在老年人群中靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發生率較高，同時由VTE導致的致殘率、致死率以及醫療費用也較高，但是在大量VTE相關隨機對照及非隨機對照研究中并未對患有多種基礎疾病的老年人群給予足夠的重視，因此，絕大多數的VTE指南所推薦的研究結果均是來源于較年輕患者和健康的老年人；同時大多數相關VTE防治指南或者共識是針對住院患者制定，而對于真正需要關注的存在 VTE 風險的居家、養老機構等非醫院內老年人群來說，其推薦意見是不確定的。在此背景下，中國老年醫學學會周圍血管疾病管理分會結合國內外指南、相關研究等循證證據，制定了《老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》。
引用本文： 趙紀春, 趙渝, 張嵐, 黃建華, 郭平凡, 汪濤, 李擁軍, 王海洋, 陳泉. 老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(10): 1173-1187. doi: 10.7507/1007-9424.202308048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括兩個方面：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。VTE的發病率在年齡<50歲的人群中的年增長率<1‰，而在年齡>80歲的人群中的年增長率達到6‰～8‰[1-3]。大約有60%的VTE發生在65歲以上的人群中，而且隨著年齡的增長，發生VTE的老年人群比例上升。雖然在老年人群中VTE的發生率較高，同時由VTE導致的致殘率、致死率以及醫療費用也較高，但是在大量VTE相關隨機對照及非隨機對照研究中并未對患有多種基礎疾病的老年人群給予足夠的重視，在很多關于VTE防治的具有重要意義的臨床試驗中，常常將具有高出血風險、腎功能不全、近期內腦卒中以及80歲以上的老年人群排除在外。因此，絕大多數的VTE指南所推薦的研究結果均是來源于較年輕患者和健康的老年人，同時大多數相關VTE防治指南或者共識是針對住院患者制定，而對于真正需要關注的存在 VTE 風險的居家、養老機構等非醫院內老年人群來說，其推薦意見是不確定的。在此背景下，中國老年醫學學會周圍血管疾病管理分會結合國內外指南、相關研究等循證證據，制定《老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》，希望為更多老年人群VTE防治提供指導建議（按照國際規定，60周歲以上的人確定為老年；我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人）。
1 老年人VTE的流行病學及危險因素
1.1 老年人VTE的流行病學特征
1.1.1 老年人VTE的發病率
目前國內針對大規模人群VTE發病率的研究較少，國外大樣本量數據[4-11]顯示，歐洲人群VTE年發病率介于1.04‰～1.83‰之間。我國VTE發病率逐年升高，12年間由0.28‰（2004年）逐漸攀升至0.48‰（2016年）[12]。VTE發病率隨著年齡增長呈指數上升：＜50歲人群年發病率＜1‰，80歲以上人群年發病率6‰～8‰[1-3]。75歲以上老年人的VTE發病率是50歲以下成年人的7～10倍。
1.1.2 老年VTE患者的死亡率
既往數據[13-17]顯示，老年人VTE的30 d 和1年死亡率分別為10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正確診斷，因此，在結合尸檢數據后，老年人VTE的30 d內死亡率可高達30%，死因大多為PE。美國一項多中心研究[18]發現，隨著國家靜脈血栓栓塞防治項目的實施，PE死亡率在11年間自25.1%下降至8.7%，但即便如此，老年VTE患者中發生PE的比例及VTE相關死亡率仍明顯高于年輕VTE患者。
1.1.3 老年患者VTE的復發率
老年VTE患者接受治療后，在停用抗凝治療后的前兩年VTE的復發率較高，且隨著時間延長復發率呈逐漸升高趨勢，它所帶來的風險及社會負擔仍居高不下。因此，對于老年VTE患者，詳細評估出血風險后，建議適當延長抗凝治療周期。
1.2 老年人VTE的危險因素
近年來，高齡作為VTE的獨立危險因素已達成廣泛共識。隨著年齡增長，老年人可能積累多個危險因素，從而累加VTE患病風險。老年VTE患者中，通常可識別到幾個不同的危險因素[3, 19-26]。
1.2.1 衰老致血管及凝血功能改變
隨著年齡的增長，血管壁逐漸老化，內皮下間質膠原含量增多，彈性蛋白紊亂與斷裂致內皮自發性損傷，可能是老年人VTE高發的原因之一。
1.2.2 創傷、手術及制動
VTE多發生于各種制動狀態，如各種創傷、手術后、重病臥床、骨折、失能、長期坐輪椅等；老年人因骨質疏松、惡性腫瘤等原因更易暴露于骨折、創傷、手術等VTE發生的高危因素，因而更易發生VTE；衰老本身亦可引起老年人活動功能減弱，導致靜脈回流減慢及VTE的發生。
1.2.3 內科疾病及惡性腫瘤
內科基礎疾病隨著年齡增長而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，諸多內科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心臟病、冠心病、糖尿病、腦卒中等均與VTE的發生相關。因此，內科住院患者，特別是老年患者應當列為VTE高危人群。同時，惡性腫瘤與VTE的關系密切而復雜，VTE不僅是腫瘤患者常見的并發癥，有時也是隱匿性腫瘤的征兆和信號，尤其是老年腫瘤人群，更應注意預防VTE的發生。
1.2.4 患者認知水平
認知水平降低是老年人群VTE的重要危險因素。隨著年齡增長，部分老年人理解力和判斷力下降，對知識接納能力差，造成對VTE治療的依從性差，導致治療周期不足、VTE復發風險增加。
推薦意見1
1-1 老年急性VTE患者，建議積極尋找相關危險因素：包括可去除的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病、制動因素等）和非可去除危險因素（如惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、腎病綜合征等）
1-2 對有明顯誘因的老年VTE患者，不推薦進行易栓癥的檢查
1-3 對無明顯誘因的老年VTE患者，推薦進行性別特異性惡性腫瘤的篩查，而不是進行常規廣泛的篩查，尤其不推薦進行常規易栓癥的檢查
1-4 家族性VTE且沒有確切可逆誘發因素的老年VTE患者，建議進行易栓癥篩查
2 老年人VTE的風險評估
目前缺乏老年人VTE相關風險因素的研究，也沒有專門針對老年人VTE的評估方法。應參照、借鑒既往的VTE相關指南以及一些不同專業背景的專家共識等，對老年人VTE的風險進行評估。
研究[3, 19, 27-32]表明，VTE風險與高齡相關，隨著年齡增長呈指數增長。老年人可能因各種基礎疾病問題進一步增加發生VTE的可能性。惡性腫瘤患者本身大多處于高凝狀態，19%～30%的VTE患者合并有惡性腫瘤，老年VTE患者發生惡性腫瘤及隱匿性癌并不少見。另外，腫瘤手術治療和化學藥物治療也容易誘發VTE的發生。高體質量指數與老年人VTE的發生呈明顯線性關系，肥胖老年人發生VTE的風險比非肥胖老年人增加2倍以上。
老年人VTE的其他風險因素包括：既往VTE病史、制動或者臥床時間長于3 d、易栓癥、近期外傷（特別是髖關節骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手術、急性心肌梗死、急性缺血性腦卒中、急性感染性疾病、風濕性疾病、炎癥性腸病、糖尿病、正使用激素治療等。如果合并兩個或兩個以上的危險因素，老年人罹患VTE的概率將大大增加。
后新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情時代，老年人COVID-19相關VTE仍要引起足夠重視。多項研究[15, 24, 33-36]表明，感染、入住重癥監護病房、機械通氣、長時間臥床等多個危險因素的疊加，老年COVID-19患者發生VTE特別是致死性PE的風險極大增加。
中國已進入老齡化社會，龐大的老年人群體中不僅包括住院的老年患者，還包括居家、養老機構等中的普通老年群體，這些都是VTE的危險人群，應該引起全社會的廣泛關注和重視。亟待制定一種簡易、有效的VTE風險評估模型，它不僅能對老年人進行具體的風險評分，又能通過一些危險因素的預警有效篩查出老年人群中的VTE高危群體，從而制定相應的預防措施、提出轉診建議或者進一步的檢查或檢驗，有效提高VTE的防治效率，減輕社會和醫療負擔。
推薦意見2
2-1 非手術老年患者建議選用Padua評分量表進行VTE風險評分，此量表包括11個危險因素，按照 Padua 評估的不同分值，將VTE風險分為：低危（0～3分）和高危（≥4分）。該評分量表將年齡≥70歲作為危險因素之一，盡管該評分量表存在固有的不足之處，但它仍然是目前可以用來評估非手術患者VTE風險的量表
2-2 手術老年患者建議選用Caprini評分量表（2005 年版）進行VTE風險評分，此量表包括38個危險因素，按照Caprini 評估的不同分值，將 VTE風險分為：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）
3 老年人VTE的預防
近20年的循證醫學證據[15, 24, 33-61]表明，根據VTE風險分級實施規范合理的預防措施，可以有效減少VTE的發生。VTE的預防包括基礎預防、機械預防及藥物預防。機械預防包括間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓襪和足底靜脈加壓泵；藥物預防包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Ⅹa直接抑制劑、凝血因子Ⅹa間接抑制劑等。
推薦意見3
3-1 根據老年患者的VTE風險評分分級，VTE風險為低危的老年人群，其預防措施以健康教育、鼓勵活動等基礎預防為主，也可以選擇機械預防；VTE風險為中危或高危的老年人群，若有抗凝禁忌證，建議單用機械預防；VTE風險為高危或極高危的老年人群，若無抗凝藥物應用禁忌證，建議機械預防與藥物預防聯合應用
3-2 基礎預防是預防VTE的最基本方法：
3-2-1 合理飲食：多吃應季蔬菜、豆類、全麥面粉等富含膳食纖維的食品，保持大便通暢
3-2-2 多飲水：每日飲水1 500 mL左右，心臟病、腎臟病疾病患者在此基礎上適當減少飲水量
3-2-3 加強運動：實施踝泵運動是有效的預防措施。禁忌證：全身情況極差、病情不穩定者；踝關節不穩或踝部骨折未愈而未作內固定者；罹患骨關節腫瘤者；運動破壞愈合過程造成該部位新的損傷、疼痛或炎癥加重時
3-2-4 若無禁忌，應抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面 20～30 cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖
3-2-5 戒煙（注意避免吸入二手煙），避免長時間站立、久坐及不良坐姿，穿舒適的鞋襪
3-3 實施預防措施前，完成機械預防禁忌證評估。機械預防應當持續應用，直到患者可以正常活動或出院。以下老年人不推薦機械預防：
3-3-1 充血性心力衰竭、肺水腫，因為該措施可能導致體液量變化而影響心功能
3-3-2 下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等
3-3-3 新發的DVT、血栓性靜脈炎
3-3-4 下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；外周動脈疾病對于足背動脈缺如或者有外周動脈疾病的患者，應該先進行血管條件評估，包括踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）的檢測，若ABI≤0.5，則為壓迫治療的禁忌證；對于ABI≤0.9的患者，實施機械預防都需要小心謹慎
3-3-5 嚴重的下肢水腫患者慎用，應查明病因并權衡利弊后應用
3-4 住院老年人群的VTE預防應參考國內及國際指南進行指導，同樣包括機械預防和藥物預防兩部分
3-5 應對老年患者及其照護者進行VTE預防相關知情告知，包括VTE的不良后果、預防的意義、可能的不良反應等
4 老年人VTE的臨床表現
4.1 DVT
老年人DVT的臨床表現大多發生在下肢，其主要癥狀如肢體腫脹、疼痛程度往往較輕，超過80歲的患者常無DVT典型癥狀。急性DVT多好發于住院、養老機構、臥床、坐輪椅和失能人群，以突發的肢體腫脹、疼痛、張力增高為主要臨床表現，部分患者也可表現為下肢沉重感。但老年人的感覺功能減退，行走少，疼痛、脹感和沉重感較年輕人為輕，上述癥狀常不典型。查體可發現肢體皮膚發紅、靜脈擴張、皮溫升高，沿靜脈血栓部位可有壓痛。血栓位于小腿肌間靜脈叢時，Homans 征（直腿伸踝試驗）和 Neuhof 征（腓腸肌壓痛）常呈陽性，嚴重的下肢DVT患者可出現肢體張力極度升高而缺血（股白腫甚至股青腫）。
DVT 慢性期可發生深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），其主要癥狀是體位性腫脹、疼痛（平臥時好轉，下垂后加重），體征包括足踝區水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現皮膚脂質硬化和潰瘍。
4.2 PE
老年人急性PE的臨床表現多樣化，與血栓的大小、阻塞的部位和患者的基礎情況相關，且沒有突出的特異性。癥狀和體征較典型者較少見，PE的典型三聯征（胸痛、咯血和呼吸困難）較年輕患者少，暈厥、肺部啰音等癥狀體征更常見。老年患者出現無法解釋的或與原有疾病無關的癥狀或體征時，應考慮PE可能。老年人PE和非老年人PE在體征上沒有明顯差異，常見體征有：發熱、呼吸變快、心率增加（> 90次/min），肺部可聞及哮鳴音和濕啰音、胸膜摩擦音、肺動脈瓣第二心音亢進、胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音等。
PE未正規治療可引起慢性肺動脈高壓 ［肺動脈高壓是指在靜息狀態下肺動脈平均壓＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，可能會出現類似心功能衰竭的癥狀，如勞累后氣短、乏力，以及呼吸困難、胸悶、胸痛、下肢水腫、夜間不能平臥，嚴重時可以出現頭暈、暈厥，甚至猝死。老年人肺動脈高壓可以引起右心功能衰竭。
推薦意見4
4-1 對老年人及其照護者做好VTE相關知識宣教，一旦出現VTE相關臨床表現，應及時就診
4-2 醫院及養老機構醫務人員應了解急性PE急救技能，為早期識別急性PE、及時干預及遏制PE惡性事件的發生提供可能性
5 老年人VTE的診斷
老年人VTE存在臨床癥狀和體征敏感性低、D-二聚體濃度隨年齡增加而升高、有創檢查不便等特點。
推薦意見5
本共識推薦采用簡化的Wells評分作為老年人VTE的驗前概率評分；年齡校正的D-二聚體濃度替代傳統D-二聚體濃度用于VTE的評估；并且突出B超等無創檢查的地位，弱化增強CT等有創性檢查。具體的內容如下：
5-1 老年人VTE的驗前概率評分（表1）。Wells驗前概率評分適用于老年VTE患者，根據簡化的Wells評分表，驗前概率評分＜2分，提示不太可能發生VTE；驗前概率評分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE癥狀體征的特異性更低，因此進行Wells評分時需更加仔細鑒別非血栓因素導致的癥狀體征，以保證評估的準確性
表1
VTE的Wells評分—DVT的驗前概率評分
5-2 并非所有老年人群在服用抗凝藥物時的出血風險都是相同的。除了高齡以外，還有許多因素可以影響出血風險，包括共患病（如惡性腫瘤、既往出血事件、腎功能不全）、藥物使用（特別是阿司匹林、非甾體類抗炎藥），以及抗凝治療的時機和強度。目前通過出血風險評分工具來識別出血風險更高的患者。各種評分工具中有一些變量是相同的，如年齡較大、腎功能不全和出血史，不過也有一些存在區別的變量，這些變量在風險評分中的權重如何在不同評分標準中也不同
5-3 相對而言，ATRIA、HEMORR2HAGES及HAS-BLED出血風險評分標準用于評估老年人VTE更有用
5.1 老年人VTE的檢查
老年人VTE的檢查包括血漿D-二聚體檢測及各種影像學檢查。
推薦意見6
6-1 血漿D-二聚體檢測：推薦采用經年齡校正的D-二聚體濃度作為老年人VTE的評估項目（年齡＞50歲，截斷值為年齡×10 μg/L，這是因為老年VTE患者血液中 D-二聚體濃度隨著年齡的增加也會隨之升高）
6-2 輔助檢查：推薦彩色多普勒超聲作為老年人VTE診斷的首選方法，其檢查敏感性、準確性均較高，且具有無創的優勢，盡量減少非必要的有創性檢查。如對于驗前概率評分結果提示很可能VTE但超聲陰性的疑診DVT，推薦5～7 d后再次進行超聲監測評估，對于超聲結果不明確的近端DVT，可考慮CT靜脈造影（CT venography，CTV）、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）或靜脈造影。對無癥狀老年DVT患者，不推薦進行常規PE篩查；對于疑診PE且超聲發現下肢近端DVT，可以確立PE診斷；對于疑診高危PE患者，推薦使用床旁超聲心動圖或急診CT肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）進行診斷
5.2 老年人VTE的診斷流程
對于臨床疑診DVT的老年患者，進行簡化的Wells評分（圖1）；對于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規則（YEARS研究的結論）進行臨床評估（圖2）。
圖1
示DVT的診斷流程（老年人的截斷值為年齡×10 μg/L）
圖2
示PE的診斷流程（YEARS）
推薦意見7
7-1 對于臨床疑診DVT的老年患者，進行簡化的Wells評分，對于DVT發病因素明顯、癥狀體征典型且Wells 評分為可能時的患者，首選超聲檢查；當患者無明顯DVT發生的誘因、癥狀體征不典型、Wells 評分為不太可能時，行年齡校正的血D-二聚體檢測，陰性則排除DVT，陽性者進一步行超聲檢查，必要情況下可考慮CTV、MRV或靜脈造影。在此診斷流程中，D-二聚體的地位與超聲同等，甚至前置于超聲
7-2 對于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規則（YEARS研究的結論）進行臨床評估。相較于傳統PE的診斷方法，YEARS規則能降低14%的CTPA檢查
6 老年人VTE的藥物治療
6.1 抗凝治療—基礎治療
由于老年人存在多種基礎疾病，在VTE的各種治療研究中均無明顯代表性的方案，所以對于老年人VTE治療的最佳方案及抗凝的持續時間并未確定。有證據[62-64]表明，大約有30%存在VTE的老年患者在維生素K拮抗劑的臨床研究中被排除，排除的主要原因是由于存在VTE患者相對于不存在VTE患者而言，增加了2倍的出血風險。盡管現有的指南并沒有在具體方案及抗凝時間上按照年齡進行具體的建議，但是指南仍然間接考慮了年齡的因素，認為對于無明顯誘因、存在高出血風險的患者不需進行延長的抗凝治療[65-73]。
推薦意見8
8-1 對于情況穩定且出血風險不高的DVT老年患者，建議開始抗凝治療
8-2 老年人應用維生素K拮抗劑后出血風險增加。≥75歲患者應用維生素 K 拮抗劑華法林后的出血風險較＜75歲患者顯著增加，老年人達到目標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）后需降低華法林用量。中國老年人的INR安全窗為1.5～2.5，應用華法林期間需要定期監測INR，調整華法林劑量后INR穩定在安全窗后，每3～4周監測INR 1次
8-3 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群酯等直接口服抗凝藥物作為首選，應基于一過性因素（如近期手術、創傷、制動）進行至少3個月短期標準劑量的治療；基于永久性危險因素或特發性DVT或PE進行長期抗凝治療。高齡患者的總清除率和腎臟清除率降低，因此高齡患者服藥后血漿濃度比年輕患者高。用藥劑量需要依據出血風險、腎功能及全身狀態決定。由于存在藥物間相互作用而影響代謝，使用下列藥物的患者，一般不建議使用直接口服抗凝藥：
8-3-1 多藥耐藥基因P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp ）和細胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）雙重抑制藥：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韋、利托那韋、茚地那韋、考尼伐坦
8-3-2 P-gp和CYP3A4雙重誘導藥：卡馬西平、苯妥英、利福平、圣·約翰草其他可削弱止血作用的藥物，如非甾體類抗炎藥阿司匹林等、血小板聚集抑制藥氯吡格雷等、其他抗凝藥、纖溶藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，應格外注意。與這些藥物聯用通常會提高出血風險，若無特殊情況，不建議聯合使用
8-4 普通肝素和低分子肝素：低分子肝素與普通肝素的效果相當，而出血率未見增高。普通肝素不經腎臟代謝，是肌酐清除率＜30 mL/min患者的合理選擇。因此，普通肝素依然是腎功能不全老年人腸外抗凝治療的合理選擇，但仍需注意肝素誘導性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）和抗凝血酶 Ⅲ 缺乏的情況
8-5 磺達肝癸鈉：磺達肝葵鈉是Ⅹa選擇性抑制劑。磺達肝癸鈉在減少出血事件方面，65歲以上患者較65歲以下患者獲益更高，且無腎功能受損的高齡患者（＞75歲）無需調整劑量
8-6 阿加曲班和比伐盧定是凝血酶直接抑制劑，可應用于HIT或懷疑HIT的老年患者
6.2 溶栓治療
目前對于存在不穩定性PE的老年患者，因具有較高的出血風險，是否接受溶栓治療仍然是一個具有爭議的問題。基于目前有限的證據，系統性溶栓并不能作為老年PE患者的首選治療方案[74-86]。
推薦意見9
9-1 對于血流動力學穩定的老年急性 PE患者，即便存在右心功能障礙和心肌缺血的表現，也需慎重使用系統性溶栓
9-2 對于急性VTE的老年患者，抗凝治療是基礎，優于系統性溶栓
9-3 對于急性中央型或混合型老年DVT患者，若全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小，建議選用導管接觸性溶栓術（catheter directed thrombolysis，CDT）而非單純抗凝治療
6.3 靜脈活性藥物
目前常見的靜脈活性藥物包括：微粒化純化黃酮（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）類、七葉皂苷類、香豆素類、己酮可可堿、舒洛地特、馬栗種子提取物、羥苯磺酸鈣等藥物[12, 84, 87-104]。
推薦意見10
10-1 對于DVT或PTS老年患者，建議靜脈活性藥物作為血栓性靜脈炎和靜脈高壓所致炎癥的藥物治療的重要補充
7 老年人VTE的壓力治療
VTE 的壓力治療是為了抵抗VTE阻塞深靜脈后肢體靜脈高壓從而促進未阻塞靜脈側支回流以減輕肢體腫脹的重要治療方式，其措施包括彈力繃帶、梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）及IPC[2, 12, 84, 102, 105-119]。
推薦意見11
11-1 對有PTS癥狀的患者，可嘗試采用Ⅱ級及以上壓力的GCS以緩解癥狀
11-2 對于DVT慢性期，推薦穿著Ⅱ級及以上壓力的GCS以預防復發，減少和控制慢性靜脈高壓和PTS并發癥
11-3 對于急性DVT患者，GCS并不能有效減輕患者腿部不適、降低VTE的復發，可以適當抬高患肢，進行足踝運動
11-4 鑒于老年人群對GCS的耐受性及依從性較差，可適當降低老年人群的壓力治療的等級，同時短筒的GCS或者彈力繃帶也可以考慮，另外鼓勵增加幫助老年人穿GCS的輔助裝置，以增加老年人行壓力治療的依從性
11-5 壓力治療的禁忌證同機械預防措施
8 老年人VTE的腔內治療
老年人VTE根據血栓累及位置，臨床表現嚴重程度、血栓形成的時間等，可以采取不同的個體化治療方式，對于腔內治療也需要仔細評估后進行選擇[120-137]。
推薦意見12
12-1 對于急性期的髂股靜脈血栓、預期生存期長（一般指＞5年）、出血風險較低和心肺功能較好的老年患者，經皮機械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可作為早期血栓清除的一線治療手段
12-2 對于血栓清除徹底、髂靜脈狹窄率>50%的患者，應根據老年患者的具體病情，選擇是否進行球囊擴張和（或）支架置入術，若已經進行支架安置的老年患者需進行足夠的抗凝治療
12-3 對于肢體癥狀較輕、呼吸狀態穩定的老年DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器置入
12-4 除下腔靜脈濾器安置的絕對指征外，下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術；具有 PE高危因素的老年急性 VTE 患者需要施行腹部、盆腔或者下肢手術
12-5 下腔靜脈濾器建議使用回收時間窗較長的可回收濾器
9 醫院外（居家、養老機構、社區等）老年人VTE防治的信息化管理
更多的老年人VTE發生在醫院外（居家、養老機構、社區等），所以醫院外老年人VTE防治的信息化管理尤為重要。
推薦意見13
13-1 建議老年人接受“醫院—社區—家庭/養老機構”三位一體信息化管理，管理成員包括三甲醫院血管專科醫生及護士、社區衛生服務中心醫生及護士、養老機構工作人員
13-2 所有管理成員均接受統一的知識和技能培訓，培訓內容包括老年人VTE發生的危險因素、臨床表現、相關檢查、評估工具，預防和健康行為指導。具體方式如下：
13-2-1 社區對轄區內老年人完成VTE風險評分和信息錄入，并進行預防指導。定期復評，若老年人身體情況發生變化，隨時更新。對于高危老年人，如果有肢體腫脹等癥狀需要進一步超聲檢查，若確診DVT，及時轉診上級醫院治療
13-2-2 制作并發放健康手冊，建立微信公眾號，定期推送相關健康資訊
13-2-3 定期組織養老機構工作人員、老年人及其家屬參加關于VTE健康保健的相關知識講座與互動沙龍
13-2-4 強化醫院、社區、家庭/養老機構之間的溝通交流，定期舉辦溝通會議，了解社區健康管理情況
13-2-5 利用三級醫院的技術優勢，充分整合利用社區醫療資源，實現對VTE高危老年人全程、動態的延續管理
13-3 養老機構需要逐步完善VTE防治能力建設，并定期培訓和考核相關人員，必要時將此作為養老機構資質認證條件
綜上所述，老年人尤其是居家、養老機構或非住院老年人，是VTE防治的薄弱人群，具有更高的VTE患病率和高危致病因素，但這類人群VTE的預防與治療現今仍然缺乏相關證據或依據[138]。目前老年人群VTE的診斷和治療均參考了大多數相關國內外住院老年人指南和共識，期待本共識能夠為住院和非住院老年人的VTE防治提供幫助，尤其是進一步規范非住院老年人的VTE防治，旨在減少老年人VTE的發生，并為不斷提高老年人的生活和生存質量提供指導建議。
《老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》編審委員會名單
名譽主任委員：
范利（解放軍總醫院）
陳忠（首都醫科大學北京安貞醫院）
李為民（四川大學華西醫院）
主任委員：
趙紀春（四川大學華西醫院）
副主任委員：
趙渝（重慶醫科大學附屬第一醫院）
張嵐（上海交通大學仁濟醫院）
黃建華（中南大學湘雅醫院）
郭平凡（福建醫科大學附屬第一醫院）
汪濤（中國科學院大學深圳醫院）
李擁軍（北京醫院）
王海洋（廣州醫科大學附屬第一醫院）
陳泉（南方醫科大學附屬第十醫院）
委員：
曹文東（山西白求恩醫院）
陳斌（復旦大學附屬中山醫院）
陳開（川北醫學院附屬醫院）
崔佳森（復旦大學附屬華東醫院）
戴向晨（天津醫科大學總醫院）
龔昆梅（云南省第一人民醫院）
管圣（新疆自治區人民醫院）
郝迎學（陸軍醫學院西南醫院）
胡志鵬（寧夏醫科大學總醫院）
李肖（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）
李毅清（華中科技大學附屬協和醫院）
李震（鄭州大學第一附屬醫院）
劉暴（北京協和醫院）
劉建林（西安交通大學第一附屬醫院）
劉建龍（北京積水潭醫院）
劉仁貴（大理大學第一附屬醫院）
劉勇（西南醫科大學附屬醫院）
祿韶英（西安交通大學第一附屬醫院）
羅明堯（中國醫學科學院阜外醫院）
馬玉奎（四川大學華西醫院）
王勁松（廣東省人民醫院）
文曉蓉（四川大學華西醫院）
吳學君（山東第一醫科大學附屬省立醫院）
肖占祥（海南省人民醫院）
葉志東（北京中日友好醫院）
袁平（貴州省人民醫院）
張磊（河北醫科大學第一醫院）
張理（青海省心腦血管病專科醫院）
張望德（北京朝陽醫院）
張艷（暨南大學附屬第一醫院）
張智輝（廣州醫科大學附屬第二醫院）
周棟（蘭州大學第二附屬醫院）
周建華（云南省大理州醫院）
周為民（南昌大學第二附屬醫院）
鄭理玲（福建醫科大學附屬泉州第一醫院）
蔣嵐杉（綿陽市中心醫院）
文軍（深圳市坪山區婦幼保健院）
陳兵（浙江醫科大學附屬第二醫院）
吳華平（四川省達州市中心醫院）
執筆人：
吳洲鵬（四川大學華西醫院）
李鳳賀（重慶醫科大學附屬第一醫院）
戴貽權（福建醫科大學附屬第一醫院）
郭相江（上海交通大學仁濟醫院）
陳作觀（北京醫院）
李亮（中國科學院大學深圳醫院）
王偉（中南大學湘雅醫院）
王力田（南方醫科大學附屬第十醫院）
莊佩佩（廣州醫科大學附屬第一醫院）
溫世奇（甘肅省人民醫院）
唐紅英（中南大學湘雅醫院）
重要聲明
利益沖突：所有參與本共識編寫者均聲明不存在利益沖突。
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括兩個方面：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。VTE的發病率在年齡<50歲的人群中的年增長率<1‰，而在年齡>80歲的人群中的年增長率達到6‰～8‰[1-3]。大約有60%的VTE發生在65歲以上的人群中，而且隨著年齡的增長，發生VTE的老年人群比例上升。雖然在老年人群中VTE的發生率較高，同時由VTE導致的致殘率、致死率以及醫療費用也較高，但是在大量VTE相關隨機對照及非隨機對照研究中并未對患有多種基礎疾病的老年人群給予足夠的重視，在很多關于VTE防治的具有重要意義的臨床試驗中，常常將具有高出血風險、腎功能不全、近期內腦卒中以及80歲以上的老年人群排除在外。因此，絕大多數的VTE指南所推薦的研究結果均是來源于較年輕患者和健康的老年人，同時大多數相關VTE防治指南或者共識是針對住院患者制定，而對于真正需要關注的存在 VTE 風險的居家、養老機構等非醫院內老年人群來說，其推薦意見是不確定的。在此背景下，中國老年醫學學會周圍血管疾病管理分會結合國內外指南、相關研究等循證證據，制定《老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》，希望為更多老年人群VTE防治提供指導建議（按照國際規定，60周歲以上的人確定為老年；我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人）。
1 老年人VTE的流行病學及危險因素
1.1 老年人VTE的流行病學特征
1.1.1 老年人VTE的發病率
目前國內針對大規模人群VTE發病率的研究較少，國外大樣本量數據[4-11]顯示，歐洲人群VTE年發病率介于1.04‰～1.83‰之間。我國VTE發病率逐年升高，12年間由0.28‰（2004年）逐漸攀升至0.48‰（2016年）[12]。VTE發病率隨著年齡增長呈指數上升：＜50歲人群年發病率＜1‰，80歲以上人群年發病率6‰～8‰[1-3]。75歲以上老年人的VTE發病率是50歲以下成年人的7～10倍。
1.1.2 老年VTE患者的死亡率
既往數據[13-17]顯示，老年人VTE的30 d 和1年死亡率分別為10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正確診斷，因此，在結合尸檢數據后，老年人VTE的30 d內死亡率可高達30%，死因大多為PE。美國一項多中心研究[18]發現，隨著國家靜脈血栓栓塞防治項目的實施，PE死亡率在11年間自25.1%下降至8.7%，但即便如此，老年VTE患者中發生PE的比例及VTE相關死亡率仍明顯高于年輕VTE患者。
1.1.3 老年患者VTE的復發率
老年VTE患者接受治療后，在停用抗凝治療后的前兩年VTE的復發率較高，且隨著時間延長復發率呈逐漸升高趨勢，它所帶來的風險及社會負擔仍居高不下。因此，對于老年VTE患者，詳細評估出血風險后，建議適當延長抗凝治療周期。
1.2 老年人VTE的危險因素
近年來，高齡作為VTE的獨立危險因素已達成廣泛共識。隨著年齡增長，老年人可能積累多個危險因素，從而累加VTE患病風險。老年VTE患者中，通常可識別到幾個不同的危險因素[3, 19-26]。
1.2.1 衰老致血管及凝血功能改變
隨著年齡的增長，血管壁逐漸老化，內皮下間質膠原含量增多，彈性蛋白紊亂與斷裂致內皮自發性損傷，可能是老年人VTE高發的原因之一。
1.2.2 創傷、手術及制動
VTE多發生于各種制動狀態，如各種創傷、手術后、重病臥床、骨折、失能、長期坐輪椅等；老年人因骨質疏松、惡性腫瘤等原因更易暴露于骨折、創傷、手術等VTE發生的高危因素，因而更易發生VTE；衰老本身亦可引起老年人活動功能減弱，導致靜脈回流減慢及VTE的發生。
1.2.3 內科疾病及惡性腫瘤
內科基礎疾病隨著年齡增長而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，諸多內科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心臟病、冠心病、糖尿病、腦卒中等均與VTE的發生相關。因此，內科住院患者，特別是老年患者應當列為VTE高危人群。同時，惡性腫瘤與VTE的關系密切而復雜，VTE不僅是腫瘤患者常見的并發癥，有時也是隱匿性腫瘤的征兆和信號，尤其是老年腫瘤人群，更應注意預防VTE的發生。
1.2.4 患者認知水平
認知水平降低是老年人群VTE的重要危險因素。隨著年齡增長，部分老年人理解力和判斷力下降，對知識接納能力差，造成對VTE治療的依從性差，導致治療周期不足、VTE復發風險增加。
推薦意見1
1-1 老年急性VTE患者，建議積極尋找相關危險因素：包括可去除的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病、制動因素等）和非可去除危險因素（如惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、腎病綜合征等）
1-2 對有明顯誘因的老年VTE患者，不推薦進行易栓癥的檢查
1-3 對無明顯誘因的老年VTE患者，推薦進行性別特異性惡性腫瘤的篩查，而不是進行常規廣泛的篩查，尤其不推薦進行常規易栓癥的檢查
1-4 家族性VTE且沒有確切可逆誘發因素的老年VTE患者，建議進行易栓癥篩查
2 老年人VTE的風險評估
目前缺乏老年人VTE相關風險因素的研究，也沒有專門針對老年人VTE的評估方法。應參照、借鑒既往的VTE相關指南以及一些不同專業背景的專家共識等，對老年人VTE的風險進行評估。
研究[3, 19, 27-32]表明，VTE風險與高齡相關，隨著年齡增長呈指數增長。老年人可能因各種基礎疾病問題進一步增加發生VTE的可能性。惡性腫瘤患者本身大多處于高凝狀態，19%～30%的VTE患者合并有惡性腫瘤，老年VTE患者發生惡性腫瘤及隱匿性癌并不少見。另外，腫瘤手術治療和化學藥物治療也容易誘發VTE的發生。高體質量指數與老年人VTE的發生呈明顯線性關系，肥胖老年人發生VTE的風險比非肥胖老年人增加2倍以上。
老年人VTE的其他風險因素包括：既往VTE病史、制動或者臥床時間長于3 d、易栓癥、近期外傷（特別是髖關節骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手術、急性心肌梗死、急性缺血性腦卒中、急性感染性疾病、風濕性疾病、炎癥性腸病、糖尿病、正使用激素治療等。如果合并兩個或兩個以上的危險因素，老年人罹患VTE的概率將大大增加。
后新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情時代，老年人COVID-19相關VTE仍要引起足夠重視。多項研究[15, 24, 33-36]表明，感染、入住重癥監護病房、機械通氣、長時間臥床等多個危險因素的疊加，老年COVID-19患者發生VTE特別是致死性PE的風險極大增加。
中國已進入老齡化社會，龐大的老年人群體中不僅包括住院的老年患者，還包括居家、養老機構等中的普通老年群體，這些都是VTE的危險人群，應該引起全社會的廣泛關注和重視。亟待制定一種簡易、有效的VTE風險評估模型，它不僅能對老年人進行具體的風險評分，又能通過一些危險因素的預警有效篩查出老年人群中的VTE高危群體，從而制定相應的預防措施、提出轉診建議或者進一步的檢查或檢驗，有效提高VTE的防治效率，減輕社會和醫療負擔。
推薦意見2
2-1 非手術老年患者建議選用Padua評分量表進行VTE風險評分，此量表包括11個危險因素，按照 Padua 評估的不同分值，將VTE風險分為：低危（0～3分）和高危（≥4分）。該評分量表將年齡≥70歲作為危險因素之一，盡管該評分量表存在固有的不足之處，但它仍然是目前可以用來評估非手術患者VTE風險的量表
2-2 手術老年患者建議選用Caprini評分量表（2005 年版）進行VTE風險評分，此量表包括38個危險因素，按照Caprini 評估的不同分值，將 VTE風險分為：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）
3 老年人VTE的預防
近20年的循證醫學證據[15, 24, 33-61]表明，根據VTE風險分級實施規范合理的預防措施，可以有效減少VTE的發生。VTE的預防包括基礎預防、機械預防及藥物預防。機械預防包括間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓襪和足底靜脈加壓泵；藥物預防包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Ⅹa直接抑制劑、凝血因子Ⅹa間接抑制劑等。
推薦意見3
3-1 根據老年患者的VTE風險評分分級，VTE風險為低危的老年人群，其預防措施以健康教育、鼓勵活動等基礎預防為主，也可以選擇機械預防；VTE風險為中危或高危的老年人群，若有抗凝禁忌證，建議單用機械預防；VTE風險為高危或極高危的老年人群，若無抗凝藥物應用禁忌證，建議機械預防與藥物預防聯合應用
3-2 基礎預防是預防VTE的最基本方法：
3-2-1 合理飲食：多吃應季蔬菜、豆類、全麥面粉等富含膳食纖維的食品，保持大便通暢
3-2-2 多飲水：每日飲水1 500 mL左右，心臟病、腎臟病疾病患者在此基礎上適當減少飲水量
3-2-3 加強運動：實施踝泵運動是有效的預防措施。禁忌證：全身情況極差、病情不穩定者；踝關節不穩或踝部骨折未愈而未作內固定者；罹患骨關節腫瘤者；運動破壞愈合過程造成該部位新的損傷、疼痛或炎癥加重時
3-2-4 若無禁忌，應抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面 20～30 cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖
3-2-5 戒煙（注意避免吸入二手煙），避免長時間站立、久坐及不良坐姿，穿舒適的鞋襪
3-3 實施預防措施前，完成機械預防禁忌證評估。機械預防應當持續應用，直到患者可以正常活動或出院。以下老年人不推薦機械預防：
3-3-1 充血性心力衰竭、肺水腫，因為該措施可能導致體液量變化而影響心功能
3-3-2 下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等
3-3-3 新發的DVT、血栓性靜脈炎
3-3-4 下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；外周動脈疾病對于足背動脈缺如或者有外周動脈疾病的患者，應該先進行血管條件評估，包括踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）的檢測，若ABI≤0.5，則為壓迫治療的禁忌證；對于ABI≤0.9的患者，實施機械預防都需要小心謹慎
3-3-5 嚴重的下肢水腫患者慎用，應查明病因并權衡利弊后應用
3-4 住院老年人群的VTE預防應參考國內及國際指南進行指導，同樣包括機械預防和藥物預防兩部分
3-5 應對老年患者及其照護者進行VTE預防相關知情告知，包括VTE的不良后果、預防的意義、可能的不良反應等
4 老年人VTE的臨床表現
4.1 DVT
老年人DVT的臨床表現大多發生在下肢，其主要癥狀如肢體腫脹、疼痛程度往往較輕，超過80歲的患者常無DVT典型癥狀。急性DVT多好發于住院、養老機構、臥床、坐輪椅和失能人群，以突發的肢體腫脹、疼痛、張力增高為主要臨床表現，部分患者也可表現為下肢沉重感。但老年人的感覺功能減退，行走少，疼痛、脹感和沉重感較年輕人為輕，上述癥狀常不典型。查體可發現肢體皮膚發紅、靜脈擴張、皮溫升高，沿靜脈血栓部位可有壓痛。血栓位于小腿肌間靜脈叢時，Homans 征（直腿伸踝試驗）和 Neuhof 征（腓腸肌壓痛）常呈陽性，嚴重的下肢DVT患者可出現肢體張力極度升高而缺血（股白腫甚至股青腫）。
DVT 慢性期可發生深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），其主要癥狀是體位性腫脹、疼痛（平臥時好轉，下垂后加重），體征包括足踝區水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現皮膚脂質硬化和潰瘍。
4.2 PE
老年人急性PE的臨床表現多樣化，與血栓的大小、阻塞的部位和患者的基礎情況相關，且沒有突出的特異性。癥狀和體征較典型者較少見，PE的典型三聯征（胸痛、咯血和呼吸困難）較年輕患者少，暈厥、肺部啰音等癥狀體征更常見。老年患者出現無法解釋的或與原有疾病無關的癥狀或體征時，應考慮PE可能。老年人PE和非老年人PE在體征上沒有明顯差異，常見體征有：發熱、呼吸變快、心率增加（> 90次/min），肺部可聞及哮鳴音和濕啰音、胸膜摩擦音、肺動脈瓣第二心音亢進、胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音等。
PE未正規治療可引起慢性肺動脈高壓 ［肺動脈高壓是指在靜息狀態下肺動脈平均壓＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，可能會出現類似心功能衰竭的癥狀，如勞累后氣短、乏力，以及呼吸困難、胸悶、胸痛、下肢水腫、夜間不能平臥，嚴重時可以出現頭暈、暈厥，甚至猝死。老年人肺動脈高壓可以引起右心功能衰竭。
推薦意見4
4-1 對老年人及其照護者做好VTE相關知識宣教，一旦出現VTE相關臨床表現，應及時就診
4-2 醫院及養老機構醫務人員應了解急性PE急救技能，為早期識別急性PE、及時干預及遏制PE惡性事件的發生提供可能性
5 老年人VTE的診斷
老年人VTE存在臨床癥狀和體征敏感性低、D-二聚體濃度隨年齡增加而升高、有創檢查不便等特點。
推薦意見5
本共識推薦采用簡化的Wells評分作為老年人VTE的驗前概率評分；年齡校正的D-二聚體濃度替代傳統D-二聚體濃度用于VTE的評估；并且突出B超等無創檢查的地位，弱化增強CT等有創性檢查。具體的內容如下：
5-1 老年人VTE的驗前概率評分（表1）。Wells驗前概率評分適用于老年VTE患者，根據簡化的Wells評分表，驗前概率評分＜2分，提示不太可能發生VTE；驗前概率評分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE癥狀體征的特異性更低，因此進行Wells評分時需更加仔細鑒別非血栓因素導致的癥狀體征，以保證評估的準確性
表1
VTE的Wells評分—DVT的驗前概率評分
5-2 并非所有老年人群在服用抗凝藥物時的出血風險都是相同的。除了高齡以外，還有許多因素可以影響出血風險，包括共患病（如惡性腫瘤、既往出血事件、腎功能不全）、藥物使用（特別是阿司匹林、非甾體類抗炎藥），以及抗凝治療的時機和強度。目前通過出血風險評分工具來識別出血風險更高的患者。各種評分工具中有一些變量是相同的，如年齡較大、腎功能不全和出血史，不過也有一些存在區別的變量，這些變量在風險評分中的權重如何在不同評分標準中也不同
5-3 相對而言，ATRIA、HEMORR2HAGES及HAS-BLED出血風險評分標準用于評估老年人VTE更有用
5.1 老年人VTE的檢查
老年人VTE的檢查包括血漿D-二聚體檢測及各種影像學檢查。
推薦意見6
6-1 血漿D-二聚體檢測：推薦采用經年齡校正的D-二聚體濃度作為老年人VTE的評估項目（年齡＞50歲，截斷值為年齡×10 μg/L，這是因為老年VTE患者血液中 D-二聚體濃度隨著年齡的增加也會隨之升高）
6-2 輔助檢查：推薦彩色多普勒超聲作為老年人VTE診斷的首選方法，其檢查敏感性、準確性均較高，且具有無創的優勢，盡量減少非必要的有創性檢查。如對于驗前概率評分結果提示很可能VTE但超聲陰性的疑診DVT，推薦5～7 d后再次進行超聲監測評估，對于超聲結果不明確的近端DVT，可考慮CT靜脈造影（CT venography，CTV）、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）或靜脈造影。對無癥狀老年DVT患者，不推薦進行常規PE篩查；對于疑診PE且超聲發現下肢近端DVT，可以確立PE診斷；對于疑診高危PE患者，推薦使用床旁超聲心動圖或急診CT肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）進行診斷
5.2 老年人VTE的診斷流程
對于臨床疑診DVT的老年患者，進行簡化的Wells評分（圖1）；對于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規則（YEARS研究的結論）進行臨床評估（圖2）。
圖1
示DVT的診斷流程（老年人的截斷值為年齡×10 μg/L）
圖2
示PE的診斷流程（YEARS）
推薦意見7
7-1 對于臨床疑診DVT的老年患者，進行簡化的Wells評分，對于DVT發病因素明顯、癥狀體征典型且Wells 評分為可能時的患者，首選超聲檢查；當患者無明顯DVT發生的誘因、癥狀體征不典型、Wells 評分為不太可能時，行年齡校正的血D-二聚體檢測，陰性則排除DVT，陽性者進一步行超聲檢查，必要情況下可考慮CTV、MRV或靜脈造影。在此診斷流程中，D-二聚體的地位與超聲同等，甚至前置于超聲
7-2 對于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規則（YEARS研究的結論）進行臨床評估。相較于傳統PE的診斷方法，YEARS規則能降低14%的CTPA檢查
6 老年人VTE的藥物治療
6.1 抗凝治療—基礎治療
由于老年人存在多種基礎疾病，在VTE的各種治療研究中均無明顯代表性的方案，所以對于老年人VTE治療的最佳方案及抗凝的持續時間并未確定。有證據[62-64]表明，大約有30%存在VTE的老年患者在維生素K拮抗劑的臨床研究中被排除，排除的主要原因是由于存在VTE患者相對于不存在VTE患者而言，增加了2倍的出血風險。盡管現有的指南并沒有在具體方案及抗凝時間上按照年齡進行具體的建議，但是指南仍然間接考慮了年齡的因素，認為對于無明顯誘因、存在高出血風險的患者不需進行延長的抗凝治療[65-73]。
推薦意見8
8-1 對于情況穩定且出血風險不高的DVT老年患者，建議開始抗凝治療
8-2 老年人應用維生素K拮抗劑后出血風險增加。≥75歲患者應用維生素 K 拮抗劑華法林后的出血風險較＜75歲患者顯著增加，老年人達到目標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）后需降低華法林用量。中國老年人的INR安全窗為1.5～2.5，應用華法林期間需要定期監測INR，調整華法林劑量后INR穩定在安全窗后，每3～4周監測INR 1次
8-3 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群酯等直接口服抗凝藥物作為首選，應基于一過性因素（如近期手術、創傷、制動）進行至少3個月短期標準劑量的治療；基于永久性危險因素或特發性DVT或PE進行長期抗凝治療。高齡患者的總清除率和腎臟清除率降低，因此高齡患者服藥后血漿濃度比年輕患者高。用藥劑量需要依據出血風險、腎功能及全身狀態決定。由于存在藥物間相互作用而影響代謝，使用下列藥物的患者，一般不建議使用直接口服抗凝藥：
8-3-1 多藥耐藥基因P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp ）和細胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）雙重抑制藥：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韋、利托那韋、茚地那韋、考尼伐坦
8-3-2 P-gp和CYP3A4雙重誘導藥：卡馬西平、苯妥英、利福平、圣·約翰草其他可削弱止血作用的藥物，如非甾體類抗炎藥阿司匹林等、血小板聚集抑制藥氯吡格雷等、其他抗凝藥、纖溶藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，應格外注意。與這些藥物聯用通常會提高出血風險，若無特殊情況，不建議聯合使用
8-4 普通肝素和低分子肝素：低分子肝素與普通肝素的效果相當，而出血率未見增高。普通肝素不經腎臟代謝，是肌酐清除率＜30 mL/min患者的合理選擇。因此，普通肝素依然是腎功能不全老年人腸外抗凝治療的合理選擇，但仍需注意肝素誘導性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）和抗凝血酶 Ⅲ 缺乏的情況
8-5 磺達肝癸鈉：磺達肝葵鈉是Ⅹa選擇性抑制劑。磺達肝癸鈉在減少出血事件方面，65歲以上患者較65歲以下患者獲益更高，且無腎功能受損的高齡患者（＞75歲）無需調整劑量
8-6 阿加曲班和比伐盧定是凝血酶直接抑制劑，可應用于HIT或懷疑HIT的老年患者
6.2 溶栓治療
目前對于存在不穩定性PE的老年患者，因具有較高的出血風險，是否接受溶栓治療仍然是一個具有爭議的問題。基于目前有限的證據，系統性溶栓并不能作為老年PE患者的首選治療方案[74-86]。
推薦意見9
9-1 對于血流動力學穩定的老年急性 PE患者，即便存在右心功能障礙和心肌缺血的表現，也需慎重使用系統性溶栓
9-2 對于急性VTE的老年患者，抗凝治療是基礎，優于系統性溶栓
9-3 對于急性中央型或混合型老年DVT患者，若全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小，建議選用導管接觸性溶栓術（catheter directed thrombolysis，CDT）而非單純抗凝治療
6.3 靜脈活性藥物
目前常見的靜脈活性藥物包括：微粒化純化黃酮（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）類、七葉皂苷類、香豆素類、己酮可可堿、舒洛地特、馬栗種子提取物、羥苯磺酸鈣等藥物[12, 84, 87-104]。
推薦意見10
10-1 對于DVT或PTS老年患者，建議靜脈活性藥物作為血栓性靜脈炎和靜脈高壓所致炎癥的藥物治療的重要補充
7 老年人VTE的壓力治療
VTE 的壓力治療是為了抵抗VTE阻塞深靜脈后肢體靜脈高壓從而促進未阻塞靜脈側支回流以減輕肢體腫脹的重要治療方式，其措施包括彈力繃帶、梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）及IPC[2, 12, 84, 102, 105-119]。
推薦意見11
11-1 對有PTS癥狀的患者，可嘗試采用Ⅱ級及以上壓力的GCS以緩解癥狀
11-2 對于DVT慢性期，推薦穿著Ⅱ級及以上壓力的GCS以預防復發，減少和控制慢性靜脈高壓和PTS并發癥
11-3 對于急性DVT患者，GCS并不能有效減輕患者腿部不適、降低VTE的復發，可以適當抬高患肢，進行足踝運動
11-4 鑒于老年人群對GCS的耐受性及依從性較差，可適當降低老年人群的壓力治療的等級，同時短筒的GCS或者彈力繃帶也可以考慮，另外鼓勵增加幫助老年人穿GCS的輔助裝置，以增加老年人行壓力治療的依從性
11-5 壓力治療的禁忌證同機械預防措施
8 老年人VTE的腔內治療
老年人VTE根據血栓累及位置，臨床表現嚴重程度、血栓形成的時間等，可以采取不同的個體化治療方式，對于腔內治療也需要仔細評估后進行選擇[120-137]。
推薦意見12
12-1 對于急性期的髂股靜脈血栓、預期生存期長（一般指＞5年）、出血風險較低和心肺功能較好的老年患者，經皮機械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可作為早期血栓清除的一線治療手段
12-2 對于血栓清除徹底、髂靜脈狹窄率>50%的患者，應根據老年患者的具體病情，選擇是否進行球囊擴張和（或）支架置入術，若已經進行支架安置的老年患者需進行足夠的抗凝治療
12-3 對于肢體癥狀較輕、呼吸狀態穩定的老年DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器置入
12-4 除下腔靜脈濾器安置的絕對指征外，下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術；具有 PE高危因素的老年急性 VTE 患者需要施行腹部、盆腔或者下肢手術
12-5 下腔靜脈濾器建議使用回收時間窗較長的可回收濾器
9 醫院外（居家、養老機構、社區等）老年人VTE防治的信息化管理
更多的老年人VTE發生在醫院外（居家、養老機構、社區等），所以醫院外老年人VTE防治的信息化管理尤為重要。
推薦意見13
13-1 建議老年人接受“醫院—社區—家庭/養老機構”三位一體信息化管理，管理成員包括三甲醫院血管專科醫生及護士、社區衛生服務中心醫生及護士、養老機構工作人員
13-2 所有管理成員均接受統一的知識和技能培訓，培訓內容包括老年人VTE發生的危險因素、臨床表現、相關檢查、評估工具，預防和健康行為指導。具體方式如下：
13-2-1 社區對轄區內老年人完成VTE風險評分和信息錄入，并進行預防指導。定期復評，若老年人身體情況發生變化，隨時更新。對于高危老年人，如果有肢體腫脹等癥狀需要進一步超聲檢查，若確診DVT，及時轉診上級醫院治療
13-2-2 制作并發放健康手冊，建立微信公眾號，定期推送相關健康資訊
13-2-3 定期組織養老機構工作人員、老年人及其家屬參加關于VTE健康保健的相關知識講座與互動沙龍
13-2-4 強化醫院、社區、家庭/養老機構之間的溝通交流，定期舉辦溝通會議，了解社區健康管理情況
13-2-5 利用三級醫院的技術優勢，充分整合利用社區醫療資源，實現對VTE高危老年人全程、動態的延續管理
13-3 養老機構需要逐步完善VTE防治能力建設，并定期培訓和考核相關人員，必要時將此作為養老機構資質認證條件
綜上所述，老年人尤其是居家、養老機構或非住院老年人，是VTE防治的薄弱人群，具有更高的VTE患病率和高危致病因素，但這類人群VTE的預防與治療現今仍然缺乏相關證據或依據[138]。目前老年人群VTE的診斷和治療均參考了大多數相關國內外住院老年人指南和共識，期待本共識能夠為住院和非住院老年人的VTE防治提供幫助，尤其是進一步規范非住院老年人的VTE防治，旨在減少老年人VTE的發生，并為不斷提高老年人的生活和生存質量提供指導建議。
《老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》編審委員會名單
名譽主任委員：
范利（解放軍總醫院）
陳忠（首都醫科大學北京安貞醫院）
李為民（四川大學華西醫院）
主任委員：
趙紀春（四川大學華西醫院）
副主任委員：
趙渝（重慶醫科大學附屬第一醫院）
張嵐（上海交通大學仁濟醫院）
黃建華（中南大學湘雅醫院）
郭平凡（福建醫科大學附屬第一醫院）
汪濤（中國科學院大學深圳醫院）
李擁軍（北京醫院）
王海洋（廣州醫科大學附屬第一醫院）
陳泉（南方醫科大學附屬第十醫院）
委員：
曹文東（山西白求恩醫院）
陳斌（復旦大學附屬中山醫院）
陳開（川北醫學院附屬醫院）
崔佳森（復旦大學附屬華東醫院）
戴向晨（天津醫科大學總醫院）
龔昆梅（云南省第一人民醫院）
管圣（新疆自治區人民醫院）
郝迎學（陸軍醫學院西南醫院）
胡志鵬（寧夏醫科大學總醫院）
李肖（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）
李毅清（華中科技大學附屬協和醫院）
李震（鄭州大學第一附屬醫院）
劉暴（北京協和醫院）
劉建林（西安交通大學第一附屬醫院）
劉建龍（北京積水潭醫院）
劉仁貴（大理大學第一附屬醫院）
劉勇（西南醫科大學附屬醫院）
祿韶英（西安交通大學第一附屬醫院）
羅明堯（中國醫學科學院阜外醫院）
馬玉奎（四川大學華西醫院）
王勁松（廣東省人民醫院）
文曉蓉（四川大學華西醫院）
吳學君（山東第一醫科大學附屬省立醫院）
肖占祥（海南省人民醫院）
葉志東（北京中日友好醫院）
袁平（貴州省人民醫院）
張磊（河北醫科大學第一醫院）
張理（青海省心腦血管病專科醫院）
張望德（北京朝陽醫院）
張艷（暨南大學附屬第一醫院）
張智輝（廣州醫科大學附屬第二醫院）
周棟（蘭州大學第二附屬醫院）
周建華（云南省大理州醫院）
周為民（南昌大學第二附屬醫院）
鄭理玲（福建醫科大學附屬泉州第一醫院）
蔣嵐杉（綿陽市中心醫院）
文軍（深圳市坪山區婦幼保健院）
陳兵（浙江醫科大學附屬第二醫院）
吳華平（四川省達州市中心醫院）
執筆人：
吳洲鵬（四川大學華西醫院）
李鳳賀（重慶醫科大學附屬第一醫院）
戴貽權（福建醫科大學附屬第一醫院）
郭相江（上海交通大學仁濟醫院）
陳作觀（北京醫院）
李亮（中國科學院大學深圳醫院）
王偉（中南大學湘雅醫院）
王力田（南方醫科大學附屬第十醫院）
莊佩佩（廣州醫科大學附屬第一醫院）
溫世奇（甘肅省人民醫院）
唐紅英（中南大學湘雅醫院）
重要聲明
利益沖突：所有參與本共識編寫者均聲明不存在利益沖突。
