引用本文： 李巖, 王征, 張浩. 腋窩淋巴結外軟組織狀態對三陰性乳腺癌患者預后的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1258-1262. doi: 10.7507/1007-9424.202404010 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2020年乳腺癌一度超越肺癌成為全球新發病率第1位的癌癥[1]。其中三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）約占所有乳腺癌的10%~20%且多見于年輕女性[2]。與其他亞型相比，TNBC惡性程度更高、侵襲性更強、無進展生存期和總生存期更短[3]、遠期預后更差、死亡率更高[4]。因此，探討改善TNBC預后非常重要。淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移方式，腋窩淋巴結狀態是影響患者預后的重要因素[5]。2022年版NCCN腫瘤學臨床實踐指南[6]指出，腋窩淋巴結受累情況既包括受累淋巴結數目，也考慮淋巴結內腫瘤負荷程度。原發性乳腺癌在局部呈浸潤生長，同時癌細胞可通過淋巴管浸及區域及周圍淋巴結，也可突破淋巴結包膜即包膜外陽性，甚至侵犯淋巴結外軟組織，導致周圍腋窩淋巴結外軟組織受累。Hultborn等[7]發現乳腺癌腋窩淋巴結外軟組織陽性患者較陰性患者的預后更差。對于TNBC患者，Naoum等[8]發現腋窩淋巴結外軟組織陽性的TNBC患者局部復發和遠處轉移率要顯著高于其他亞型；然而Fujii等[9]則認為，腋窩淋巴結外軟組織受累與復發轉移無關，不影響患者預后。至今國內外對乳腺癌腋窩淋巴結外軟組織陽性影響預后的研究不多，而且在文獻中腋窩淋巴結外軟組織受累的定義不明確，它在治療和預后中的意義缺乏通用的報告標準和確定證據。因此本研究通過回顧性分析TNBC中腋窩淋巴結外軟組織受累即陽性患者的臨床病理特征及其預后情況，為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 病例選擇標準
回顧性收集南陽市中心醫院2017年1月至2019年1月期間收治的術后病理證實為TNBC的女性患者。納入標準：① 未行新輔助化療且均接受手術治療，手術方式包括乳腺癌改良根治術或保乳手術，術中均行腋窩淋巴結清掃術；② 術后均行蒽環聯合紫杉方案或蒽環序貫紫杉類方案化療；③ 術后病理檢查結果證實為原發性浸潤性乳腺癌且腋窩淋巴結陽性的TNBC；④ 臨床病理資料及影像學資料完整；⑤ 年齡＞18歲的女性。排除標準：① 腋窩淋巴結陰性患者；② 不能耐受化療并終止化療者；③ 合并其他惡性腫瘤；④ 合并心、肝、腎等嚴重并發疾病；⑤ 臨床病理資料缺失者；⑥ 炎性乳腺癌、雙側乳腺癌患者。本研究已獲南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 收集患者的臨床病理資料及部分指標的定義
收集患者的年齡、月經狀態、手術方式、腫瘤位置、原發腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移數目、放化療方案、Ki-67狀態、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）狀態、雌激素受體、孕激素受體狀態。① 腫瘤大小指腫瘤直徑。② 放化療方案包括具體的化療方案和是否放療，化療方案包括AC-T方案（蒽環序貫紫杉類方案）和TAC方案（蒽環聯合紫杉方案），其中T指紫杉類、A指蒽環類、C指環磷酰胺。③ 雌激素受體、孕激素受體和HER-2狀態根據美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會指南[10]判斷，標本中雌激素受體或孕激素受體染色細胞核陽性率≥1%定義為陽性，＜1%定義為陰性。HER-2狀態：參考我國《乳腺癌HER-2檢測指南（2019版）》[11]將HER-2狀態分為陽性和陰性，其中HER-2陰性包括低表達和不表達，HER-2（0）為不表達，HER-2（+）及HER-2（++）且熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技術檢測陰性為低表達；而HER-2（++）且FISH技術檢測陽性及HER-2（+++）為HER-2陽性。因本研究對象為TNBC，所以納入患者均為HER-2陰性，將其結果分為低表達和不表達，低表達包括HER-2（+）及HER-2（++）且FISH檢測陰性患者，不表達為HER-2（0）。④ Ki-67狀態根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019版）》[12]判斷，以細胞表達陽性率≥20%定義為Ki-67高表達，＜20%定義為低表達。
1.3 隨訪
所有患者從手術日期開始隨訪，采用電話問詢、門診復查等方式。術后前2年每3個月復查1次，第3～5年每半年復查1次，5年以后患者1年復查1次。隨訪患者進行體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，以評估復發情況。隨訪時間截至2023年12月或患者死亡，記錄患者的總生存期和無病生存期。總生存期定義為從手術日期到因任何原因死亡或最后1次隨訪的時間間隔；無病生存期定義為從手術日期到復查發現局部復發、遠處轉移或（因任何原因）死亡之間的時間間隔。
1.4 統計學方法
使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料使用頻數和百分率（%）描述，采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗比較組間的二分類資料和無序多分類資料，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間等級資料。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗比較生存差異，對納入的全部變量進行單因素Cox回歸分析，篩選單因素分析時P<0.05的因素并結合臨床專業知識，在充分考慮各種因素基礎上納入變量構建多因素Cox回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的臨床病理學特征
本研究共納入216例TNBC患者中腋窩淋巴結外軟組織陰性患者123例、陽性患者93例，比較二者的臨床病理特征發現，相較于腋窩淋巴結外軟組織陰性患者，腋窩淋巴結外軟組織陽性患者中組織學分級更高者（Ⅲ級）、淋巴結轉移數目更多者（＞10枚）、腫瘤直徑更大者（＞5 cm）占比更高（P＜0.05），未發現這二者在其他臨床病理特征如年齡、月經狀態、腫瘤位置、Ki-67狀態、手術方式、化療方案及是否放療方面比較差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。
表1
腋窩淋巴結外軟組織陰性和陽性患者臨床特征比較（例）
2.2 2組患者的生存情況分析
本研究中216例患者均獲得隨訪，隨訪時間17～72個月，中位隨訪時間48個月。Kaplan-Meier法繪制的生存曲線見圖1。腋窩淋巴結外軟組織陽性患者的5年累積無病生存率低于陰性患者且差異有統計學意義（70.2%比83.3%，χ2=6.934，P=0.008），而腋窩淋巴結外軟組織陽性和陰性患者的5年累積總生存率比較差異無統計學意義（75.3%比82.1%，χ2=1.969，P=0.161）。單因素分析不同特征對總生存期和無病生存期的影響，結果見表2，可見組織學分級、淋巴結轉移數目、腋窩淋巴結外軟組織狀態、HER-2狀態與TNBC患者的總生存期有關（P＜0.05），淋巴結轉移數目、原發腫瘤大小、HER-2狀態和腋窩淋巴結外軟組織狀態與TNBC患者的無病生存期有關（P＜0.05）；進一步將相關影響因素納入多因素分析，結果見表3，可見淋巴結轉移數目多（＞10枚）是影響TNBC患者總生存期和無病生存期縮短的風險因素（P＜0.05）；腋窩淋巴結外軟組織受累是影響TNBC患者無病生存期縮短的風險因素（P＜0.05），而未發現它與總生存期有關；還發現組織學分級高（Ⅲ級）及HER-2低表達是影響TNBC患者總生存期縮短的風險因素（P＜0.05），而未發現它與TNBC患者的無病生存期有關（P＞0.05）。
圖1
示腋窩淋巴結外軟組織陰性和陽性患者術后總生存（a）和無病生存（b）曲線比較
表2
TNBC患者的中位總生存期和無病生存期的單因素分析結果
表3
影響TNBC患者的中位總生存期和無病生存期的多因素分析結果
3 討論
TNBC目前缺乏有效的治療靶點和預后標志物，容易出現局部復發及遠處轉移[13]，伴有腋窩淋巴結轉移的患者發生遠處轉移的風險更高[14]，在前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃過程中，淋巴結轉移數目以及淋巴結內的腫瘤負荷重是乳腺癌病理標本分析中關注的重點，腫瘤細胞突破至淋巴結包膜之外導致周圍腋窩淋巴結外軟組織受累則易被忽視[8]。關于腋窩淋巴結外軟組織受累的概念由Fisher等[15]于1976年首次提出，認為它是判斷乳腺癌預后的一個重要因素。但是關于腋窩淋巴結外軟組織受累還無統一的標準，在部分文獻[16-19]中將它定義為腫瘤細胞通過淋巴結囊擴展到腋窩淋巴結周圍脂肪結締組織。美國病理學家協會將腋窩淋巴結外軟組織受累定義為淋巴結轉移性腫瘤的進一步擴張，即局限在淋巴結內的腫瘤細胞穿透淋巴結包膜浸潤周圍結締組織，伴或不伴間質反應；而且該協會在2020年發布的指南中建議將軟組織受累報告為二元因素（存在或不存在），以便于它在乳腺癌分期和輔助治療建議中更好地發揮作用。而目前關于TNBC患者腋窩淋巴結外軟組織狀態的研究報道較少且存在爭議，因此本研究對此進行了探索并研究它與預后的關系。
在本研究中發現，216例伴腋窩淋巴結轉移的TNBC患者中腋窩淋巴結外軟組織陽性患者93例，且發現其組織學分級更高者（Ⅲ級）、淋巴結轉移數目更多者（＞10枚）及原發腫瘤直徑更大者（＞5 cm）占比較腋窩淋巴結外軟組織陰性患者更高（P＜0.05）；在Fisher等[20]的研究中也發現，腋窩淋巴結轉移數目越多，發生腋窩淋巴結外軟組織陽性的概率越大。此外，本研究中生存分析發現，腋窩淋巴結外軟組織陰性患者的無病生存情況優于陽性患者，但未發現二者的總生存情況比較差異有統計學意義（P>0.05）；并且多因素分析結果發現，淋巴結轉移數目多（>10枚）是影響患者無病生存期和總生存期的風險因素（P＜0.05），還發現腋窩淋巴結外軟組織陽性是無病生存期的風險因素，但未它與總生存期有關（P>0.05）。Shigematsu等[21]的研究中得出，腋窩淋巴結外軟組織受累會導致更高的復發轉移率，預后更差；同時Ilknur等[22]也報道腋窩淋巴結外軟組織陽性與轉移率有關；而且Mambo等[23]還報道，即使腋窩淋巴結累及少于3枚的患者也會因腋窩淋巴結外軟組織受累而產生不良結果。但Nottegar等[24]進行的一項系統綜述和meta分析顯示，腋窩淋巴結外軟組織陽性與總生存期和無病生存期不良均有關。其原因可能與軟組織受累可能是由淋巴結擴展或原發腫瘤的直接顯微擴散有關。
總之，在TNBC患者中發現，腋窩淋巴結外軟組織陽性患者較其陰性患者具有更高的復發轉移率，預后更差。盡管目前的指南和分期系統并不強調腋窩淋巴結組織檢查，但在乳腺癌分期和治療過程中需將它納入考量。本研究的局限之處：回顧性研究，納入樣本量有限且隨訪期較短，后續需要進一步深入研究來進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李巖負責文獻收集和資料與數據的提取、分析及論文撰寫；張浩及王征負責論文選題、對文章的設計、撰寫和修改給予指導。
倫理聲明：本研究通過了南陽市中心醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：KYLL-276386）。
2020年乳腺癌一度超越肺癌成為全球新發病率第1位的癌癥[1]。其中三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）約占所有乳腺癌的10%~20%且多見于年輕女性[2]。與其他亞型相比，TNBC惡性程度更高、侵襲性更強、無進展生存期和總生存期更短[3]、遠期預后更差、死亡率更高[4]。因此，探討改善TNBC預后非常重要。淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移方式，腋窩淋巴結狀態是影響患者預后的重要因素[5]。2022年版NCCN腫瘤學臨床實踐指南[6]指出，腋窩淋巴結受累情況既包括受累淋巴結數目，也考慮淋巴結內腫瘤負荷程度。原發性乳腺癌在局部呈浸潤生長，同時癌細胞可通過淋巴管浸及區域及周圍淋巴結，也可突破淋巴結包膜即包膜外陽性，甚至侵犯淋巴結外軟組織，導致周圍腋窩淋巴結外軟組織受累。Hultborn等[7]發現乳腺癌腋窩淋巴結外軟組織陽性患者較陰性患者的預后更差。對于TNBC患者，Naoum等[8]發現腋窩淋巴結外軟組織陽性的TNBC患者局部復發和遠處轉移率要顯著高于其他亞型；然而Fujii等[9]則認為，腋窩淋巴結外軟組織受累與復發轉移無關，不影響患者預后。至今國內外對乳腺癌腋窩淋巴結外軟組織陽性影響預后的研究不多，而且在文獻中腋窩淋巴結外軟組織受累的定義不明確，它在治療和預后中的意義缺乏通用的報告標準和確定證據。因此本研究通過回顧性分析TNBC中腋窩淋巴結外軟組織受累即陽性患者的臨床病理特征及其預后情況，為臨床診療提供參考。
1 資料與方法
1.1 病例選擇標準
回顧性收集南陽市中心醫院2017年1月至2019年1月期間收治的術后病理證實為TNBC的女性患者。納入標準：① 未行新輔助化療且均接受手術治療，手術方式包括乳腺癌改良根治術或保乳手術，術中均行腋窩淋巴結清掃術；② 術后均行蒽環聯合紫杉方案或蒽環序貫紫杉類方案化療；③ 術后病理檢查結果證實為原發性浸潤性乳腺癌且腋窩淋巴結陽性的TNBC；④ 臨床病理資料及影像學資料完整；⑤ 年齡＞18歲的女性。排除標準：① 腋窩淋巴結陰性患者；② 不能耐受化療并終止化療者；③ 合并其他惡性腫瘤；④ 合并心、肝、腎等嚴重并發疾病；⑤ 臨床病理資料缺失者；⑥ 炎性乳腺癌、雙側乳腺癌患者。本研究已獲南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 收集患者的臨床病理資料及部分指標的定義
收集患者的年齡、月經狀態、手術方式、腫瘤位置、原發腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移數目、放化療方案、Ki-67狀態、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）狀態、雌激素受體、孕激素受體狀態。① 腫瘤大小指腫瘤直徑。② 放化療方案包括具體的化療方案和是否放療，化療方案包括AC-T方案（蒽環序貫紫杉類方案）和TAC方案（蒽環聯合紫杉方案），其中T指紫杉類、A指蒽環類、C指環磷酰胺。③ 雌激素受體、孕激素受體和HER-2狀態根據美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會指南[10]判斷，標本中雌激素受體或孕激素受體染色細胞核陽性率≥1%定義為陽性，＜1%定義為陰性。HER-2狀態：參考我國《乳腺癌HER-2檢測指南（2019版）》[11]將HER-2狀態分為陽性和陰性，其中HER-2陰性包括低表達和不表達，HER-2（0）為不表達，HER-2（+）及HER-2（++）且熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技術檢測陰性為低表達；而HER-2（++）且FISH技術檢測陽性及HER-2（+++）為HER-2陽性。因本研究對象為TNBC，所以納入患者均為HER-2陰性，將其結果分為低表達和不表達，低表達包括HER-2（+）及HER-2（++）且FISH檢測陰性患者，不表達為HER-2（0）。④ Ki-67狀態根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019版）》[12]判斷，以細胞表達陽性率≥20%定義為Ki-67高表達，＜20%定義為低表達。
1.3 隨訪
所有患者從手術日期開始隨訪，采用電話問詢、門診復查等方式。術后前2年每3個月復查1次，第3～5年每半年復查1次，5年以后患者1年復查1次。隨訪患者進行體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，以評估復發情況。隨訪時間截至2023年12月或患者死亡，記錄患者的總生存期和無病生存期。總生存期定義為從手術日期到因任何原因死亡或最后1次隨訪的時間間隔；無病生存期定義為從手術日期到復查發現局部復發、遠處轉移或（因任何原因）死亡之間的時間間隔。
1.4 統計學方法
使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料使用頻數和百分率（%）描述，采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗比較組間的二分類資料和無序多分類資料，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間等級資料。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗比較生存差異，對納入的全部變量進行單因素Cox回歸分析，篩選單因素分析時P<0.05的因素并結合臨床專業知識，在充分考慮各種因素基礎上納入變量構建多因素Cox回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的臨床病理學特征
本研究共納入216例TNBC患者中腋窩淋巴結外軟組織陰性患者123例、陽性患者93例，比較二者的臨床病理特征發現，相較于腋窩淋巴結外軟組織陰性患者，腋窩淋巴結外軟組織陽性患者中組織學分級更高者（Ⅲ級）、淋巴結轉移數目更多者（＞10枚）、腫瘤直徑更大者（＞5 cm）占比更高（P＜0.05），未發現這二者在其他臨床病理特征如年齡、月經狀態、腫瘤位置、Ki-67狀態、手術方式、化療方案及是否放療方面比較差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。
表1
腋窩淋巴結外軟組織陰性和陽性患者臨床特征比較（例）
2.2 2組患者的生存情況分析
本研究中216例患者均獲得隨訪，隨訪時間17～72個月，中位隨訪時間48個月。Kaplan-Meier法繪制的生存曲線見圖1。腋窩淋巴結外軟組織陽性患者的5年累積無病生存率低于陰性患者且差異有統計學意義（70.2%比83.3%，χ2=6.934，P=0.008），而腋窩淋巴結外軟組織陽性和陰性患者的5年累積總生存率比較差異無統計學意義（75.3%比82.1%，χ2=1.969，P=0.161）。單因素分析不同特征對總生存期和無病生存期的影響，結果見表2，可見組織學分級、淋巴結轉移數目、腋窩淋巴結外軟組織狀態、HER-2狀態與TNBC患者的總生存期有關（P＜0.05），淋巴結轉移數目、原發腫瘤大小、HER-2狀態和腋窩淋巴結外軟組織狀態與TNBC患者的無病生存期有關（P＜0.05）；進一步將相關影響因素納入多因素分析，結果見表3，可見淋巴結轉移數目多（＞10枚）是影響TNBC患者總生存期和無病生存期縮短的風險因素（P＜0.05）；腋窩淋巴結外軟組織受累是影響TNBC患者無病生存期縮短的風險因素（P＜0.05），而未發現它與總生存期有關；還發現組織學分級高（Ⅲ級）及HER-2低表達是影響TNBC患者總生存期縮短的風險因素（P＜0.05），而未發現它與TNBC患者的無病生存期有關（P＞0.05）。
圖1
示腋窩淋巴結外軟組織陰性和陽性患者術后總生存（a）和無病生存（b）曲線比較
表2
TNBC患者的中位總生存期和無病生存期的單因素分析結果
表3
影響TNBC患者的中位總生存期和無病生存期的多因素分析結果
3 討論
TNBC目前缺乏有效的治療靶點和預后標志物，容易出現局部復發及遠處轉移[13]，伴有腋窩淋巴結轉移的患者發生遠處轉移的風險更高[14]，在前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃過程中，淋巴結轉移數目以及淋巴結內的腫瘤負荷重是乳腺癌病理標本分析中關注的重點，腫瘤細胞突破至淋巴結包膜之外導致周圍腋窩淋巴結外軟組織受累則易被忽視[8]。關于腋窩淋巴結外軟組織受累的概念由Fisher等[15]于1976年首次提出，認為它是判斷乳腺癌預后的一個重要因素。但是關于腋窩淋巴結外軟組織受累還無統一的標準，在部分文獻[16-19]中將它定義為腫瘤細胞通過淋巴結囊擴展到腋窩淋巴結周圍脂肪結締組織。美國病理學家協會將腋窩淋巴結外軟組織受累定義為淋巴結轉移性腫瘤的進一步擴張，即局限在淋巴結內的腫瘤細胞穿透淋巴結包膜浸潤周圍結締組織，伴或不伴間質反應；而且該協會在2020年發布的指南中建議將軟組織受累報告為二元因素（存在或不存在），以便于它在乳腺癌分期和輔助治療建議中更好地發揮作用。而目前關于TNBC患者腋窩淋巴結外軟組織狀態的研究報道較少且存在爭議，因此本研究對此進行了探索并研究它與預后的關系。
在本研究中發現，216例伴腋窩淋巴結轉移的TNBC患者中腋窩淋巴結外軟組織陽性患者93例，且發現其組織學分級更高者（Ⅲ級）、淋巴結轉移數目更多者（＞10枚）及原發腫瘤直徑更大者（＞5 cm）占比較腋窩淋巴結外軟組織陰性患者更高（P＜0.05）；在Fisher等[20]的研究中也發現，腋窩淋巴結轉移數目越多，發生腋窩淋巴結外軟組織陽性的概率越大。此外，本研究中生存分析發現，腋窩淋巴結外軟組織陰性患者的無病生存情況優于陽性患者，但未發現二者的總生存情況比較差異有統計學意義（P>0.05）；并且多因素分析結果發現，淋巴結轉移數目多（>10枚）是影響患者無病生存期和總生存期的風險因素（P＜0.05），還發現腋窩淋巴結外軟組織陽性是無病生存期的風險因素，但未它與總生存期有關（P>0.05）。Shigematsu等[21]的研究中得出，腋窩淋巴結外軟組織受累會導致更高的復發轉移率，預后更差；同時Ilknur等[22]也報道腋窩淋巴結外軟組織陽性與轉移率有關；而且Mambo等[23]還報道，即使腋窩淋巴結累及少于3枚的患者也會因腋窩淋巴結外軟組織受累而產生不良結果。但Nottegar等[24]進行的一項系統綜述和meta分析顯示，腋窩淋巴結外軟組織陽性與總生存期和無病生存期不良均有關。其原因可能與軟組織受累可能是由淋巴結擴展或原發腫瘤的直接顯微擴散有關。
總之，在TNBC患者中發現，腋窩淋巴結外軟組織陽性患者較其陰性患者具有更高的復發轉移率，預后更差。盡管目前的指南和分期系統并不強調腋窩淋巴結組織檢查，但在乳腺癌分期和治療過程中需將它納入考量。本研究的局限之處：回顧性研究，納入樣本量有限且隨訪期較短，后續需要進一步深入研究來進行驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李巖負責文獻收集和資料與數據的提取、分析及論文撰寫；張浩及王征負責論文選題、對文章的設計、撰寫和修改給予指導。
倫理聲明：本研究通過了南陽市中心醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：KYLL-276386）。
