引用本文： 陳廷昊, 何承峻. 病毒性肝炎與肝外膽管癌發病關系的系統評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 721-726. doi: 10.7507/1007-9424.20140171 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膽管癌來源于膽管上皮細胞，其發病率較低但惡性程度高，占胃腸道腫瘤的3% [1]。近年來，膽管癌的發病率在世界各地有逐年增加的趨勢[2]，美國每年大約有12 000例患者受膽管癌折磨[3]。近30年來，上海市的膽管癌發病率有急劇增加趨勢[4]。但目前對膽管癌發病率增加的具體原因仍不太清楚。膽管癌按腫瘤發生部位分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，肝門部膽管癌被認為是一種特殊的肝外膽管癌。對肝內膽管癌的危險因素研究得較多，而肝外膽管癌的危險因素被提及得很少。病毒性肝炎已經被認為是肝細胞肝癌的危險因素，但其是否與膽管癌發生相關，尤其是否與肝外膽管癌相關尚存爭議。最近有研究[5-6]表明，慢性病毒性肝炎是肝內膽管癌發病的危險因素。為了進一步明確病毒性肝炎與肝外膽管癌的發病有無相關性，筆者收集了相關文獻，并進行了系統評價。
1 資料和方法
1.1 文獻檢索策略
文獻檢索詞包括3組。英文第1組：“hilar chol-angiocarcinoma”、“hilar duct carcinoma”及“extrahe-patic cholangiocarcinoma”；第2組：“HBV”、“hepatitis B”、“viral hepatitis B”、“HCV”、“hepatitis C”及“viral hepatitis”；第3組：“dangerous factors”、“risk factor”及“etiology”。中文第1組：“肝門膽管癌”、“肝外膽管癌”及“膽管癌”；第2組：“病毒性肝炎”、“乙肝”及“丙肝”；第3組：“危險因素”及“病因”。以3組中英檢索詞的不同組合（中英對應組合）檢索了Cochrane、Medline、Embase、PubMed、中國知網及萬方數據庫中所有已發表的關于病毒性肝炎與肝外膽管癌關系的研究文獻，檢索時間均為建庫至2013年7月。
1.2 文獻納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準
①系回顧性病例對照研究或隊列研究；②將乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染作為暴露危險因素進行研究，本研究選擇HBsAg+和抗-HCV +者作為研究對象；③肝外膽管癌的診斷明確；④隊列研究提供了暴露因素的相對危險度（RR），病例對照研究提供了暴露因素的比值比（OR），同時提供了其95%可信區間（95% CI），或有充足的信息可以計算出具體值。
1.2.2 排除標準
①對重復報道、報道信息太少及無法利用的文獻進行剔除；②排除無對照組或未提供病例組及對照組來源的文獻；③對同一研究對象不同觀察時間點上的報道，保留最近的研究結果。
1.3 文獻質量評價
由2人各自獨立完成文獻的查閱工作，采用NOS（Newcastle-Ottawa）質量評分量表對搜集文獻的方法學進行質量評價，評價內容包括病例組與對照組的選擇（共4分）、組間可比性（共2分）和暴露因素測量（共3分）。總得分越高說明該文獻質量越好。如遇意見不一致的情況，則通過討論并征求第三方建議來決定。
1.4 數據采集
根據文獻的納入標準與剔除標準篩選文獻，對符合要求的文獻，詳細記錄第一作者的姓名、發表時間、國家、研究時間、研究人群及例數、對照人群及例數、暴露因素及結局評價方法。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0統計學軟件進行Meta分析。合并效應量之前先對納入的研究進行異質性檢驗，若研究間無異質性（I2<50%，P>0.1），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，或根據入選文獻的地域差別進行亞組分析。各項研究的合并效應量采用OR值及其95% CI表示，Meta分析結果采用森林圖和漏斗圖表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出相關文獻51篇。閱讀全文，根據納入及排除標準，排除與主題不相關的文獻及綜述37篇，排除重復報道的研究4篇和未提供病例對照的文獻1篇，最后納入9篇文獻[7-15]。
2.2 納入文獻的基本特征
9篇文獻均為病列對照研究，其中有8篇提及HBV，其中1篇[7]來源于美國，其余[8-12, 14-15]均來自中國。觀察組包括肝外膽管癌共1 319例，其中HBsAg+ 病例115例；對照組的選擇主要來源于健康人群，共3 668例，其中HBsAg+ 病例200例。有6篇文獻提及HCV，其中有2篇[7, 13]來源于美國，其余[8-11]均來自中國。觀察組包括肝外膽管癌共1 427例，其中Anti-HCV +病例25例；對照組的選擇主要來源于健康人群，共104 982例，其中Anti-HCV +病例185例（表 1）。
表1
納入文獻的基本特征
Table1.
Basic characteristics of enrolled literatures
2.3 納入文獻質量評價
依照NOS質量評價標準對納入的9篇文獻進行質量評價，結果見表 2。由表 2可見，所有納入研究的組間可比性均為1分，暴露因素測量均為2分，病例組和對照組選擇為3～4分，總計得分為6～7分。提示文獻質量較好。
表2
納入文獻的質量（分）
Table2.
The quality of literatures（score）
2.4 HBV與肝外膽管癌的關系
共有8篇文獻[7-12, 14-15]將HBV作為肝外膽管癌發病的危險因素進行了病例對照研究。對該8篇文獻進行發表偏倚分析，結果顯示倒漏斗圖不對稱（圖 1），提示可能存在發表偏倚。經異質性分析，各研究間的異質性無統計學意義（I2=12%，P=0.340 0），故不進行亞組分析，直接采用固定效應模型分析，結果提示，HBV感染是肝外膽管癌的危險因素（OR=1.69，95% CI：1.32～2.17，P<0.000 1），見圖 2。
圖1
示HBV與肝外膽管癌發病關系的倒漏斗圖
Figure1.
Funnel plot of relationship between HBV and extrahepatic cholangiocarcinoma
圖2
示HBV感染與肝外膽管癌發病關系的Meta分析結果
Figure2.
Meta result of relationship between HBV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
2.5 HCV與肝外膽管癌的關系
共有6篇文獻[7-11, 13]將HCV作為肝外膽管癌發病的危險因素進行了病例對照研究。該6個研究經異質性檢驗，差異有統計學意義（I2=77%，P<0.100 0），故按研究對象來源地區分成美國和中國2個亞組進行分析（亞組分析數量較少，故未做倒漏斗圖）。美國組：經異質性檢驗（I2=0，P=0.630 0），提示各研究間不存在異質性，故采用固定效應模型分析，結果提示，HCV感染是肝外膽管癌的危險因素（OR=5.53，95% CI：2.21～13.82，P=0.000 3）。中國組：經異質性檢驗（I2=43%，P=0.160 0），提示各研究間不存在異質性，故采用固定效應模型分析，結果提示，HCV感染不是肝外膽管癌的危險因素（OR=0.82，95% CI：0.44～1.52，P=0.520 0），見圖 3。
圖3
示HCV感染與肝外膽管癌發病關系的Meta分析結果
Figure3.
Meta results of relationship between HCV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
3 討論
3.1 研究背景及立題依據
近年來，對慢性HBV、HCV病毒性肝炎與膽管癌發病關系的研究逐漸增加，其中部分研究結果存在爭議。一些來自于美國[16]、意大利[17]及日本[18]的病例對照研究或隊列研究結果表明，HCV感染在肝內膽管癌的發生過程中起一定作用，但HBV并不是相關危險因素。相反，來自中國的研究[5, 19]支持HBV感染而并非HCV感染為肝內膽管癌發病危險因素的結論。關于病毒性肝炎與肝外膽管癌發病關系的研究較少，但即使如此，研究結論也存在爭議。本研究通過Meta分析探索了HBV和HCV感染是否為肝外膽管癌發病的危險因素。由于我國患病毒性肝炎人群的基數大，同時肝外膽管癌的發病率有逐年增加趨勢[20]，因此尋找二者之間有無相關性具有一定的臨床意義。
實驗研究[21-22]發現，在肝內外膽管癌組織標本中均能找到HBV-DNA和HCV-RNA，其中在肝外膽管癌中以肝門部膽管癌（肝內膽管與肝外膽管匯合處）最為常見。同時，Hsing等[8]通過病例對照研究發現，在19例HBsAg+的肝外膽管癌中，有超過70%的腫瘤發生于肝外膽管的上1/3，且在所有肝外膽管癌中發生于上1/3者占62%。其原因可能是因為肝臟與膽管在胚胎發生上具有同源性，在解剖上具有連續性，均為肝細胞分泌膽汁的排泄通道，這使得與肝臟緊密毗鄰的上段膽管癌更易被HBV和HCV感染，從而誘發肝外膽管癌。由于本研究收集的部分研究未明確提及肝門部膽管癌的相關數據，因此未行肝門部膽管癌發病與肝炎病毒關系的Meta分析。丙型病毒性肝炎的血清表面標志物較多，本研究選擇抗-HCV+作為暴露因素。此外，考慮到慢性乙型病毒性肝炎的持續性損傷作用對肝外膽管癌發病的影響，本研究選擇了HBsAg+病例進行研究。
3.2 HBV感染與肝外膽管癌的關系
Meta分析結果表明，感染HBV后肝外膽管癌的發病危險是正常人群的1.69倍，是肝外膽管癌發病的危險因素。但需注意到，HBV的倒漏斗圖不完全對稱，考慮本系統評價存在一定的偏倚，如選擇性偏倚、發表偏倚等。因此，結果需進一步研究驗證。HBV感染導致肝外膽管癌發病的機理可能為：①過去認為，乙型、丙型病毒性肝炎是嗜肝性病毒，病毒的復制及其引起的細胞損傷局限于肝臟。但近年來發現，HBV和HCV可以在肝外組織或細胞中存在和復制，如脾臟、胰臟、腎臟、卵巢、膽囊、淋巴細胞及膽管上皮細胞[23]。HBV可以通過慢性炎癥反應來改變肝細胞的再生，誘導肝細胞肝癌[24]；同樣HBV感染可引起病毒性膽囊炎或膽管炎，導致膽管損傷而誘發膽管癌。②從分子水平上，目前認為，HBV的致癌機理為HBV-X基因整合進宿主細胞基因組，通過插入突變、染色體重排或HBV-X基因表達產物的反式激活作用引起細胞基因表達改變，或通過上調細胞內原癌基因及細胞生長因子的表達，從而啟動或促進惡性轉化[21]。同時劉小方等[21]在61%的肝外膽管癌組織中發現了HBV-X mRNA的表達，而在非膽管腫瘤中僅有18%的標本表達。屈振亮等[22]研究了40例肝內膽管癌，發現有31例表達HBV-X基因。
3.3 HCV感染與肝外膽管癌的關系
相對于HBV，HCV的血清表面標志物較單一，本研究直接選擇抗-HCV+作為慢性持續性丙型病毒性肝炎感染的標志物。Abdel Wahab等[25]對埃及患者的病例對照研究表明，HCV感染很大可能為肝門部膽管癌發病的危險因素。El-Serag等[26] 針對美國人群的研究發現，HCV使肝細胞肝癌發病的風險增加了15倍，使肝內膽管癌發病的風險增加了2.55倍，但并無證據表明其會增加肝外膽管癌發病的風險。本研究結果與上述研究結果并不完全相同。因世界各地人群中HCV的發病率存在差異，且部分回顧性研究所涉及的人群發病率低且暴露后的患病例數較少，故單獨統計的意義不大。而本研究綜合了各文獻資料，通過Meta分析，能較準確地反映HCV感染與肝外膽管癌發病的關系。異質性檢驗結果提示各個研究之間存在明顯的異質性，這可能與各研究的設計類型不同、控制混雜因素的種類及數目不同、種族和地域不同有關，其中亞洲人群與非亞洲人群是研究間異質性來源的可能原因，故進行了亞組分析。其中來源于中國人群的研究間存在一定程度的異質性，但I2小于50%，故仍選用固定效應模型進行分析，其結果顯示，HCV感染與肝外膽管癌發病無相關性。美國組研究間的異質性較小，其Meta分析結果表明，HCV感染是肝外膽管癌發病的危險因素。
HCV的作用機理可能是：①通過長期慢性感染使膽管上皮細胞腫脹、空泡形成、假復層化、基底膜斷裂，伴淋巴細胞浸潤，有時可見漿細胞和中性粒細胞浸潤，最終誘發膽管癌；②其表達的蛋白產物間接影響細胞的增殖和分化，或激活原癌基因、細胞生長因子/受體及抑制抑癌基因而致癌。
3.4 本Meta分析的局限
本Meta分析同樣存在一定的局限性：①研究資料都來自于病例對照研究，該研究方法也是流行病學中的主要研究方法之一，由于其原理所致，納入的研究可能存在偏倚；②納入文獻來源于中國及美國，其中主要為中國，缺乏其他國家及地區的相關資料，致使研究結果有其相應的局限性；③各研究病例資料的收集時間距今有較長時間，是否能正確反映目前病毒性肝炎與肝外膽管癌發病的相關性尚不明確；④HBV的血清標志物較多，本研究主要選擇代表慢性持續性感染的HBsAg+病例，對于既往有過感染但HBsAg-、抗-HBc+的病例未行進一步評價。這些局限性均會對結果造成一定的影響，需待今后更進一步完善研究，以為肝外膽管癌病因學研究提供有利的理論支撐。
膽管癌來源于膽管上皮細胞，其發病率較低但惡性程度高，占胃腸道腫瘤的3% [1]。近年來，膽管癌的發病率在世界各地有逐年增加的趨勢[2]，美國每年大約有12 000例患者受膽管癌折磨[3]。近30年來，上海市的膽管癌發病率有急劇增加趨勢[4]。但目前對膽管癌發病率增加的具體原因仍不太清楚。膽管癌按腫瘤發生部位分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，肝門部膽管癌被認為是一種特殊的肝外膽管癌。對肝內膽管癌的危險因素研究得較多，而肝外膽管癌的危險因素被提及得很少。病毒性肝炎已經被認為是肝細胞肝癌的危險因素，但其是否與膽管癌發生相關，尤其是否與肝外膽管癌相關尚存爭議。最近有研究[5-6]表明，慢性病毒性肝炎是肝內膽管癌發病的危險因素。為了進一步明確病毒性肝炎與肝外膽管癌的發病有無相關性，筆者收集了相關文獻，并進行了系統評價。
1 資料和方法
1.1 文獻檢索策略
文獻檢索詞包括3組。英文第1組：“hilar chol-angiocarcinoma”、“hilar duct carcinoma”及“extrahe-patic cholangiocarcinoma”；第2組：“HBV”、“hepatitis B”、“viral hepatitis B”、“HCV”、“hepatitis C”及“viral hepatitis”；第3組：“dangerous factors”、“risk factor”及“etiology”。中文第1組：“肝門膽管癌”、“肝外膽管癌”及“膽管癌”；第2組：“病毒性肝炎”、“乙肝”及“丙肝”；第3組：“危險因素”及“病因”。以3組中英檢索詞的不同組合（中英對應組合）檢索了Cochrane、Medline、Embase、PubMed、中國知網及萬方數據庫中所有已發表的關于病毒性肝炎與肝外膽管癌關系的研究文獻，檢索時間均為建庫至2013年7月。
1.2 文獻納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準
①系回顧性病例對照研究或隊列研究；②將乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染作為暴露危險因素進行研究，本研究選擇HBsAg+和抗-HCV +者作為研究對象；③肝外膽管癌的診斷明確；④隊列研究提供了暴露因素的相對危險度（RR），病例對照研究提供了暴露因素的比值比（OR），同時提供了其95%可信區間（95% CI），或有充足的信息可以計算出具體值。
1.2.2 排除標準
①對重復報道、報道信息太少及無法利用的文獻進行剔除；②排除無對照組或未提供病例組及對照組來源的文獻；③對同一研究對象不同觀察時間點上的報道，保留最近的研究結果。
1.3 文獻質量評價
由2人各自獨立完成文獻的查閱工作，采用NOS（Newcastle-Ottawa）質量評分量表對搜集文獻的方法學進行質量評價，評價內容包括病例組與對照組的選擇（共4分）、組間可比性（共2分）和暴露因素測量（共3分）。總得分越高說明該文獻質量越好。如遇意見不一致的情況，則通過討論并征求第三方建議來決定。
1.4 數據采集
根據文獻的納入標準與剔除標準篩選文獻，對符合要求的文獻，詳細記錄第一作者的姓名、發表時間、國家、研究時間、研究人群及例數、對照人群及例數、暴露因素及結局評價方法。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0統計學軟件進行Meta分析。合并效應量之前先對納入的研究進行異質性檢驗，若研究間無異質性（I2<50%，P>0.1），采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，或根據入選文獻的地域差別進行亞組分析。各項研究的合并效應量采用OR值及其95% CI表示，Meta分析結果采用森林圖和漏斗圖表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出相關文獻51篇。閱讀全文，根據納入及排除標準，排除與主題不相關的文獻及綜述37篇，排除重復報道的研究4篇和未提供病例對照的文獻1篇，最后納入9篇文獻[7-15]。
2.2 納入文獻的基本特征
9篇文獻均為病列對照研究，其中有8篇提及HBV，其中1篇[7]來源于美國，其余[8-12, 14-15]均來自中國。觀察組包括肝外膽管癌共1 319例，其中HBsAg+ 病例115例；對照組的選擇主要來源于健康人群，共3 668例，其中HBsAg+ 病例200例。有6篇文獻提及HCV，其中有2篇[7, 13]來源于美國，其余[8-11]均來自中國。觀察組包括肝外膽管癌共1 427例，其中Anti-HCV +病例25例；對照組的選擇主要來源于健康人群，共104 982例，其中Anti-HCV +病例185例（表 1）。
表1
納入文獻的基本特征
Table1.
Basic characteristics of enrolled literatures
2.3 納入文獻質量評價
依照NOS質量評價標準對納入的9篇文獻進行質量評價，結果見表 2。由表 2可見，所有納入研究的組間可比性均為1分，暴露因素測量均為2分，病例組和對照組選擇為3～4分，總計得分為6～7分。提示文獻質量較好。
表2
納入文獻的質量（分）
Table2.
The quality of literatures（score）
2.4 HBV與肝外膽管癌的關系
共有8篇文獻[7-12, 14-15]將HBV作為肝外膽管癌發病的危險因素進行了病例對照研究。對該8篇文獻進行發表偏倚分析，結果顯示倒漏斗圖不對稱（圖 1），提示可能存在發表偏倚。經異質性分析，各研究間的異質性無統計學意義（I2=12%，P=0.340 0），故不進行亞組分析，直接采用固定效應模型分析，結果提示，HBV感染是肝外膽管癌的危險因素（OR=1.69，95% CI：1.32～2.17，P<0.000 1），見圖 2。
圖1
示HBV與肝外膽管癌發病關系的倒漏斗圖
Figure1.
Funnel plot of relationship between HBV and extrahepatic cholangiocarcinoma
圖2
示HBV感染與肝外膽管癌發病關系的Meta分析結果
Figure2.
Meta result of relationship between HBV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
2.5 HCV與肝外膽管癌的關系
共有6篇文獻[7-11, 13]將HCV作為肝外膽管癌發病的危險因素進行了病例對照研究。該6個研究經異質性檢驗，差異有統計學意義（I2=77%，P<0.100 0），故按研究對象來源地區分成美國和中國2個亞組進行分析（亞組分析數量較少，故未做倒漏斗圖）。美國組：經異質性檢驗（I2=0，P=0.630 0），提示各研究間不存在異質性，故采用固定效應模型分析，結果提示，HCV感染是肝外膽管癌的危險因素（OR=5.53，95% CI：2.21～13.82，P=0.000 3）。中國組：經異質性檢驗（I2=43%，P=0.160 0），提示各研究間不存在異質性，故采用固定效應模型分析，結果提示，HCV感染不是肝外膽管癌的危險因素（OR=0.82，95% CI：0.44～1.52，P=0.520 0），見圖 3。
圖3
示HCV感染與肝外膽管癌發病關系的Meta分析結果
Figure3.
Meta results of relationship between HCV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
3 討論
3.1 研究背景及立題依據
近年來，對慢性HBV、HCV病毒性肝炎與膽管癌發病關系的研究逐漸增加，其中部分研究結果存在爭議。一些來自于美國[16]、意大利[17]及日本[18]的病例對照研究或隊列研究結果表明，HCV感染在肝內膽管癌的發生過程中起一定作用，但HBV并不是相關危險因素。相反，來自中國的研究[5, 19]支持HBV感染而并非HCV感染為肝內膽管癌發病危險因素的結論。關于病毒性肝炎與肝外膽管癌發病關系的研究較少，但即使如此，研究結論也存在爭議。本研究通過Meta分析探索了HBV和HCV感染是否為肝外膽管癌發病的危險因素。由于我國患病毒性肝炎人群的基數大，同時肝外膽管癌的發病率有逐年增加趨勢[20]，因此尋找二者之間有無相關性具有一定的臨床意義。
實驗研究[21-22]發現，在肝內外膽管癌組織標本中均能找到HBV-DNA和HCV-RNA，其中在肝外膽管癌中以肝門部膽管癌（肝內膽管與肝外膽管匯合處）最為常見。同時，Hsing等[8]通過病例對照研究發現，在19例HBsAg+的肝外膽管癌中，有超過70%的腫瘤發生于肝外膽管的上1/3，且在所有肝外膽管癌中發生于上1/3者占62%。其原因可能是因為肝臟與膽管在胚胎發生上具有同源性，在解剖上具有連續性，均為肝細胞分泌膽汁的排泄通道，這使得與肝臟緊密毗鄰的上段膽管癌更易被HBV和HCV感染，從而誘發肝外膽管癌。由于本研究收集的部分研究未明確提及肝門部膽管癌的相關數據，因此未行肝門部膽管癌發病與肝炎病毒關系的Meta分析。丙型病毒性肝炎的血清表面標志物較多，本研究選擇抗-HCV+作為暴露因素。此外，考慮到慢性乙型病毒性肝炎的持續性損傷作用對肝外膽管癌發病的影響，本研究選擇了HBsAg+病例進行研究。
3.2 HBV感染與肝外膽管癌的關系
Meta分析結果表明，感染HBV后肝外膽管癌的發病危險是正常人群的1.69倍，是肝外膽管癌發病的危險因素。但需注意到，HBV的倒漏斗圖不完全對稱，考慮本系統評價存在一定的偏倚，如選擇性偏倚、發表偏倚等。因此，結果需進一步研究驗證。HBV感染導致肝外膽管癌發病的機理可能為：①過去認為，乙型、丙型病毒性肝炎是嗜肝性病毒，病毒的復制及其引起的細胞損傷局限于肝臟。但近年來發現，HBV和HCV可以在肝外組織或細胞中存在和復制，如脾臟、胰臟、腎臟、卵巢、膽囊、淋巴細胞及膽管上皮細胞[23]。HBV可以通過慢性炎癥反應來改變肝細胞的再生，誘導肝細胞肝癌[24]；同樣HBV感染可引起病毒性膽囊炎或膽管炎，導致膽管損傷而誘發膽管癌。②從分子水平上，目前認為，HBV的致癌機理為HBV-X基因整合進宿主細胞基因組，通過插入突變、染色體重排或HBV-X基因表達產物的反式激活作用引起細胞基因表達改變，或通過上調細胞內原癌基因及細胞生長因子的表達，從而啟動或促進惡性轉化[21]。同時劉小方等[21]在61%的肝外膽管癌組織中發現了HBV-X mRNA的表達，而在非膽管腫瘤中僅有18%的標本表達。屈振亮等[22]研究了40例肝內膽管癌，發現有31例表達HBV-X基因。
3.3 HCV感染與肝外膽管癌的關系
相對于HBV，HCV的血清表面標志物較單一，本研究直接選擇抗-HCV+作為慢性持續性丙型病毒性肝炎感染的標志物。Abdel Wahab等[25]對埃及患者的病例對照研究表明，HCV感染很大可能為肝門部膽管癌發病的危險因素。El-Serag等[26] 針對美國人群的研究發現，HCV使肝細胞肝癌發病的風險增加了15倍，使肝內膽管癌發病的風險增加了2.55倍，但并無證據表明其會增加肝外膽管癌發病的風險。本研究結果與上述研究結果并不完全相同。因世界各地人群中HCV的發病率存在差異，且部分回顧性研究所涉及的人群發病率低且暴露后的患病例數較少，故單獨統計的意義不大。而本研究綜合了各文獻資料，通過Meta分析，能較準確地反映HCV感染與肝外膽管癌發病的關系。異質性檢驗結果提示各個研究之間存在明顯的異質性，這可能與各研究的設計類型不同、控制混雜因素的種類及數目不同、種族和地域不同有關，其中亞洲人群與非亞洲人群是研究間異質性來源的可能原因，故進行了亞組分析。其中來源于中國人群的研究間存在一定程度的異質性，但I2小于50%，故仍選用固定效應模型進行分析，其結果顯示，HCV感染與肝外膽管癌發病無相關性。美國組研究間的異質性較小，其Meta分析結果表明，HCV感染是肝外膽管癌發病的危險因素。
HCV的作用機理可能是：①通過長期慢性感染使膽管上皮細胞腫脹、空泡形成、假復層化、基底膜斷裂，伴淋巴細胞浸潤，有時可見漿細胞和中性粒細胞浸潤，最終誘發膽管癌；②其表達的蛋白產物間接影響細胞的增殖和分化，或激活原癌基因、細胞生長因子/受體及抑制抑癌基因而致癌。
3.4 本Meta分析的局限
本Meta分析同樣存在一定的局限性：①研究資料都來自于病例對照研究，該研究方法也是流行病學中的主要研究方法之一，由于其原理所致，納入的研究可能存在偏倚；②納入文獻來源于中國及美國，其中主要為中國，缺乏其他國家及地區的相關資料，致使研究結果有其相應的局限性；③各研究病例資料的收集時間距今有較長時間，是否能正確反映目前病毒性肝炎與肝外膽管癌發病的相關性尚不明確；④HBV的血清標志物較多，本研究主要選擇代表慢性持續性感染的HBsAg+病例，對于既往有過感染但HBsAg-、抗-HBc+的病例未行進一步評價。這些局限性均會對結果造成一定的影響，需待今后更進一步完善研究，以為肝外膽管癌病因學研究提供有利的理論支撐。
