引用本文： 黃罡, 周偉平. 第二、三肝門區腫瘤手術切除后并發癥的防治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1041-1043. doi: 10.7507/1007-9424.201708114 復制
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第二肝門指肝靜脈匯入下腔靜脈處，第三肝門指肝短靜脈匯入下腔靜脈處，這一區域的腫瘤往往緊貼、壓迫、甚至侵犯肝靜脈主干、門靜脈、下腔靜脈及肝內膽管，引起血管易位和肝內膽管擴張。手術中，由于侵犯第二、三肝門腫瘤的位置較深，術中顯露困難，切除中易導致血管破裂出血，引起空氣栓塞，或導致膽管損傷[1]。術中損傷肝短靜脈后大出血的發生率為 2%～6%[2-3]，術后并發癥發生率在 30% 左右，圍手術期死亡率在 5% 左右[4]。如何術前準確判斷腫瘤的大小、部位及其與肝內血管、膽管及下腔靜脈的關系，以及肝內血管的變異情況，精準設計肝切除范圍，提高第二、三肝門區腫瘤的 R0 切除成功率，避免術中大出血及術后出血，減少術后膽管損傷、肝功能衰竭等并發癥的發生，是每位肝臟外科醫師需要思考的問題。現結合筆者多年來的相關手術經驗和近年開展新技術和新方法的體會，提出一些建議供大家參考。
1 術前仔細評估和精確規劃是前提
術前必須仔細評估腫瘤的性質、大小和位置，及其與肝內外血管的關系，以及有無膽管壓迫或擴張。傳統的增強 CT 和磁共振檢查可以幫助判斷腫瘤的基本信息，如果考慮是肝細胞癌且有完整包膜，腫瘤對血管和膽管往往只是擠壓推移；但如果考慮是膽管細胞癌，腫瘤則可能會侵犯血管壁和膽管壁，分離就較為困難，且血管和膽管容易破裂和損傷。因此，術前應該做好血管修補、替換以及膽腸吻合的準備。
對于第二、三肝門區域的腫瘤，二維的基本信息對于精準手術來說還遠遠不夠，對于這一部位的腫瘤需要更加精確地了解腫瘤與肝內血管及肝后下腔靜脈的關系。近幾年隨著三維可視化技術在肝臟外科中的應用，筆者發現這一技術對于避免這一區域腫瘤手術后并發癥的發生具有非常重要的作用，具體有以下優點：① 可更加直觀明確了解肝內管道走行，明確腫瘤與主要肝靜脈、下腔靜脈及門靜脈的立體解剖關系，尋找安全的手術切除路徑，避免損傷重要血管。尤其是肝內血管和膽管存在不少變異情況，例如中肝及右肝靜脈的分布范圍、門靜脈右前支的發出位置及粗大的右后下靜脈有無存在變異，這些在指導肝切除范圍和路徑方面均具有重要作用[5]。② 這類腫瘤往往需要做大塊的肝臟切除，術后剩余肝臟體積能否夠用也是術前需要認真考慮的問題。剩余肝體積不足是術后肝功能衰竭的主要原因之一[6]。現有研究[7-8]結果表明，為了避免術后肝功能不全，需保證無肝硬變患者的剩余功能性肝體積/體質量比值>0.5%，有肝硬變患者的剩余功能性肝體積/體質量比值>1.4%。通過三維成像，我們可以計算擬切除肝體積及剩余功能性肝體積，結合術前肝功能及肝硬變程度評估，預測術后出現肝功能障礙的風險，以合理選擇肝切除的方式及切除范圍。如剩余肝體積過小，不足以滿足術后肝功能需求，則需調整手術方案。如果腫瘤壓迫但未侵犯主要肝內血管，可試行緊貼血管剝離腫瘤，將腫瘤局部切除。如果考慮侵犯，為盡可能 R0 切除，可以行聯合肝臟離斷的二步肝切除術（ALPPS）或門靜脈栓塞（PVE）等。此外，肝臟血管三維重建可指導術中選擇肝血流阻斷方法。肝臟三維血管重建可清楚地顯示腫瘤壓迫血管的部位及程度，指導術中選擇合適的肝血流阻斷技術（包括肝靜脈阻斷及下腔靜脈阻斷），防止術中大出血及空氣栓塞，并指導對破損血管進行修補。
對于腫瘤侵犯第二、三肝門的患者，術前全身情況的評估應該更加全面和仔細，對合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，應積極有效地控制血壓和血糖，以盡量減少術后心、肺等其他臟器出現并發癥的機會。
2 術中仔細操作，同時兼顧手術的安全性和根治性
2.1 術中需認清重要的肝臟解剖標志
對于靠近第二、三肝門的腫瘤，術中避免和及時有效處理肝靜脈、肝短靜脈及門靜脈出血非常重要，切肝前應仔細充分游離肝臟，明確肝靜脈位置走行，準備好必需的止血相關手術器械、血管縫線等，做好相關血管的預阻斷措施，避免術中大出血時慌亂。如果考慮必須要保留的肝靜脈主干保留困難，則需做好肝靜脈重建的準備[9]。斷肝前最好預先分離結扎肝短靜脈，避免在斷肝過程中牽拉撕扯導致肝短靜脈出血。在術中需認清幾個重要的肝臟解剖標志，對于我們解剖時判斷和處理肝臟重要血管非常重要。① 肝腔靜脈韌帶：從下腔靜脈后方包繞下腔靜脈，兩側附著于肝尾狀葉，術中分離離斷后可顯露右肝靜脈根部，為分離懸吊右肝靜脈創造條件。韌帶內經常會有小的血管，應給予縫扎，避免術后出血。② 肝短靜脈：分離結扎后可使肝臟與下腔靜脈分離。對于肝短靜脈斷端應予以可靠縫扎，避免結扎線脫落導致大出血。③ 肝腔靜脈間隙：位于右肝靜脈根部與左中共干（或中肝靜脈根部）之間，系肝臟與肝后下腔靜脈之間的間隙。分離該間隙可建立肝后隧道，暴露右肝靜脈根部及左中共干（或中肝靜脈根部）的側壁，為術中分別阻斷肝靜脈創造條件。④ 靜脈韌帶：為左外葉與左尾狀葉的分界，離斷后可沿韌帶向上分離，并可從下腔靜脈與肝靜脈左中共干之間的間隙分離肝靜脈左中共干后壁，為懸吊左中共干創造條件。⑤ 肝門板：第一肝門處包繞出入肝的管道，將結締組織分離后可顯露左右肝蒂，進一步分離后可顯露右前及右后肝門。解剖肝門板可為右前及右后葉肝血流阻斷創造條件。
2.2 術中需進一步確定肝切除范圍
術中應結合術前三維成像進一步確定肝切除范圍。術中 B 超實時成像可進一步確定門靜脈及肝靜脈的走行，結合術前的三維成像，確定肝切除范圍，以及需離斷和保留的肝內門靜脈和肝靜脈。需根據腫瘤的大小和部位，決定切除范圍，原則上盡可能行規則性肝切除。
2.3 合理選擇肝血流阻斷方法
術中應合理選擇肝血流阻斷方法。目前常用的肝血流阻斷方法有：① 間歇第一肝門阻斷法（Pringle 法），此法最常用；② 半肝血流阻斷法，適用于半肝切除；③ 入肝血流+肝靜脈血流阻斷法，在肝外分離阻斷肝靜脈（可采用懸吊法或小辛氏鉗阻斷）時，此法可防止術中肝靜脈破裂大出血和空氣栓塞；④ 全肝血流阻斷法，適用于腫瘤侵犯肝靜脈根部或下腔靜脈時。這些阻斷方法應靈活應用，也可在不阻斷肝門情況下耐心離斷肝臟組織，但仍應事先預置阻斷帶，保證一旦有出血，出血可以得到及時有效的控制。
2.4 靈活選擇斷肝方式
目前肝臟離斷技術隨著斷肝設備的增加，選擇越來越多，主要有以下幾種方法。① 鉗夾法：該法最為傳統且簡便易行，但很難做到精細操作，對較小的血管和膽管不能有效處理，術中和術后容易發生創面滲血和膽汁漏。② 超聲刀離斷：超聲刀通過高頻率振動產生熱能，可同時進行切割及電凝，并可以進行更精細的操作，其一次離斷的肝臟范圍較小，需耐心仔細操作，對直徑在 2 mm 左右的血管可直接凝閉，但對肝靜脈的凝閉效果較差。③ 血管閉合器（Ligasure）離斷：通過借助其內部的微處理器精確控制加熱溫度，將組織和血管加熱后，始終保證其處于一定溫度（此時組織和血管中的膠原蛋白逐步變性），然后再離斷組織或血管。Ligasure 可以一次性離斷較大范圍的肝組織，但沒有超聲刀精細，對于靠近血管區域操作要小心仔細，不可盲目圖快造成出血和重要管道損傷。④ 超聲吸引刀（CUSA）：CUSA 由振動切割、灌注和吸引裝置三部分組成，可保護彈性血管及膽管，且只對周圍組織造成極小的損傷或變形。CUSA 斷肝時，可以非常仔細地解剖出細小的血管，最大限度地保留了殘肝的肝功能，確保精準切肝，且 CUSA 斷肝往往不需要阻斷肝臟血管，避免了肝臟的缺血-再灌注損傷，但 CUSA 斷肝時間會大大延長。對于斷肝方式的選擇，根據術者習慣和所在醫院設備條件靈活選擇，原則上應盡量精細，以降低出血和膽汁漏的發生率。
2.5 對腫瘤壓迫到肝內膽管的處理
對腫瘤壓迫到肝內膽管的患者，術中可根據情況行膽總管切開和肝內膽管探查，避免損傷肝內膽管。而且這類患者腫瘤切除后的肝創面會較大，術中可行膽囊管造影或放置 T 管引流，降低術后膽汁漏的發生率。術后可在肝創面放置引流管 2～3 d，減少術區積液感染的機會。
3 術后加強管理，對并發癥及時處理
對于侵犯第二、三肝門的腫瘤，由于手術創傷大及術后肝創面大，術后應注意觀察生命體征及引流管引流情況，定期復查肝功能，并及時處理腹腔出血和膽汁漏。應慎用止血藥物，不建議常規使用止血藥物，對于肝硬變程度較重患者或有血栓高危因素的患者，可給予預防性使用低分子肝素，避免術后門靜脈血栓形成。
近年來快速康復理念在肝臟外科患者圍手術期的恢復中被廣泛認可并應用，其明顯縮短了患者的住院時間，顯著加快了術后康復速度[10-12]。術后機體的快速恢復是快速康復外科（FTS）的重點，而胃腸道快速康復是機體康復的核心。可術后早期給予導瀉藥，加快患者術后腸道功能恢復及縮短首次排便時間。鼓勵患者早期下床活動，因術后長期臥床易導致褥瘡、肌肉松弛、靜脈血瘀滯及血栓形成，并損害肺功能、增加肺部感染機會等。給予患者良好的鎮痛是快速康復的保證，能促使患者早日下床活動，促進胃腸道功能的恢復。根據引流情況應該盡早拔除胃管、尿管以及腹腔引流管。胃管可在麻醉蘇醒后及時拔除或在術后 24 h 內拔除，尿管應在術后 24 h 內早期拔除，而腹腔引流管在無明顯膽汁漏和創面出血的情況下，可于術后 2～3 d 內拔除。
總之，細致全面的術前檢查和評估是手術成功的重要保證，三維可視化技術可更詳細、更直觀地展示腫瘤的位置、腫瘤與肝內外血管的關系及肝內血管的變異情況，并能準確計算剩余肝臟體積，對于侵犯第二、三肝門腫瘤的切除有著不可替代的重要作用，是真正精準化和個體化治療的前提。隨著這一技術的不斷完善和推廣，相信會為廣大肝臟外科醫師更好地完成這一類較高難度的肝臟手術提供較大幫助。術中提倡精細操作，依靠肝內重要的解剖標志準確判斷肝內重要血管，結合三維成像選擇最合適的肝血流阻斷方法，避免損傷重要管道，這是手術成功的關鍵。精細的術后管理，以及及時有效處理已出現的并發癥是保證患者有驚無險、順利康復的重要一環。
第二肝門指肝靜脈匯入下腔靜脈處，第三肝門指肝短靜脈匯入下腔靜脈處，這一區域的腫瘤往往緊貼、壓迫、甚至侵犯肝靜脈主干、門靜脈、下腔靜脈及肝內膽管，引起血管易位和肝內膽管擴張。手術中，由于侵犯第二、三肝門腫瘤的位置較深，術中顯露困難，切除中易導致血管破裂出血，引起空氣栓塞，或導致膽管損傷[1]。術中損傷肝短靜脈后大出血的發生率為 2%～6%[2-3]，術后并發癥發生率在 30% 左右，圍手術期死亡率在 5% 左右[4]。如何術前準確判斷腫瘤的大小、部位及其與肝內血管、膽管及下腔靜脈的關系，以及肝內血管的變異情況，精準設計肝切除范圍，提高第二、三肝門區腫瘤的 R0 切除成功率，避免術中大出血及術后出血，減少術后膽管損傷、肝功能衰竭等并發癥的發生，是每位肝臟外科醫師需要思考的問題。現結合筆者多年來的相關手術經驗和近年開展新技術和新方法的體會，提出一些建議供大家參考。
1 術前仔細評估和精確規劃是前提
術前必須仔細評估腫瘤的性質、大小和位置，及其與肝內外血管的關系，以及有無膽管壓迫或擴張。傳統的增強 CT 和磁共振檢查可以幫助判斷腫瘤的基本信息，如果考慮是肝細胞癌且有完整包膜，腫瘤對血管和膽管往往只是擠壓推移；但如果考慮是膽管細胞癌，腫瘤則可能會侵犯血管壁和膽管壁，分離就較為困難，且血管和膽管容易破裂和損傷。因此，術前應該做好血管修補、替換以及膽腸吻合的準備。
對于第二、三肝門區域的腫瘤，二維的基本信息對于精準手術來說還遠遠不夠，對于這一部位的腫瘤需要更加精確地了解腫瘤與肝內血管及肝后下腔靜脈的關系。近幾年隨著三維可視化技術在肝臟外科中的應用，筆者發現這一技術對于避免這一區域腫瘤手術后并發癥的發生具有非常重要的作用，具體有以下優點：① 可更加直觀明確了解肝內管道走行，明確腫瘤與主要肝靜脈、下腔靜脈及門靜脈的立體解剖關系，尋找安全的手術切除路徑，避免損傷重要血管。尤其是肝內血管和膽管存在不少變異情況，例如中肝及右肝靜脈的分布范圍、門靜脈右前支的發出位置及粗大的右后下靜脈有無存在變異，這些在指導肝切除范圍和路徑方面均具有重要作用[5]。② 這類腫瘤往往需要做大塊的肝臟切除，術后剩余肝臟體積能否夠用也是術前需要認真考慮的問題。剩余肝體積不足是術后肝功能衰竭的主要原因之一[6]。現有研究[7-8]結果表明，為了避免術后肝功能不全，需保證無肝硬變患者的剩余功能性肝體積/體質量比值>0.5%，有肝硬變患者的剩余功能性肝體積/體質量比值>1.4%。通過三維成像，我們可以計算擬切除肝體積及剩余功能性肝體積，結合術前肝功能及肝硬變程度評估，預測術后出現肝功能障礙的風險，以合理選擇肝切除的方式及切除范圍。如剩余肝體積過小，不足以滿足術后肝功能需求，則需調整手術方案。如果腫瘤壓迫但未侵犯主要肝內血管，可試行緊貼血管剝離腫瘤，將腫瘤局部切除。如果考慮侵犯，為盡可能 R0 切除，可以行聯合肝臟離斷的二步肝切除術（ALPPS）或門靜脈栓塞（PVE）等。此外，肝臟血管三維重建可指導術中選擇肝血流阻斷方法。肝臟三維血管重建可清楚地顯示腫瘤壓迫血管的部位及程度，指導術中選擇合適的肝血流阻斷技術（包括肝靜脈阻斷及下腔靜脈阻斷），防止術中大出血及空氣栓塞，并指導對破損血管進行修補。
對于腫瘤侵犯第二、三肝門的患者，術前全身情況的評估應該更加全面和仔細，對合并高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，應積極有效地控制血壓和血糖，以盡量減少術后心、肺等其他臟器出現并發癥的機會。
2 術中仔細操作，同時兼顧手術的安全性和根治性
2.1 術中需認清重要的肝臟解剖標志
對于靠近第二、三肝門的腫瘤，術中避免和及時有效處理肝靜脈、肝短靜脈及門靜脈出血非常重要，切肝前應仔細充分游離肝臟，明確肝靜脈位置走行，準備好必需的止血相關手術器械、血管縫線等，做好相關血管的預阻斷措施，避免術中大出血時慌亂。如果考慮必須要保留的肝靜脈主干保留困難，則需做好肝靜脈重建的準備[9]。斷肝前最好預先分離結扎肝短靜脈，避免在斷肝過程中牽拉撕扯導致肝短靜脈出血。在術中需認清幾個重要的肝臟解剖標志，對于我們解剖時判斷和處理肝臟重要血管非常重要。① 肝腔靜脈韌帶：從下腔靜脈后方包繞下腔靜脈，兩側附著于肝尾狀葉，術中分離離斷后可顯露右肝靜脈根部，為分離懸吊右肝靜脈創造條件。韌帶內經常會有小的血管，應給予縫扎，避免術后出血。② 肝短靜脈：分離結扎后可使肝臟與下腔靜脈分離。對于肝短靜脈斷端應予以可靠縫扎，避免結扎線脫落導致大出血。③ 肝腔靜脈間隙：位于右肝靜脈根部與左中共干（或中肝靜脈根部）之間，系肝臟與肝后下腔靜脈之間的間隙。分離該間隙可建立肝后隧道，暴露右肝靜脈根部及左中共干（或中肝靜脈根部）的側壁，為術中分別阻斷肝靜脈創造條件。④ 靜脈韌帶：為左外葉與左尾狀葉的分界，離斷后可沿韌帶向上分離，并可從下腔靜脈與肝靜脈左中共干之間的間隙分離肝靜脈左中共干后壁，為懸吊左中共干創造條件。⑤ 肝門板：第一肝門處包繞出入肝的管道，將結締組織分離后可顯露左右肝蒂，進一步分離后可顯露右前及右后肝門。解剖肝門板可為右前及右后葉肝血流阻斷創造條件。
2.2 術中需進一步確定肝切除范圍
術中應結合術前三維成像進一步確定肝切除范圍。術中 B 超實時成像可進一步確定門靜脈及肝靜脈的走行，結合術前的三維成像，確定肝切除范圍，以及需離斷和保留的肝內門靜脈和肝靜脈。需根據腫瘤的大小和部位，決定切除范圍，原則上盡可能行規則性肝切除。
2.3 合理選擇肝血流阻斷方法
術中應合理選擇肝血流阻斷方法。目前常用的肝血流阻斷方法有：① 間歇第一肝門阻斷法（Pringle 法），此法最常用；② 半肝血流阻斷法，適用于半肝切除；③ 入肝血流+肝靜脈血流阻斷法，在肝外分離阻斷肝靜脈（可采用懸吊法或小辛氏鉗阻斷）時，此法可防止術中肝靜脈破裂大出血和空氣栓塞；④ 全肝血流阻斷法，適用于腫瘤侵犯肝靜脈根部或下腔靜脈時。這些阻斷方法應靈活應用，也可在不阻斷肝門情況下耐心離斷肝臟組織，但仍應事先預置阻斷帶，保證一旦有出血，出血可以得到及時有效的控制。
2.4 靈活選擇斷肝方式
目前肝臟離斷技術隨著斷肝設備的增加，選擇越來越多，主要有以下幾種方法。① 鉗夾法：該法最為傳統且簡便易行，但很難做到精細操作，對較小的血管和膽管不能有效處理，術中和術后容易發生創面滲血和膽汁漏。② 超聲刀離斷：超聲刀通過高頻率振動產生熱能，可同時進行切割及電凝，并可以進行更精細的操作，其一次離斷的肝臟范圍較小，需耐心仔細操作，對直徑在 2 mm 左右的血管可直接凝閉，但對肝靜脈的凝閉效果較差。③ 血管閉合器（Ligasure）離斷：通過借助其內部的微處理器精確控制加熱溫度，將組織和血管加熱后，始終保證其處于一定溫度（此時組織和血管中的膠原蛋白逐步變性），然后再離斷組織或血管。Ligasure 可以一次性離斷較大范圍的肝組織，但沒有超聲刀精細，對于靠近血管區域操作要小心仔細，不可盲目圖快造成出血和重要管道損傷。④ 超聲吸引刀（CUSA）：CUSA 由振動切割、灌注和吸引裝置三部分組成，可保護彈性血管及膽管，且只對周圍組織造成極小的損傷或變形。CUSA 斷肝時，可以非常仔細地解剖出細小的血管，最大限度地保留了殘肝的肝功能，確保精準切肝，且 CUSA 斷肝往往不需要阻斷肝臟血管，避免了肝臟的缺血-再灌注損傷，但 CUSA 斷肝時間會大大延長。對于斷肝方式的選擇，根據術者習慣和所在醫院設備條件靈活選擇，原則上應盡量精細，以降低出血和膽汁漏的發生率。
2.5 對腫瘤壓迫到肝內膽管的處理
對腫瘤壓迫到肝內膽管的患者，術中可根據情況行膽總管切開和肝內膽管探查，避免損傷肝內膽管。而且這類患者腫瘤切除后的肝創面會較大，術中可行膽囊管造影或放置 T 管引流，降低術后膽汁漏的發生率。術后可在肝創面放置引流管 2～3 d，減少術區積液感染的機會。
3 術后加強管理，對并發癥及時處理
對于侵犯第二、三肝門的腫瘤，由于手術創傷大及術后肝創面大，術后應注意觀察生命體征及引流管引流情況，定期復查肝功能，并及時處理腹腔出血和膽汁漏。應慎用止血藥物，不建議常規使用止血藥物，對于肝硬變程度較重患者或有血栓高危因素的患者，可給予預防性使用低分子肝素，避免術后門靜脈血栓形成。
近年來快速康復理念在肝臟外科患者圍手術期的恢復中被廣泛認可并應用，其明顯縮短了患者的住院時間，顯著加快了術后康復速度[10-12]。術后機體的快速恢復是快速康復外科（FTS）的重點，而胃腸道快速康復是機體康復的核心。可術后早期給予導瀉藥，加快患者術后腸道功能恢復及縮短首次排便時間。鼓勵患者早期下床活動，因術后長期臥床易導致褥瘡、肌肉松弛、靜脈血瘀滯及血栓形成，并損害肺功能、增加肺部感染機會等。給予患者良好的鎮痛是快速康復的保證，能促使患者早日下床活動，促進胃腸道功能的恢復。根據引流情況應該盡早拔除胃管、尿管以及腹腔引流管。胃管可在麻醉蘇醒后及時拔除或在術后 24 h 內拔除，尿管應在術后 24 h 內早期拔除，而腹腔引流管在無明顯膽汁漏和創面出血的情況下，可于術后 2～3 d 內拔除。
總之，細致全面的術前檢查和評估是手術成功的重要保證，三維可視化技術可更詳細、更直觀地展示腫瘤的位置、腫瘤與肝內外血管的關系及肝內血管的變異情況，并能準確計算剩余肝臟體積，對于侵犯第二、三肝門腫瘤的切除有著不可替代的重要作用，是真正精準化和個體化治療的前提。隨著這一技術的不斷完善和推廣，相信會為廣大肝臟外科醫師更好地完成這一類較高難度的肝臟手術提供較大幫助。術中提倡精細操作，依靠肝內重要的解剖標志準確判斷肝內重要血管，結合三維成像選擇最合適的肝血流阻斷方法，避免損傷重要管道，這是手術成功的關鍵。精細的術后管理，以及及時有效處理已出現的并發癥是保證患者有驚無險、順利康復的重要一環。