引用本文： 楊孫虎, 黃明哲, 李峰, 李坡, 張振名. 胰十二指腸切除術后腹內并發癥和手術死亡的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 313-317. doi: 10.7507/1007-9424.20140074 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及乏特壺腹部疾病的標準術式，但該手術復雜、創傷大、手術并發癥發生率高。PD術后胰瘺（pancreatic fistula，PF）等嚴重并發癥的發生常常導致患者死亡。一些試驗[1-8]已經研究并報道了PD術后PF等手術并發癥發生和患者死亡的危險因素，但目前還沒有統一的結論。患者自身的生理因素影響術后PF的發生，如胰腺殘端的質地、胰管的直徑及疾病的性質[9-10]。圍手術期管理如術中胰管內是否放置引流管、胰腺殘端的重建方式、生長抑素的應用等也是影響術后PF發生的重要因素[11]。筆者搜集、整理了2003年6月至2011年11月期間上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院收治的78例行PD術患者的臨床資料，對PD術后PF等并發癥和手術死亡的影響因素進行了分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2003年6月至2011年11月期間上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院施行標準PD術，并以胰腺空腸吻合法進行消化道重建78例，所有病例均經病理學檢查確診。其中男48例，女30例；年齡22～72歲、（48.2±8.1）歲；胰頭癌43例，膽總管下段癌15例，膽總管下段炎性病變3例，壺腹癌6例，胰頭囊腺癌3例，慢性胰腺炎3例，胰頭先天性囊性病變1例，十二指腸間質瘤4例；并發梗阻性黃疸58例；術前行膽道引流16例；合并糖尿病22例；肝功能Child分級：A級43例，B級35例；行胰腺空腸套入式吻合40例，行胰腺空腸端側吻合38例；術中胰管內置支撐管42例；胰腺質地軟者41例；胰管直徑＜3 mm者43例。
1.2 手術方式及術后處理
胰腺空腸吻合均采用端端套入式吻合或胰腺空腸端側吻合。胰管內置支撐管者殘端主胰管內插入有側孔的細硅膠管，并于胰管開口處固定。胰液引流管在距胰空腸吻合口約20 cm處的小腸壁戳孔引出體外，做到完全胰液外引流。術后常規禁食和禁水。術后預防性應用抗生素3～21 d，平均5.5 d；行胃腸道減壓5～7 d，平均6 d；均給予補液、營養支持等對癥治療，均給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療。部分患者（59例）術后預防性應用生長抑素，部分患者（52例）術后應用全腸外營養治療。術后住院時間為9～25 d，平均16.5 d。
1.3 PF及其他腹內并發癥的診斷標準
PF：術后第3天以后腹腔引流量超過30 mL/d，且其血清淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶含量上限的3倍[12]。胃排空延遲：術后需行鼻胃管胃腸道減壓10 d以上，或術后14 d仍不能正常進食者[13]。腹腔或消化道出血：腹腔引流管引出血性液或出現嘔血、黑便，24 h內血紅蛋白水平下降大于15 g/L [14]。膽瘺：術后腹腔引流管引流出膽汁超過3 d，且引流量超過100 mL/d。腹腔感染：有腹部感染的臨床癥狀，且腹腔引流管引流出膿性分泌物者。切口感染：切口內有膿性滲出液且細菌培養陽性[15]。肺部感染以內科會診意見為準。手術死亡指手術后1個月內或術后本次住院期間的死亡。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析。單因素分析中，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹內并發癥發生情況
PD術后，78例患者中發生并發癥29例（37.2%），其中19例（24.4%）發生兩種或兩種以上的并發癥；術后發生PF 13例（16.7%），膽瘺3例（3.8%，合并PF 2例），肺部感染19例（24.4%，合并PF 5例），腹腔感染18例（23.1%，合并PF 6例），切口感染11例（14.1%，合并PF 4例），上消化道出血3例（3.8%，合并PF 2例）。手術死亡6例（7.7%），其中2例因PF繼發腹腔感染死亡，2例因PF并發腹腔感染和上消化道大出血死亡，1例死于肺部感染導致的呼吸功能衰竭，1例死于急性心肌梗塞。其余患者的并發癥經引流、抗感染、應用生長抑素、加強營養等措施后治愈。
2.2 單因素分析結果
單因素分析結果顯示，影響PF和術后并發癥發生的因素均為：胰腺質地、胰管直徑、術前膽道引流、胰管內置支撐管及應用生長抑素（P＜0.05）；而各因素對手術死亡的影響均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
PD術后PF、手術并發癥及手術死亡影響因素的單因素分析結果（例）
Table1.
Univariate analysis results of risk factors for PF, postoperative complications, and operative death after PD surgery(case)
2.3 多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的因素納入logistic逐步回歸進行多因素分析。結果顯示，胰管內未置支撐管、胰腺質地軟或胰管直徑＜3 mm的PF發生率和手術并發癥發生率均較高（P＜0.05），但未發現與手術死亡相關的獨立因素（表 2）。
表2
PD術后PF、手術并發癥及手術死亡危險因素的多因素分析結果
Table2.
Multivariate analysis results of risk factors for PF, postoperative complications, and operative death after PD surgery
3 討論
影響PD術后PF、手術并發癥及死亡的因素有胰腺殘端質地、胰管直徑、疾病性質、圍手術期管理、術中胰管內是否放置引流管等[16-19]。本研究單因素分析結果顯示，患者胰腺質地、胰管直徑、術前行膽道引流、胰管內置支撐管及應用生長抑素與患者PD術后PF和手術并發癥的發生均有關。多因素分析結果表明，胰管內是否放置支撐引流管、胰腺質地和胰管直徑是影響PD術后PF和手術并發癥發生的獨立危險因素。
有研究[20]認為，患者年齡大于70歲和擴大PD術是患者手術死亡的獨立影響因素。但本組僅2例患者的年齡大于70歲（圍手術期均存活），故無法和上述研究比較；所有患者均行標準PD術，故亦未探究擴大PD術對術后并發癥和手術死亡的影響。較軟的胰腺分泌的胰液量較多，其胰管往往不擴張，質地較脆。對此類胰腺殘端行吻合時容易撕裂胰腺組織，使吻合變得很困難。有回顧性研究[17]報道，慢性胰腺炎PD術后PF的發生率為5%，胰腺癌為12%，壺腹癌為15%，膽管癌為33%，提示因病變部位不同而導致胰腺質地不同，使PF發生率亦不同。此外，有學者[21]認為，根據胰腺的質地選擇不同的吻合方式能降低PF的發生率。本研究結果顯示，胰腺質地和胰管直徑是PF和手術并發癥發生的獨立影響因素，而胰空腸吻合方式與術后PF和手術并發癥的發生均無關。筆者[22]之前的Meta分析結果也提示，這兩種相近的胰腺空腸吻合方式對患者近期內PF等并發癥的發生無明顯影響。
胰腺質地較軟和胰管直徑＜3 mm為PD術后PF發生的危險因素，這已得到普遍認可[23-24]。究其原因，胰腺質地較軟的患者其胰管幾乎均較細，且質地較軟的胰腺其外分泌功能旺盛，胰液分泌量多。而胰管細小增加了吻合的難度，且不利于胰液引流；胰管吻合后容易受壓，導致胰管閉塞，使胰液及滲出液不能得到確切的通暢引流，從而增加發生PF的風險。胰管內放置引流管對減少PF發生的作用如何？一般認為，胰管內放置引流管可起到支撐的作用，防止胰管閉塞，確保胰液的通暢引流，從而避免吻合口內壓力的增高；體外引出胰液可防止胰液激活后對吻合口的腐蝕，減少PF的發生；在做胰空腸吻合時，胰管內放置引流管可提高縫合的精確度，從而利于減少PF的發生。即使術后發生PF，因為胰液外引流管的引流作用，能防止胰液的激活而腐蝕內臟，從而避免發生致命的并發癥。有學者[25]指出，引流管放置后有可能發生引流管脫出、管腔阻塞或打折、脫落等并發癥。Poon等[26]通過開展隨機對照研究，比較了PD術時胰管內放置與未放置引流管者術后PF的發生率，結果2組患者術后PF發生率的差異沒有統計學意義；但亞組分析結果卻顯示，對于胰腺殘端質地軟的患者，放置組與未放置組的PF發生率分別為12%和30%，差異有統計學意義。而本研究結果顯示，胰管內未放置引流管是PF和手術并發癥發生的獨立危險因素。故筆者認為，胰管內引流管的支撐引流可減少因吻合等因素造成的胰管閉塞的發生，確保胰液的通暢引流，從而避免吻合口內壓力的增高以及胰液激活對吻合口的影響，最終減少術后PF的發生。
圍手術期生長抑素的應用可能也會影響PD術后PF的發生。有Meta分析[27]結果（納入了7個隨機對照試驗）顯示，圍手術期生長抑素的應用會減少術后PF的發生。但也有作者[28]得出相反的結論，認為預防性應用生長抑素并不能減少手術后PF的發生。手術前放置膽道支架緩解黃疸的措施可能會增加手術并發癥的發生[29]。但本研究未顯示術前膽道引流和圍手術期預防性應用生長抑素與手術后PF和手術并發癥的發生相關。
綜上所述，術中胰管內是否放置支撐引流管、胰腺質地或胰管直徑是影響PD術后PF和手術并發癥發生的相關因素，行PD術時應認真考慮和分析這些因素并采取必要的措施。當然，本研究是單中心的回顧性研究，今后應開展大規模、多中心、前瞻性的大樣本量研究，以繼續深入探索PD術后PF和手術并發癥發生的影響因素。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及乏特壺腹部疾病的標準術式，但該手術復雜、創傷大、手術并發癥發生率高。PD術后胰瘺（pancreatic fistula，PF）等嚴重并發癥的發生常常導致患者死亡。一些試驗[1-8]已經研究并報道了PD術后PF等手術并發癥發生和患者死亡的危險因素，但目前還沒有統一的結論。患者自身的生理因素影響術后PF的發生，如胰腺殘端的質地、胰管的直徑及疾病的性質[9-10]。圍手術期管理如術中胰管內是否放置引流管、胰腺殘端的重建方式、生長抑素的應用等也是影響術后PF發生的重要因素[11]。筆者搜集、整理了2003年6月至2011年11月期間上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院收治的78例行PD術患者的臨床資料，對PD術后PF等并發癥和手術死亡的影響因素進行了分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2003年6月至2011年11月期間上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院施行標準PD術，并以胰腺空腸吻合法進行消化道重建78例，所有病例均經病理學檢查確診。其中男48例，女30例；年齡22～72歲、（48.2±8.1）歲；胰頭癌43例，膽總管下段癌15例，膽總管下段炎性病變3例，壺腹癌6例，胰頭囊腺癌3例，慢性胰腺炎3例，胰頭先天性囊性病變1例，十二指腸間質瘤4例；并發梗阻性黃疸58例；術前行膽道引流16例；合并糖尿病22例；肝功能Child分級：A級43例，B級35例；行胰腺空腸套入式吻合40例，行胰腺空腸端側吻合38例；術中胰管內置支撐管42例；胰腺質地軟者41例；胰管直徑＜3 mm者43例。
1.2 手術方式及術后處理
胰腺空腸吻合均采用端端套入式吻合或胰腺空腸端側吻合。胰管內置支撐管者殘端主胰管內插入有側孔的細硅膠管，并于胰管開口處固定。胰液引流管在距胰空腸吻合口約20 cm處的小腸壁戳孔引出體外，做到完全胰液外引流。術后常規禁食和禁水。術后預防性應用抗生素3～21 d，平均5.5 d；行胃腸道減壓5～7 d，平均6 d；均給予補液、營養支持等對癥治療，均給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療。部分患者（59例）術后預防性應用生長抑素，部分患者（52例）術后應用全腸外營養治療。術后住院時間為9～25 d，平均16.5 d。
1.3 PF及其他腹內并發癥的診斷標準
PF：術后第3天以后腹腔引流量超過30 mL/d，且其血清淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶含量上限的3倍[12]。胃排空延遲：術后需行鼻胃管胃腸道減壓10 d以上，或術后14 d仍不能正常進食者[13]。腹腔或消化道出血：腹腔引流管引出血性液或出現嘔血、黑便，24 h內血紅蛋白水平下降大于15 g/L [14]。膽瘺：術后腹腔引流管引流出膽汁超過3 d，且引流量超過100 mL/d。腹腔感染：有腹部感染的臨床癥狀，且腹腔引流管引流出膿性分泌物者。切口感染：切口內有膿性滲出液且細菌培養陽性[15]。肺部感染以內科會診意見為準。手術死亡指手術后1個月內或術后本次住院期間的死亡。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析。單因素分析中，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹內并發癥發生情況
PD術后，78例患者中發生并發癥29例（37.2%），其中19例（24.4%）發生兩種或兩種以上的并發癥；術后發生PF 13例（16.7%），膽瘺3例（3.8%，合并PF 2例），肺部感染19例（24.4%，合并PF 5例），腹腔感染18例（23.1%，合并PF 6例），切口感染11例（14.1%，合并PF 4例），上消化道出血3例（3.8%，合并PF 2例）。手術死亡6例（7.7%），其中2例因PF繼發腹腔感染死亡，2例因PF并發腹腔感染和上消化道大出血死亡，1例死于肺部感染導致的呼吸功能衰竭，1例死于急性心肌梗塞。其余患者的并發癥經引流、抗感染、應用生長抑素、加強營養等措施后治愈。
2.2 單因素分析結果
單因素分析結果顯示，影響PF和術后并發癥發生的因素均為：胰腺質地、胰管直徑、術前膽道引流、胰管內置支撐管及應用生長抑素（P＜0.05）；而各因素對手術死亡的影響均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
PD術后PF、手術并發癥及手術死亡影響因素的單因素分析結果（例）
Table1.
Univariate analysis results of risk factors for PF, postoperative complications, and operative death after PD surgery(case)
2.3 多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的因素納入logistic逐步回歸進行多因素分析。結果顯示，胰管內未置支撐管、胰腺質地軟或胰管直徑＜3 mm的PF發生率和手術并發癥發生率均較高（P＜0.05），但未發現與手術死亡相關的獨立因素（表 2）。
表2
PD術后PF、手術并發癥及手術死亡危險因素的多因素分析結果
Table2.
Multivariate analysis results of risk factors for PF, postoperative complications, and operative death after PD surgery
3 討論
影響PD術后PF、手術并發癥及死亡的因素有胰腺殘端質地、胰管直徑、疾病性質、圍手術期管理、術中胰管內是否放置引流管等[16-19]。本研究單因素分析結果顯示，患者胰腺質地、胰管直徑、術前行膽道引流、胰管內置支撐管及應用生長抑素與患者PD術后PF和手術并發癥的發生均有關。多因素分析結果表明，胰管內是否放置支撐引流管、胰腺質地和胰管直徑是影響PD術后PF和手術并發癥發生的獨立危險因素。
有研究[20]認為，患者年齡大于70歲和擴大PD術是患者手術死亡的獨立影響因素。但本組僅2例患者的年齡大于70歲（圍手術期均存活），故無法和上述研究比較；所有患者均行標準PD術，故亦未探究擴大PD術對術后并發癥和手術死亡的影響。較軟的胰腺分泌的胰液量較多，其胰管往往不擴張，質地較脆。對此類胰腺殘端行吻合時容易撕裂胰腺組織，使吻合變得很困難。有回顧性研究[17]報道，慢性胰腺炎PD術后PF的發生率為5%，胰腺癌為12%，壺腹癌為15%，膽管癌為33%，提示因病變部位不同而導致胰腺質地不同，使PF發生率亦不同。此外，有學者[21]認為，根據胰腺的質地選擇不同的吻合方式能降低PF的發生率。本研究結果顯示，胰腺質地和胰管直徑是PF和手術并發癥發生的獨立影響因素，而胰空腸吻合方式與術后PF和手術并發癥的發生均無關。筆者[22]之前的Meta分析結果也提示，這兩種相近的胰腺空腸吻合方式對患者近期內PF等并發癥的發生無明顯影響。
胰腺質地較軟和胰管直徑＜3 mm為PD術后PF發生的危險因素，這已得到普遍認可[23-24]。究其原因，胰腺質地較軟的患者其胰管幾乎均較細，且質地較軟的胰腺其外分泌功能旺盛，胰液分泌量多。而胰管細小增加了吻合的難度，且不利于胰液引流；胰管吻合后容易受壓，導致胰管閉塞，使胰液及滲出液不能得到確切的通暢引流，從而增加發生PF的風險。胰管內放置引流管對減少PF發生的作用如何？一般認為，胰管內放置引流管可起到支撐的作用，防止胰管閉塞，確保胰液的通暢引流，從而避免吻合口內壓力的增高；體外引出胰液可防止胰液激活后對吻合口的腐蝕，減少PF的發生；在做胰空腸吻合時，胰管內放置引流管可提高縫合的精確度，從而利于減少PF的發生。即使術后發生PF，因為胰液外引流管的引流作用，能防止胰液的激活而腐蝕內臟，從而避免發生致命的并發癥。有學者[25]指出，引流管放置后有可能發生引流管脫出、管腔阻塞或打折、脫落等并發癥。Poon等[26]通過開展隨機對照研究，比較了PD術時胰管內放置與未放置引流管者術后PF的發生率，結果2組患者術后PF發生率的差異沒有統計學意義；但亞組分析結果卻顯示，對于胰腺殘端質地軟的患者，放置組與未放置組的PF發生率分別為12%和30%，差異有統計學意義。而本研究結果顯示，胰管內未放置引流管是PF和手術并發癥發生的獨立危險因素。故筆者認為，胰管內引流管的支撐引流可減少因吻合等因素造成的胰管閉塞的發生，確保胰液的通暢引流，從而避免吻合口內壓力的增高以及胰液激活對吻合口的影響，最終減少術后PF的發生。
圍手術期生長抑素的應用可能也會影響PD術后PF的發生。有Meta分析[27]結果（納入了7個隨機對照試驗）顯示，圍手術期生長抑素的應用會減少術后PF的發生。但也有作者[28]得出相反的結論，認為預防性應用生長抑素并不能減少手術后PF的發生。手術前放置膽道支架緩解黃疸的措施可能會增加手術并發癥的發生[29]。但本研究未顯示術前膽道引流和圍手術期預防性應用生長抑素與手術后PF和手術并發癥的發生相關。
綜上所述，術中胰管內是否放置支撐引流管、胰腺質地或胰管直徑是影響PD術后PF和手術并發癥發生的相關因素，行PD術時應認真考慮和分析這些因素并采取必要的措施。當然，本研究是單中心的回顧性研究，今后應開展大規模、多中心、前瞻性的大樣本量研究，以繼續深入探索PD術后PF和手術并發癥發生的影響因素。
