患者，男，55歲，因“反復胸部疼痛8個月，加重2周”入院。入院后完善相關檢查考慮非阻塞性冠狀動脈心肌梗死）所致巨大慢性左心室假性室壁瘤，于我院行手術治療。就此患者的診療進行病例報道。
引用本文： 鄒灣灣, 邊恩澤, 朱起坤, 楊宋, 莊葦中, 郭惠明, 滕云, 高強. 非阻塞性冠狀動脈心肌梗死致巨大慢性左心室假性室壁瘤一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2024, 31(12): 1865-1866. doi: 10.7507/1007-4848.202411022 復制
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左心室假性室壁瘤是由于左心室心臟結構損傷或破裂導致血液積聚在心臟外層，表現為心室壁局部隆起，存在破裂的致命危險[1]，其主要由創傷、冠狀動脈狹窄所致心肌梗死和醫源性損傷等原因導致，很少由非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）引起[2]。此外，針對左心室假性室壁瘤的手術治療必須綜合考慮假性室壁瘤本身的處理以及矯治后對其他心臟結構特別是二尖瓣的影響。
臨床資料 患者，男，55歲，因“反復胸部疼痛8個月，加重2周”入院。現病史：患者8個月前反復出現心前區疼痛，并向左肩和背部放射，每次發作持續10～30 min后自行緩解。最近2周癥狀加重，來我院就診。
診斷評估：患者入院時意識清楚，循環穩定。雙肺呼 吸音清，心前區無隆起，相對濁音界無擴大。各瓣膜區無 明顯雜音，血壓125/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率55次/min，節律規則，雙下肢無水腫， 無外周血管征。主動脈全程CT結果顯示左心室假性室壁瘤，有周圍鈣化和腔內壁血栓形成（附圖1：www.tcsurg.org）。經胸心臟超聲提示心肌梗死后冠心病的變化，左心室下后壁出現大面積異常回聲，提示假性室壁瘤伴有血栓形成；二尖瓣反流面積為3.1 cm2，射血分數為50%（附圖2：www.tcsurg.org）。左心室聲學造影和心肌灌注超聲成像顯示，左心室下后壁基底部變薄且連續性中斷，局部可見低回聲腫塊向外突出。僅腫塊與壁的連接點顯示造影劑充盈（附圖3：www.tcsurg.org）。冠狀動脈造影結果顯示左回旋支中遠段狹窄20%～30%，右冠狀動脈遠端狹窄20%～30%（附圖4：www.tcsurg.org）。心臟磁共振成像顯示左心室基底部假性室壁瘤，心尖部間壁、心中部下側壁、前側壁、基底部前間壁、下間壁、下側壁、前側壁、前壁運動減弱并心內膜下延遲強化，考慮心肌梗死（附圖5：www.tcsurg.org）。入院時肌鈣蛋白T 9.2 pg/mL，考慮假性室壁瘤由MINOCA引起，擬行冠狀動脈血管內成像及冠狀動脈生理測試，但患者拒絕進一步有創檢查，且癥狀反復出現，有急診手術指征。
手術治療：患者行假性室壁瘤切除、左心室重建及二尖瓣機械瓣置換術。術中發現左心室下壁假性室壁瘤與左心室相通，大小約7 cm× 8 cm，大部分區域鈣化，內容物類似泥沙狀混合物（附圖6：www.tcsurg.org）。二尖瓣瓣葉發育可，打水測試未見明顯反流。切開室壁瘤，清除內容物，切除鈣化部分，采用人工心包補片修補左室與室壁瘤破口，重建左室。采用三明治法，用3-0 Prolene線縫合假性室壁瘤破口。開放升主動脈后，食管超聲見二尖瓣反流明顯、前瓣瓣葉栓系，遂重新阻斷升主動脈，保留后瓣，切除其余二尖瓣，置換二尖瓣機械瓣（St.Jude Medical 27#）。
患者術后恢復順利，術后第4天離開ICU，第7天經胸超聲心動圖顯示二尖瓣機械瓣功能良好，左心室射血分數為46%（附圖7：www.tcsurg.org）。術后第9天出院。對患者定期隨訪，術后3、6、11個月的經胸心臟超聲顯示左心室射血分數均為43%，二尖瓣機械瓣功能狀態均良好，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為Ⅱ級。此研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準（KY2023-1136-02）。
討論 MINOCA是一種日益受到臨床關注的心血管疾病，中重度心肌缺血患者中MINOCA的患病率為13%[3]。綜合應用各種影像學檢查在MINOCA的診斷中起關鍵作用，血管內成像技術有助于識別病因，如冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈痙攣等。心臟磁共振在區分MINOCA與非缺血性模擬疾病（如心肌炎和應激性心肌病等）方面發揮重要作用，其不僅能夠確診心肌梗死，還能排除其他可能的原因。本例術前多項檢查結果表明假性室壁瘤的病因與MINOCA有關，然而本例中MINOCA的具體病理機制仍不清楚。在冠狀動脈造影之前未考慮到MINOCA，因此未提前行冠狀動脈血管內成像等檢查。這提示MINOCA診斷的困難性。盡管無明顯的冠狀動脈狹窄，但MINOCA的發生機制與冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微循環功能不良等因素有關，這些因素可能導致心肌局部缺血、壞死，進一步導致心肌薄弱甚至斷裂，心室腔內的血液可能通過斷裂的心肌組織進入心包腔，形成血腫。隨時間推移，這些血腫可能會被周圍的心包組織粘連包裹，形成假性室壁瘤[4]。因此，MINOCA與假性室壁瘤之間存在病理基礎。盡管MINOCA相關假性室壁瘤的發生概率不高，但仍有相關文獻[2]報道。結合本例，這提示臨床醫師需要對表現出冠心病癥狀的患者提高警惕，考慮其罹患MINOCA的可能性。
目前，手術干預是左心室假性室壁瘤最常用的有效治療方法之一。手術的主要目標是修復心室壁缺損并預防假性室壁瘤破裂。常見的手術技術包括直接縫合、補片修復和心室重建。手術方法的選擇取決于假性室壁瘤的大小和位置以及患者的整體健康狀況。手術時機至關重要。早期手術可以有效降低假性室壁瘤破裂的風險，但同時也會增加手術的復雜性和相關風險。因此，對于病情穩定的患者，延遲手術以等待心室壁瘢痕形成可能是更安全的選擇，但對病情危重或假性室壁瘤迅速擴大患者，緊急手術不可避免[5]。本例癥狀明顯且診斷為巨大左室假性室壁瘤，必須盡快手術。考慮到心室假性室壁瘤體積大且位置特殊，可能涉及二尖瓣，因此在假性室壁瘤切除和左心室重建后使用術中食管超聲評估二尖瓣，觀察到瓣葉栓系和重度二尖瓣反流，于是重新阻斷升主動脈并行二尖瓣置換。這說明左心室假性室壁瘤與二尖瓣結構在解剖上關系緊密，在手術中當假性室壁瘤矯正后，特別是當瘤體較大時，必須仔細評估這些結構是否受到影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄒灣灣、高強負責數據收集、文章撰寫；高強、邊恩澤、朱起坤、楊宋、莊葦中負責數據收集、文章校對；郭惠明、滕云負責方案實施；高強負責方案實施與管理。
左心室假性室壁瘤是由于左心室心臟結構損傷或破裂導致血液積聚在心臟外層，表現為心室壁局部隆起，存在破裂的致命危險[1]，其主要由創傷、冠狀動脈狹窄所致心肌梗死和醫源性損傷等原因導致，很少由非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）引起[2]。此外，針對左心室假性室壁瘤的手術治療必須綜合考慮假性室壁瘤本身的處理以及矯治后對其他心臟結構特別是二尖瓣的影響。
臨床資料 患者，男，55歲，因“反復胸部疼痛8個月，加重2周”入院。現病史：患者8個月前反復出現心前區疼痛，并向左肩和背部放射，每次發作持續10～30 min后自行緩解。最近2周癥狀加重，來我院就診。
診斷評估：患者入院時意識清楚，循環穩定。雙肺呼 吸音清，心前區無隆起，相對濁音界無擴大。各瓣膜區無 明顯雜音，血壓125/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率55次/min，節律規則，雙下肢無水腫， 無外周血管征。主動脈全程CT結果顯示左心室假性室壁瘤，有周圍鈣化和腔內壁血栓形成（附圖1：www.tcsurg.org）。經胸心臟超聲提示心肌梗死后冠心病的變化，左心室下后壁出現大面積異常回聲，提示假性室壁瘤伴有血栓形成；二尖瓣反流面積為3.1 cm2，射血分數為50%（附圖2：www.tcsurg.org）。左心室聲學造影和心肌灌注超聲成像顯示，左心室下后壁基底部變薄且連續性中斷，局部可見低回聲腫塊向外突出。僅腫塊與壁的連接點顯示造影劑充盈（附圖3：www.tcsurg.org）。冠狀動脈造影結果顯示左回旋支中遠段狹窄20%～30%，右冠狀動脈遠端狹窄20%～30%（附圖4：www.tcsurg.org）。心臟磁共振成像顯示左心室基底部假性室壁瘤，心尖部間壁、心中部下側壁、前側壁、基底部前間壁、下間壁、下側壁、前側壁、前壁運動減弱并心內膜下延遲強化，考慮心肌梗死（附圖5：www.tcsurg.org）。入院時肌鈣蛋白T 9.2 pg/mL，考慮假性室壁瘤由MINOCA引起，擬行冠狀動脈血管內成像及冠狀動脈生理測試，但患者拒絕進一步有創檢查，且癥狀反復出現，有急診手術指征。
手術治療：患者行假性室壁瘤切除、左心室重建及二尖瓣機械瓣置換術。術中發現左心室下壁假性室壁瘤與左心室相通，大小約7 cm× 8 cm，大部分區域鈣化，內容物類似泥沙狀混合物（附圖6：www.tcsurg.org）。二尖瓣瓣葉發育可，打水測試未見明顯反流。切開室壁瘤，清除內容物，切除鈣化部分，采用人工心包補片修補左室與室壁瘤破口，重建左室。采用三明治法，用3-0 Prolene線縫合假性室壁瘤破口。開放升主動脈后，食管超聲見二尖瓣反流明顯、前瓣瓣葉栓系，遂重新阻斷升主動脈，保留后瓣，切除其余二尖瓣，置換二尖瓣機械瓣（St.Jude Medical 27#）。
患者術后恢復順利，術后第4天離開ICU，第7天經胸超聲心動圖顯示二尖瓣機械瓣功能良好，左心室射血分數為46%（附圖7：www.tcsurg.org）。術后第9天出院。對患者定期隨訪，術后3、6、11個月的經胸心臟超聲顯示左心室射血分數均為43%，二尖瓣機械瓣功能狀態均良好，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為Ⅱ級。此研究由廣東省人民醫院倫理審查委員會批準（KY2023-1136-02）。
討論 MINOCA是一種日益受到臨床關注的心血管疾病，中重度心肌缺血患者中MINOCA的患病率為13%[3]。綜合應用各種影像學檢查在MINOCA的診斷中起關鍵作用，血管內成像技術有助于識別病因，如冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈痙攣等。心臟磁共振在區分MINOCA與非缺血性模擬疾病（如心肌炎和應激性心肌病等）方面發揮重要作用，其不僅能夠確診心肌梗死，還能排除其他可能的原因。本例術前多項檢查結果表明假性室壁瘤的病因與MINOCA有關，然而本例中MINOCA的具體病理機制仍不清楚。在冠狀動脈造影之前未考慮到MINOCA，因此未提前行冠狀動脈血管內成像等檢查。這提示MINOCA診斷的困難性。盡管無明顯的冠狀動脈狹窄，但MINOCA的發生機制與冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微循環功能不良等因素有關，這些因素可能導致心肌局部缺血、壞死，進一步導致心肌薄弱甚至斷裂，心室腔內的血液可能通過斷裂的心肌組織進入心包腔，形成血腫。隨時間推移，這些血腫可能會被周圍的心包組織粘連包裹，形成假性室壁瘤[4]。因此，MINOCA與假性室壁瘤之間存在病理基礎。盡管MINOCA相關假性室壁瘤的發生概率不高，但仍有相關文獻[2]報道。結合本例，這提示臨床醫師需要對表現出冠心病癥狀的患者提高警惕，考慮其罹患MINOCA的可能性。
目前，手術干預是左心室假性室壁瘤最常用的有效治療方法之一。手術的主要目標是修復心室壁缺損并預防假性室壁瘤破裂。常見的手術技術包括直接縫合、補片修復和心室重建。手術方法的選擇取決于假性室壁瘤的大小和位置以及患者的整體健康狀況。手術時機至關重要。早期手術可以有效降低假性室壁瘤破裂的風險，但同時也會增加手術的復雜性和相關風險。因此，對于病情穩定的患者，延遲手術以等待心室壁瘢痕形成可能是更安全的選擇，但對病情危重或假性室壁瘤迅速擴大患者，緊急手術不可避免[5]。本例癥狀明顯且診斷為巨大左室假性室壁瘤，必須盡快手術。考慮到心室假性室壁瘤體積大且位置特殊，可能涉及二尖瓣，因此在假性室壁瘤切除和左心室重建后使用術中食管超聲評估二尖瓣，觀察到瓣葉栓系和重度二尖瓣反流，于是重新阻斷升主動脈并行二尖瓣置換。這說明左心室假性室壁瘤與二尖瓣結構在解剖上關系緊密，在手術中當假性室壁瘤矯正后，特別是當瘤體較大時，必須仔細評估這些結構是否受到影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄒灣灣、高強負責數據收集、文章撰寫；高強、邊恩澤、朱起坤、楊宋、莊葦中負責數據收集、文章校對；郭惠明、滕云負責方案實施；高強負責方案實施與管理。