引用本文： 許勤宸, 夏榛蔓, 林雨昕, 阿伊孜巴克孜·麥木塔吾拉, 譚坤, 汪曉東, 李立. 術前營養狀態對新輔助治療后極限保肛手術 患者術后并發癥的影響：基于DACCA 數據庫的分析研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(7): 815-820. doi: 10.7507/1007-9424.202405058 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
直腸癌在我國發病率較高，其中以中低位直腸癌居多。低位/超低位直腸癌患者需進行新輔助治療并施行極限保肛手術以保留肛門，這是一類治療過程復雜、技術要求較高的患者群體。新輔助治療和極限保肛手術均可能增加患者術后并發癥的風險[1-2]。因此，新輔助治療聯合極限保肛技術的術后并發癥問題一直備受關注，本項目組也在此方面展開了一系列研究工作。同時，惡性腫瘤患者術前營養狀態是導致患者可能出現新輔助治療期間化療不耐受、手術后出現更高概率并發癥的重要因素之一。另外，在惡性腫瘤患者存在營養風險的情況下，是否可能會帶來更大的術后風險也是一個值得探討的話題。由于部分結直腸癌患者在接受新輔助治療前可能已經存在營養風險[3-5]，患者存在營養風險是否會增加術后并發癥風險是一個值得研究的科學問題。迄今為止，針對接受新輔助治療后實施極限保肛手術的患者，少有研究探討營養風險的影響。基于此，本項目組利用四川大學華西醫院的結直腸癌數據隊列，回顧性分析不同營養狀態的低位/超低位直腸癌患者在接受新輔助治療聯合極限保肛手術后可能發生的并發癥差異，同時對這一特定人群的長期效果進行分析。
1 資料與方法
1.1 患者的納入和排除標準
本研究從四川大學華西醫院2024年3月21日更新的腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）中提取數據后開展回顧性研究。提取2009年1月至2020年12月期間收治的直腸癌患者的臨床病理資料。本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準，批文編號為2023年審（669）號。
1.1.1 納入標準
① 術后病理診斷性質為直腸癌（含腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌等）；② 術前完成了輔助治療（含轉化治療）；③ 行開腹或腹腔鏡括約肌間切除（intersphincteric resection，ISR）手術（本研究中對部分Ⅳ期患者因為姑息性治療轉化成果，即原發灶行極限保肛者也納入本研究分析）；④ 本研究所需臨床指標完整。
1.1.2 排除標準
① 聯合其他臟器切除；② 姑息性腫瘤切除；③ ISR-1型手術（其原因是，在DACCA數據庫中ISR-1分類是指經肛方式的ISR保肛手術，考慮到手術創傷小，難以判定與營養風險之間的關系，遂作排除）。
1.2 數據獲取方式及數據清洗
本次數據分析的患者以“新輔助治療聯合極限保肛”這個主題為準（同本刊2024年5期入組），以DACCA數據庫中ISR類型作為極限保肛手術患者的篩選依據，也即有進行ISR數據記錄，對既有新輔助治療記錄又有極限保肛手術記錄的患者進行數據分析。在此基礎上，進一步做數據清洗，以滿足本研究數據分析的要求。本研究從DACCA數據庫提取數據后，利用Tableau Prep Builder（Tableau Software，Seattle，WA，USA）進行數據清洗，完成不良數據刪除或矯正，數據結構化一致以及數據去重和歸類。數據清洗過程中，首先確定數據庫中并發癥的具體類型，然后按照并發癥發生的時間點分別歸入“早期”“近期”及“遠期”并發癥相應數據列中；同時對每種并發癥發生的具體細節如嚴重程度、處理方式予以刪除，只按照“是/否”的方式進行分類。對某個時間段內同一患者發生多種并發癥時不對多種并發癥進行重復計算，只對該患者按“是/否”記錄1次。
1.3 資料收集及部分指標定義
1.3.1 基線資料
患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分[6]等。NRS2002評分在患者入院初診時完成，通過HIS（醫院信息系統）進行采集并記錄到DACCA數據庫中，NRS2002評分<3分者定義為“無營養風險”，≥3分者定義為“有營養風險”。
1.3.2 腫瘤特征
腫瘤部位、病理性質、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤合并癥（梗阻、套疊）、ypTNM分期（指新輔助治療后的病理分期）、病理高危因素等。
1.3.3 手術相關指標
新輔助治療（化療、放化療、放化療+靶向治療、無），手術名稱、預防性腸造口、擴大切除（DACCA數據庫中定義“擴大切除”是一個選項，表示在標準手術范圍外進行了擴大的臟器切除）、ISR類型、手術時間等。
1.3.4 近期康復指標
排氣時間。
1.3.5 遠期療效指標
術后總生存期和疾病特異性生存期。
1.3.6 術后并發癥
按照術后并發癥發生于不同時間段分為“早期”“近期”及“遠期”并發癥。① 早期并發癥，指術后30 d內發生的并發癥，包括術后30 d內死亡（簡稱“術后死亡”）、傷口裂開、直腸陰道瘺、造口脫垂、造口梗阻、肺部感染、血行感染、吻合口漏、下肢深靜脈血栓、吻合口出血、術區出血、尿潴留；② 近期并發癥，指術后180 d內發生的并發癥，包括尿潴留、吻合口遲發漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、肛周感染、造口出血、造口脫垂、造口旁疝、造口梗阻、小腸梗阻、下肢靜脈血栓；③ 遠期并發癥，指術后180 d及以后發生的并發癥，包括肛瘺、吻合口狹窄、腸粘連、造口脫垂、切口疝。
1.3.7 術后30 d再入院情況
特指術后30 d以內發生的與新輔助治療聯合極限保肛手術有關的再入院。
1.3.8 長期預后相關指標
包括手術日期和隨訪終止日期，隨訪終點時的生存狀態。
1.4 統計學方法
本研究的數據分析是采用R語言4.3.3版本進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的定量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，計數資料以頻數和百分率（%）描述。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用“survival”“survminer”軟件包完成。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
按照本研究的納入條件共篩選出680條數據即680例患者進行分析。其中男416例（61.2%）、女264例（38.8%）；年齡22～86歲，平均58.05歲；有BMI數據記錄患者677例，其BMI為14.98~37.46 kg/m2，平均23.12 kg/m2。NRS2002評分為0～5分，平均1.93分；無營養風險者500例（73.5%），有營養風險者180例（26.5%）。手術時間30～295 min，平均81 min。新輔助治療聯合極限保肛手術患者的術后排氣時間為0～5 d，平均2.1 d。
2.2 有和無營養風險患者的臨床病理特征比較
結果見表1。從表1可見，有營養風險患者合并糖尿病、高血壓者、腫瘤位于低位和腹膜返折部位、腫瘤伴梗阻、有腫瘤高危因素、有預防性腸造口、行擴大切除、放化療或放化療+靶向治療者占比均高于無營養風險患者（P<0.05），而且腫瘤距齒狀線距離要遠于無營養風險患者（P＜0.05），然而未發現二者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。
表1
有和無營養風險患者的臨床病理特征比較結果
2.3 術后并發癥情況
結果見表2。本研究中總體術后早期并發癥48例（7.1%）、近期并發癥51例（7.5%）及長期并發癥17例（2.5%），它們在有和無營養風險患者之間比較差異均無統計學意義（χ2=3.749、P=0.053；χ2=2.205、P=0.138，χ2=0.310、P=0.578）。術后早期最常出現的并發癥是吻合口漏（19例，2.8%），近期最常出現的并發癥是造口梗阻（17例，2.5%），遠期最常出現的并發癥是吻合口狹窄（8例，1.2%）。從術后30 d內再手術看，與外科術后并發癥有關的再手術7例（1.0%）。術后不同時期具體的并發癥（除外術后早期的吻合口漏并發癥，P=0.034）在有和無營養風險患者之間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
患者術后并發癥發生情況 ［例（%）］
2.4 有和無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存比較
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為0～152個月（平均48.9個月），生存543例（79.9%），其中無瘤生存患者471例（86.7%）、帶瘤生存患者72例（13.3%）；死亡137例（20.1%），其中癌性死亡患者122例（89.1%）、非癌死亡患者15例（10.9%）。有和無營養風險患者的5年累積總生存率及其95%置信區間（confidence interval，CI）分別是53.4%（39.1%，72.8%）和64.2%（57.4%，71.8%），5年累積疾病特異性生存率及其95%CI分別是54.1%（39.6%，73.7%）和68.3%（61.5%，75.7%）。采用Kaplan-Meier法繪制的生存曲線比較見圖1，從圖1可見，有和無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存曲線比較差異均無統計學意義（χ2=3.316，P=0.069；χ2=3.712，P=0.054）。
圖1
示有和無營養風險患者的總生存（a）和疾病特異性生存（b）曲線比較結果
3 討論
在現代醫學中，術前和術后的營養管理已成為患者康復過程中不可忽視的重要環節[7]，特別是在進行復雜的外科手術如直腸癌的極限保肛手術（ISR手術）時，患者的營養狀態可能對手術結果產生重大影響。極限保肛手術是一種復雜且侵入性較高的手術，通常用于治療低位直腸癌，目的是盡可能地保留肛門功能，提高患者術后的生活質量[8]。尤其是在新輔助治療（如放療和化療）后進行此類手術時患者的身體狀況往往受到不同程度的影響，這使得營養管理顯得尤為重要。
針對接受新輔助治療的患者，在實施極限保肛手術時術前營養狀態對術后并發癥的影響值得關注，這是因為新輔助治療可能會影響患者的營養狀態，而此時的營養狀態往往可以反映患者的整體健康狀況[9]。因此，對這些患者營養狀態的關注不僅可以幫助醫生更好地評估手術風險，還可以指導術前營養支持的實施，從而降低術后并發癥的發生率，提高手術成功率。
術后并發癥是極限保肛手術后患者面臨的主要挑戰之一。營養不良和免疫抑制可能增加術后感染和切口愈合不良的風險[10]。因此，及早發現和干預營養不良狀況對于預防術后并發癥至關重要。通過研究術前營養狀態與術后并發癥之間的關系，可以為臨床醫生提供更有效的治療策略，從而提高患者的術后生活質量。
有研究者[9, 11-12]報道，術前營養風險較高的患者術后并發癥率會更高，通過術前有效的營養風險評估并改善營養狀態后會減少術后并發癥的發生。對于接受新輔助治療并極限保肛手術的直腸癌患者術前的營養狀態很可能與術后發生并發癥尤其是吻合口漏有一定的關系。本研究通過將新輔助治療后進行ISR手術的患者按照NRS2002評分結果分為有或無營養風險分析這二者間在術后并發癥和長期生存結果方面的差異，結果發現，術后早期、近期及長期并發癥在這二者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），但發現在有營養風險患者中術后早期（術后30 d內）的吻合口漏發生率高于無營養風險患者（P=0.034），而未發現二者在術后其他并發癥如術后感染、腸梗阻、出血等方面差異有統計學意義（P>0.05），這一發現提示了營養狀態對患者術后恢復的影響。營養不良的患者可能存在切口愈合能力較差、免疫功能低下等問題，從而增加術后并發癥發生的風險。吻合口漏是一種嚴重的術后并發癥，它可能導致二次手術和延長住院時間。盡管現代外科技術和圍術期管理的進步顯著降低了術后并發癥發生率，但營養不良仍是影響手術恢復的重要因素。因此，在新輔助治療后進行ISR手術的患者需要及時識別和管理營養風險對于預防術后吻合口漏具有重要意義。
另外，本研究還分析了有或無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存情況，未發現二者在這2個指標方面比較差異有統計學意義（P值分別為0.069和0.054），其原因可能還需要進一步探討。因為惡性腫瘤患者術后的長期生存結果不僅受術后并發癥影響，還與腫瘤生物學行為、治療方案選擇、患者生活方式、心理狀態等多種因素有關[13-14]。對于新輔助治療后進行ISR手術患者，營養風險的管理應側重于短期并發癥的預防，而長期生存改善則需要綜合考慮其他因素，如定期隨訪和監測、針對性康復訓練、心理支持、健康教育等都對提高患者的長期生存率和改善患者的生活質量具有重要作用。
本研究結果表明，在新輔助治療后進行ISR手術的患者中，營養風險較高的患者在術后30 d內容易發生吻合口漏，這一發現提示，在圍術期應加強對營養風險的評估和管理，以減少特定并發癥的發生，從而提高患者的術后恢復質量和生活質量。同時，雖然有和無營養患者的術后生存情況未見差異有統計學意義，但這需結合腫瘤的生物學特性和個體化治療策略綜合考慮多方面因素的影響。未來仍會繼續關注并探索營養干預在圍術期管理中的作用，特別是針對營養風險較高的患者需制定更加精準和有效的干預措施，以進一步提升臨床治療效果。有望通過多學科協作和個體化治療在提高患者生存率和改善生活質量方面取得更大突破。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：許勤宸參與研究的總體設計、數據分析及論文撰寫；夏榛蔓、林雨昕及阿伊孜巴克孜·麥木塔吾拉參與數據的清洗；譚坤參與數據提取和分析及文章部分內容的撰寫；汪曉東指導整個研究的設計、分析目標及論文修改；李立指導研究數據的分析及論文修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批（批文編號：2023-審669號）。
直腸癌在我國發病率較高，其中以中低位直腸癌居多。低位/超低位直腸癌患者需進行新輔助治療并施行極限保肛手術以保留肛門，這是一類治療過程復雜、技術要求較高的患者群體。新輔助治療和極限保肛手術均可能增加患者術后并發癥的風險[1-2]。因此，新輔助治療聯合極限保肛技術的術后并發癥問題一直備受關注，本項目組也在此方面展開了一系列研究工作。同時，惡性腫瘤患者術前營養狀態是導致患者可能出現新輔助治療期間化療不耐受、手術后出現更高概率并發癥的重要因素之一。另外，在惡性腫瘤患者存在營養風險的情況下，是否可能會帶來更大的術后風險也是一個值得探討的話題。由于部分結直腸癌患者在接受新輔助治療前可能已經存在營養風險[3-5]，患者存在營養風險是否會增加術后并發癥風險是一個值得研究的科學問題。迄今為止，針對接受新輔助治療后實施極限保肛手術的患者，少有研究探討營養風險的影響。基于此，本項目組利用四川大學華西醫院的結直腸癌數據隊列，回顧性分析不同營養狀態的低位/超低位直腸癌患者在接受新輔助治療聯合極限保肛手術后可能發生的并發癥差異，同時對這一特定人群的長期效果進行分析。
1 資料與方法
1.1 患者的納入和排除標準
本研究從四川大學華西醫院2024年3月21日更新的腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）中提取數據后開展回顧性研究。提取2009年1月至2020年12月期間收治的直腸癌患者的臨床病理資料。本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準，批文編號為2023年審（669）號。
1.1.1 納入標準
① 術后病理診斷性質為直腸癌（含腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌等）；② 術前完成了輔助治療（含轉化治療）；③ 行開腹或腹腔鏡括約肌間切除（intersphincteric resection，ISR）手術（本研究中對部分Ⅳ期患者因為姑息性治療轉化成果，即原發灶行極限保肛者也納入本研究分析）；④ 本研究所需臨床指標完整。
1.1.2 排除標準
① 聯合其他臟器切除；② 姑息性腫瘤切除；③ ISR-1型手術（其原因是，在DACCA數據庫中ISR-1分類是指經肛方式的ISR保肛手術，考慮到手術創傷小，難以判定與營養風險之間的關系，遂作排除）。
1.2 數據獲取方式及數據清洗
本次數據分析的患者以“新輔助治療聯合極限保肛”這個主題為準（同本刊2024年5期入組），以DACCA數據庫中ISR類型作為極限保肛手術患者的篩選依據，也即有進行ISR數據記錄，對既有新輔助治療記錄又有極限保肛手術記錄的患者進行數據分析。在此基礎上，進一步做數據清洗，以滿足本研究數據分析的要求。本研究從DACCA數據庫提取數據后，利用Tableau Prep Builder（Tableau Software，Seattle，WA，USA）進行數據清洗，完成不良數據刪除或矯正，數據結構化一致以及數據去重和歸類。數據清洗過程中，首先確定數據庫中并發癥的具體類型，然后按照并發癥發生的時間點分別歸入“早期”“近期”及“遠期”并發癥相應數據列中；同時對每種并發癥發生的具體細節如嚴重程度、處理方式予以刪除，只按照“是/否”的方式進行分類。對某個時間段內同一患者發生多種并發癥時不對多種并發癥進行重復計算，只對該患者按“是/否”記錄1次。
1.3 資料收集及部分指標定義
1.3.1 基線資料
患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、營養風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分[6]等。NRS2002評分在患者入院初診時完成，通過HIS（醫院信息系統）進行采集并記錄到DACCA數據庫中，NRS2002評分<3分者定義為“無營養風險”，≥3分者定義為“有營養風險”。
1.3.2 腫瘤特征
腫瘤部位、病理性質、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤合并癥（梗阻、套疊）、ypTNM分期（指新輔助治療后的病理分期）、病理高危因素等。
1.3.3 手術相關指標
新輔助治療（化療、放化療、放化療+靶向治療、無），手術名稱、預防性腸造口、擴大切除（DACCA數據庫中定義“擴大切除”是一個選項，表示在標準手術范圍外進行了擴大的臟器切除）、ISR類型、手術時間等。
1.3.4 近期康復指標
排氣時間。
1.3.5 遠期療效指標
術后總生存期和疾病特異性生存期。
1.3.6 術后并發癥
按照術后并發癥發生于不同時間段分為“早期”“近期”及“遠期”并發癥。① 早期并發癥，指術后30 d內發生的并發癥，包括術后30 d內死亡（簡稱“術后死亡”）、傷口裂開、直腸陰道瘺、造口脫垂、造口梗阻、肺部感染、血行感染、吻合口漏、下肢深靜脈血栓、吻合口出血、術區出血、尿潴留；② 近期并發癥，指術后180 d內發生的并發癥，包括尿潴留、吻合口遲發漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、肛周感染、造口出血、造口脫垂、造口旁疝、造口梗阻、小腸梗阻、下肢靜脈血栓；③ 遠期并發癥，指術后180 d及以后發生的并發癥，包括肛瘺、吻合口狹窄、腸粘連、造口脫垂、切口疝。
1.3.7 術后30 d再入院情況
特指術后30 d以內發生的與新輔助治療聯合極限保肛手術有關的再入院。
1.3.8 長期預后相關指標
包括手術日期和隨訪終止日期，隨訪終點時的生存狀態。
1.4 統計學方法
本研究的數據分析是采用R語言4.3.3版本進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述，非正態分布的定量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，計數資料以頻數和百分率（%）描述。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用“survival”“survminer”軟件包完成。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
按照本研究的納入條件共篩選出680條數據即680例患者進行分析。其中男416例（61.2%）、女264例（38.8%）；年齡22～86歲，平均58.05歲；有BMI數據記錄患者677例，其BMI為14.98~37.46 kg/m2，平均23.12 kg/m2。NRS2002評分為0～5分，平均1.93分；無營養風險者500例（73.5%），有營養風險者180例（26.5%）。手術時間30～295 min，平均81 min。新輔助治療聯合極限保肛手術患者的術后排氣時間為0～5 d，平均2.1 d。
2.2 有和無營養風險患者的臨床病理特征比較
結果見表1。從表1可見，有營養風險患者合并糖尿病、高血壓者、腫瘤位于低位和腹膜返折部位、腫瘤伴梗阻、有腫瘤高危因素、有預防性腸造口、行擴大切除、放化療或放化療+靶向治療者占比均高于無營養風險患者（P<0.05），而且腫瘤距齒狀線距離要遠于無營養風險患者（P＜0.05），然而未發現二者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。
表1
有和無營養風險患者的臨床病理特征比較結果
2.3 術后并發癥情況
結果見表2。本研究中總體術后早期并發癥48例（7.1%）、近期并發癥51例（7.5%）及長期并發癥17例（2.5%），它們在有和無營養風險患者之間比較差異均無統計學意義（χ2=3.749、P=0.053；χ2=2.205、P=0.138，χ2=0.310、P=0.578）。術后早期最常出現的并發癥是吻合口漏（19例，2.8%），近期最常出現的并發癥是造口梗阻（17例，2.5%），遠期最常出現的并發癥是吻合口狹窄（8例，1.2%）。從術后30 d內再手術看，與外科術后并發癥有關的再手術7例（1.0%）。術后不同時期具體的并發癥（除外術后早期的吻合口漏并發癥，P=0.034）在有和無營養風險患者之間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
患者術后并發癥發生情況 ［例（%）］
2.4 有和無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存比較
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為0～152個月（平均48.9個月），生存543例（79.9%），其中無瘤生存患者471例（86.7%）、帶瘤生存患者72例（13.3%）；死亡137例（20.1%），其中癌性死亡患者122例（89.1%）、非癌死亡患者15例（10.9%）。有和無營養風險患者的5年累積總生存率及其95%置信區間（confidence interval，CI）分別是53.4%（39.1%，72.8%）和64.2%（57.4%，71.8%），5年累積疾病特異性生存率及其95%CI分別是54.1%（39.6%，73.7%）和68.3%（61.5%，75.7%）。采用Kaplan-Meier法繪制的生存曲線比較見圖1，從圖1可見，有和無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存曲線比較差異均無統計學意義（χ2=3.316，P=0.069；χ2=3.712，P=0.054）。
圖1
示有和無營養風險患者的總生存（a）和疾病特異性生存（b）曲線比較結果
3 討論
在現代醫學中，術前和術后的營養管理已成為患者康復過程中不可忽視的重要環節[7]，特別是在進行復雜的外科手術如直腸癌的極限保肛手術（ISR手術）時，患者的營養狀態可能對手術結果產生重大影響。極限保肛手術是一種復雜且侵入性較高的手術，通常用于治療低位直腸癌，目的是盡可能地保留肛門功能，提高患者術后的生活質量[8]。尤其是在新輔助治療（如放療和化療）后進行此類手術時患者的身體狀況往往受到不同程度的影響，這使得營養管理顯得尤為重要。
針對接受新輔助治療的患者，在實施極限保肛手術時術前營養狀態對術后并發癥的影響值得關注，這是因為新輔助治療可能會影響患者的營養狀態，而此時的營養狀態往往可以反映患者的整體健康狀況[9]。因此，對這些患者營養狀態的關注不僅可以幫助醫生更好地評估手術風險，還可以指導術前營養支持的實施，從而降低術后并發癥的發生率，提高手術成功率。
術后并發癥是極限保肛手術后患者面臨的主要挑戰之一。營養不良和免疫抑制可能增加術后感染和切口愈合不良的風險[10]。因此，及早發現和干預營養不良狀況對于預防術后并發癥至關重要。通過研究術前營養狀態與術后并發癥之間的關系，可以為臨床醫生提供更有效的治療策略，從而提高患者的術后生活質量。
有研究者[9, 11-12]報道，術前營養風險較高的患者術后并發癥率會更高，通過術前有效的營養風險評估并改善營養狀態后會減少術后并發癥的發生。對于接受新輔助治療并極限保肛手術的直腸癌患者術前的營養狀態很可能與術后發生并發癥尤其是吻合口漏有一定的關系。本研究通過將新輔助治療后進行ISR手術的患者按照NRS2002評分結果分為有或無營養風險分析這二者間在術后并發癥和長期生存結果方面的差異，結果發現，術后早期、近期及長期并發癥在這二者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），但發現在有營養風險患者中術后早期（術后30 d內）的吻合口漏發生率高于無營養風險患者（P=0.034），而未發現二者在術后其他并發癥如術后感染、腸梗阻、出血等方面差異有統計學意義（P>0.05），這一發現提示了營養狀態對患者術后恢復的影響。營養不良的患者可能存在切口愈合能力較差、免疫功能低下等問題，從而增加術后并發癥發生的風險。吻合口漏是一種嚴重的術后并發癥，它可能導致二次手術和延長住院時間。盡管現代外科技術和圍術期管理的進步顯著降低了術后并發癥發生率，但營養不良仍是影響手術恢復的重要因素。因此，在新輔助治療后進行ISR手術的患者需要及時識別和管理營養風險對于預防術后吻合口漏具有重要意義。
另外，本研究還分析了有或無營養風險患者的總生存和疾病特異性生存情況，未發現二者在這2個指標方面比較差異有統計學意義（P值分別為0.069和0.054），其原因可能還需要進一步探討。因為惡性腫瘤患者術后的長期生存結果不僅受術后并發癥影響，還與腫瘤生物學行為、治療方案選擇、患者生活方式、心理狀態等多種因素有關[13-14]。對于新輔助治療后進行ISR手術患者，營養風險的管理應側重于短期并發癥的預防，而長期生存改善則需要綜合考慮其他因素，如定期隨訪和監測、針對性康復訓練、心理支持、健康教育等都對提高患者的長期生存率和改善患者的生活質量具有重要作用。
本研究結果表明，在新輔助治療后進行ISR手術的患者中，營養風險較高的患者在術后30 d內容易發生吻合口漏，這一發現提示，在圍術期應加強對營養風險的評估和管理，以減少特定并發癥的發生，從而提高患者的術后恢復質量和生活質量。同時，雖然有和無營養患者的術后生存情況未見差異有統計學意義，但這需結合腫瘤的生物學特性和個體化治療策略綜合考慮多方面因素的影響。未來仍會繼續關注并探索營養干預在圍術期管理中的作用，特別是針對營養風險較高的患者需制定更加精準和有效的干預措施，以進一步提升臨床治療效果。有望通過多學科協作和個體化治療在提高患者生存率和改善生活質量方面取得更大突破。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：許勤宸參與研究的總體設計、數據分析及論文撰寫；夏榛蔓、林雨昕及阿伊孜巴克孜·麥木塔吾拉參與數據的清洗；譚坤參與數據提取和分析及文章部分內容的撰寫；汪曉東指導整個研究的設計、分析目標及論文修改；李立指導研究數據的分析及論文修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批（批文編號：2023-審669號）。
