸腔鏡手術[45]、非體外循環搭橋[46]等不同手術方式的對比，也包括對于心臟手術后照護方式的對比[37]，以及對不同患者群體的對比[47]。正是由于PROMs全面反映患者的癥狀、主觀感受、生活質量和功能狀態等信息，其應用已逐漸涵蓋從術前、術中到術后及隨訪的心臟外科全過程。
除此之外，PROMs還有更多的應用方式值得進一步探索。PROMs具有多時點測量、實時監測的特點，使用手機進行出院后的PROMs采集可以便捷地描繪出心臟外科患者的恢復軌跡，并能夠改善患者體驗[48-49]。使用PROMs預測遠期預后也是一個重要方向，多項研究嘗試使用出院時或術后1個月時的PROMs預測遠期死亡、并發癥和再入院。目前，已有研究[50-51]證實術后早期的焦慮、抑郁等心理癥狀具有預測再入院的效果。然而對于EQ-5D，HeartQoL，KCCQ等綜合量表的評分是否能夠預測遠期結局，既往研究[51-52]中存在矛盾的結果。一項PCI和CABG的比較研究[53]發現，出院時的EQ-5D和HeartQoL能夠預測PCI患者的再入院率，卻無法預測CABG患者的再入院率。該研究認為，術后早期量表結果的預測效能較差可能是因為開胸手術本身造成的創傷影響了患者的身體感知，因此PROMs在心臟手術中不是一個合適的預測指標。
4 現有PROMs工具應用于心臟外科的局限性
4.1 現有量表涉及維度不足，無法滿足心臟外科康復的評價需求
盡管越來越多的心臟外科研究采用PROMs作為研究終點，但專門用于心臟外科術后恢復評估的綜合性量表卻仍然缺乏，而現有量表則存在不同程度上的缺陷。由于心臟疾病本身負擔重，心臟外科手術時間長、復雜程度高，涉及體外循環等特殊操作，以及術后恢復過程涉及液體限制等因素，心臟外科患者具有其固有的特殊性。無論是通用健康量表還是術后恢復量表，由于其最初并非建立于心臟外科人群，因而都無法完全覆蓋心臟外科患者涉及的所有PROMs維度。心臟疾病特異性量表主要關注對應疾病本身的癥狀，以及癥狀衍生出的活動受限，但缺少手術帶來的疼痛、認知影響等維度。盡管一些量表比較全面，每種疾病都使用特異性量表也不利于心臟外科不同疾病之間的比較。
4.2 現有量表缺乏基于臨床應用需求的閾值設置和驗證
量表的臨床應用依賴于閾值的選擇，可靠的閾值有助于明確量表結果的臨床意義。最小臨床重要差異（minimal clinical important difference，MCID）用于定義臨床顯著性變化的最小閾值，這意味著多大的分值變化具有臨床意義[54]。然而，許多在心血管領域使用的量表并無MCID值[55]。同時，量表的MCID也并非一成不變，而是需要基于臨床場景進行設定。以骨科的WOMAC量表為例，其在手術和非手術患者中的MCID就顯著不同[56]。
錨定法是一種通過外部標準確定MCID的有效方法，其通過選擇一個已知與患者臨床狀態相關的參考點或錨（anchor）來確定這種最小重要差異[57]。錨通常是某種與患者臨床結果直接相關的量化指標，可以分為主觀錨（患者自我感知的癥狀改善，包括疼痛、功能障礙等）和客觀錨（實驗室檢驗結果或影像學數據等）。使用多種錨計算MCID將有助于獲得更可靠的結果[57]。目前亟需基于主觀錨和客觀錨的心臟外科研究，從而提高PROMs在這一領域的評價功能和干預潛力。
4.3 缺乏基于PROMs的心臟外科康復干預實踐
PROMs非常適合患者居家監測，但目前心臟外科仍缺少基于電子化平臺收集量表的研究。腫瘤領域已經建立了成熟的基于電子化PROMs的監測-預警-干預模式，并通過基于此模式的干預能夠減少患者的癥狀負擔和并發癥發生。但此類干預實踐在心臟外科領域依然有待發展[58]。
5 未來展望
5.1 開發心臟外科特異性量表，完善量表驗證、閾值制定
PROMs作為衡量患者健康狀態、生活質量及功能恢復情況的重要工具，越來越受到學界的關注。雖然許多新興技術或干預措施可能并未直接改善硬終點，但能夠顯著改善患者的PROMs指標（如疼痛、功能障礙或心理健康）也是臨床進展的關鍵體現。特別是在術后康復的背景下，患者主觀感受到的生活質量和功能恢復是影響長期預后的重要因素。
由于心臟外科手術的獨特性及患者術后的特殊康復需求，開發針對心臟外科患者量身定制的PROMs量表顯得尤為迫切。值得注意的是，國內已經有研究項目聚焦于心臟外科患者的PROMs測量和量表開發（NCT：05782036）。這樣的量表應結合心臟外科患者術后康復的關鍵特征，充分考慮術后功能障礙、心理狀態以及患者的自我感受，從而更準確地反映心臟外科手術對患者健康狀態的全方位影響。
5.2 開展基于量表的干預研究
此外，為了更好地發揮PROMs在心臟外科中的作用，未來應推動多中心注冊登記研究的開展。這類研究可以通過多維度、動態的PROMs數據，全面評估患者的術后康復狀態。一方面，通過量表評估可以幫助識別康復過程中存在的不良軌跡，促使臨床早期干預，預防進一步惡化；另一方面，大規模的多中心PROMs研究將更進一步驗證量表的各方面屬性，為臨床推廣打下基礎。
基于PROMs的干預具有巨大的研究潛力和臨床前景。在其他外科領域已經有研究[59]使用PROMs進行干預并取得了良好的效果。這類干預主要依賴電子平臺對PROMs進行采集，并建立一套完整的監測、警報和響應系統。目前，已經有心臟外科研究初步嘗試使用電子平臺采集術后患者的PROMs，在發現高風險評分時致電護士[48]。研究發現這一模式有助于提升患者的滿意度，并減少醫院就診。但這一領域的研究尚不充分，仍需要更高級別的證據和更完善的研究設計來探索PROMs在心臟外科的應用模式。
綜上，PROMs是心臟外科領域必不可少的重要工具，對于評價患者術后康復的結果發揮著不可替代的作用。但由于現有量表缺乏特異性，無法覆蓋心臟外科關注的所有維度，所以迫切需要開發心臟外科專用的量表。同時，開展干預性研究、完善量表閾值也是未來的重要研究方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：焦中禹、李伊琤負責研究的實施與可行性分析，撰寫文章；孫潤宸、林深負責文章的構思與設計、修訂、質量控制及審校；鄭哲對文章整體負責，監督管理。
