引用本文： 朱精強, 蘇安平. 甲狀旁腺功能與甲狀腺外科的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1169-1172. doi: 10.7507/1007-9424.201707034 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
甲狀腺外科手術于 19 世紀末、20 世紀初起源于歐洲。自瑞士外科醫生 Theodore Kocher 因甲狀腺手術及生理學研究成果于 1909 年獲諾貝爾生理-醫學獎，至今（2017 年）已有百余年，甲狀腺外科的發展日趨成熟。尤其是近幾十年來，隨著科學技術的發展及對甲狀腺解剖及生理的進一步認識，以及新型手術器械在甲狀腺外科中的應用，甲狀腺外科手術的安全性越來越高，手術方式越來越合理，越來越多的甲狀腺患者得到了更加有效的診治，取得了滿意的效果。然而，由于甲狀腺與甲狀旁腺無論是解剖位置還是血供都有著千絲萬縷的關系，猶如一對孿生兄弟般，因此，甲狀腺外科的發展離不開對甲狀旁腺解剖及生理功能的認識。甲狀腺手術最主要的并發癥之一是甲狀旁腺損傷[1]。甲狀旁腺損傷導致的術后甲狀旁腺功能低下一直是影響甲狀腺手術安全性的主要因素之一。暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀，對患者生活質量的影響是短暫的，不會造終生的影響；但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為臨床表現，嚴重影響患者的生活質量，病情嚴重時可伴有喉肌和膈肌痙攣，引起窒息死亡，成為醫療糾紛的主要因素。由此可見，甲狀旁腺功能在甲狀腺外科的診治進展中發揮著重要作用。筆者通過查閱國內外文獻，對甲狀旁腺功能與甲狀腺外科診治進展的關系作一綜述，同時也提出筆者的觀點。
1 甲狀旁腺功能與甲狀腺手術方式的改變
最初的甲狀腺手術經歷了一個高并發癥和高死亡率的階段，其主要并發癥包括術中及術后出血、感染、嚴重的甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能低下等。為了降低手術并發癥發生率及死亡率，早期甲狀腺手術以包塊切除術及部分切除術為主，并持續了很長一段時間。對甲狀旁腺解剖的認識起源于 1849 年，而對甲狀旁腺功能的認識可追溯到 1891 年[2]。甲狀旁腺的功能是分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH 的生理功能是調節體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。隨著對甲狀旁腺解剖及其功能認識的全面深入，甲狀腺手術方式變得越來越規范。甲狀腺包塊切除術及部分切除術逐漸被淘汰，甲狀腺腺葉切除術成為甲狀腺的最小手術方式。從疾病治療的規范性來講，甲狀腺包塊切除術及部分切除術是不規范的。若術后診斷為甲狀腺癌，腫瘤很容易復發，從而導致再次手術。而再次手術時，尤其是再次處理同側腫瘤時，由于瘢痕粘連，喉返神經及甲狀旁腺的損傷概率成幾何級增加[3]。因此，2009 年美國甲狀腺協會（ATA）指南[4]及 2012 年國內甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[5]都推薦將腺葉切除術作為甲狀腺的最小手術方式。
同時，隨著 2009 年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南、ATA 指南及 2012 年國內指南的發布，甲狀腺手術由以往的以保護喉返神經為中心轉變到以保護甲狀旁腺為中心，甲狀腺外科全面步入“甲狀旁腺時代”。正是由于對甲狀旁腺解剖及功能的全面認識，才使得甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃成為可能。早期過高的永久性甲狀旁腺功能低下發生率大大限制了該手術方式的應用及推廣。然而，對于具有危險因素及復發高危因素的甲狀腺癌患者來說，甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃可有效降低術后復發率，獲得徹底治愈可能[6]。近期一項研究[7]顯示，暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，在甲狀腺全切除術后分別為 27.7% 和 6.3%，在甲狀腺全切除及單側中央區淋巴結清掃術后分別為 36.1% 和 7.0%，在甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃術后分別為 51.9% 和 16.2%。由此可見，即使在當前良好的手術條件下，永久性甲狀旁腺功能低下仍不可忽視。因此，筆者建議，一定要嚴格掌握行甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃的手術指征，并由經驗豐富的專科醫師施術，這樣可以有效降低術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。
2 PTH 檢測在甲狀腺外科診治進展中的作用
伴隨標記免疫技術的發展，PTH 的檢測經歷了以下幾個階段。20 世紀 60 年代，第一代檢測方法誕生，采用放射競爭免疫法測定，但其檢測結果假陽性偏高，與臨床相關性較差。隨著免疫檢測技術的進步，20 世紀 80 年代免疫放射定量檢測法應運而生，新的檢測方法克服了第一代放射競爭免疫分析的技術缺陷，采用“雙抗體夾心法”，使得該檢測方法的特異性和敏感性較第一代有了大幅地提升。后續的技術發展中，出現了其他不同檢測原理測定 PTH 的檢測方法，但并沒有改變第二代檢測技術的本質特點，如酶聯免疫法、免疫化學發光法、電化學發光法等[8]。目前使用較多的是免疫化學發光法及電化學發光法。
PTH 檢測可用于輔助診斷各種原因導致的甲狀旁腺功能亢進與減退，高、低鈣血癥的病因及區分其是否與甲狀旁腺有關。同時，甲狀腺術前常規檢查 PTH 有利于發現甲狀旁腺功能異常和無癥狀型原發性甲狀旁腺腺瘤（筆者將其稱之為“意外甲狀旁腺腺瘤”），并可用于預測術后甲狀旁腺功能低下的發生率[9]。對于術前發現的意外甲狀旁腺腺瘤，一次手術即可同時解決兩個問題，有效避免不必要的二次手術。對于甲狀腺再次手術，術前常規檢查 PTH 尤其重要，在一定程度上決定著手術方式的選擇。術中 PTH 檢測常用于甲狀旁腺切除術（原發性及繼發性甲狀旁腺功能亢進）成功與否的特異性判斷。具體而言，當腺體切除后的 10 min 內 PTH 水平降低超過術前或切除前基礎值的 50%，即可視為手術成功，其準確性可達 97%[10-11]。術中 PTH 檢測簡單易行，安全可靠，可為手術醫師提供實時準確的數值變化反饋，其變化程度可直接影響手術決策。循證醫學證據[12]表明，術中 PTH 檢測是保障甲狀旁腺再次手術取得成功的有效技術手段。術后 PTH 檢測有利于判斷是否存在甲狀旁腺功能低下，并可指導臨床補鈣[13]。同時，研究[14]表明，通過檢測術區引流液中的 PTH 值并結合血清 PTH 值，可以更好地幫助預測手術后甲狀旁腺的功能情況，對患者預后進行正確地評估。綜上所述，筆者建議，對于初次或再次甲狀腺手術，術前和術后應常規檢測 PTH；而對于初次或再次甲狀旁腺手術，在有條件下術中應常規行 PTH 檢測，以提高手術的成功率。
3 朱氏甲狀旁腺分型與甲狀腺外科的診治進展
理論上要保存甲狀旁腺功能的最好辦法是原位保留所有甲狀旁腺。但由于甲狀旁腺血供復雜，手術常造成甲狀旁腺血供障礙，若原位保留可能出現甲狀旁腺缺血壞死，導致術后甲狀旁腺功能低下的發生。既往缺乏有效的方法來判斷甲狀旁腺原位保留的難易程度，直到 2015 年甲狀旁腺分型的提出。國內學者[13, 15]在全球范圍內首次提出了甲狀旁腺分型，并將其稱為“朱氏甲狀旁腺分型法”。其根據甲狀旁腺與甲狀腺的位置關系及原位保留的難易程度將甲狀旁腺分為 A和 B兩型。A型為緊密型，B 型為非緊密型，各型中又包括 3 個亞型。A1 型，甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼；A2 型，甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內，但是位于甲狀腺固有被膜外；A3 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內，與 A2 型的區別是在甲狀腺固有被膜內；B1 型，甲狀腺周圍型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺內型，即甲狀旁腺位于胸腺內；B3 型，甲狀旁腺由胸腺或縱隔的血管供血者。從理論上講，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型不可能原位保留。研究[16]結果表明，該分型法可有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。近來，國內學者[17]根據術中甲狀旁腺血供的變化提出了甲狀旁腺功能分型法，將甲狀旁腺分為 A、B 及 C 3 型。A 型為血供非依賴型，與甲狀腺關系不密切，甲狀腺切除后甲狀旁腺血供良好，不變色。B 型為血供部分依賴型，與甲狀腺關系密切，分為 B1、B2 及 B3 3 個亞型。B1 型，甲狀腺切除后血供良好，不變色；B2 型，甲狀旁腺部分血供來源于甲狀腺，甲狀腺切除后甲狀旁腺易變色；B3 型，甲狀旁腺大部分血供來源于甲狀腺，位于甲狀腺固有被膜外，不易原位保留。C 型，血供完全依賴型，與甲狀腺關系密切，甲狀旁腺血供完全來源于甲狀腺，常常位于甲狀腺固有被膜內。其研究結果也表明甲狀旁腺功能分型法可輔助判斷甲狀旁腺是否能原位保留[17]。由此可見，甲狀旁腺分型有利于其原位保留難易程度的判斷，可減少術后甲狀旁腺功能低下的發生，提高甲狀腺手術的安全性。
4 甲狀旁腺顯影與甲狀腺外科的診治進展
甲狀腺外科的發展對甲狀旁腺的辨認也提出了更高的要求。要保存甲狀旁腺功能，首先必須能夠準確辨認甲狀旁腺。早期主要通過肉眼辨認，直到 1971 年 Dudley[18]在頸清掃時才通過靜脈注射亞甲藍成功定位甲狀旁腺，之后大量臨床報道術前外周靜脈注射亞甲藍能在術中顯示甲狀旁腺。然而，越來越多的研究表明，病理性甲狀旁腺組織易被亞甲藍染色，而正常甲狀旁腺組織的染色率很低，效果不佳[19]。甲狀旁腺核素顯像的研究也有很長的歷史，一直未取得滿意的效果。直至 20 世紀 80 年代初，Ferlin 等[20]報道用 201Ti 和 99Tcm-MI 雙核素減影法，才提高了對甲狀旁腺瘤的定位準確率。然而，該方法對正常甲狀旁腺的顯影效果仍不佳。2009 年，一種新型淋巴示蹤劑——納米炭混懸注射液（簡稱納米炭）開始應用于甲狀腺手術，以改善淋巴結清掃的徹底性及提高甲狀旁腺的辨認率。在甲狀腺組織內注射納米炭后，甲狀腺及其引流區域的淋巴管及淋巴結大多數會被黑染，而甲狀旁腺不會被黑染，使之與被黑染的甲狀腺及淋巴結容易區分而被辨認。朱精強等[21]將其稱為“納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術”。研究[22-23]表明，納米炭可提高術中甲狀旁腺的辨認率及原位保留率，降低甲狀旁腺自體移植率及誤切率，從而減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。最近一項系統評價[24]也得到了相似的結果。近年來，有學者[25]將熒光顯像用于甲狀旁腺的辨認，并取得了不錯的效果。因此，甲狀旁腺顯像在甲狀腺手術中有助于辨認甲狀旁腺進而使之得到保護，從而預防術后甲狀旁腺功能低下的發生。
5 甲狀旁腺自體移植與甲狀腺外科的診治進展
甲狀旁腺自體移植與甲狀腺外科的發展密不可分。自 1926 年 Lahey[26]首次報道甲狀旁腺自體移植并取得一定的療效后，國內外學者對其開展了廣泛的研究與探索。甲狀旁腺自體移植在減少甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生中起著重要作用。只要甲狀旁腺自體移植的方法正確，其能夠存活并發揮生理功能已經是不爭的事實。研究[27]表明，常規行 1 枚甲狀旁腺自體移植幾乎可避免術后嚴重永久性甲狀旁腺功能低下的發生。行中央區淋巴結清掃時，移植下位甲狀旁腺不僅能減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生，還能減少腫瘤復發[28]。針對具復發高危因素的甲狀腺癌患者，筆者提出了“策略性甲狀旁腺自體移植”（1+X+1）原則，即常規自體移植至少 1 枚經病理學檢查證實的下位甲狀旁腺。這樣既能有效減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生，又能大大提高手術的安全性和徹底性[29]。即使再次行中央區淋巴結清掃，也可降低再次手術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。然而，目前對自體移植的最佳數目與術后甲狀旁腺功能恢復的關系還尚無定論，需要進一步深入研究。筆者認為，術中合理地進行甲狀旁腺自體移植可有效減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。
6 甲狀腺外科能量器械對甲狀旁腺功能的保護
甲狀腺外科的發展離不開能量器械的發展。傳統甲狀腺手術采用絲線結扎或縫扎處理血管，但是由于甲狀腺血供豐富，尤其是合并甲狀腺功能亢進及橋本甲狀腺炎時，術中術后易出血。隨著高頻電刀的應用，這種狀況得到一些改善。對于細小血管的出血單極電凝的止血效果較好，合理使用可減少術中出血，減少結扎及縫扎操作，節約手術時間，使得甲狀腺手術更為精細。但對于一些直徑大于 2 mm 的血管出血，其止血效果不佳。同時在喉返神經或甲狀旁腺附近應用單極電凝進行操作極易造成副損傷[30]。近年來，超聲刀與 Ligasure 開始應用于甲狀腺手術中，其被證明可明顯縮短手術時間，減少術中出血。研究者[31-32]認為，超聲刀與 Ligasure 可完全替代傳統的鉗夾結扎方法。經美國食品和藥物管理局（FDA）認證，超聲刀可安全凝閉直徑小于 5 mm 的血管[33]。然而，超聲刀與 Ligasure 由于刀頭較粗大，切割時間較長，在處理甲狀旁腺及喉返神經附近時仍存在一定的局限性，熱損傷對甲狀旁腺及喉返神經的影響不可忽視。Malis 設計的雙極電凝鑷對于細小血管具有很好的凝閉止血效果，且雙極電凝鑷的電極很細，非常適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管。因此，雙極電凝鑷被應用于甲狀腺手術中，并被部分學者認為是甲狀腺手術精細化被膜解剖的理想工具[34]，對甲狀旁腺功能、喉返神經及喉上神經的保護起重要作用。因此，筆者建議，甲狀腺手術中應合理使用能量器械，以提高手術的安全性，減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。
綜上所述，甲狀旁腺功能與甲狀腺外科的診治進展密切相關，甲狀腺外科已全面進入“甲狀旁腺時代”。術前、術中及術后合理檢測 PTH，術中合理利用甲狀旁腺分型、納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術、甲狀旁腺自體移植以及能量器械，有利于甲狀旁腺功能的保存，提高甲狀腺外科手術的安全性。
甲狀腺外科手術于 19 世紀末、20 世紀初起源于歐洲。自瑞士外科醫生 Theodore Kocher 因甲狀腺手術及生理學研究成果于 1909 年獲諾貝爾生理-醫學獎，至今（2017 年）已有百余年，甲狀腺外科的發展日趨成熟。尤其是近幾十年來，隨著科學技術的發展及對甲狀腺解剖及生理的進一步認識，以及新型手術器械在甲狀腺外科中的應用，甲狀腺外科手術的安全性越來越高，手術方式越來越合理，越來越多的甲狀腺患者得到了更加有效的診治，取得了滿意的效果。然而，由于甲狀腺與甲狀旁腺無論是解剖位置還是血供都有著千絲萬縷的關系，猶如一對孿生兄弟般，因此，甲狀腺外科的發展離不開對甲狀旁腺解剖及生理功能的認識。甲狀腺手術最主要的并發癥之一是甲狀旁腺損傷[1]。甲狀旁腺損傷導致的術后甲狀旁腺功能低下一直是影響甲狀腺手術安全性的主要因素之一。暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀，對患者生活質量的影響是短暫的，不會造終生的影響；但永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為臨床表現，嚴重影響患者的生活質量，病情嚴重時可伴有喉肌和膈肌痙攣，引起窒息死亡，成為醫療糾紛的主要因素。由此可見，甲狀旁腺功能在甲狀腺外科的診治進展中發揮著重要作用。筆者通過查閱國內外文獻，對甲狀旁腺功能與甲狀腺外科診治進展的關系作一綜述，同時也提出筆者的觀點。
1 甲狀旁腺功能與甲狀腺手術方式的改變
最初的甲狀腺手術經歷了一個高并發癥和高死亡率的階段，其主要并發癥包括術中及術后出血、感染、嚴重的甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能低下等。為了降低手術并發癥發生率及死亡率，早期甲狀腺手術以包塊切除術及部分切除術為主，并持續了很長一段時間。對甲狀旁腺解剖的認識起源于 1849 年，而對甲狀旁腺功能的認識可追溯到 1891 年[2]。甲狀旁腺的功能是分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH 的生理功能是調節體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。隨著對甲狀旁腺解剖及其功能認識的全面深入，甲狀腺手術方式變得越來越規范。甲狀腺包塊切除術及部分切除術逐漸被淘汰，甲狀腺腺葉切除術成為甲狀腺的最小手術方式。從疾病治療的規范性來講，甲狀腺包塊切除術及部分切除術是不規范的。若術后診斷為甲狀腺癌，腫瘤很容易復發，從而導致再次手術。而再次手術時，尤其是再次處理同側腫瘤時，由于瘢痕粘連，喉返神經及甲狀旁腺的損傷概率成幾何級增加[3]。因此，2009 年美國甲狀腺協會（ATA）指南[4]及 2012 年國內甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[5]都推薦將腺葉切除術作為甲狀腺的最小手術方式。
同時，隨著 2009 年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南、ATA 指南及 2012 年國內指南的發布，甲狀腺手術由以往的以保護喉返神經為中心轉變到以保護甲狀旁腺為中心，甲狀腺外科全面步入“甲狀旁腺時代”。正是由于對甲狀旁腺解剖及功能的全面認識，才使得甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃成為可能。早期過高的永久性甲狀旁腺功能低下發生率大大限制了該手術方式的應用及推廣。然而，對于具有危險因素及復發高危因素的甲狀腺癌患者來說，甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃可有效降低術后復發率，獲得徹底治愈可能[6]。近期一項研究[7]顯示，暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，在甲狀腺全切除術后分別為 27.7% 和 6.3%，在甲狀腺全切除及單側中央區淋巴結清掃術后分別為 36.1% 和 7.0%，在甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃術后分別為 51.9% 和 16.2%。由此可見，即使在當前良好的手術條件下，永久性甲狀旁腺功能低下仍不可忽視。因此，筆者建議，一定要嚴格掌握行甲狀腺全切除及雙側中央區淋巴結清掃的手術指征，并由經驗豐富的專科醫師施術，這樣可以有效降低術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。
2 PTH 檢測在甲狀腺外科診治進展中的作用
伴隨標記免疫技術的發展，PTH 的檢測經歷了以下幾個階段。20 世紀 60 年代，第一代檢測方法誕生，采用放射競爭免疫法測定，但其檢測結果假陽性偏高，與臨床相關性較差。隨著免疫檢測技術的進步，20 世紀 80 年代免疫放射定量檢測法應運而生，新的檢測方法克服了第一代放射競爭免疫分析的技術缺陷，采用“雙抗體夾心法”，使得該檢測方法的特異性和敏感性較第一代有了大幅地提升。后續的技術發展中，出現了其他不同檢測原理測定 PTH 的檢測方法，但并沒有改變第二代檢測技術的本質特點，如酶聯免疫法、免疫化學發光法、電化學發光法等[8]。目前使用較多的是免疫化學發光法及電化學發光法。
PTH 檢測可用于輔助診斷各種原因導致的甲狀旁腺功能亢進與減退，高、低鈣血癥的病因及區分其是否與甲狀旁腺有關。同時，甲狀腺術前常規檢查 PTH 有利于發現甲狀旁腺功能異常和無癥狀型原發性甲狀旁腺腺瘤（筆者將其稱之為“意外甲狀旁腺腺瘤”），并可用于預測術后甲狀旁腺功能低下的發生率[9]。對于術前發現的意外甲狀旁腺腺瘤，一次手術即可同時解決兩個問題，有效避免不必要的二次手術。對于甲狀腺再次手術，術前常規檢查 PTH 尤其重要，在一定程度上決定著手術方式的選擇。術中 PTH 檢測常用于甲狀旁腺切除術（原發性及繼發性甲狀旁腺功能亢進）成功與否的特異性判斷。具體而言，當腺體切除后的 10 min 內 PTH 水平降低超過術前或切除前基礎值的 50%，即可視為手術成功，其準確性可達 97%[10-11]。術中 PTH 檢測簡單易行，安全可靠，可為手術醫師提供實時準確的數值變化反饋，其變化程度可直接影響手術決策。循證醫學證據[12]表明，術中 PTH 檢測是保障甲狀旁腺再次手術取得成功的有效技術手段。術后 PTH 檢測有利于判斷是否存在甲狀旁腺功能低下，并可指導臨床補鈣[13]。同時，研究[14]表明，通過檢測術區引流液中的 PTH 值并結合血清 PTH 值，可以更好地幫助預測手術后甲狀旁腺的功能情況，對患者預后進行正確地評估。綜上所述，筆者建議，對于初次或再次甲狀腺手術，術前和術后應常規檢測 PTH；而對于初次或再次甲狀旁腺手術，在有條件下術中應常規行 PTH 檢測，以提高手術的成功率。
3 朱氏甲狀旁腺分型與甲狀腺外科的診治進展
理論上要保存甲狀旁腺功能的最好辦法是原位保留所有甲狀旁腺。但由于甲狀旁腺血供復雜，手術常造成甲狀旁腺血供障礙，若原位保留可能出現甲狀旁腺缺血壞死，導致術后甲狀旁腺功能低下的發生。既往缺乏有效的方法來判斷甲狀旁腺原位保留的難易程度，直到 2015 年甲狀旁腺分型的提出。國內學者[13, 15]在全球范圍內首次提出了甲狀旁腺分型，并將其稱為“朱氏甲狀旁腺分型法”。其根據甲狀旁腺與甲狀腺的位置關系及原位保留的難易程度將甲狀旁腺分為 A和 B兩型。A型為緊密型，B 型為非緊密型，各型中又包括 3 個亞型。A1 型，甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼；A2 型，甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內，但是位于甲狀腺固有被膜外；A3 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內，與 A2 型的區別是在甲狀腺固有被膜內；B1 型，甲狀腺周圍型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺內型，即甲狀旁腺位于胸腺內；B3 型，甲狀旁腺由胸腺或縱隔的血管供血者。從理論上講，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型不可能原位保留。研究[16]結果表明，該分型法可有效評估甲狀腺手術中甲狀旁腺原位保留的難易程度。近來，國內學者[17]根據術中甲狀旁腺血供的變化提出了甲狀旁腺功能分型法，將甲狀旁腺分為 A、B 及 C 3 型。A 型為血供非依賴型，與甲狀腺關系不密切，甲狀腺切除后甲狀旁腺血供良好，不變色。B 型為血供部分依賴型，與甲狀腺關系密切，分為 B1、B2 及 B3 3 個亞型。B1 型，甲狀腺切除后血供良好，不變色；B2 型，甲狀旁腺部分血供來源于甲狀腺，甲狀腺切除后甲狀旁腺易變色；B3 型，甲狀旁腺大部分血供來源于甲狀腺，位于甲狀腺固有被膜外，不易原位保留。C 型，血供完全依賴型，與甲狀腺關系密切，甲狀旁腺血供完全來源于甲狀腺，常常位于甲狀腺固有被膜內。其研究結果也表明甲狀旁腺功能分型法可輔助判斷甲狀旁腺是否能原位保留[17]。由此可見，甲狀旁腺分型有利于其原位保留難易程度的判斷，可減少術后甲狀旁腺功能低下的發生，提高甲狀腺手術的安全性。
4 甲狀旁腺顯影與甲狀腺外科的診治進展
甲狀腺外科的發展對甲狀旁腺的辨認也提出了更高的要求。要保存甲狀旁腺功能，首先必須能夠準確辨認甲狀旁腺。早期主要通過肉眼辨認，直到 1971 年 Dudley[18]在頸清掃時才通過靜脈注射亞甲藍成功定位甲狀旁腺，之后大量臨床報道術前外周靜脈注射亞甲藍能在術中顯示甲狀旁腺。然而，越來越多的研究表明，病理性甲狀旁腺組織易被亞甲藍染色，而正常甲狀旁腺組織的染色率很低，效果不佳[19]。甲狀旁腺核素顯像的研究也有很長的歷史，一直未取得滿意的效果。直至 20 世紀 80 年代初，Ferlin 等[20]報道用 201Ti 和 99Tcm-MI 雙核素減影法，才提高了對甲狀旁腺瘤的定位準確率。然而，該方法對正常甲狀旁腺的顯影效果仍不佳。2009 年，一種新型淋巴示蹤劑——納米炭混懸注射液（簡稱納米炭）開始應用于甲狀腺手術，以改善淋巴結清掃的徹底性及提高甲狀旁腺的辨認率。在甲狀腺組織內注射納米炭后，甲狀腺及其引流區域的淋巴管及淋巴結大多數會被黑染，而甲狀旁腺不會被黑染，使之與被黑染的甲狀腺及淋巴結容易區分而被辨認。朱精強等[21]將其稱為“納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術”。研究[22-23]表明，納米炭可提高術中甲狀旁腺的辨認率及原位保留率，降低甲狀旁腺自體移植率及誤切率，從而減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。最近一項系統評價[24]也得到了相似的結果。近年來，有學者[25]將熒光顯像用于甲狀旁腺的辨認，并取得了不錯的效果。因此，甲狀旁腺顯像在甲狀腺手術中有助于辨認甲狀旁腺進而使之得到保護，從而預防術后甲狀旁腺功能低下的發生。
5 甲狀旁腺自體移植與甲狀腺外科的診治進展
甲狀旁腺自體移植與甲狀腺外科的發展密不可分。自 1926 年 Lahey[26]首次報道甲狀旁腺自體移植并取得一定的療效后，國內外學者對其開展了廣泛的研究與探索。甲狀旁腺自體移植在減少甲狀腺術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生中起著重要作用。只要甲狀旁腺自體移植的方法正確，其能夠存活并發揮生理功能已經是不爭的事實。研究[27]表明，常規行 1 枚甲狀旁腺自體移植幾乎可避免術后嚴重永久性甲狀旁腺功能低下的發生。行中央區淋巴結清掃時，移植下位甲狀旁腺不僅能減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生，還能減少腫瘤復發[28]。針對具復發高危因素的甲狀腺癌患者，筆者提出了“策略性甲狀旁腺自體移植”（1+X+1）原則，即常規自體移植至少 1 枚經病理學檢查證實的下位甲狀旁腺。這樣既能有效減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生，又能大大提高手術的安全性和徹底性[29]。即使再次行中央區淋巴結清掃，也可降低再次手術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。然而，目前對自體移植的最佳數目與術后甲狀旁腺功能恢復的關系還尚無定論，需要進一步深入研究。筆者認為，術中合理地進行甲狀旁腺自體移植可有效減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。
6 甲狀腺外科能量器械對甲狀旁腺功能的保護
甲狀腺外科的發展離不開能量器械的發展。傳統甲狀腺手術采用絲線結扎或縫扎處理血管，但是由于甲狀腺血供豐富，尤其是合并甲狀腺功能亢進及橋本甲狀腺炎時，術中術后易出血。隨著高頻電刀的應用，這種狀況得到一些改善。對于細小血管的出血單極電凝的止血效果較好，合理使用可減少術中出血，減少結扎及縫扎操作，節約手術時間，使得甲狀腺手術更為精細。但對于一些直徑大于 2 mm 的血管出血，其止血效果不佳。同時在喉返神經或甲狀旁腺附近應用單極電凝進行操作極易造成副損傷[30]。近年來，超聲刀與 Ligasure 開始應用于甲狀腺手術中，其被證明可明顯縮短手術時間，減少術中出血。研究者[31-32]認為，超聲刀與 Ligasure 可完全替代傳統的鉗夾結扎方法。經美國食品和藥物管理局（FDA）認證，超聲刀可安全凝閉直徑小于 5 mm 的血管[33]。然而，超聲刀與 Ligasure 由于刀頭較粗大，切割時間較長，在處理甲狀旁腺及喉返神經附近時仍存在一定的局限性，熱損傷對甲狀旁腺及喉返神經的影響不可忽視。Malis 設計的雙極電凝鑷對于細小血管具有很好的凝閉止血效果，且雙極電凝鑷的電極很細，非常適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管。因此，雙極電凝鑷被應用于甲狀腺手術中，并被部分學者認為是甲狀腺手術精細化被膜解剖的理想工具[34]，對甲狀旁腺功能、喉返神經及喉上神經的保護起重要作用。因此，筆者建議，甲狀腺手術中應合理使用能量器械，以提高手術的安全性，減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。
綜上所述，甲狀旁腺功能與甲狀腺外科的診治進展密切相關，甲狀腺外科已全面進入“甲狀旁腺時代”。術前、術中及術后合理檢測 PTH，術中合理利用甲狀旁腺分型、納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術、甲狀旁腺自體移植以及能量器械，有利于甲狀旁腺功能的保存，提高甲狀腺外科手術的安全性。