引用本文： 姜亞欣, 楊會舉, 劉翔, 崔世超, 劉佃溫. 超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術和Milligan-Morgan痔切除術治療Ⅳ度混合痔： 隨機對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 833-839. doi: 10.7507/1007-9424.202401076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，痔的發病率逐年增高，占肛腸疾病發病率的87.25%[1]，其中Ⅳ度混合痔常表現為環狀脫出，內科保守治療無效，常需外科手術治療[2]。目前國內外以Milligan-Morgan痔切除術應用最為廣泛，但是其術后易出現疼痛、出血、水腫、肛門狹窄等并發癥，因此，亟需探索出一種更合理有效的治療方案。痔病的手術方式選擇應以保護肛門功能及減少術后并發癥為原則，設計個體化、微創化的手術方案。基于此，河南中醫藥大學第三附屬醫院（簡稱“我院”）對Ⅳ度混合痔患者采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術治療，將它與采用Milligan-Morgan痔切除術治療的效果進行比較，以探討它的治療效果和安全性。
1 資料與方法
1.1 患者的納入與排除標準及分組
本研究為前瞻性研究。納入2023年1–6月期間我院收治的Ⅳ度混合痔患者為研究對象。
1.1.1 患者納入與排除標準
納入標準：① 符合有關Ⅳ度混合痔的診斷及分級標準[3]，偶有便血，痔持續脫出或還納后易脫出，偶伴有感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛；② 年齡18～65歲；③ 既往無肛周疾病手術史；④ 患者及其家屬知情且依從性較好。排除標準：① 痔合并消化系統感染性疾病者如肛瘺、肛周膿腫、腹瀉等；② 合并血液系統疾病、凝血功能障礙者；③ 年齡在18歲以下或65歲以上者；④ 嚴重心、肺、腦、腎、肝功能障礙者或伴有基礎代謝性疾病（糖尿病）、惡性腫瘤者；⑤ 妊娠期、哺乳期、月經期及備孕女性患者；⑥ 精神神經類疾病患者，自理能力嚴重下降者；⑦ 合并結核、炎癥性腸病等特異性疾病者。本研究通過了我院醫學倫理委員會批準審核（批文編號：2023HL-015），患者均簽署知情同意書。
1.1.2 分組
采用隨機數字表法將納入的Ⅳ度混合痔患者隨機均分為觀察組和對照組，觀察組采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術，對照組采用Milligan-Morgan痔切除術。
1.2 方法
2組患者術前行血常規、肝腎功能、凝血五項、傳染病四項、胸片、心電圖、電子乙狀結腸鏡等常規檢查，術前1 d的22：00后禁食水并予結腸水療行腸道清潔準備。均行腰硬聯合麻醉，麻醉成功后采用右側臥位，肛周及會陰部常規消毒鋪巾。① 觀察組，采用自動彈力線套扎術聯合超聲刀分瓣留橋術，在肛門鏡下固定，將自動彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中達福瑞醫療科技有限公司，規格ZDFR-TZQ-05D-6）的發射頭對準內痔組織，打開負壓吸引器，使壓力表指針維持在–0.08～–0.01 MPa，拇指轉動驅動輪以激發彈力線環套。轉動推線管釋放輪至數字1釋放推線管，第一助手左手捏緊彈力線尾部，右手向前推送牽拉以收緊彈力線前端環套，然后關閉負壓，釋放已套扎內痔組織，繼續牽拉彈力線尾部，剪斷彈力線前端，同法處理其余部位內痔組織；止血鉗鉗夾外痔組織，使用超聲刀（武漢半邊天醫療技術發展有限公司，型號規格BBT-US-D55Y）于外痔痔體兩側做縱行切口，若伴有靜脈曲張則鈍性剝離靜脈叢，沿肛皮線弧形切除外痔痔體，修剪兩側皮緣，用3-0可吸收線（美國柯惠GL-182）對弧形切口行間斷縫合，各切口間皮橋保留0.5 cm左右，同法處理其余部位外痔組織。② 對照組，采用Milligan-Morgan痔切除術。擴肛檢查后，肛門鏡下明確內痔痔核分布情況，在外痔遠端肛緣處行“V”形切口，組織鉗提起痔核，剝離靜脈叢至相應齒狀線上，使用大彎鉗鉗夾內痔痔核基底部，7號絲線于彎鉗下“8”字縫合結扎，剪除多余痔組織，同法處理其余部位痔組織。2組術畢均仔細檢查無活動性出血后，肛內納入排氣管及油紗、止血紗，紗布膠帶包扎固定。術后合理選擇抗菌藥物靜脈滴注3 d以預防創面感染，術后6 h允許進食，術后24 h拔除肛門排氣管，次日上午配合使用中藥坐浴熏洗機進行中藥熏藥治療，每天換藥1次，直至創面完全愈合。
1.3 觀察指標及判定標準
1.3.1 圍術期指標
準確記錄2組患者的手術時間、術中出血量、總住院時間、住院費用及創面愈合時間。
1.3.2 療效
術后第1個月時行臨床療效評價。根據《混合痔的診斷依據、證候分類、療效評定》[3]，混合痔的療效評定分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：癥狀消失，痔消失，創面愈合；顯效：癥狀明顯改善，痔部分萎縮，創面愈合；有效：癥狀部分改善，痔部分萎縮，創面未完全愈合；無效：癥狀、體征均無變化。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。
1.3.3 術后并發癥情況
觀察2組患者術后第1、7、14、21天時的并發癥情況：① 術后疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估術后疼痛。以0～10 cm數字標尺評價疼痛程度，0 cm處為無痛并記為0分，1～3 cm處輕度疼痛記為1分，4～6 cm處中度疼痛記為2分，7～10 cm重度疼痛記為3分。② 術后出血評分，Ⅰ度（0 分）：排便時帶血；滴血或噴射狀出血，排便后出血可自行停止，創面及敷料無滲血； Ⅱ度（1 分）：創面未見明顯滲血，排便后手紙帶血或大便表面附著少量鮮血；Ⅲ度（2 分）：創面偶有滲血，排便時滴鮮血或便后排出血塊；Ⅳ度（3分）：創面滲血較多，甚至呈噴射狀出血[4]。③ 術后創緣水腫評分：0分，傷口無水腫；1分，輕度水腫，范圍＜25%傷口面積；2分，中度水腫，范圍25%～50%傷口面積；3分，重度水腫，范圍>50%傷口面積[5]。④ 其他指標，如術后尿潴留、術后肛門狹窄、肛門失禁及術后復發情況。
1.4 隨訪情況
觀察組和對照組患者均獲隨訪，2組分別于術后第1、7、14、21天時采用門診或電話方式進行隨訪并記錄術后并發癥情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。滿足正態分布及方差齊性的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，非正態分布及方差齊性的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比描述且采用χ2檢驗或Fisher確切概率法（簡稱“Fisher法”）。重復測量數據采用廣義估計方程分析，組內比較采用Bonferroni檢驗進行多重比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基線資料
本研究共納入Ⅳ度混合痔患者100例，觀察組和對照組各50例，2組患者的性別、年齡、病程、身體質量指數及便血和腫物脫出癥狀比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
觀察組及對照組患者基線資料比較結果
2.2 觀察組和對照組患者圍術期指標及療效
觀察組和對照組均無失訪和脫落病例。觀察組總住院時間、手術時間、術中出血量、住院費用及創面愈合時間均少于對照組（P＜0.05），見表2。
表2
觀察組及對照組患者的圍術期指標比較結果
2組患者的療效結果：痊愈、顯效、有效及無效在觀察組分別有41、9、0、0例，在對照組分別有30、14、4及2例，2組療效比較差異有統計學意義（經秩和檢驗，Z=–2.623，P=0.009），而觀察組和對照組的總有效率比較差異無統計學意義 ［100%（50/50）比96.0%（48/50），經Fisher法檢驗，P=0.495］。
2.3 觀察組和對照組患者術后不同時間點并發癥情況
觀察組和對照組患者術后不同時間點的疼痛、出血及創緣水腫評分結果見表3。采用廣義估計方程估計不同時間點疼痛、出血及創緣水腫評分，作業相關矩陣采用非結構化。觀察組和對照組的術后疼痛、出血及創緣水腫評分的時間×組別交互效應比較差異均無統計學意義（χ2=6.668、P=0.083；χ2=5.500、P=0.139；χ2=6.204、P=0.102），而組別（χ2=5.073、P=0.024；χ2=7.107、P=0.008；χ2=8.857，P=0.003）和時間（χ2=188.526、P<0.001；χ2=212.472、P<0.001；χ2=185.110，P<0.001）的主效應比較差異均有統計學意義，見表4。觀察組和對照組的術后疼痛、出血及創緣水腫評分組間總體比較差異均有統計學意義（χ2=9.323、P=0.002；χ2=18.133、P<0.001；χ2=6.232、P=0.013），觀察組疼痛評分、出血評分及創緣水腫評分在術后各個時間點均相應低于對照組（P<0.001），見表5；由表6可見，采用Bonferroni 檢驗進行成對比較結果可知，觀察組和對照組疼痛評分、出血評分及創緣水腫評分在術后第7、14、21天時均降低且明顯低于術后第1天（P<0.001）。
表3
觀察組及對照組患者術后不同時間點的的疼痛、出血及創緣水腫評分結果 ［M（P25，P75），分］
表4
廣義估計方程中組別與時間的交互作用估計結果
表5
廣義估計方程中組別與時間的主效應估計結果
表6
疼痛、出血及創緣水腫評分在同一組內術后不同時間點間比較結果
2.4 2組患者術后尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁及術后復發情況
觀察組患者術后尿潴留和肛門狹窄發生率均低于對照組（P＜0.05），2組患者術后肛門失禁和復發發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表7。
表7
觀察組及對照組患者術后尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁及復發情況［例（%）］
3 討論
《中國痔病診療指南（2020）》[6]指出，對于Ⅰ、Ⅱ度痔可采取保守治療，Ⅲ、Ⅳ度痔以手術治療為主。目前國內外手術方式眾多[7]。1937年Milligan-Morgan以“靜脈曲張學說”理論為基礎提出了開放式外剝內扎術，后來它一直成為業內痔病術式選擇的“金標準”[8]；1959年Ferguson等[9]提出了閉合式外剝內扎術，即在痔核切除后間斷縫合創面，減少了術后出血及減輕了術后疼痛程度，但它存在感染及水腫加重的風險。20世紀90年代，微創外科理念逐漸深入人心，多種器械輔助下的術式應運而生。1998年Longe[10]提出了吻合器痔上黏膜環形切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH），該術式具有創面小、恢復快、疼痛輕等優點，但也有文獻[11-12]報道該術式術后存在多種并發癥。
近年來，在膠圈套扎法基礎上改良形成了自動彈力線套扎術，它是將膠圈更換為彈力線，激發后可根據痔核的大小手動緊線，避免了膠圈滑脫和老化、套扎后痔核壞死不全等問題[13]，該術式可促使下移的肛墊上提固定，明顯改善脫垂癥狀[14]，降低術后出血風險[15]；并且它與PPH相比，除了能減少術中出血量且不殘留吻合釘，還可避免金屬吻合釘刺激而帶來的肛門刺痛和肛門異物感；同時它與目前應用最為廣泛的Milligan-Morgan術式相比可較好地保留肛管、齒線區域及肛墊的解剖結構，有助于減少肛門狹窄及肛門疼痛的發生[16-17]。美國結腸和直腸外科醫生協會《痔病管理實踐臨床指南》[18]也指出，自動彈力線套扎術是目前應用最為廣泛且療效較為顯著的手術方式，但該術式僅能用于內痔處理。然而對于Ⅳ度混合痔，它的臨床特點常表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，因此針對外痔的治療也亟需探索出一種安全高效的手術方式。
對于外痔的處理，目前以Milligan-Morgan術應用最為廣泛，但它針對Ⅳ度混合痔存在明顯不足，由于Ⅳ度混合痔常表現為環狀脫出，采用此術式后肛周同時存在多個結扎點，會使肛周微循環受阻而誘發肛門括約肌痙攣，肛管壓力增加，進一步加重術后疼痛及創緣水腫[19-21]；此外，它對肛墊結構及肛管皮膚損傷較大，術中若不注意保留皮橋，極易出現肛門狹窄[22]。因此，對于外痔的處理，應在保留肛管解剖學及病理學功能的基礎上實現精準化操作。近年來，隨著超聲刀逐步應用于肛腸手術中，它通過能量轉化裝置將電能轉換為機械震動，金屬刀頭以55.5 kHz的頻率震動，可使細胞中的水分氣化，引發蛋白質氫鍵斷裂，從而實現止血、切割、凝固同步進行[4]。由于肛周解剖結構的特殊性，術中操作空間局限，而超聲刀刀頭可旋轉性強的特點有利于術中切剝外痔痔體及皮下靜脈叢。因此，我中心采用超聲刀分瓣留橋術，根據外痔的大小及形狀設計切口，各切口間皮橋保留0.5 cm左右，并于外痔痔體兩側做縱行切口，沿肛皮線使用超聲刀弧形切除外痔組織，保留肛管上皮，若伴有靜脈曲張可鈍性分離皮下靜脈叢并完整切除，對肛管皮瓣進行整形對合。
本研究根據靜脈曲張學說及肛墊下移學說[23-24]，采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術治療Ⅳ度混合痔，超聲刀分瓣留橋術可保留齒線下肛管上皮的完整性，不損傷肛門精細控便能力；自動彈力線套扎術通過套扎內痔組織，可對齒線上肛墊區進行提拉，改善便血、脫垂等癥狀。這二者結合可協同作用，優勢互補，既保留了肛墊、齒線及肛管的生理結構，又降低了術后并發癥發生的概率。本研究結果發現，觀察組和對照組的總有效率均較高（P>0.05）；觀察組總住院時間、手術時間、術中出血量、住院費用及創面痊愈時間均優于對照組（P<0.05），分析其原因，Ⅳ度混合痔肛周皮下血供豐富，靜脈網交錯，超聲刀血管閉合直徑可達5 mm，其優越的止血效果大大縮短了手術操作時間，減少了術中出血量，且創面不形成焦痂，使圍術期出血情況明顯改善。與高頻電刀相比，超聲刀刀頭溫度較低，熱能傳導范圍<3 mm，周圍組織不存在熱能副損傷，患者術后創面愈合時間明顯縮短、住院周期縮短，彌補了使用超聲刀及自動彈力線套扎器所產生的一次性醫療耗材費用，在一定程度上減輕了DRG醫保基金負擔[25]；觀察組術后第1、7、14、21天時術后疼痛評分、創面水腫評分、術后出血評分均低于相應時間點的對照組，表明采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術可明顯減少Ⅳ度混合痔術后并發癥的發生。國內研究[16-17]也報道了自動彈力線套扎術與Milligan-Morgan術相比，可較好地保留肛管、齒線區域及肛墊的解剖結構，有助于減少肛門狹窄及肛門疼痛的發生。與上述研究不同，本研究采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術，超聲刀對組織損傷較小，減輕了手術刺激和損傷而引起的炎癥反應[26]。同時超聲刀剝離皮下靜脈叢后，對皮瓣進行整形，術后創面呈流線形，平整美觀，避免了術后水腫及肛周贅皮的形成，較好地保護了肛門的外觀形態。本研究中觀察組術后尿潴留和肛門狹窄發生率均低于對照組（P<0.05），但2組術后肛門失禁及復發發生率比較差異無統計學意義。其原因是，肛管上皮為鱗狀移行上皮，具有不可再生性，超聲刀分瓣留橋術可保留齒線下肛管上皮的完整性，不損傷肛門精細控便能力，有利于術后排便功能的恢復，因此在一定程度上避免了瘢痕增生及肛門狹窄的發生[27]。
本研究在采用聯合術式治療的過程中體會如下：① 外痔切口弧形縫合時，可吸收線不可牽拉過緊，避免線結切割組織，加重術后疼痛、水腫等；② 內痔套扎過程中，應分區域分層面進行，避免在同一水平面進行套扎，各套扎點之間應間隔0.5～1.0 cm左右，防止術后瘢痕攣縮導致直腸狹窄；③ 內痔套扎點應位于齒線上1.5～2.0 cm左右肛墊區，可改善肛墊結構的肛門自制功能；④ 超聲刀使用過程中，外痔組織若體積較大，應分次進行切割，采用慢檔模式，適當延長切割凝固時間，充分發揮超聲刀的止血優勢；⑤ 若伴有靜脈曲張性外痔，應使用超聲刀充分游離外痔皮下靜脈叢，操作過程中注意不要損傷外括約肌。
從本研究結果看，超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術彌補了傳統術式的不足，豐富了Ⅳ度混合痔的治療手段，取得了較為理想的臨床療效。但是也需要關注本研究存在的不足：① 本研究對觀察組術后失禁及術后復發的患者進行分析發現，與患者年齡偏大、病程較長、圍術期生活習慣宣教接受度不高等因素有關，同時為避免術后肛門狹窄，自動彈力線套扎器的套扎點的數量局限于3～5個，個別患者懸吊提拉作用有限，有鑒于此，在后續的研究中，應進一步加強圍術期宣教，在術式的選擇上需綜合考慮患者年齡、病程、依從性等因素；② 聯合術式對術者要求較高，需以肛周的解剖結構為基礎，熟練掌握超聲刀及自動彈力線套扎器的操作方法，整體設計外痔切口，局部皮瓣精細化整形，術前充分評估病情，并對術后可能出現并發癥做出預案；③ 本次研究為單中心研究，隨訪時間較短，樣本量偏小，在以后的探索中，仍需多中心、長周期、大樣本的臨床研究進一步驗證療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姜亞欣設計、實施研究及文章寫作和修改；姜亞欣、劉翔和崔世超收集、分析數據并做統計學處理；劉佃溫和楊會舉指導并對文章審閱并提供支持。
倫理聲明：本研究通過了河南中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2023HL-015）。
近年來，痔的發病率逐年增高，占肛腸疾病發病率的87.25%[1]，其中Ⅳ度混合痔常表現為環狀脫出，內科保守治療無效，常需外科手術治療[2]。目前國內外以Milligan-Morgan痔切除術應用最為廣泛，但是其術后易出現疼痛、出血、水腫、肛門狹窄等并發癥，因此，亟需探索出一種更合理有效的治療方案。痔病的手術方式選擇應以保護肛門功能及減少術后并發癥為原則，設計個體化、微創化的手術方案。基于此，河南中醫藥大學第三附屬醫院（簡稱“我院”）對Ⅳ度混合痔患者采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術治療，將它與采用Milligan-Morgan痔切除術治療的效果進行比較，以探討它的治療效果和安全性。
1 資料與方法
1.1 患者的納入與排除標準及分組
本研究為前瞻性研究。納入2023年1–6月期間我院收治的Ⅳ度混合痔患者為研究對象。
1.1.1 患者納入與排除標準
納入標準：① 符合有關Ⅳ度混合痔的診斷及分級標準[3]，偶有便血，痔持續脫出或還納后易脫出，偶伴有感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛；② 年齡18～65歲；③ 既往無肛周疾病手術史；④ 患者及其家屬知情且依從性較好。排除標準：① 痔合并消化系統感染性疾病者如肛瘺、肛周膿腫、腹瀉等；② 合并血液系統疾病、凝血功能障礙者；③ 年齡在18歲以下或65歲以上者；④ 嚴重心、肺、腦、腎、肝功能障礙者或伴有基礎代謝性疾病（糖尿病）、惡性腫瘤者；⑤ 妊娠期、哺乳期、月經期及備孕女性患者；⑥ 精神神經類疾病患者，自理能力嚴重下降者；⑦ 合并結核、炎癥性腸病等特異性疾病者。本研究通過了我院醫學倫理委員會批準審核（批文編號：2023HL-015），患者均簽署知情同意書。
1.1.2 分組
采用隨機數字表法將納入的Ⅳ度混合痔患者隨機均分為觀察組和對照組，觀察組采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術，對照組采用Milligan-Morgan痔切除術。
1.2 方法
2組患者術前行血常規、肝腎功能、凝血五項、傳染病四項、胸片、心電圖、電子乙狀結腸鏡等常規檢查，術前1 d的22：00后禁食水并予結腸水療行腸道清潔準備。均行腰硬聯合麻醉，麻醉成功后采用右側臥位，肛周及會陰部常規消毒鋪巾。① 觀察組，采用自動彈力線套扎術聯合超聲刀分瓣留橋術，在肛門鏡下固定，將自動彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中達福瑞醫療科技有限公司，規格ZDFR-TZQ-05D-6）的發射頭對準內痔組織，打開負壓吸引器，使壓力表指針維持在–0.08～–0.01 MPa，拇指轉動驅動輪以激發彈力線環套。轉動推線管釋放輪至數字1釋放推線管，第一助手左手捏緊彈力線尾部，右手向前推送牽拉以收緊彈力線前端環套，然后關閉負壓，釋放已套扎內痔組織，繼續牽拉彈力線尾部，剪斷彈力線前端，同法處理其余部位內痔組織；止血鉗鉗夾外痔組織，使用超聲刀（武漢半邊天醫療技術發展有限公司，型號規格BBT-US-D55Y）于外痔痔體兩側做縱行切口，若伴有靜脈曲張則鈍性剝離靜脈叢，沿肛皮線弧形切除外痔痔體，修剪兩側皮緣，用3-0可吸收線（美國柯惠GL-182）對弧形切口行間斷縫合，各切口間皮橋保留0.5 cm左右，同法處理其余部位外痔組織。② 對照組，采用Milligan-Morgan痔切除術。擴肛檢查后，肛門鏡下明確內痔痔核分布情況，在外痔遠端肛緣處行“V”形切口，組織鉗提起痔核，剝離靜脈叢至相應齒狀線上，使用大彎鉗鉗夾內痔痔核基底部，7號絲線于彎鉗下“8”字縫合結扎，剪除多余痔組織，同法處理其余部位痔組織。2組術畢均仔細檢查無活動性出血后，肛內納入排氣管及油紗、止血紗，紗布膠帶包扎固定。術后合理選擇抗菌藥物靜脈滴注3 d以預防創面感染，術后6 h允許進食，術后24 h拔除肛門排氣管，次日上午配合使用中藥坐浴熏洗機進行中藥熏藥治療，每天換藥1次，直至創面完全愈合。
1.3 觀察指標及判定標準
1.3.1 圍術期指標
準確記錄2組患者的手術時間、術中出血量、總住院時間、住院費用及創面愈合時間。
1.3.2 療效
術后第1個月時行臨床療效評價。根據《混合痔的診斷依據、證候分類、療效評定》[3]，混合痔的療效評定分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：癥狀消失，痔消失，創面愈合；顯效：癥狀明顯改善，痔部分萎縮，創面愈合；有效：癥狀部分改善，痔部分萎縮，創面未完全愈合；無效：癥狀、體征均無變化。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。
1.3.3 術后并發癥情況
觀察2組患者術后第1、7、14、21天時的并發癥情況：① 術后疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估術后疼痛。以0～10 cm數字標尺評價疼痛程度，0 cm處為無痛并記為0分，1～3 cm處輕度疼痛記為1分，4～6 cm處中度疼痛記為2分，7～10 cm重度疼痛記為3分。② 術后出血評分，Ⅰ度（0 分）：排便時帶血；滴血或噴射狀出血，排便后出血可自行停止，創面及敷料無滲血； Ⅱ度（1 分）：創面未見明顯滲血，排便后手紙帶血或大便表面附著少量鮮血；Ⅲ度（2 分）：創面偶有滲血，排便時滴鮮血或便后排出血塊；Ⅳ度（3分）：創面滲血較多，甚至呈噴射狀出血[4]。③ 術后創緣水腫評分：0分，傷口無水腫；1分，輕度水腫，范圍＜25%傷口面積；2分，中度水腫，范圍25%～50%傷口面積；3分，重度水腫，范圍>50%傷口面積[5]。④ 其他指標，如術后尿潴留、術后肛門狹窄、肛門失禁及術后復發情況。
1.4 隨訪情況
觀察組和對照組患者均獲隨訪，2組分別于術后第1、7、14、21天時采用門診或電話方式進行隨訪并記錄術后并發癥情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。滿足正態分布及方差齊性的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且2組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，非正態分布及方差齊性的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比描述且采用χ2檢驗或Fisher確切概率法（簡稱“Fisher法”）。重復測量數據采用廣義估計方程分析，組內比較采用Bonferroni檢驗進行多重比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基線資料
本研究共納入Ⅳ度混合痔患者100例，觀察組和對照組各50例，2組患者的性別、年齡、病程、身體質量指數及便血和腫物脫出癥狀比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
觀察組及對照組患者基線資料比較結果
2.2 觀察組和對照組患者圍術期指標及療效
觀察組和對照組均無失訪和脫落病例。觀察組總住院時間、手術時間、術中出血量、住院費用及創面愈合時間均少于對照組（P＜0.05），見表2。
表2
觀察組及對照組患者的圍術期指標比較結果
2組患者的療效結果：痊愈、顯效、有效及無效在觀察組分別有41、9、0、0例，在對照組分別有30、14、4及2例，2組療效比較差異有統計學意義（經秩和檢驗，Z=–2.623，P=0.009），而觀察組和對照組的總有效率比較差異無統計學意義 ［100%（50/50）比96.0%（48/50），經Fisher法檢驗，P=0.495］。
2.3 觀察組和對照組患者術后不同時間點并發癥情況
觀察組和對照組患者術后不同時間點的疼痛、出血及創緣水腫評分結果見表3。采用廣義估計方程估計不同時間點疼痛、出血及創緣水腫評分，作業相關矩陣采用非結構化。觀察組和對照組的術后疼痛、出血及創緣水腫評分的時間×組別交互效應比較差異均無統計學意義（χ2=6.668、P=0.083；χ2=5.500、P=0.139；χ2=6.204、P=0.102），而組別（χ2=5.073、P=0.024；χ2=7.107、P=0.008；χ2=8.857，P=0.003）和時間（χ2=188.526、P<0.001；χ2=212.472、P<0.001；χ2=185.110，P<0.001）的主效應比較差異均有統計學意義，見表4。觀察組和對照組的術后疼痛、出血及創緣水腫評分組間總體比較差異均有統計學意義（χ2=9.323、P=0.002；χ2=18.133、P<0.001；χ2=6.232、P=0.013），觀察組疼痛評分、出血評分及創緣水腫評分在術后各個時間點均相應低于對照組（P<0.001），見表5；由表6可見，采用Bonferroni 檢驗進行成對比較結果可知，觀察組和對照組疼痛評分、出血評分及創緣水腫評分在術后第7、14、21天時均降低且明顯低于術后第1天（P<0.001）。
表3
觀察組及對照組患者術后不同時間點的的疼痛、出血及創緣水腫評分結果 ［M（P25，P75），分］
表4
廣義估計方程中組別與時間的交互作用估計結果
表5
廣義估計方程中組別與時間的主效應估計結果
表6
疼痛、出血及創緣水腫評分在同一組內術后不同時間點間比較結果
2.4 2組患者術后尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁及術后復發情況
觀察組患者術后尿潴留和肛門狹窄發生率均低于對照組（P＜0.05），2組患者術后肛門失禁和復發發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表7。
表7
觀察組及對照組患者術后尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁及復發情況［例（%）］
3 討論
《中國痔病診療指南（2020）》[6]指出，對于Ⅰ、Ⅱ度痔可采取保守治療，Ⅲ、Ⅳ度痔以手術治療為主。目前國內外手術方式眾多[7]。1937年Milligan-Morgan以“靜脈曲張學說”理論為基礎提出了開放式外剝內扎術，后來它一直成為業內痔病術式選擇的“金標準”[8]；1959年Ferguson等[9]提出了閉合式外剝內扎術，即在痔核切除后間斷縫合創面，減少了術后出血及減輕了術后疼痛程度，但它存在感染及水腫加重的風險。20世紀90年代，微創外科理念逐漸深入人心，多種器械輔助下的術式應運而生。1998年Longe[10]提出了吻合器痔上黏膜環形切除釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH），該術式具有創面小、恢復快、疼痛輕等優點，但也有文獻[11-12]報道該術式術后存在多種并發癥。
近年來，在膠圈套扎法基礎上改良形成了自動彈力線套扎術，它是將膠圈更換為彈力線，激發后可根據痔核的大小手動緊線，避免了膠圈滑脫和老化、套扎后痔核壞死不全等問題[13]，該術式可促使下移的肛墊上提固定，明顯改善脫垂癥狀[14]，降低術后出血風險[15]；并且它與PPH相比，除了能減少術中出血量且不殘留吻合釘，還可避免金屬吻合釘刺激而帶來的肛門刺痛和肛門異物感；同時它與目前應用最為廣泛的Milligan-Morgan術式相比可較好地保留肛管、齒線區域及肛墊的解剖結構，有助于減少肛門狹窄及肛門疼痛的發生[16-17]。美國結腸和直腸外科醫生協會《痔病管理實踐臨床指南》[18]也指出，自動彈力線套扎術是目前應用最為廣泛且療效較為顯著的手術方式，但該術式僅能用于內痔處理。然而對于Ⅳ度混合痔，它的臨床特點常表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，因此針對外痔的治療也亟需探索出一種安全高效的手術方式。
對于外痔的處理，目前以Milligan-Morgan術應用最為廣泛，但它針對Ⅳ度混合痔存在明顯不足，由于Ⅳ度混合痔常表現為環狀脫出，采用此術式后肛周同時存在多個結扎點，會使肛周微循環受阻而誘發肛門括約肌痙攣，肛管壓力增加，進一步加重術后疼痛及創緣水腫[19-21]；此外，它對肛墊結構及肛管皮膚損傷較大，術中若不注意保留皮橋，極易出現肛門狹窄[22]。因此，對于外痔的處理，應在保留肛管解剖學及病理學功能的基礎上實現精準化操作。近年來，隨著超聲刀逐步應用于肛腸手術中，它通過能量轉化裝置將電能轉換為機械震動，金屬刀頭以55.5 kHz的頻率震動，可使細胞中的水分氣化，引發蛋白質氫鍵斷裂，從而實現止血、切割、凝固同步進行[4]。由于肛周解剖結構的特殊性，術中操作空間局限，而超聲刀刀頭可旋轉性強的特點有利于術中切剝外痔痔體及皮下靜脈叢。因此，我中心采用超聲刀分瓣留橋術，根據外痔的大小及形狀設計切口，各切口間皮橋保留0.5 cm左右，并于外痔痔體兩側做縱行切口，沿肛皮線使用超聲刀弧形切除外痔組織，保留肛管上皮，若伴有靜脈曲張可鈍性分離皮下靜脈叢并完整切除，對肛管皮瓣進行整形對合。
本研究根據靜脈曲張學說及肛墊下移學說[23-24]，采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術治療Ⅳ度混合痔，超聲刀分瓣留橋術可保留齒線下肛管上皮的完整性，不損傷肛門精細控便能力；自動彈力線套扎術通過套扎內痔組織，可對齒線上肛墊區進行提拉，改善便血、脫垂等癥狀。這二者結合可協同作用，優勢互補，既保留了肛墊、齒線及肛管的生理結構，又降低了術后并發癥發生的概率。本研究結果發現，觀察組和對照組的總有效率均較高（P>0.05）；觀察組總住院時間、手術時間、術中出血量、住院費用及創面痊愈時間均優于對照組（P<0.05），分析其原因，Ⅳ度混合痔肛周皮下血供豐富，靜脈網交錯，超聲刀血管閉合直徑可達5 mm，其優越的止血效果大大縮短了手術操作時間，減少了術中出血量，且創面不形成焦痂，使圍術期出血情況明顯改善。與高頻電刀相比，超聲刀刀頭溫度較低，熱能傳導范圍<3 mm，周圍組織不存在熱能副損傷，患者術后創面愈合時間明顯縮短、住院周期縮短，彌補了使用超聲刀及自動彈力線套扎器所產生的一次性醫療耗材費用，在一定程度上減輕了DRG醫保基金負擔[25]；觀察組術后第1、7、14、21天時術后疼痛評分、創面水腫評分、術后出血評分均低于相應時間點的對照組，表明采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術可明顯減少Ⅳ度混合痔術后并發癥的發生。國內研究[16-17]也報道了自動彈力線套扎術與Milligan-Morgan術相比，可較好地保留肛管、齒線區域及肛墊的解剖結構，有助于減少肛門狹窄及肛門疼痛的發生。與上述研究不同，本研究采用超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術，超聲刀對組織損傷較小，減輕了手術刺激和損傷而引起的炎癥反應[26]。同時超聲刀剝離皮下靜脈叢后，對皮瓣進行整形，術后創面呈流線形，平整美觀，避免了術后水腫及肛周贅皮的形成，較好地保護了肛門的外觀形態。本研究中觀察組術后尿潴留和肛門狹窄發生率均低于對照組（P<0.05），但2組術后肛門失禁及復發發生率比較差異無統計學意義。其原因是，肛管上皮為鱗狀移行上皮，具有不可再生性，超聲刀分瓣留橋術可保留齒線下肛管上皮的完整性，不損傷肛門精細控便能力，有利于術后排便功能的恢復，因此在一定程度上避免了瘢痕增生及肛門狹窄的發生[27]。
本研究在采用聯合術式治療的過程中體會如下：① 外痔切口弧形縫合時，可吸收線不可牽拉過緊，避免線結切割組織，加重術后疼痛、水腫等；② 內痔套扎過程中，應分區域分層面進行，避免在同一水平面進行套扎，各套扎點之間應間隔0.5～1.0 cm左右，防止術后瘢痕攣縮導致直腸狹窄；③ 內痔套扎點應位于齒線上1.5～2.0 cm左右肛墊區，可改善肛墊結構的肛門自制功能；④ 超聲刀使用過程中，外痔組織若體積較大，應分次進行切割，采用慢檔模式，適當延長切割凝固時間，充分發揮超聲刀的止血優勢；⑤ 若伴有靜脈曲張性外痔，應使用超聲刀充分游離外痔皮下靜脈叢，操作過程中注意不要損傷外括約肌。
從本研究結果看，超聲刀分瓣留橋術聯合自動彈力線套扎術彌補了傳統術式的不足，豐富了Ⅳ度混合痔的治療手段，取得了較為理想的臨床療效。但是也需要關注本研究存在的不足：① 本研究對觀察組術后失禁及術后復發的患者進行分析發現，與患者年齡偏大、病程較長、圍術期生活習慣宣教接受度不高等因素有關，同時為避免術后肛門狹窄，自動彈力線套扎器的套扎點的數量局限于3～5個，個別患者懸吊提拉作用有限，有鑒于此，在后續的研究中，應進一步加強圍術期宣教，在術式的選擇上需綜合考慮患者年齡、病程、依從性等因素；② 聯合術式對術者要求較高，需以肛周的解剖結構為基礎，熟練掌握超聲刀及自動彈力線套扎器的操作方法，整體設計外痔切口，局部皮瓣精細化整形，術前充分評估病情，并對術后可能出現并發癥做出預案；③ 本次研究為單中心研究，隨訪時間較短，樣本量偏小，在以后的探索中，仍需多中心、長周期、大樣本的臨床研究進一步驗證療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姜亞欣設計、實施研究及文章寫作和修改；姜亞欣、劉翔和崔世超收集、分析數據并做統計學處理；劉佃溫和楊會舉指導并對文章審閱并提供支持。
倫理聲明：本研究通過了河南中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2023HL-015）。
