引用本文： 孔靜, 吳碩東, 劉彬彬, 蘇洋, 王玉, 姜清泉, 郭恩玲. 經臍單切口腹腔鏡治療胃間質瘤的不同手術方式選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1396-1400. doi: 10.7507/1007-9424.20140333 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是一種發生于消化系的罕見腫瘤，具有惡性潛能[1]，外科手術切除是治療GISTs的主要方法[2]。隨著單切口腹腔鏡技術的發展，其在胃間質瘤手術中應用的報道越來越多，但多為單切口腹腔鏡下的胃楔形切除術[3-12]。對于腫瘤直徑較大或靠近胃進出口附近的間質瘤，僅行胃楔形切除術往往不能滿足要求，在這種情況下行胃大部切除等其他術式更適合。臨床上，如何根據胃間質瘤的大小及位置選擇不同的手術方式目前還缺乏報道。筆者治療中心自2009年開展經臍單切口腹腔鏡治療胃間質瘤，積累了一定的手術經驗，并評價了胃間質瘤經臍單切口腹腔鏡下不同手術方式的臨床效果、安全性、可行性，現總結并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年12月至2014年2月期間筆者治療中心采用經臍單切口腹腔鏡手術治療胃間質瘤患者34例，其中男6例，女28例；年齡21～74歲，（56.4±10.9）歲。所有患者術前均常規行胃鏡、超聲內鏡及CT檢查，明確病變來源、部位、大小、周圍有無浸潤等。
1.2 方法
1.2.1 體位及戳卡放置
患者均為全麻，取仰臥大字位，以臍部為觀察孔，維持腹壓在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。于臍部正中縱行切口內分別導入10、5和12 mm戳卡，其中10 mm套管在下方，5 mm和12 mm套管在上方，呈倒三角形排列，相距各10 mm左右[4]。術中均采用常規腹腔鏡器械。所有患者均未采用輔助牽引線及輔助器械。
1.2.2 不同位置的胃間質瘤的處理
①位于胃底或胃體大彎側的間質瘤，以超聲刀游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶，顯露病變，利用腔鏡下切割閉合器沿胃縱軸行胃楔形切除，見圖 1。②位于胃體小彎側的間質瘤，在適當游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶后，需游離肝胃韌帶，充分暴露胃小彎，利用腔鏡下切割閉合器沿胃橫軸行胃楔形切除或遠端胃大部切除術（2例腫物較大，直徑分別為8.5 cm、10.0 cm）。③位于胃前壁的間質瘤，一般無需游離胃周韌帶，可直接應用腔鏡下切割閉合器行胃楔形切除。④位于胃體后壁且向腔內突出的間質瘤，應用超聲刀切開胃前壁，直視下暴露后壁腫物，在胃腔內利用直線形切割閉合器做胃楔形切除，再行手工縫合或以直線形切割閉合器關閉胃前壁，見圖 2。⑤位于近胃竇或近賁門部的間質瘤，若直徑小于2.0 cm，在行胃楔形切除時，應用超聲刀切除后再手工縫合關閉胃腔，見圖 3；若腫物大于2.0 cm，則行胃大部切除術。⑥若間質瘤侵襲周圍臟器，則行聯合臟器切除，見圖 4。
圖1
胃底部間質瘤，胃底游離完畢后，行胃楔形切除術????圖 2????位于胃后壁的間質瘤，切開胃前壁，從胃腔內顯露胃后壁，行胃楔形切除術????圖 3????近賁門的間質瘤，距離腫瘤約2.0 cm將腫瘤切除后，準備縫合關閉胃腔????圖 4????游離胰后間隙，擬行胰體尾切除
Figure1.
Stromal tumor of stomach fundus, exposed posterior wall and fundus of stomach, then wedge resection of stomach with an endoscopic stapler device was performed????Figure 2????Stromal tumor located at the posterior wall of stomach, protruded into gastric lumen, making a window by first on the anterior wall of stomach, then wedge resection of stomach with an endoscopic stapler device was performed????Figure 3????Stromal tumor near cardia of stomach, tumor was resected from distance of about 2.0 cm tumor, closed gastric cavity by manual suture????Figure 4????Distal pancreas was resected
2 結果
本組患者均順利完成經臍單切口腹腔鏡手術，其中行胃楔形切除27例；遠端胃大部切除6例，其中胃腸道重建采用BⅡ式胃空腸吻合5例，胃十二指腸三角吻合1例；行遠端胃大部切除聯合臟器切除1例。所有標本經病理證實切緣陰性，腫瘤切除完整，平均腫瘤大小3.4 cm（0.6～10.0 cm）。危險度分級顯示，極低危險度9例，低危險度17例，中危險度6例，高危險度2例。腫瘤位于胃底部9例，胃大彎側6例，胃小彎側7例，胃前壁2例，胃后壁2例，賁門下方3例，胃竇部4例，腫瘤侵襲周圍臟器1例。位于不同部位的腫瘤的手術方式、術中情況及危險度分級情況見表 1。
表1
不同部位的胃間質瘤的手術方式、術中情況及危險度分級
Table1.
Operation procedure, intraoperative status, and malignant risk for patients with gastric stromal tumor
全組無中轉為多孔及開腹手術病例。有1例胃底間質瘤行胃楔形切除術患者術后出現腹腔內出血，再次開腹手術探查為胃壁切割閉合處出血，予以縫合止血后痊愈；1例賁門下方間質瘤患者出現切口感染，經局部換藥治療后痊愈，另外32例患者術后經過順利。全組無吻合口漏，無梗阻病例發生。中危險度及高危險度患者常規給予甲磺酸伊馬替尼口服。所有病例目前隨訪3～49個月，平均25個月，隨訪期間未見復發及死亡病例。
3 討論
GISTs缺乏特異性的臨床表現，常在行胃鏡檢查時發現，表現為黏膜下隆起，進一步行超聲內鏡檢查，可明確病變位于胃壁的層次、大小、浸潤范圍等。由于胃間質瘤有潛在惡性，手術完整切除腫瘤仍是治療胃間質瘤的主要方法[13]。已有文獻[14]報道，完全切除腫瘤者的預后要優于未完全切除或姑息切除者，而在能夠完整切除病灶的情況下，不同的切除方式對預后并無影響。因此，在確保手術安全的情況下，術中應盡可能地完整切除病灶，以期改善預后。由于胃間質瘤的淋巴結轉移非常罕見，擴大切除及區域淋巴結廓清與預后并無明顯相關[15]。手術保證切緣無癌細胞殘留，切緣與腫瘤邊緣距離2 cm以上即可滿足要求，故腹腔鏡下完成切除是完全可行的[16]。1992年，Lukaszczyk等[17]首次報道了腹腔鏡下切除胃間質瘤。近期多個研究[18-22]表明，腹腔鏡下治療胃間質瘤安全可行，特別是對于直徑5.0 cm以下的腫瘤，與開腹手術相比[23]，術中出血量減少，手術時間、術后進食時間和住院時間均縮短。
隨著微創理念及技術的發展，腔鏡器械的改進，單切口腹腔鏡技術已逐步應用，且其用于治療胃間質瘤的報道逐漸增多，在病例選擇方面與常規腹腔鏡手術并無差異。筆者體會，由于胃腔容積大，且胃活動度大，在胃周韌帶游離后病變容易定位，與常規腹腔鏡手術相比，單切口腹腔鏡并不增加胃間質瘤的手術難度，且在術中出血量及術后恢復方面與常規腹腔鏡手術相似，而手術時間較常規腹腔鏡手術縮短[24]。
目前關于單切口腹腔鏡用于胃間質瘤治療的報道多為單切口腹腔鏡胃楔形切除術。通常認為，胃楔形切除術適用于腫瘤直徑小于5.0 cm，且距離胃賁門或幽門大于3 cm時應用[25]。在本組病例中有27例患者行單切口腹腔鏡胃楔形切除術，除1例患者腫瘤直徑為6.5 cm外，其余均小于5.0 cm，此例患者病變位于胃底部，向腔外生長，基底部小，將胃結腸韌帶及胃脾韌帶游離后，病變顯露良好，在保證3 cm的切緣后成功完成胃楔形切除術，術后病理顯示CD34（＋），CD117（?），SMA（?），危險度分級為低危險度，目前隨訪17個月，無復發及轉移表現。
根據筆者經驗，單切口腹腔鏡手術治療胃大彎側或胃底的間質瘤相對容易，以超聲刀游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶，可良好顯露病變；位于胃小彎側的間質瘤，需同時游離肝胃韌帶，充分暴露胃小彎，均可利用腔鏡下切割閉合器完成胃楔形切除。注意位于大彎側及胃底的腫瘤使用切割閉合器沿縱軸完成切割閉合，位于小彎側腫瘤沿橫軸完成切割閉合，避免胃腔狹窄。
對于位于胃前壁的間質瘤，若病變顯露良好，可直接應用腔鏡下切割閉合器行胃楔形切除。位于胃后壁且向腔內突出的間質瘤，應用超聲刀切開胃前壁，直視下暴露后壁腫物，在胃腔內利用直線形切割閉合器切除腫物后，手工縫合或以直線形切割閉合器關閉胃前壁。本組病例中有1例患者術后出現腹腔內出血，經開腹探查證實為切割閉合器釘合處胃壁滲血，予以縫合止血，術后恢復順利。對于預防胃壁出血，要根據胃壁厚度選擇合適的切割閉合器至關重要。筆者經驗選用3.8 mm（閉合后1.8 mm）釘艙較為適合，完成釘合后注意檢查斷端有無滲血，必要時可加以縫合加固止血。應用術中胃鏡或術前胃鏡下注射美蘭標記腫瘤，有利于術中病變尋找及切除。盡管可彎的抓鉗及牽引線的使用使操作更容易[5-8]，但常規腹腔鏡器械完全可以勝任[4]。
對于近胃竇或近賁門部的間質瘤，若腫瘤直徑小于2.0 cm，在腫瘤顯露良好，保證足夠切緣情況下，可應用超聲刀直接切除，再行手工縫合關閉胃腔，為保證胃進出口通暢，此時不主張直接用切割閉合器閉合切除。本組病例中有3例患者病變位于賁門下方，距離賁門約3 cm，腫瘤大小分別為1.3、1.5和2.0 cm，采用此種方法完成手術，術后3例患者均未出現賁門狹窄情況。
近胃竇或近賁門部的間質瘤，若腫瘤直徑大于2.0 cm，因切除腫物再縫合可能造成胃進出口狹窄，則行胃大部切除術。本組病例中有4例患者病變位于幽門竇附近，腫物直徑分別為3.5 cm、5.4 cm、6.0 cm和6.0 cm，此4例患者均行遠端胃大部切除術。另有2例患者病變雖位于胃小彎側但因腫瘤較大（分別為8.5 cm及10.0 cm）也行遠端胃大部切除術。由于胃間質瘤很少發生淋巴結轉移，因此不需要行淋巴結廓清，單切口腹腔鏡下胃周韌帶的游離并不困難，另外切割閉合器的應用使胃腸道重建更容易，因此胃大部切除術難度明顯降低。在本組行遠端胃大部切除術的6例患者中，有5例行BⅡ式胃腸道重建，1例行胃十二指腸三角吻合，均利用切割閉合器完成。
對于胃間質瘤浸潤周圍臟器時，若可以切除，可行聯合臟器切除。本組病例中有1例患者因腫瘤浸潤胰腺及結腸，行遠端胃大部切除、胰體尾切除、橫結腸部分切除術，現隨訪49個月，無復發及轉移表現。
對于間質瘤的手術，不論采用何種切除方式，術中均需注意有足夠的切緣，勿擠壓腫瘤，防止腫瘤破裂，因腫瘤破裂可以直接導致危險度升高。本組病例在取標本時將標本置入標本袋中，并將臍部戳孔連接，將標本經擴大的臍部切口取出。由于單切口腹腔鏡技術目前還處于起步階段，雖然我們的初步經驗顯示其在治療胃間質瘤時安全、可行，但還缺少大量的臨床數據及長時間的隨訪觀察，特別是對于胃大部切除等較為復雜的術式的選用還需要進一步通過大樣本的臨床病例研究來進一步規范。
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是一種發生于消化系的罕見腫瘤，具有惡性潛能[1]，外科手術切除是治療GISTs的主要方法[2]。隨著單切口腹腔鏡技術的發展，其在胃間質瘤手術中應用的報道越來越多，但多為單切口腹腔鏡下的胃楔形切除術[3-12]。對于腫瘤直徑較大或靠近胃進出口附近的間質瘤，僅行胃楔形切除術往往不能滿足要求，在這種情況下行胃大部切除等其他術式更適合。臨床上，如何根據胃間質瘤的大小及位置選擇不同的手術方式目前還缺乏報道。筆者治療中心自2009年開展經臍單切口腹腔鏡治療胃間質瘤，積累了一定的手術經驗，并評價了胃間質瘤經臍單切口腹腔鏡下不同手術方式的臨床效果、安全性、可行性，現總結并報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年12月至2014年2月期間筆者治療中心采用經臍單切口腹腔鏡手術治療胃間質瘤患者34例，其中男6例，女28例；年齡21～74歲，（56.4±10.9）歲。所有患者術前均常規行胃鏡、超聲內鏡及CT檢查，明確病變來源、部位、大小、周圍有無浸潤等。
1.2 方法
1.2.1 體位及戳卡放置
患者均為全麻，取仰臥大字位，以臍部為觀察孔，維持腹壓在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。于臍部正中縱行切口內分別導入10、5和12 mm戳卡，其中10 mm套管在下方，5 mm和12 mm套管在上方，呈倒三角形排列，相距各10 mm左右[4]。術中均采用常規腹腔鏡器械。所有患者均未采用輔助牽引線及輔助器械。
1.2.2 不同位置的胃間質瘤的處理
①位于胃底或胃體大彎側的間質瘤，以超聲刀游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶，顯露病變，利用腔鏡下切割閉合器沿胃縱軸行胃楔形切除，見圖 1。②位于胃體小彎側的間質瘤，在適當游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶后，需游離肝胃韌帶，充分暴露胃小彎，利用腔鏡下切割閉合器沿胃橫軸行胃楔形切除或遠端胃大部切除術（2例腫物較大，直徑分別為8.5 cm、10.0 cm）。③位于胃前壁的間質瘤，一般無需游離胃周韌帶，可直接應用腔鏡下切割閉合器行胃楔形切除。④位于胃體后壁且向腔內突出的間質瘤，應用超聲刀切開胃前壁，直視下暴露后壁腫物，在胃腔內利用直線形切割閉合器做胃楔形切除，再行手工縫合或以直線形切割閉合器關閉胃前壁，見圖 2。⑤位于近胃竇或近賁門部的間質瘤，若直徑小于2.0 cm，在行胃楔形切除時，應用超聲刀切除后再手工縫合關閉胃腔，見圖 3；若腫物大于2.0 cm，則行胃大部切除術。⑥若間質瘤侵襲周圍臟器，則行聯合臟器切除，見圖 4。
圖1
胃底部間質瘤，胃底游離完畢后，行胃楔形切除術????圖 2????位于胃后壁的間質瘤，切開胃前壁，從胃腔內顯露胃后壁，行胃楔形切除術????圖 3????近賁門的間質瘤，距離腫瘤約2.0 cm將腫瘤切除后，準備縫合關閉胃腔????圖 4????游離胰后間隙，擬行胰體尾切除
Figure1.
Stromal tumor of stomach fundus, exposed posterior wall and fundus of stomach, then wedge resection of stomach with an endoscopic stapler device was performed????Figure 2????Stromal tumor located at the posterior wall of stomach, protruded into gastric lumen, making a window by first on the anterior wall of stomach, then wedge resection of stomach with an endoscopic stapler device was performed????Figure 3????Stromal tumor near cardia of stomach, tumor was resected from distance of about 2.0 cm tumor, closed gastric cavity by manual suture????Figure 4????Distal pancreas was resected
2 結果
本組患者均順利完成經臍單切口腹腔鏡手術，其中行胃楔形切除27例；遠端胃大部切除6例，其中胃腸道重建采用BⅡ式胃空腸吻合5例，胃十二指腸三角吻合1例；行遠端胃大部切除聯合臟器切除1例。所有標本經病理證實切緣陰性，腫瘤切除完整，平均腫瘤大小3.4 cm（0.6～10.0 cm）。危險度分級顯示，極低危險度9例，低危險度17例，中危險度6例，高危險度2例。腫瘤位于胃底部9例，胃大彎側6例，胃小彎側7例，胃前壁2例，胃后壁2例，賁門下方3例，胃竇部4例，腫瘤侵襲周圍臟器1例。位于不同部位的腫瘤的手術方式、術中情況及危險度分級情況見表 1。
表1
不同部位的胃間質瘤的手術方式、術中情況及危險度分級
Table1.
Operation procedure, intraoperative status, and malignant risk for patients with gastric stromal tumor
全組無中轉為多孔及開腹手術病例。有1例胃底間質瘤行胃楔形切除術患者術后出現腹腔內出血，再次開腹手術探查為胃壁切割閉合處出血，予以縫合止血后痊愈；1例賁門下方間質瘤患者出現切口感染，經局部換藥治療后痊愈，另外32例患者術后經過順利。全組無吻合口漏，無梗阻病例發生。中危險度及高危險度患者常規給予甲磺酸伊馬替尼口服。所有病例目前隨訪3～49個月，平均25個月，隨訪期間未見復發及死亡病例。
3 討論
GISTs缺乏特異性的臨床表現，常在行胃鏡檢查時發現，表現為黏膜下隆起，進一步行超聲內鏡檢查，可明確病變位于胃壁的層次、大小、浸潤范圍等。由于胃間質瘤有潛在惡性，手術完整切除腫瘤仍是治療胃間質瘤的主要方法[13]。已有文獻[14]報道，完全切除腫瘤者的預后要優于未完全切除或姑息切除者，而在能夠完整切除病灶的情況下，不同的切除方式對預后并無影響。因此，在確保手術安全的情況下，術中應盡可能地完整切除病灶，以期改善預后。由于胃間質瘤的淋巴結轉移非常罕見，擴大切除及區域淋巴結廓清與預后并無明顯相關[15]。手術保證切緣無癌細胞殘留，切緣與腫瘤邊緣距離2 cm以上即可滿足要求，故腹腔鏡下完成切除是完全可行的[16]。1992年，Lukaszczyk等[17]首次報道了腹腔鏡下切除胃間質瘤。近期多個研究[18-22]表明，腹腔鏡下治療胃間質瘤安全可行，特別是對于直徑5.0 cm以下的腫瘤，與開腹手術相比[23]，術中出血量減少，手術時間、術后進食時間和住院時間均縮短。
隨著微創理念及技術的發展，腔鏡器械的改進，單切口腹腔鏡技術已逐步應用，且其用于治療胃間質瘤的報道逐漸增多，在病例選擇方面與常規腹腔鏡手術并無差異。筆者體會，由于胃腔容積大，且胃活動度大，在胃周韌帶游離后病變容易定位，與常規腹腔鏡手術相比，單切口腹腔鏡并不增加胃間質瘤的手術難度，且在術中出血量及術后恢復方面與常規腹腔鏡手術相似，而手術時間較常規腹腔鏡手術縮短[24]。
目前關于單切口腹腔鏡用于胃間質瘤治療的報道多為單切口腹腔鏡胃楔形切除術。通常認為，胃楔形切除術適用于腫瘤直徑小于5.0 cm，且距離胃賁門或幽門大于3 cm時應用[25]。在本組病例中有27例患者行單切口腹腔鏡胃楔形切除術，除1例患者腫瘤直徑為6.5 cm外，其余均小于5.0 cm，此例患者病變位于胃底部，向腔外生長，基底部小，將胃結腸韌帶及胃脾韌帶游離后，病變顯露良好，在保證3 cm的切緣后成功完成胃楔形切除術，術后病理顯示CD34（＋），CD117（?），SMA（?），危險度分級為低危險度，目前隨訪17個月，無復發及轉移表現。
根據筆者經驗，單切口腹腔鏡手術治療胃大彎側或胃底的間質瘤相對容易，以超聲刀游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶，可良好顯露病變；位于胃小彎側的間質瘤，需同時游離肝胃韌帶，充分暴露胃小彎，均可利用腔鏡下切割閉合器完成胃楔形切除。注意位于大彎側及胃底的腫瘤使用切割閉合器沿縱軸完成切割閉合，位于小彎側腫瘤沿橫軸完成切割閉合，避免胃腔狹窄。
對于位于胃前壁的間質瘤，若病變顯露良好，可直接應用腔鏡下切割閉合器行胃楔形切除。位于胃后壁且向腔內突出的間質瘤，應用超聲刀切開胃前壁，直視下暴露后壁腫物，在胃腔內利用直線形切割閉合器切除腫物后，手工縫合或以直線形切割閉合器關閉胃前壁。本組病例中有1例患者術后出現腹腔內出血，經開腹探查證實為切割閉合器釘合處胃壁滲血，予以縫合止血，術后恢復順利。對于預防胃壁出血，要根據胃壁厚度選擇合適的切割閉合器至關重要。筆者經驗選用3.8 mm（閉合后1.8 mm）釘艙較為適合，完成釘合后注意檢查斷端有無滲血，必要時可加以縫合加固止血。應用術中胃鏡或術前胃鏡下注射美蘭標記腫瘤，有利于術中病變尋找及切除。盡管可彎的抓鉗及牽引線的使用使操作更容易[5-8]，但常規腹腔鏡器械完全可以勝任[4]。
對于近胃竇或近賁門部的間質瘤，若腫瘤直徑小于2.0 cm，在腫瘤顯露良好，保證足夠切緣情況下，可應用超聲刀直接切除，再行手工縫合關閉胃腔，為保證胃進出口通暢，此時不主張直接用切割閉合器閉合切除。本組病例中有3例患者病變位于賁門下方，距離賁門約3 cm，腫瘤大小分別為1.3、1.5和2.0 cm，采用此種方法完成手術，術后3例患者均未出現賁門狹窄情況。
近胃竇或近賁門部的間質瘤，若腫瘤直徑大于2.0 cm，因切除腫物再縫合可能造成胃進出口狹窄，則行胃大部切除術。本組病例中有4例患者病變位于幽門竇附近，腫物直徑分別為3.5 cm、5.4 cm、6.0 cm和6.0 cm，此4例患者均行遠端胃大部切除術。另有2例患者病變雖位于胃小彎側但因腫瘤較大（分別為8.5 cm及10.0 cm）也行遠端胃大部切除術。由于胃間質瘤很少發生淋巴結轉移，因此不需要行淋巴結廓清，單切口腹腔鏡下胃周韌帶的游離并不困難，另外切割閉合器的應用使胃腸道重建更容易，因此胃大部切除術難度明顯降低。在本組行遠端胃大部切除術的6例患者中，有5例行BⅡ式胃腸道重建，1例行胃十二指腸三角吻合，均利用切割閉合器完成。
對于胃間質瘤浸潤周圍臟器時，若可以切除，可行聯合臟器切除。本組病例中有1例患者因腫瘤浸潤胰腺及結腸，行遠端胃大部切除、胰體尾切除、橫結腸部分切除術，現隨訪49個月，無復發及轉移表現。
對于間質瘤的手術，不論采用何種切除方式，術中均需注意有足夠的切緣，勿擠壓腫瘤，防止腫瘤破裂，因腫瘤破裂可以直接導致危險度升高。本組病例在取標本時將標本置入標本袋中，并將臍部戳孔連接，將標本經擴大的臍部切口取出。由于單切口腹腔鏡技術目前還處于起步階段，雖然我們的初步經驗顯示其在治療胃間質瘤時安全、可行，但還缺少大量的臨床數據及長時間的隨訪觀察，特別是對于胃大部切除等較為復雜的術式的選用還需要進一步通過大樣本的臨床病例研究來進一步規范。
