引用本文： 貢鈺霞, 周在龍, 邵萬金, 谷云飛. 4種手術方法治療藏毛竇的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 623-626. doi: 10.7507/1007-9424.20130149 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
藏毛竇是指在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道或囊腫，臨床較少見。近年來我國藏毛竇發病率明顯上升[1]。2008年1月至2013年3月期間江蘇省中醫院肛腸科施行藏毛竇手術43例，對其采用了4種手術方法治療，現將其方法及結果進行總結回顧，旨在探討不同處理方法的適應證和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月至2013年3月期間我院肛腸科收治43例藏毛竇患者，所有患者術前臨床表現為骶尾部反復發作伴溢膿的竇道，術后病理均證實為藏毛竇。根據手術方式不同分為4組，其中藏毛竇切除＋切口開放術4例（切口開放組）、藏毛竇切除＋切口直接縫合術7例（直接縫合組）、藏毛竇切除＋切口袋形縫合術19例（袋形縫合組）、藏毛竇菱形切除＋Limberg皮瓣轉移術13例（皮瓣轉移組）。4組的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
4組一般臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data among four groups
1.2 手術方法
患者均采用硬腰聯合麻醉，取俯臥折刀位，寬橡皮膠布充分暴露臀溝，術中沿竇道注入亞甲藍，用鈍頭探針探清竇道走行、數目及范圍后，取縱向梭行切口，沿探針切開竇道皮膚、皮下組織及部分脂肪組織，深至淺筋膜層，充分切除藍染壞死組織，勿傷及骶尾韌帶，術中電凝仔細止血。
1.2.1 切口開放組手術
按上述方法切開后，填入油紗條。術后常規抗炎治療，創面每日碘伏換藥1次。
1.2.2 直接縫合組手術
按上述方法切除病灶后，竇道走形長度小于5 cm且張力小者可直接縫合切口，行褥式縫合，盡量消滅死腔，放置引流條。術后處理同切口開放組。
1.2.3 袋形縫合組手術
按上述方法切除病灶后，根據創面深淺用3-0可吸收薇喬線將創面底部與皮膚邊緣間斷縫合，使切口成“V”形，形成袋狀（圖 1），創面用甲硝唑紗布覆蓋。術后處理同切口開放組。
圖1
袋形縫合??圖 2?菱形皮瓣手術切口??圖 3?游離菱形皮瓣??圖 4?縫合切口放置引流
Figure1.
Marsupialization??Figure 2?Rhomboid flap incision??Figure 3?Free rhomboid flap??Figure 4?Suture incision with drainage
1.2.4 皮瓣轉移組手術
術前用畫筆確定好菱形切口及轉移的皮瓣（圖 2）。沿設定的手術切除線做菱形切口，切除藏毛竇，深至淺筋膜層，沿預設計的皮瓣線游離皮瓣（圖 3），仔細止血。在骶尾部放置引流管（圖 4），用3-0可吸收薇喬線將菱形皮瓣四角縫合，皮內縫合菱形皮瓣，再間斷將皮膚及皮下脂肪全層縫合。創面放置VSD接負壓吸引，3～5 d后拆除。術后常規抗炎治療，拆除VSD后創面換藥同前組。
4組患者出院標準為局部炎癥可控，無明顯滲出及水腫，疼痛不需用止痛藥，無其他并發癥；切口愈合后隨訪半年，愈合標準為切口愈合，無裂開，無感染等表現。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
43例患者均手術治愈。4組患者住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。切口愈合時間皮瓣轉移組明顯短于其他3組（P < 0.05），直接縫合組和袋形縫合組均明顯短于切口開放組（P < 0.05），直接縫合組與袋形縫合組間差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后并發癥比較：直接縫合組有2例患者切口部分裂開，2例患者因切口感染行部分拆開；皮瓣轉移組1例患者術后切口滲血行拆開部分引流，1例患者出現張力性水泡；其余2組沒有發生并發癥。
表2
4組的住院時間和愈合時間比較（d，3 討論
3.1 骶尾部藏毛竇的發病機制
骶尾部藏毛竇又稱骶尾部囊腫、潛毛竇等。1830年由Mayo首先描述，1880年Hodges將其正式命名為藏毛竇[2]。本病發病機制有先天胚胎發育異常[3-6]和后天獲得性學說。先天性學說認為，藏毛竇是先天性上皮的殘留或先天性皮膚凹陷所致，其內的毛發解釋為內陷的上皮存在毛囊的緣故；后天獲得性學說認為，是由于臀部反復的扭動摩擦，導致體毛逐漸刺入皮膚，形成一個負壓狀態的短管道，當毛發脫落即被吸入短管道，聚集于皮下脂肪層內形成“異物”，一旦有細菌感染，即形成慢性感染或膿腫[7]。
3.2 骶尾部藏毛竇的治療
藏毛竇確診后，多需經手術治療。文獻[8-9]報道，藏毛竇復發率為6.7%～10.4%。本組患者均采用手術治療后痊愈，考慮可能與病例數少及我們在術中將竇道完整切除有關，提示竇道的完整切除是預防復發的關鍵。藏毛竇的手術方法大致分為4種：單純藏毛竇切除術（切口開放）、藏毛竇切除＋袋形縫合、藏毛竇切除＋直接縫合和藏毛竇切除＋皮瓣轉移。下面分別介紹各種手術方法的主要適應證及主要的并發癥。
3.2.1 單純藏毛竇切除（切口開放術）
該術式主要適用于急性期，其優點是引流通暢，不易繼發感染，復發率低；缺點是創面較大，愈合時間長，有文獻[10]報道達3～6個月。本組總結的4例單純藏毛竇切除（切口開放術）患者術后愈合時間明顯長于其他手術方式者，未出現其他并發癥，且愈合后易形成大面積的瘢痕，存在骶尾部不適感。因此，藏毛竇術前應盡量控制感染，為切口閉合創造條件。
3.2.2 藏毛竇切除＋切口直接縫合術
該術式主要適用于病變范圍小的藏毛竇，竇道切除后張力較小者，手術整塊完全切除病變組織，切除后分層縫合皮下脂肪及皮膚。本法若無并發癥，愈合時間短且局部疤痕少，但是由于坐和站立活動可產生持續張力，切口裂開的可能性較大，同時易并發感染，因此應把握好適應證。本組總結的7例直接縫合的患者2例切口部分裂開，2例切口感染后將切口拆開部分引流，一旦切口裂開或因感染拆開后愈合時間將顯著延長，但較切口完全開放者相比仍具有明顯優勢。
3.2.3 藏毛竇切除＋袋形縫合術
該術式將竇道完整切除，將創緣皮膚與創面深部組織間斷縫合。此術式操作簡單，在保證病灶徹底切除的情況下，袋形縫合橫向縮窄了創面，縱向降低了創面深度，從而縮短了愈合時間；同時縫合后創面介于完全開放與完全閉合之間，引流通暢，減少了直接縫合帶來的各種并發癥。本組總結的19例行袋形縫合的患者術后愈合時間中等，關鍵優勢在于術后并發癥少，創口邊緣與深部組織縫合，創面縮小變淺后愈合時間與切口完全開放相比明顯縮短，切口處于半開放狀態，引流通暢，與直接縫合相比，術后感染幾率大大減少。
3.2.4 藏毛竇切除＋皮瓣轉移術
該術式通過皮瓣轉移來覆蓋竇道切除后的裸露區域，竇道切除范圍較大，游離的皮瓣也大，適用于病變范圍廣或術后復發的患者，竇道廣泛切除后，直接縫合困難，袋形縫合亦會留下較大疤痕。此術式優點為病變組織切除范圍最大，通過轉移皮瓣縫合創面，縫合張力較小，一期愈合率高；此外，雖術中游離創面大，但一期縫合創面后，避免術后開放創面對患者的心理創傷。此術式缺點為術中游離范圍廣，損傷較大；其次對皮瓣設計要求高，一旦設計不理想，術后容易導致切口裂開及皮瓣壞死。本組總結的13例行菱形切除＋Limberg皮瓣轉移的患者，術前設計好菱形切口及轉移皮瓣，術畢予VSD接負壓吸引，不易產生皮下積液而出現感染，但其費用昂貴。有1例患者術后皮下滲血，負壓吸引后積血較多，停止負壓吸引后拆開部分創面引流；另1例患者縫合創面周圍發生張力性水泡，未予特殊處理，2 d后自行消退，與縫合張力大有一定關系，可適當多地游離皮瓣以減小張力。13例患者中12例達到一期愈合，愈合時間短，并發癥少。
綜上所述，為了達到徹底治愈藏毛竇，減少其復發，藏毛竇竇道完整切除是關鍵。感染較重者應先控制感染，可以行切開引流和抗炎治療，待炎癥控制后再行擇期手術[11]。切口在追求一期閉合的同時不能盲目地行直接縫合術，張力較大者可行袋形縫合術；病變范圍廣或術后復發的患者可行菱形切除＋Limberg皮瓣轉移術。
藏毛竇是指在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道或囊腫，臨床較少見。近年來我國藏毛竇發病率明顯上升[1]。2008年1月至2013年3月期間江蘇省中醫院肛腸科施行藏毛竇手術43例，對其采用了4種手術方法治療，現將其方法及結果進行總結回顧，旨在探討不同處理方法的適應證和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月至2013年3月期間我院肛腸科收治43例藏毛竇患者，所有患者術前臨床表現為骶尾部反復發作伴溢膿的竇道，術后病理均證實為藏毛竇。根據手術方式不同分為4組，其中藏毛竇切除＋切口開放術4例（切口開放組）、藏毛竇切除＋切口直接縫合術7例（直接縫合組）、藏毛竇切除＋切口袋形縫合術19例（袋形縫合組）、藏毛竇菱形切除＋Limberg皮瓣轉移術13例（皮瓣轉移組）。4組的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
4組一般臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data among four groups
1.2 手術方法
患者均采用硬腰聯合麻醉，取俯臥折刀位，寬橡皮膠布充分暴露臀溝，術中沿竇道注入亞甲藍，用鈍頭探針探清竇道走行、數目及范圍后，取縱向梭行切口，沿探針切開竇道皮膚、皮下組織及部分脂肪組織，深至淺筋膜層，充分切除藍染壞死組織，勿傷及骶尾韌帶，術中電凝仔細止血。
1.2.1 切口開放組手術
按上述方法切開后，填入油紗條。術后常規抗炎治療，創面每日碘伏換藥1次。
1.2.2 直接縫合組手術
按上述方法切除病灶后，竇道走形長度小于5 cm且張力小者可直接縫合切口，行褥式縫合，盡量消滅死腔，放置引流條。術后處理同切口開放組。
1.2.3 袋形縫合組手術
按上述方法切除病灶后，根據創面深淺用3-0可吸收薇喬線將創面底部與皮膚邊緣間斷縫合，使切口成“V”形，形成袋狀（圖 1），創面用甲硝唑紗布覆蓋。術后處理同切口開放組。
圖1
袋形縫合??圖 2?菱形皮瓣手術切口??圖 3?游離菱形皮瓣??圖 4?縫合切口放置引流
Figure1.
Marsupialization??Figure 2?Rhomboid flap incision??Figure 3?Free rhomboid flap??Figure 4?Suture incision with drainage
1.2.4 皮瓣轉移組手術
術前用畫筆確定好菱形切口及轉移的皮瓣（圖 2）。沿設定的手術切除線做菱形切口，切除藏毛竇，深至淺筋膜層，沿預設計的皮瓣線游離皮瓣（圖 3），仔細止血。在骶尾部放置引流管（圖 4），用3-0可吸收薇喬線將菱形皮瓣四角縫合，皮內縫合菱形皮瓣，再間斷將皮膚及皮下脂肪全層縫合。創面放置VSD接負壓吸引，3～5 d后拆除。術后常規抗炎治療，拆除VSD后創面換藥同前組。
4組患者出院標準為局部炎癥可控，無明顯滲出及水腫，疼痛不需用止痛藥，無其他并發癥；切口愈合后隨訪半年，愈合標準為切口愈合，無裂開，無感染等表現。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
43例患者均手術治愈。4組患者住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。切口愈合時間皮瓣轉移組明顯短于其他3組（P < 0.05），直接縫合組和袋形縫合組均明顯短于切口開放組（P < 0.05），直接縫合組與袋形縫合組間差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后并發癥比較：直接縫合組有2例患者切口部分裂開，2例患者因切口感染行部分拆開；皮瓣轉移組1例患者術后切口滲血行拆開部分引流，1例患者出現張力性水泡；其余2組沒有發生并發癥。
表2
4組的住院時間和愈合時間比較（d，3 討論
3.1 骶尾部藏毛竇的發病機制
骶尾部藏毛竇又稱骶尾部囊腫、潛毛竇等。1830年由Mayo首先描述，1880年Hodges將其正式命名為藏毛竇[2]。本病發病機制有先天胚胎發育異常[3-6]和后天獲得性學說。先天性學說認為，藏毛竇是先天性上皮的殘留或先天性皮膚凹陷所致，其內的毛發解釋為內陷的上皮存在毛囊的緣故；后天獲得性學說認為，是由于臀部反復的扭動摩擦，導致體毛逐漸刺入皮膚，形成一個負壓狀態的短管道，當毛發脫落即被吸入短管道，聚集于皮下脂肪層內形成“異物”，一旦有細菌感染，即形成慢性感染或膿腫[7]。
3.2 骶尾部藏毛竇的治療
藏毛竇確診后，多需經手術治療。文獻[8-9]報道，藏毛竇復發率為6.7%～10.4%。本組患者均采用手術治療后痊愈，考慮可能與病例數少及我們在術中將竇道完整切除有關，提示竇道的完整切除是預防復發的關鍵。藏毛竇的手術方法大致分為4種：單純藏毛竇切除術（切口開放）、藏毛竇切除＋袋形縫合、藏毛竇切除＋直接縫合和藏毛竇切除＋皮瓣轉移。下面分別介紹各種手術方法的主要適應證及主要的并發癥。
3.2.1 單純藏毛竇切除（切口開放術）
該術式主要適用于急性期，其優點是引流通暢，不易繼發感染，復發率低；缺點是創面較大，愈合時間長，有文獻[10]報道達3～6個月。本組總結的4例單純藏毛竇切除（切口開放術）患者術后愈合時間明顯長于其他手術方式者，未出現其他并發癥，且愈合后易形成大面積的瘢痕，存在骶尾部不適感。因此，藏毛竇術前應盡量控制感染，為切口閉合創造條件。
3.2.2 藏毛竇切除＋切口直接縫合術
該術式主要適用于病變范圍小的藏毛竇，竇道切除后張力較小者，手術整塊完全切除病變組織，切除后分層縫合皮下脂肪及皮膚。本法若無并發癥，愈合時間短且局部疤痕少，但是由于坐和站立活動可產生持續張力，切口裂開的可能性較大，同時易并發感染，因此應把握好適應證。本組總結的7例直接縫合的患者2例切口部分裂開，2例切口感染后將切口拆開部分引流，一旦切口裂開或因感染拆開后愈合時間將顯著延長，但較切口完全開放者相比仍具有明顯優勢。
3.2.3 藏毛竇切除＋袋形縫合術
該術式將竇道完整切除，將創緣皮膚與創面深部組織間斷縫合。此術式操作簡單，在保證病灶徹底切除的情況下，袋形縫合橫向縮窄了創面，縱向降低了創面深度，從而縮短了愈合時間；同時縫合后創面介于完全開放與完全閉合之間，引流通暢，減少了直接縫合帶來的各種并發癥。本組總結的19例行袋形縫合的患者術后愈合時間中等，關鍵優勢在于術后并發癥少，創口邊緣與深部組織縫合，創面縮小變淺后愈合時間與切口完全開放相比明顯縮短，切口處于半開放狀態，引流通暢，與直接縫合相比，術后感染幾率大大減少。
3.2.4 藏毛竇切除＋皮瓣轉移術
該術式通過皮瓣轉移來覆蓋竇道切除后的裸露區域，竇道切除范圍較大，游離的皮瓣也大，適用于病變范圍廣或術后復發的患者，竇道廣泛切除后，直接縫合困難，袋形縫合亦會留下較大疤痕。此術式優點為病變組織切除范圍最大，通過轉移皮瓣縫合創面，縫合張力較小，一期愈合率高；此外，雖術中游離創面大，但一期縫合創面后，避免術后開放創面對患者的心理創傷。此術式缺點為術中游離范圍廣，損傷較大；其次對皮瓣設計要求高，一旦設計不理想，術后容易導致切口裂開及皮瓣壞死。本組總結的13例行菱形切除＋Limberg皮瓣轉移的患者，術前設計好菱形切口及轉移皮瓣，術畢予VSD接負壓吸引，不易產生皮下積液而出現感染，但其費用昂貴。有1例患者術后皮下滲血，負壓吸引后積血較多，停止負壓吸引后拆開部分創面引流；另1例患者縫合創面周圍發生張力性水泡，未予特殊處理，2 d后自行消退，與縫合張力大有一定關系，可適當多地游離皮瓣以減小張力。13例患者中12例達到一期愈合，愈合時間短，并發癥少。
綜上所述，為了達到徹底治愈藏毛竇，減少其復發，藏毛竇竇道完整切除是關鍵。感染較重者應先控制感染，可以行切開引流和抗炎治療，待炎癥控制后再行擇期手術[11]。切口在追求一期閉合的同時不能盲目地行直接縫合術，張力較大者可行袋形縫合術；病變范圍廣或術后復發的患者可行菱形切除＋Limberg皮瓣轉移術。
