版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國胸心血管外科臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
食管癌是一種高發惡性疾病，在全球發病率和死亡率都較高，在老年群體中尤為普遍[1-3]。隨著老齡化社會的發展，老年食管癌患者人數在逐漸增加，外科手術作為食管癌主要的治療方式，對提升患者生存率有積極意義[4-5]。作為一種與年齡增長相關的綜合癥狀，衰弱主要表現為體力下降、功能障礙和抗應激能力減弱，在老年食管癌患者中尤為常見，已成為影響圍手術期預后和治療管理的重要因素[6]。老年食管癌患者術前衰弱狀態的形成是一個復雜過程，受多種因素的共同作用影響，其中包括年齡、營養狀態、基礎疾病等[7]。然而，現有研究中尚缺乏有關老年食管癌患者術前衰弱風險評估模型的研究。列線圖作為一種直觀的風險預測模型，能夠整合多個影響因素，為臨床決策提供風險評估依據[8]。本研究通過搜集老年食管癌患者的臨床資料，評估影響術前衰弱的因素，運用列線圖模型對術前衰弱風險作出可視化預測，以此改進圍手術期的管理策略，提升患者的治療結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣法，選取2022年1月—2024年8月于海軍軍醫大學第一附屬醫院住院的食管癌患者。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）病理確診食管癌；（3）未進行外科手術治療；（4）意識清晰，能配合調查。排除標準：（1）資料不全患者；（2）患有肝腎疾病、腦血管疾病或心血管疾病者；（3）因使用卡比多巴、左旋多巴或抗抑郁藥物而有衰弱癥狀者。根據衰弱評分將患者分為衰弱組與非衰弱組
1.2 調查工具
1.2.1 一般資料調查問卷
根據文獻檢索和專家咨詢結果，研究團隊初步篩選出20個潛在的影響變量：（1）基本人口統計信息：體重指數、年齡、性別、民族等；（2）疾病資料：外科手術史、基礎疾病、多重用藥史、病變位置、術前化療、疼痛、抑郁、自理能力、衰弱情況。
1.2.2 中文版Tilburg衰弱量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）
荷蘭護理專家Gobbens團隊[9]基于綜合衰弱模型研發了TFI量表，該量表在衰弱評估方面應用較為廣泛，漢化版量表信效度較好，Cronbach’s α系數為0.686[10]。包含心理、生理及社會3個領域，共有15個問題，其中11個問題采用“是”或“否”2分法計分，另外4個問題則采用“是”“有時”“否”3分法計分。總分0～15分，≥5分即為衰弱，分數與衰弱程度呈正相關。
1.2.3 Barthel指數評定量表（Barthel Index Rating Scale，BI）
中文版BI量表信效度較好，Cronbach’s α系數＞0.92[11]。該量表進食、洗澡、穿衣、如廁等10個條目，總分100分，滿分表示能完全獨立進行日常生活活動，60～99分為基本自理，40～59分為部分自理，＜40分則表示完全依賴他人照顧[12]。
1.2.4 簡易版老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）
GDS-15量表由Sheikh等[13]于1986年提出，用于評估老年食管癌患者術前抑郁狀況，Cronbach’s α系數為0.82[14]。共包含3個維度，15個項目，總分為0～15分。≥6分表明存在抑郁癥狀。
1.2.5 長海痛尺
2003年由陸小英等[15]研制，涵蓋0～10分的數字以及視覺模擬量表。其中“無痛”為0分，“輕微疼痛”為1～3分，“中度疼痛”為4～6分，“劇烈疼痛”為7～10分。
1.3 資料收集與質量控制
研究者于患者入院當日，采用面對面的形式收集基本信息，在護理站或床旁發放調查問卷。研究者根據患者填寫情況即刻檢查，針對遺漏或表意不明的項目現場補充。超過10%條目缺失即視為無效問卷。
1.4 統計學分析
運用 SPSS 26.0 分析數據，連續變量以均數±標準差（x±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；分類數據采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。將單因素分析中P≤0.05的變量納入多因素logistic回歸分析探討老年食管癌患者術前衰弱的危險因素。使用R 4.3.3 軟件構建列線圖模型，借助受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the curve，AUC）對模型的預測效能評估。根據多元線性回歸分析中樣本量至少為自變量的5～10倍，本研究共27個自變量，考慮20%的流失率，需要入組324例。
1.5 倫理審查
本研究已通過海軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審查，批準批號：CHEC2023-194。
2 研究結果
2.1 患者基線資料
共發放345份問卷，全部收回。根據超過10%條目缺失即視為無效問卷的標準，有效問卷共332份，回收率達96.23%。332例老年食管癌患者中，男256例（77.11%）、女76例（22.89%），年齡60～87（69.71±5.95）歲；受教育水平主要集中在小學及以下（43.07%）。兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 老年食管癌患者衰弱現狀
332例老年食管癌患者衰弱總分為（4.55±3.15）分，其中衰弱151例（45.48%），非衰弱181例（54.52%）；生理衰弱、心理衰弱和社會衰弱得分分別為（2.67±1.73）分、（1.44±0.88）分、（0.91±0.71）分。
2.3 老年食管癌患者衰弱的單因素分析
結果顯示，年齡≥70歲、吸煙情況、手術史、基礎疾病≥2種、多重用藥、自理能力、抑郁情況在老年食管癌患者衰弱與非衰弱組之間存在統計學差異（P＜0.05），詳見表1。
表1
老年食管癌患者衰弱的單因素分析［例（%）］
2.4 老年食管癌患者衰弱的多因素分析
將衰弱總評分設定為因變量，借助單因素分析對變量進行篩選，將P≤0.05的變量納入多因素 logistic 回歸模型。多因素分析結果顯示，年齡≥70歲、基礎疾病≥2種、自理能力和抑郁情況是老年食管癌患者發生術前衰弱的影響因素（P＜0.05）；見表2。
表2
老年食管癌患者衰弱的多因素分析
2.5 老年食管癌患者衰弱風險預測的列線圖模型
基于logistic回歸模型：Z=?2.038+1.094×（年齡≥70歲）+1.141×（基礎疾病≥2種）+0.955×自理能力（非獨立）+1.331×抑郁，使用R軟件建立了列線圖預測模型；見圖1。依據列線圖上各風險因素的具體數值，向下引一條垂直線至得分軸獲得相應分值，將所有風險因素的分數累加得到總分數，該總分在列線圖底部的風險軸上對應的點即為特定老年食管癌患者的衰弱風險值。ROC曲線發現，該列線圖模型預測老年食管癌患者衰弱的曲線下面積為0.802［95%CI（0.756，0.847）］，該預測模型的敏感性和特異性分別為78.8%和65.2%；見圖2。H-L擬合優度檢驗結果顯示，模型預測概率和實際發生概率差異無統計學意義（χ2=6.64，P＞0.05），提示模型校準度較好；見圖3。
圖1
老年食管癌患者衰弱風險預測的列線圖模型
圖2
老年食管癌患者衰弱風險預測列線圖模型的ROC曲線
ROC：受試者工作特征；AUC：曲線下面積
圖3
老年食管癌患者衰弱風險預測模型的校準曲線
3 討論
本研究發現老年食管癌患者術前衰弱發生率達45.48%，明顯高于薛琦等[16]報道的38.6%，可能與本研究中患者平均年齡較高有關。老年食管癌患者生理衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度條目評分較高，說明其在身體狀況、心理因素和社會支持方面衰弱均較重。心理層面上，老年患者常常面臨焦慮、抑郁等問題，這些問題在食管癌診斷和治療過程中尤為突出。心理層面的衰弱不僅會加劇患者的生理性衰弱，還可能降低他們對治療方案的依從度，進而影響整體的治療效果。抑郁和焦慮情緒可能引起體內應激激素水平的增加，這會導致免疫功能下降，并可能增加術后并發癥風險[17]。隨著年齡的增長，老年人可能會經歷社會角色的變化，例如退休或喪偶，這些變化可能導致社會支持減少，影響其社會功能和生活質量[18]。同時，老年患者由于機體儲備功能下降以及內環境紊亂，會使抗應激能力大大削弱，這可能會誘發軀體衰弱。特別是受營養不良和肌肉減少癥等的影響，老年患者在進行食管癌手術前就已經處于衰弱狀態。
既往研究[19-21]指出，老年食管癌患者術前衰弱的潛在風險因素涵蓋了多個方面：年齡、個體對自身健康狀況的評估、抑郁情緒、老年營養風險指數以及住院前的身體鍛煉情況等。隨著年齡增長，老年人身體的免疫和修復功能下降，對疾病的抵抗力和治療的耐受性減弱[22]，這提示醫護人員應加強對高齡食管癌患者進行衰弱風險篩查。老年食管癌患者中，常伴有心血管疾病、代謝性疾病等慢性疾病，這些疾病不僅增加了術后并發癥的風險，也影響了患者的身體恢復狀態。因此，術前應對基礎疾病情況進行嚴密觀察，降低術后并發癥發生率，改善治療效果。自理能力下降通常伴隨體能和肌肉力量的衰退，患者可能失去部分獨立生活的能力，社會支持需求上升。當患者自理能力較差時，術后出現并發癥的風險通常較高，生活質量也會處于較低水平，進而使身體狀況進一步惡化。日常生活自理能力的下降與體力活動減少形成惡性循環，進而加重衰弱狀態[23]。故術前應評估患者自理能力程度，并根據不同程度的自理能力給予相應的護理措施，指導患者進行活動鍛煉以降低衰弱程度，確保患者圍術期安全。老年患者在癌癥診斷后，容易產生抑郁、焦慮等心理問題，這種心理壓力會降低患者對治療的信心和依從性。抑郁情緒還會影響免疫系統和身體功能，使患者更易出現疲憊感和體力不足等衰弱癥狀，提示醫護人員應關注患者術前的心理狀態，識別并改善負面情緒，幫助患者以積極的心態應對疾病。
在本研究中，運用logistic回歸分析方法，構建老年食管癌患者術前衰弱的風險預測模型，并對該模型的預測效能展開了評估，旨在為臨床實踐提供更精確的決策支持工具，提升老年食管癌患者的診療水平和預后質量。結果表明，由年齡、基礎疾病、自理能力以及抑郁構建的列線圖模型，其ROC曲線下的AUC達到0.802，說明該模型可將不同程度術前衰弱風險患者群體進行有效鑒別。同時，模型的預測靈敏度達78.8%，表明模型可精準捕捉存在術前衰弱風險的老年食管癌患者，避免遺漏高危個體。模型的特異度為65.2%，體現了模型在排除無衰弱風險老年食管癌患者時的可靠性，有效防止了過度診斷的情況發生。由此可見，該列線圖模型在預測老年食管癌患者術前衰弱準確性方面具有科學性、可靠性及穩定性。進一步采用H-L擬合優度檢驗，結果顯示該風險預測列線圖模型對老年食管癌患者衰弱的預測發生率與實際發生概率無顯著差異，證明模型的預測結果與實際情況高度契合，能夠為臨床實踐提供精確、可靠的預測信息。在術前評估方面，醫護人員可借助該模型快速、準確地識別出具有較高衰弱風險的老年食管癌患者，從而制定全面、個性化的術前準備方案。在資源分配方面，使用風險預測模型對老年食管癌患者的衰弱風險進行分層，合理調配醫療資源，將人力、物力及時間投入到高危患者的管理中，提高醫療資源的利用率，實現精準醫療服務。對于患者和家屬而言，模型預測結果有助于更好地理解手術潛在風險及挑戰，有助于共同決策。
綜上所述，年齡≥70歲、基礎疾病≥2種、自理能力和抑郁是老年食管癌患者術前衰弱的獨立危險因素，該預測模型對老年食管癌患者術前衰弱的預測效能較好，校準度較好。
利益沖突：無。
作者貢獻：史瑤、王玉、倪逸倩負責選題及研究設計；周云、王玉負責數據收集，統計分析；史瑤、彭琳、呂景文負責論文撰寫及修改；倪逸倩負責研究指導，論文審閱與修改，經費支持。
食管癌是一種高發惡性疾病，在全球發病率和死亡率都較高，在老年群體中尤為普遍[1-3]。隨著老齡化社會的發展，老年食管癌患者人數在逐漸增加，外科手術作為食管癌主要的治療方式，對提升患者生存率有積極意義[4-5]。作為一種與年齡增長相關的綜合癥狀，衰弱主要表現為體力下降、功能障礙和抗應激能力減弱，在老年食管癌患者中尤為常見，已成為影響圍手術期預后和治療管理的重要因素[6]。老年食管癌患者術前衰弱狀態的形成是一個復雜過程，受多種因素的共同作用影響，其中包括年齡、營養狀態、基礎疾病等[7]。然而，現有研究中尚缺乏有關老年食管癌患者術前衰弱風險評估模型的研究。列線圖作為一種直觀的風險預測模型，能夠整合多個影響因素，為臨床決策提供風險評估依據[8]。本研究通過搜集老年食管癌患者的臨床資料，評估影響術前衰弱的因素，運用列線圖模型對術前衰弱風險作出可視化預測，以此改進圍手術期的管理策略，提升患者的治療結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用便利抽樣法，選取2022年1月—2024年8月于海軍軍醫大學第一附屬醫院住院的食管癌患者。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）病理確診食管癌；（3）未進行外科手術治療；（4）意識清晰，能配合調查。排除標準：（1）資料不全患者；（2）患有肝腎疾病、腦血管疾病或心血管疾病者；（3）因使用卡比多巴、左旋多巴或抗抑郁藥物而有衰弱癥狀者。根據衰弱評分將患者分為衰弱組與非衰弱組
1.2 調查工具
1.2.1 一般資料調查問卷
根據文獻檢索和專家咨詢結果，研究團隊初步篩選出20個潛在的影響變量：（1）基本人口統計信息：體重指數、年齡、性別、民族等；（2）疾病資料：外科手術史、基礎疾病、多重用藥史、病變位置、術前化療、疼痛、抑郁、自理能力、衰弱情況。
1.2.2 中文版Tilburg衰弱量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）
荷蘭護理專家Gobbens團隊[9]基于綜合衰弱模型研發了TFI量表，該量表在衰弱評估方面應用較為廣泛，漢化版量表信效度較好，Cronbach’s α系數為0.686[10]。包含心理、生理及社會3個領域，共有15個問題，其中11個問題采用“是”或“否”2分法計分，另外4個問題則采用“是”“有時”“否”3分法計分。總分0～15分，≥5分即為衰弱，分數與衰弱程度呈正相關。
1.2.3 Barthel指數評定量表（Barthel Index Rating Scale，BI）
中文版BI量表信效度較好，Cronbach’s α系數＞0.92[11]。該量表進食、洗澡、穿衣、如廁等10個條目，總分100分，滿分表示能完全獨立進行日常生活活動，60～99分為基本自理，40～59分為部分自理，＜40分則表示完全依賴他人照顧[12]。
1.2.4 簡易版老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）
GDS-15量表由Sheikh等[13]于1986年提出，用于評估老年食管癌患者術前抑郁狀況，Cronbach’s α系數為0.82[14]。共包含3個維度，15個項目，總分為0～15分。≥6分表明存在抑郁癥狀。
1.2.5 長海痛尺
2003年由陸小英等[15]研制，涵蓋0～10分的數字以及視覺模擬量表。其中“無痛”為0分，“輕微疼痛”為1～3分，“中度疼痛”為4～6分，“劇烈疼痛”為7～10分。
1.3 資料收集與質量控制
研究者于患者入院當日，采用面對面的形式收集基本信息，在護理站或床旁發放調查問卷。研究者根據患者填寫情況即刻檢查，針對遺漏或表意不明的項目現場補充。超過10%條目缺失即視為無效問卷。
1.4 統計學分析
運用 SPSS 26.0 分析數據，連續變量以均數±標準差（x±s）或中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；分類數據采用頻數和百分比描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。將單因素分析中P≤0.05的變量納入多因素logistic回歸分析探討老年食管癌患者術前衰弱的危險因素。使用R 4.3.3 軟件構建列線圖模型，借助受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the curve，AUC）對模型的預測效能評估。根據多元線性回歸分析中樣本量至少為自變量的5～10倍，本研究共27個自變量，考慮20%的流失率，需要入組324例。
1.5 倫理審查
本研究已通過海軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審查，批準批號：CHEC2023-194。
2 研究結果
2.1 患者基線資料
共發放345份問卷，全部收回。根據超過10%條目缺失即視為無效問卷的標準，有效問卷共332份，回收率達96.23%。332例老年食管癌患者中，男256例（77.11%）、女76例（22.89%），年齡60～87（69.71±5.95）歲；受教育水平主要集中在小學及以下（43.07%）。兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 老年食管癌患者衰弱現狀
332例老年食管癌患者衰弱總分為（4.55±3.15）分，其中衰弱151例（45.48%），非衰弱181例（54.52%）；生理衰弱、心理衰弱和社會衰弱得分分別為（2.67±1.73）分、（1.44±0.88）分、（0.91±0.71）分。
2.3 老年食管癌患者衰弱的單因素分析
結果顯示，年齡≥70歲、吸煙情況、手術史、基礎疾病≥2種、多重用藥、自理能力、抑郁情況在老年食管癌患者衰弱與非衰弱組之間存在統計學差異（P＜0.05），詳見表1。
表1
老年食管癌患者衰弱的單因素分析［例（%）］
2.4 老年食管癌患者衰弱的多因素分析
將衰弱總評分設定為因變量，借助單因素分析對變量進行篩選，將P≤0.05的變量納入多因素 logistic 回歸模型。多因素分析結果顯示，年齡≥70歲、基礎疾病≥2種、自理能力和抑郁情況是老年食管癌患者發生術前衰弱的影響因素（P＜0.05）；見表2。
表2
老年食管癌患者衰弱的多因素分析
2.5 老年食管癌患者衰弱風險預測的列線圖模型
基于logistic回歸模型：Z=?2.038+1.094×（年齡≥70歲）+1.141×（基礎疾病≥2種）+0.955×自理能力（非獨立）+1.331×抑郁，使用R軟件建立了列線圖預測模型；見圖1。依據列線圖上各風險因素的具體數值，向下引一條垂直線至得分軸獲得相應分值，將所有風險因素的分數累加得到總分數，該總分在列線圖底部的風險軸上對應的點即為特定老年食管癌患者的衰弱風險值。ROC曲線發現，該列線圖模型預測老年食管癌患者衰弱的曲線下面積為0.802［95%CI（0.756，0.847）］，該預測模型的敏感性和特異性分別為78.8%和65.2%；見圖2。H-L擬合優度檢驗結果顯示，模型預測概率和實際發生概率差異無統計學意義（χ2=6.64，P＞0.05），提示模型校準度較好；見圖3。
圖1
老年食管癌患者衰弱風險預測的列線圖模型
圖2
老年食管癌患者衰弱風險預測列線圖模型的ROC曲線
ROC：受試者工作特征；AUC：曲線下面積
圖3
老年食管癌患者衰弱風險預測模型的校準曲線
3 討論
本研究發現老年食管癌患者術前衰弱發生率達45.48%，明顯高于薛琦等[16]報道的38.6%，可能與本研究中患者平均年齡較高有關。老年食管癌患者生理衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度條目評分較高，說明其在身體狀況、心理因素和社會支持方面衰弱均較重。心理層面上，老年患者常常面臨焦慮、抑郁等問題，這些問題在食管癌診斷和治療過程中尤為突出。心理層面的衰弱不僅會加劇患者的生理性衰弱，還可能降低他們對治療方案的依從度，進而影響整體的治療效果。抑郁和焦慮情緒可能引起體內應激激素水平的增加，這會導致免疫功能下降，并可能增加術后并發癥風險[17]。隨著年齡的增長，老年人可能會經歷社會角色的變化，例如退休或喪偶，這些變化可能導致社會支持減少，影響其社會功能和生活質量[18]。同時，老年患者由于機體儲備功能下降以及內環境紊亂，會使抗應激能力大大削弱，這可能會誘發軀體衰弱。特別是受營養不良和肌肉減少癥等的影響，老年患者在進行食管癌手術前就已經處于衰弱狀態。
既往研究[19-21]指出，老年食管癌患者術前衰弱的潛在風險因素涵蓋了多個方面：年齡、個體對自身健康狀況的評估、抑郁情緒、老年營養風險指數以及住院前的身體鍛煉情況等。隨著年齡增長，老年人身體的免疫和修復功能下降，對疾病的抵抗力和治療的耐受性減弱[22]，這提示醫護人員應加強對高齡食管癌患者進行衰弱風險篩查。老年食管癌患者中，常伴有心血管疾病、代謝性疾病等慢性疾病，這些疾病不僅增加了術后并發癥的風險，也影響了患者的身體恢復狀態。因此，術前應對基礎疾病情況進行嚴密觀察，降低術后并發癥發生率，改善治療效果。自理能力下降通常伴隨體能和肌肉力量的衰退，患者可能失去部分獨立生活的能力，社會支持需求上升。當患者自理能力較差時，術后出現并發癥的風險通常較高，生活質量也會處于較低水平，進而使身體狀況進一步惡化。日常生活自理能力的下降與體力活動減少形成惡性循環，進而加重衰弱狀態[23]。故術前應評估患者自理能力程度，并根據不同程度的自理能力給予相應的護理措施，指導患者進行活動鍛煉以降低衰弱程度，確保患者圍術期安全。老年患者在癌癥診斷后，容易產生抑郁、焦慮等心理問題，這種心理壓力會降低患者對治療的信心和依從性。抑郁情緒還會影響免疫系統和身體功能，使患者更易出現疲憊感和體力不足等衰弱癥狀，提示醫護人員應關注患者術前的心理狀態，識別并改善負面情緒，幫助患者以積極的心態應對疾病。
在本研究中，運用logistic回歸分析方法，構建老年食管癌患者術前衰弱的風險預測模型，并對該模型的預測效能展開了評估，旨在為臨床實踐提供更精確的決策支持工具，提升老年食管癌患者的診療水平和預后質量。結果表明，由年齡、基礎疾病、自理能力以及抑郁構建的列線圖模型，其ROC曲線下的AUC達到0.802，說明該模型可將不同程度術前衰弱風險患者群體進行有效鑒別。同時，模型的預測靈敏度達78.8%，表明模型可精準捕捉存在術前衰弱風險的老年食管癌患者，避免遺漏高危個體。模型的特異度為65.2%，體現了模型在排除無衰弱風險老年食管癌患者時的可靠性，有效防止了過度診斷的情況發生。由此可見，該列線圖模型在預測老年食管癌患者術前衰弱準確性方面具有科學性、可靠性及穩定性。進一步采用H-L擬合優度檢驗，結果顯示該風險預測列線圖模型對老年食管癌患者衰弱的預測發生率與實際發生概率無顯著差異，證明模型的預測結果與實際情況高度契合，能夠為臨床實踐提供精確、可靠的預測信息。在術前評估方面，醫護人員可借助該模型快速、準確地識別出具有較高衰弱風險的老年食管癌患者，從而制定全面、個性化的術前準備方案。在資源分配方面，使用風險預測模型對老年食管癌患者的衰弱風險進行分層，合理調配醫療資源，將人力、物力及時間投入到高危患者的管理中，提高醫療資源的利用率，實現精準醫療服務。對于患者和家屬而言，模型預測結果有助于更好地理解手術潛在風險及挑戰，有助于共同決策。
綜上所述，年齡≥70歲、基礎疾病≥2種、自理能力和抑郁是老年食管癌患者術前衰弱的獨立危險因素，該預測模型對老年食管癌患者術前衰弱的預測效能較好，校準度較好。
利益沖突：無。
作者貢獻：史瑤、王玉、倪逸倩負責選題及研究設計；周云、王玉負責數據收集，統計分析；史瑤、彭琳、呂景文負責論文撰寫及修改；倪逸倩負責研究指導，論文審閱與修改，經費支持。
